Деменция — как понять, что человек испытывает боль?+лечение болей

В прак­ти­ке тера­пев­та на при­е­ме или при осмот­ре паци­ен­та на дому слу­ча­ют­ся ситу­а­ции, когда ближ­ние не пони­ма­ют, что род­ной им чело­век испы­ты­ва­ет боль. Такое быва­ет, когда пожи­лой чело­век не может рас­ска­зать о сво­ём состо­я­нии при тяже­лой демен­ции, болез­ни Альц­гей­ме­ра или после инсуль­та с поте­рей речи, умствен­ной отсталостью.

Мне вспо­ми­на­ет­ся один слу­чай, когда меня вызва­ли к пожи­лой паци­ент­ке, ста­руш­ка в воз­расте око­ло 90 лет, вра­зу­ми­тель­но дав­но уже не раз­го­ва­ри­ва­ет. Род­ствен­ни­ки гово­ри­ли: «Ниче­го не можем сде­лать, бес­по­кой­ная, мечет­ся, лечим­ся у пси­хи­ат­ра, даём раз­ные успо­ко­и­тель­ные, ниче­го не помо­га­ет». У бабуш­ки рак лег­ко­го. «А вам не кажет­ся, что у нее про­сто силь­ные боли?» Об этом поче­му-то никто не поду­мал, и пси­хи­атр в том чис­ле. Дали обез­бо­ли­ва­ю­щие – ста­ло луч­ше, боль­ная пере­ста­ла кри­чать и метать­ся. Ино­гда род­ствен­ни­кам труд­но опре­де­лить состо­я­ние близ­ко­го, когда посто­ян­но нахо­дишь­ся рядом, что назы­ва­ет­ся «глаз замыливается».

В сво­ей обыч­ной прак­ти­ке вра­чи исполь­зу­ют шка­лу ВАШ (визу­аль­ная ана­ло­го­вая шка­ла) для опре­де­ле­ния боли, это когда паци­ен­ту пред­ла­га­ет­ся на пря­мой линий отме­тить интен­сив­ность боли от 1 до 10, ино­гда рису­ют личи­ки.  Эта шка­ла счи­та­ет­ся досто­вер­ной, но могут быть погреш­но­сти. С одной сто­ро­ны, когда паци­ент хочет раз­ря­дить обста­нов­ку, не бес­по­ко­ить зря вра­ча или род­ных, он зани­жа­ет боль созна­тель­но. С дру­гой сто­ро­ны, быва­ют слу­чаи, когда паци­ен­ты спе­ци­аль­но завы­ша­ют пока­за­те­ли боли, рас­счи­ты­вая на про­дол­же­ние боль­нич­но­го листа или при­зна­ние инвалидности.

Что может болеть у боль­ных демен­ци­ей и дру­ги­ми выше­пе­ре­чис­лен­ны­ми забо­ле­ва­ни­я­ми? Чаще все­го это

• сустав­ные боли в круп­ных суставах,
• мик­ро­пе­ре­ло­мы, кото­рые неза­мет­ны на рентгене,
• боли в позво­ноч­ни­ке (шея, пояс­ни­ца) из-за остеопороза,
• мышеч­ные боли, 
• боли в ногах  из-за ате­ро­скле­ро­за или вари­коз­ной болезни,
• поли­ней­ро­па­тия при диа­бе­те, при недо­стат­ке каль­ция, маг­ния, и мно­гое другое,
• могут быть ост­рые состо­я­ния – трав­мы, обостре­ние жел­че­ка­мен­ной и моче­ка­мен­ной болезней,
• нако­нец, впер­вые выяв­лен­ная онкология.

Удоб­но оце­ни­вать боль по иерар­хи­че­ской схеме:

1. Если есть кон­такт с боль­ным, подроб­но рас­спро­сить его о боли;
2. Опре­де­лить, есть ли какие-то забо­ле­ва­ния, спо­соб­ные вызвать боль;
3. Оце­нить пове­де­ние, есть ли что-то в пове­де­нии, что поз­во­ля­ет запо­до­зрить боль;
4. Выяс­нить у окру­жа­ю­щих, были ли про­яв­ле­ния боли;
5. Про­шла ли боль после при­е­ма обезболивающих.

Но у демент­ных паци­ен­тов, а так­же тех, кто не может деталь­но рас­ска­зать свои жало­бы, раз­ра­бо­та­на осо­бая шка­ла. Она подоб­на той шка­ле, по кото­рой опре­де­ля­ют нали­чие и отсут­ствие болей у детей груд­нич­ко­во­го возраста.

Раз­ра­бо­та­на эта шка­ла для того, что­бы меди­цин­ские сест­ры, род­ствен­ни­ки или обу­чен­ные сидел­ки мог­ли наблю­дать за паци­ен­том и не про­пу­стить ухуд­ше­ние состо­я­ния. Это очень важ­но, пото­му что боль может вызвать сни­же­ние аппе­ти­та, уси­ле­ние демен­ции, сни­же­ние рабо­ты внут­рен­них орга­нов и исто­ще­ние все­го орга­низ­ма в целом. Не гово­ря уже о том, что боль слу­жит при­зна­ком обостре­ния или ухуд­ше­ния хро­ни­че­ско­го заболевания.

Если род­ствен­ни­ки заме­ча­ют, что боль­ной ста­но­вит­ся замкну­тым, теря­ет аппе­тит, боль­ше пута­ет­ся в сло­вах, но не может рас­ска­зать, то име­ет смысл попы­тать­ся оце­нить его состо­я­ние по шка­ле PAINAD (PainAssessmentinAdvancedDementiaScale).

Здесь мы при­во­дим шка­лу, по кото­рой удоб­но рас­по­знать есть ли боль, не имея спе­ци­аль­но­го образования.

Шкала PAINAD

Что­бы пра­виль­но опре­де­лить состо­я­ние боль­но­го, наблю­де­ния про­во­дят несколь­ко раз, в покое, или в движении.

Оцен­ка резуль­та­тов: 0 – нет боли, 10 – силь­ная боль. Наблю­дать нуж­но в тече­ние дня или даже несколь­ких дней, заме­чая, есть ли все эти при­зна­ки. Ино­гда такое пове­де­ние может быть свя­за­но с воз­дей­стви­ем холо­да, жары, или каких-то дру­гих фак­то­ров. Это все надо учитывать.

Если по этой шка­ле боли от 1 до 5 – мы даем аналь­ге­тик из груп­пы несте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (НПВП) – кета­нов, ниме­су­лид, ибу­про­фен. Если от 5 до 10 – опио­ид­ные аналь­ге­ти­ки. В Рос­сии это тра­ма­дол, и более силь­ные пла­сты­ри фен­та­ни­ла или инъ­ек­ции мор­фи­на, они выпи­сы­ва­ют­ся участ­ко­вым терапевтом.

Преж­де лече­ния надо про­кон­суль­ти­ро­вать­ся с леча­щим вра­чом и прой­ти обсле­до­ва­ние, что­бы узнать пра­виль­ный диа­гноз. Если диа­гноз уста­нов­лен, и это неиз­ле­чи­мое забо­ле­ва­ние, кото­рое дает боль – напри­мер, арт­ри­ты, моче­ка­мен­ная болезнь или онко­ло­ги­че­ские боли, врач назна­ча­ет обез­бо­ли­ва­ю­щее лечение.

НПВП – пер­вая линия тера­пии боли. Нет чело­ве­ка, кото­рый бы не при­ни­мал эту груп­пу лекарств. Самым пер­вым из НПВП был син­те­зи­ро­ван аспи­рин из коры ивы немец­ким хими­ком Фелик­сом Хофман­ном для лече­ния отца, у кото­ро­го боле­ли суста­вы. Асприн поло­жил нача­ло целой груп­пе пре­па­ра­тов с раз­ным дей­стви­ем, без кото­рых мы не пред­став­ля­ем сей­час лече­ние болез­ней. К этой же груп­пе отно­сит­ся парацетамол.

Сей­час мы име­ем боль­шой выбор пре­па­ра­тов, более без­опас­ных и с ярко выра­жен­ным обез­бо­ли­ва­ю­щим дей­стви­ем, в раз­ных фор­мах вве­де­ния – кап­су­лы (кето­про­фен), таб­лет­ки (кета­нов), рас­тво­ри­мые порош­ки (ниме­су­лид) и шипу­чие таб­лет­ки (эффе­рал­ган упса), слад­кие сиро­пы для детей (нуро­фен), инъ­ек­ции (дик­ло­фе­нак), пла­сты­ри (вол­та­рен), мази и гели.

Вра­чи име­ют в сво­ём арсе­на­ле раз­ные ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты, кото­рые соче­та­ют два пре­па­ра­та в умень­шен­ных дозах (ибуклин), чем сни­жа­ют­ся побоч­ные эффек­ты и уси­ли­ва­ет­ся обез­бо­ли­ва­ю­щее дей­ствие. По-преж­не­му поль­зу­ет­ся в наро­де попу­ляр­но­стью ста­рый пре­па­рат Пен­тал­гин, тоже, по сути, ком­би­ни­ро­ван­ный пре­па­рат. Он хоро­шо сни­ма­ет боль за счет под­бо­ра доз аналь­ге­ти­ков и адью­вант­ных лекарств.

При при­ё­ме этой груп­пы пре­па­ра­тов нуж­но учи­ты­вать и знать о так назы­ва­е­мом «эффек­те потол­ка», когда пре­па­рат пере­ста­ёт рабо­тать как аналь­ге­тик, но побоч­ные эффек­ты начи­на­ют увеличиваться.

К сожа­ле­нию, у этой груп­пы пре­па­ра­тов есть серьёз­ные побоч­ные эффек­ты. И самые частые – это нару­ше­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки желу­доч­но-кишеч­но­го тракта.Ученые созда­ли лекар­ства вто­ро­го поко­ле­ния, кото­рые не так силь­но повре­жда­ют сли­зи­стую желуд­ка. Одна­ко, они вли­я­ют на поч­ки и сер­деч­но-сосу­ди­стую систе­му. Неже­ла­тель­но при­ме­нять их у пожи­лых людей. Это целе­коксиб, ниме­су­лид, мелоксикам.

Тра­ма­дол сла­бый опио­ид­ный аналь­ге­тик, при­ме­ня­ет­ся, когда пере­ста­ют рабо­тать НПВП. Его назна­ча­ют от 3 раз в сут­ки, пото­му что дей­ствие пре­па­ра­та длит­ся 8 часов. Есть ком­би­ни­ро­ван­ный пре­па­рат зол­диар, кото­рый, по отзы­вам, луч­ше пере­но­сит­ся. Выпис­ка всех этих пре­па­ра­тов быва­ет стро­го по учет­но­му рецеп­ту.

Самые силь­ные аналь­ге­ти­ки — опио­ид­ные аналь­ге­ти­ки, это мор­фин и более совре­мен­ные пла­сты­ри фен­ди­вия, их при­кле­и­ва­ют на 3 дня, веще­ство посте­пен­но вса­сы­ва­ет­ся в кровь и бло­ки­ру­ет боле­вые ощу­ще­ния. Исполь­зу­ют­ся толь­ко на силь­ные боли, вызы­ва­е­мые онко­ло­ги­че­ски­ми болез­ня­ми. Хра­не­ние таких пре­па­ра­тов без рецеп­та запрещено.

Есть несколь­ко групп пре­па­ра­тов, кото­рые уси­ли­ва­ют дей­ствие аналь­ге­ти­ков, они назы­ва­ют­ся «адью­ван­та­ми», или вспо­мо­га­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми. Их назна­ча­ют в схе­мах вме­сте с НПВП или опио­ид­ны­ми анальгетиками.

1. Преж­де все­го, это гор­мо­наль­ные сред­ства – глю­ко­кор­ти­ко­и­ды, чаще все­го декса­ме­та­зон. Он уси­ли­ва­ет эффект любо­го обез­бо­ли­ва­ю­ще­го пре­па­ра­та, сни­ма­ет вос­па­ле­ние. Но надо знать, что дли­тель­ное при­ме­не­ние долж­но быть оправ­да­но состо­я­ни­ем боль­но­го. Обыч­но исполь­зу­ет­ся в тече­ние 3–5 дней для сня­тия обострения.
2. Это могут быть мио­ре­лак­сан­ты – напри­мер, мидо­калм, сир­да­луд. Они сни­ма­ют спаз­мы с мышц, что умень­ша­ет боль, в спине, суста­вах. Поэто­му их назна­ча­ют в схе­мах с НПВП при осте­о­хонд­ро­зе, артритах.
3. Спаз­мо­ли­ти­ки – но-шпа, дюс­па­та­лин, буско­пан. При забо­ле­ва­ни­ях желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та умень­ша­ют боли, сни­ма­ют спаз­мы, желуд­ка, кишеч­ни­ка, жел­че­вы­во­дя­щих путей.
4. Анти­де­прес­сан­ты – амит­рип­ти­лин, эсци­та­ло­прам. Успо­ка­и­ва­ют нерв­ную систе­му, дей­ству­ют рас­слаб­ля­ю­ще на мыш­цы, помо­га­ют бороть­ся с болью.

При онко­ло­ги­че­ских болях вра­чи назна­ча­ют схе­му лече­ния по часам. Необ­хо­ди­мо соблю­дать это лече­ние, как про­пи­са­но, пото­му что схе­мы рас­счи­та­ны так, что­бы боль­ной не испы­ты­вал боли в тече­ние суток. В таких схе­мах умень­ша­ют­ся и побоч­ные дей­ствия лекарств, пото­му что исполь­зу­ет­ся несколь­ко пре­па­ра­тов в неболь­ших дозах. Здесь нам глав­ное создать боль­но­му мак­си­маль­но ком­форт­ные усло­вия с помо­щью лекарств.

Уход за пожи­лы­ми людь­ми, осо­бен­но за теми, кото­рые сами не могут себя обслу­жи­вать, очень труд­ное дело. Нуж­но быть вни­ма­тель­ным, что­бы не про­пу­стить при­зна­ки начав­шей­ся болез­ни, или то, что ваш под­опеч­ный испы­ты­ва­ет дис­ком­форт, а то и силь­ные боли. Тогда смо­жем помочь и облег­чить про­яв­ле­ния боли с помо­щью пре­па­ра­тов, назна­чен­ных вра­чом, и чело­ве­че­ско­го участия.

Автор: Врач-тера­певт Логи­но­ва Мария Павловна