В практике терапевта на приеме или при осмотре пациента на дому случаются ситуации, когда ближние не понимают, что родной им человек испытывает боль. Такое бывает, когда пожилой человек не может рассказать о своём состоянии при тяжелой деменции, болезни Альцгеймера или после инсульта с потерей речи, умственной отсталостью.
Мне вспоминается один случай, когда меня вызвали к пожилой пациентке, старушка в возрасте около 90 лет, вразумительно давно уже не разговаривает. Родственники говорили: «Ничего не можем сделать, беспокойная, мечется, лечимся у психиатра, даём разные успокоительные, ничего не помогает». У бабушки рак легкого. «А вам не кажется, что у нее просто сильные боли?» Об этом почему-то никто не подумал, и психиатр в том числе. Дали обезболивающие – стало лучше, больная перестала кричать и метаться. Иногда родственникам трудно определить состояние близкого, когда постоянно находишься рядом, что называется «глаз замыливается».
В своей обычной практике врачи используют шкалу ВАШ (визуальная аналоговая шкала) для определения боли, это когда пациенту предлагается на прямой линий отметить интенсивность боли от 1 до 10, иногда рисуют личики. Эта шкала считается достоверной, но могут быть погрешности. С одной стороны, когда пациент хочет разрядить обстановку, не беспокоить зря врача или родных, он занижает боль сознательно. С другой стороны, бывают случаи, когда пациенты специально завышают показатели боли, рассчитывая на продолжение больничного листа или признание инвалидности.
Что может болеть у больных деменцией и другими вышеперечисленными заболеваниями? Чаще всего это
- суставные боли в крупных суставах,
- микропереломы, которые незаметны на рентгене,
- боли в позвоночнике (шея, поясница) из-за остеопороза,
- мышечные боли,
- боли в ногах из-за атеросклероза или варикозной болезни,
- полинейропатия при диабете, при недостатке кальция, магния, и многое другое,
- могут быть острые состояния – травмы, обострение желчекаменной и мочекаменной болезней,
- наконец, впервые выявленная онкология.
Удобно оценивать боль по иерархической схеме:
- Если есть контакт с больным, подробно расспросить его о боли;
- Определить, есть ли какие-то заболевания, способные вызвать боль;
- Оценить поведение, есть ли что-то в поведении, что позволяет заподозрить боль;
- Выяснить у окружающих, были ли проявления боли;
- Прошла ли боль после приема обезболивающих.
Но у дементных пациентов, а также тех, кто не может детально рассказать свои жалобы, разработана особая шкала. Она подобна той шкале, по которой определяют наличие и отсутствие болей у детей грудничкового возраста.
Разработана эта шкала для того, чтобы медицинские сестры, родственники или обученные сиделки могли наблюдать за пациентом и не пропустить ухудшение состояния. Это очень важно, потому что боль может вызвать снижение аппетита, усиление деменции, снижение работы внутренних органов и истощение всего организма в целом. Не говоря уже о том, что боль служит признаком обострения или ухудшения хронического заболевания.
Если родственники замечают, что больной становится замкнутым, теряет аппетит, больше путается в словах, но не может рассказать, то имеет смысл попытаться оценить его состояние по шкале PAINAD (PainAssessmentinAdvancedDementiaScale).
Здесь мы приводим шкалу, по которой удобно распознать есть ли боль, не имея специального образования.
Шкала PAINAD
| показатели | 0 | 1 | 2 | итог |
| Дыхание без вокализации
(то есть без стонов) |
норма | Приступы тяжелого дыхания, короткие приступы гипервентиляции
(т.е начинает задыхаться) |
Шумное тяжелое дыхание, продолжительные приступы гиперввентиляции, дыхание Чейн-Стокса | |
| Стоны | нет | Стоны и вздохи. Односложная речь, жалобы | Повторимые тревожные крики мольбы. Громкие стоны и вздохи. Плач. |
|
| Выражение лица | Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица | Печальный, хмурый или испуганный взгляд. | Гримаса боли. | |
| Телесные признаки боли | расслаблен | Напряжён, раздражён, беспокоен | Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары. | |
| Утешаемость | Утешать пациента не требуется | Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений | Невозможно утешить, успокоить |
Чтобы правильно определить состояние больного, наблюдения проводят несколько раз, в покое, или в движении.
Оценка результатов: 0 – нет боли, 10 – сильная боль. Наблюдать нужно в течение дня или даже нескольких дней, замечая, есть ли все эти признаки. Иногда такое поведение может быть связано с воздействием холода, жары, или каких-то других факторов. Это все надо учитывать.
Если по этой шкале боли от 1 до 5 – мы даем анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – кетанов, нимесулид, ибупрофен. Если от 5 до 10 – опиоидные анальгетики. В России это трамадол, и более сильные пластыри фентанила или инъекции морфина, они выписываются участковым терапевтом.
Прежде лечения надо проконсультироваться с лечащим врачом и пройти обследование, чтобы узнать правильный диагноз. Если диагноз установлен, и это неизлечимое заболевание, которое дает боль – например, артриты, мочекаменная болезнь или онкологические боли, врач назначает обезболивающее лечение.
НПВП – первая линия терапии боли. Нет человека, который бы не принимал эту группу лекарств. Самым первым из НПВП был синтезирован аспирин из коры ивы немецким химиком Феликсом Хофманном для лечения отца, у которого болели суставы. Асприн положил начало целой группе препаратов с разным действием, без которых мы не представляем сейчас лечение болезней. К этой же группе относится парацетамол.
Сейчас мы имеем большой выбор препаратов, более безопасных и с ярко выраженным обезболивающим действием, в разных формах введения – капсулы (кетопрофен), таблетки (кетанов), растворимые порошки (нимесулид) и шипучие таблетки (эффералган упса), сладкие сиропы для детей (нурофен), инъекции (диклофенак), пластыри (волтарен), мази и гели.
Врачи имеют в своём арсенале разные комбинированные препараты, которые сочетают два препарата в уменьшенных дозах (ибуклин), чем снижаются побочные эффекты и усиливается обезболивающее действие. По-прежнему пользуется в народе популярностью старый препарат Пенталгин, тоже, по сути, комбинированный препарат. Он хорошо снимает боль за счет подбора доз анальгетиков и адьювантных лекарств.
При приёме этой группы препаратов нужно учитывать и знать о так называемом «эффекте потолка», когда препарат перестаёт работать как анальгетик, но побочные эффекты начинают увеличиваться.
К сожалению, у этой группы препаратов есть серьёзные побочные эффекты. И самые частые – это нарушения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.Ученые создали лекарства второго поколения, которые не так сильно повреждают слизистую желудка. Однако, они влияют на почки и сердечно-сосудистую систему. Нежелательно применять их у пожилых людей. Это целекоксиб, нимесулид, мелоксикам.
Трамадол слабый опиоидный анальгетик, применяется, когда перестают работать НПВП. Его назначают от 3 раз в сутки, потому что действие препарата длится 8 часов. Есть комбинированный препарат золдиар, который, по отзывам, лучше переносится. Выписка всех этих препаратов бывает строго по учетному рецепту.
Самые сильные анальгетики — опиоидные анальгетики, это морфин и более современные пластыри фендивия, их приклеивают на 3 дня, вещество постепенно всасывается в кровь и блокирует болевые ощущения. Используются только на сильные боли, вызываемые онкологическими болезнями. Хранение таких препаратов без рецепта запрещено.
Есть несколько групп препаратов, которые усиливают действие анальгетиков, они называются «адьювантами», или вспомогательными препаратами. Их назначают в схемах вместе с НПВП или опиоидными анальгетиками.
- Прежде всего, это гормональные средства – глюкокортикоиды, чаще всего дексаметазон. Он усиливает эффект любого обезболивающего препарата, снимает воспаление. Но надо знать, что длительное применение должно быть оправдано состоянием больного. Обычно используется в течение 3–5 дней для снятия обострения.
- Это могут быть миорелаксанты – например, мидокалм, сирдалуд. Они снимают спазмы с мышц, что уменьшает боль, в спине, суставах. Поэтому их назначают в схемах с НПВП при остеохондрозе, артритах.
- Спазмолитики – но-шпа, дюспаталин, бускопан. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта уменьшают боли, снимают спазмы, желудка, кишечника, желчевыводящих путей.
- Антидепрессанты – амитриптилин, эсциталопрам. Успокаивают нервную систему, действуют расслабляюще на мышцы, помогают бороться с болью.
При онкологических болях врачи назначают схему лечения по часам. Необходимо соблюдать это лечение, как прописано, потому что схемы рассчитаны так, чтобы больной не испытывал боли в течение суток. В таких схемах уменьшаются и побочные действия лекарств, потому что используется несколько препаратов в небольших дозах. Здесь нам главное создать больному максимально комфортные условия с помощью лекарств.
Уход за пожилыми людьми, особенно за теми, которые сами не могут себя обслуживать, очень трудное дело. Нужно быть внимательным, чтобы не пропустить признаки начавшейся болезни, или то, что ваш подопечный испытывает дискомфорт, а то и сильные боли. Тогда сможем помочь и облегчить проявления боли с помощью препаратов, назначенных врачом, и человеческого участия.
Автор: Врач-терапевт Логинова Мария Павловна
Комментировать