В статье «Донорство после смерти от сосудистых заболеваний…» мы обсудили этические аспекты донорства после смерти донора вообще и после его смерти от сердечнососудистых заболеваний в частности. В этой статье мы обсудим этические аспекты донорства живых людей. Поскольку спрос на органы намного превышает количество органов от умерших доноров, то вместо того, чтобы годами быть в листе ожидания, некоторые пациенты, часто при поддержке трансплантологов, стремятся найти живых родственников или других лиц, которые были бы готовы пожертвовать им необходимый орган или часть органа. Следует отметить, что постепенно растет число доноров-альтруистов, которые предлагают свой орган пациентам, чьи истории стали им известны тем или иным способом. А некоторые доноры даже делают ненаправленное пожертвование органа в систему трансплантации для использования любым нуждающимся пациентом.
Эта тенденция очень отрадна, но она поднимает ряд сложных этических вопросов. Трансплантация органов от живых доноров, вроде бы нарушает первое традиционное правило медицины — primum non nocere (не навреди), поскольку она включает удаление здорового органа у одного человека для имплантации другому. То есть, один человек подвергает свою жизнь и здоровье опасности, чтобы принести пользу другому человеку, уже больному. В ходе опроса 100 хирургов-трансплантологов печени Котлер и его коллеги обнаружили, что 77% из них столкнулись с моральной дилеммой, подвергать ли риску живого донора.
В 1954 году хирурги больницы Питера Брента Бригама в Бостоне удалили почку у молодого человека и имплантировали ее его брату-близнецу. Вначале центры трансплантации разрешали донорство почек только генетически связанным членам семьи. Однако с годами (по мере развития специальных иммунологических препаратов) все больше и больше пациентов стало получать почки от эмоционально связанных доноров (от тех, кто не имеет генетической связи с пациентом, но близок ему, например, от супруги или друзей), от знакомых и даже от альтруистичных незнакомцев (кого реципиент не знал вообще).
За последние два десятилетия живые доноры получили возможность жертвовать части своих органов, например, часть печени, часть легкого и, недавно, часть тонкой кишки. Трансплантации различных органов имеют разное соотношение потенциальной пользы к риску. Отношения между донором и реципиентом часто влияют на мотивацию донора. Живой родственный донор часто генетически связан с реципиентом. Семейные отношения и роли, а также внутрисемейные эмоциональные связи часто сильно влияют на решение о донорстве. Это еще одна этическая проблема.
Разработаны модели для разрешения ситуаций, в которых донор хочет предоставить орган конкретному человеку, но не может этого сделать из-за несовместимости их тканей или группы крови. Здесь выручает обмен донорами по принципу “услуга за услугу”. В этом случае два донора предоставляют свой орган, но каждый – реципиенту другого донора (который с ним совместим). Мотивация донора здесь заключается в обеспечении наилучшего результата для его первоначально намеченного получателя. Другой возможный вариант здесь — ненаправленное пожертвование в фонд пересаживаемых органов при соглашении, что близкий человек донора получит приоритет в получении органа от умершего донора. Например, живой донор, который хочет предоставить почку пациенту, но не может этого сделать из-за несовместимости, предоставляет почку системе, а первоначально предполагаемый реципиент затем получает подходящую почку от умершего донора, минуя очередь листа ожидания. В некоторых ситуациях возможно также проведение “домино-трансплантации”, при которой получатель органа и сам становится донором и жертвует свой другой орган (взамен полученного органа) другому лицу из листа ожидания. Это может выручить при определенных заболеваниях (например, семейной амилоидной полиневропатии) или при обменной комбинации типа “сердце от умершего донора — легкие от живого реципиента”.
Разнообразие взаимоотношений между реципиентом и донором поднимает ряд специфических этических вопросов. Например, привлечение живых доноров с помощью рекламных щитов, газетных объявлениий и Интернета стало предметом озабоченности. Здесь этическая проблема касается возможности покупки и продажи органов, а также на негативном влиянии этого явления на справедливое распределение органов.
Соотношение риска и пользы
Прежде чем потенциальный донор живых органов примет решение о донорстве, он должен иметь точное представление о рисках и потенциальных выгодах, связанных с донорством. Сложность определения соотношения риска и пользы здесь заключается в том, что донор несет почти все риски. А получатель является основным бенефициаром из-за сокращения времени ожидания органа, выживания и улучшения здоровья и качества жизни в случае успешной трансплантации. Донор может быть вторичным бенефициаром, возможно, получающим психосоциальные выгоды, которые возникают в результате передачи органа кому-то нуждающемуся. В этой ситуации анализ риска и пользы, является сложным. Тем не менее, команда трансплантологов и независимая команда адвокатов донора должны вынести суждение о приемлемости соотношения риска и пользы для конкретного потенциального донора, который также должен провести свою собственную оценку. Обе команды должны остаться довольны соотношением риска и пользы. Например, они могут счесть риски чрезмерными для конкретного потенциального донора из-за какой-либо ранее существовавшей у него медицинской проблемы, которая может увеличить риск того, что его оставшийся орган (например, почка) может отказать в последующие годы. Донору также необходимо взвесить информацию о состоянии здоровья потенциального реципиента и возможности успешной трансплантации. Даже если эти команды согласятся с тем, что соотношение риска и выгоды приемлемо, потенциальный донор все равно должен вынести свое собственное суждение — его субъективная оценка имеет решающее значение для принятия решения. Отрицательное суждение любой из сторон исключает возможность донорства. Решение потенциального донора часто отражает, по крайней мере частично, его отношение к потенциальному реципиенту.
Живые доноры часто отмечают, что они получают психологическое удовлетворение и социальную выгоду от донорства. Степень пользы донору в некоторой степени варьируется в зависимости от типа отношений между донором и получателем. Когда донор биологически и эмоционально связан с получателем, он может испытывать чувство повышенной самооценки за то, что принес такую жертву, благодарность от получателя, похвалу со стороны других и так далее. Если донор не родственник реципиенту, он может получать моральное удовлетворение от совершения столь альтруистического поступка и похвалу от других. Однако, бригаде трансплантологов, независимой группе адвокатов донора и самим потенциальным донорам трудно проводить анализ и оценку соотношения риска и пользы из-за неполных данных о последствиях донорства для здоровья донора. Собранные на сегодня статистические данные о краткосрочных последствиях являются неполными, а о долгосрочных — недостаточными.
Тем не менее, на основе даже этих данных, очевидно, что соотношение риска и пользы в значительной степени зависит от органа или части органа, подлежащего донорству, поскольку от этого сильно зависят риски смертности и заболеваемости в результате донорства. Осложнения могут возникнуть во время и вскоре после операции или же спустя долгое время после донорства. Соотношение риска и пользы также зависит от мотивации донора, которая тесно связана с типом отношений, существующих между донором и получателем. Высокомотивированный донор может получить значительную психологическую пользу от своего пожертвования и, таким образом, может быть готов подвергнуться большему риску.
Донорство может иметь негативные психосоциальные последствия. Например, сохраняющиеся проблемы со здоровьем могут задержать или помешать возвращению к работе, а также могут создать трудности с получением страхования жизни, здоровья и инвалидности. Также донор может столкнуться со значительными финансовыми затратами. Эти расходы, включают потерю заработной платы, а также путевые расходы, проживание и другие. По этим причинам федеральное правительство и организации по трансплантации начали предпринимать шаги, чтобы сделать донорство органов как можно более финансово нейтральным. В 1999 году Конгресс США принял Закон об отпуске для доноров (Общественный закон 106–56). Он разрешает федеральным служащим взять 7‑дневный оплачиваемый отпуск для донорства костного мозга и 30-дневный оплачиваемый отпуск для донора твердых органов. Ряд штатов и многие предприятия частного сектора последовали их примеру и создали аналогичные положения об отпусках для своих сотрудников. Также предпринимаются усилия по реализации положения Закона о совершенствовании донорства и восстановления органов (Публичный закон 108–216), который предусматривает реализацию программ, предусматривающих возмещение путевых расходов и расходов на проживание, а также непредвиденных немедицинских расходов, понесенных живыми донорами органов (Дэвис и Дельмонико, 2005).
Информированное согласие
Этически оправданное донорство от живого человека предполагает добровольное информированное согласие компетентного донора. Компетентность или способность в этом контексте относится к способности потенциального донора понимать соответствующую информацию, имеющую отношение к его или ее личным ценностям и интересам, и на этой основе принимать взвешенное решение о пожертвовании. Когда у человека, которого оценивают на предмет живого донорства, не хватает способности принять такое решение, он или она, строго говоря, не может быть «донором», то есть тем, кто компетентно решает сделать пожертвование. Такой человек может быть только «источником» органов.
Тесные эмоциональные связи c донорами-родственниками могут побудить потенциального донора принять решение о пожертвовании до того, как он или она полностью получит и поймет всю соответствующую информацию, особенно о связанных с этим рисках. Даже если человек немедленно соглашается сделать пожертвование, целесообразно предоставить ему всю необходимую информацию и задать ряд вопросов, чтобы убедиться, что он или она имеет адекватное представление о возможных последствиях. Команда трансплантологов и группа по защите интересов доноров должны как можно более четко указать потенциальному донору на возможные медицинские альтернативы и шансы на успешный исход.
Адекватное понимание может быть трудным для потенциальных доноров и из-за неполных и ограниченных данных о последствиях донорства. Например, недостаточно данных о времени восстановления; характере и степени последующих заболеваний и осложнений или даже смерти.
Добровольное согласие
Этические соображения здесь сосредоточены на добровольном выборе, независимо от отношений между донором и реципиентом. Когда потенциальный донор связан с реципиентом, особые опасения вызывает возможность ненадлежащего влияния, давления и принуждения донора, даже если донор компетентен и получил адекватную информацию. Потенциальные доноры иногда чувствуют себя пойманными в ловушку процесса, который они не знают, как остановить, не ставя под угрозу свои отношения с членами своей семьи или другими людьми. В таких обстоятельствах бригада трансплантологов и адвокаты донора иногда прибегают к вымышленному медицинскому отводу, позволяющему потенциальному донору избежать давления со стороны донора и при этом сохранить свои отношения с семьей и другими людьми, заинтересованными в трансплантации.
Пожертвования, а не продажи
Одна из этических проблем, связанная с донорством от не родственников, заключается в том, что порой орган фактически продается или, по крайней мере, финансовые стимулы частично мотивируют донорство. Например, такие опасения возникают в связи с просьбами пожертвовать органы в Интернете. Компенсация за органы является незаконной в соответствии со статьей 301 Национального закона о трансплантации органов: “Для любого лица будет незаконным сознательно приобретать, получать или иным образом передавать любой человеческий орган за ценное вознаграждение” (Публичный закон 98–507). Компенсация живым донорам открывает возможность эксплуатации бедных и обездоленных людей, а также увеличивает риск того, что потенциальные доноры будут скрывать свои заболевания.
Эти этические соображения также применимы к рынкам органов, которые работают, часто незаконно, в других странах и привлекают международную клиентуру. Обзор, охватывающий 305 человек в Ченнаи (Индия), которые продали одну из своих почек, показал, что девяносто шесть процентов сделали это чтобы погасить долг; однако продажа почки не принесла им никакой долгосрочной экономической выгоды. Большинство участников по-прежнему были в долгах и жили за чертой бедности через 6 лет после того, как они продали свою почку. Восемьдесят шесть процентов опрошенных сообщили об ухудшении состояния своего здоровья после нефрэктомии.
Так называемый медицинский туризм часто создает проблемы как для покупателей, так и для продавцов. Исследование состояния здоровья 16 человек (в основном из Македонии) через 10 лет после того, как они приобрели органы у живых доноров (в основном в Индии), выявило несколько случаев смерти в результате тяжелых легочных инфекций из-за сепсиса, гепатита В с циррозом печени и других осложнений. При этом два пациента умерли в первый месяц и еще два пациента — в конце первого года после трансплантации. Эти данные свидетельствуют о том, что хирургические и медицинские осложнения, возникающие в результате такой практики, могут перевесить пользу, безотносительно других этических проблем.
Выводы и рекомендации
Необходимо сократить разрыв между предложением и спросом на трансплантируемые органы за счет увеличения донорства органов от умерших людей. Это необходимо, потому что пожертвования от живых доноров часто являются этически проблематичными. Комитет предлагает две конкретные рекомендации:
- Больницы по трансплантации обязаны предоставить каждому потенциальному живому донору независимую группу адвокатов и трансплантологов, чтобы обеспечить его добровольное и обоснованное решение;
- Надзорные органы и центры трансплантации должны работать над совершенствованием реестров живых доноров с целью обеспечения тщательного изучения как краткосрочных, так и долгосрочных последствий донорства живых людей.
Переводчик Евгений Сеничкин
Источники:
- “9 Ethical Considerations in Living Donation”, The National Academy of Sciences Engineering Medicine, Washington, https://www.nap.edu/read/11643/chapter/11
- “Living Organ Donation”, European parliament Research Briefing, 27.04.2021, https://post.parliament.uk/research-briefings/post-pn-0641
Комментировать