Нехватка витамина D: новые факты и исследования

Абсо­лют­ным особ­ня­ком в чере­де вита­ми­нов сто­ит вита­мин Д. Вер­нее, это вовсе не вита­мин, а гор­мо­но­по­доб­ное веще­ство. Вита­ми­на­ми назы­ва­ют орга­ни­че­ские соеди­не­ния, кото­рые нуж­ны нам в очень незна­чи­тель­ных коли­че­ствах для нор­маль­но­го обме­на веществ и жиз­не­де­я­тель­но­сти. В основ­ном, вита­ми­ны явля­ют­ся пред­ше­ствен­ни­ка­ми кофер­мен­тов, то есть необ­хо­ди­мы для осу­ществ­ле­ния фер­мен­та­тив­ных реакций. 

Одна­ко вита­мин D не явля­ет­ся кофак­то­ром ни одно­го из извест­ных фер­мен­тов, в отли­чие от боль­шин­ства вита­ми­нов. Он, как уже было ска­за­но выше, подо­бен гор­мо­ну. Гор­мо­ны же — это такие веще­ства, кото­рые выра­ба­ты­ва­ют эндо­крин­ные желе­зы (или клет­ки), через кро­во­ток они пере­но­сят­ся к орга­нам и тка­ням, где вли­я­ют на их струк­ту­ру или воз­дей­ству­ют на зало­жен­ные в них при­ро­дой функ­ции. Т.е. они помо­га­ют орга­нам и тка­ням пра­виль­но функционировать. 

Актив­ность вита­ми­на D (холе­каль­ци­фе­ро­ла) обна­ру­же­на более чем в 30 раз­лич­ных орга­нах и тка­нях, в частности: 

• в коже,
• мышеч­ных волокнах,
• под­же­лу­доч­ной железе,
• орга­нах репро­дук­тив­ной и эндо­крин­ной систем,
• на клет­ках иммун­ной системы.

Син­те­зи­ру­ясь в неак­тив­ном состо­я­нии, вита­мин D пре­тер­пе­ва­ет ряд био­хи­ми­че­ских реак­ций, в резуль­та­те кото­рых обра­зу­ет­ся его актив­ный мета­бо­лит, ока­зы­ва­ю­щий все вли­я­ния на орга­ны и тка­ни. Свое воз­дей­ствие на выше­пе­ре­чис­лен­ные про­цес­сы вита­мин D ока­зы­ва­ет на уровне гено­ма. Извест­но, что холе­каль­ци­фе­рол, а точ­нее, его актив­ная фор­ма каль­цит­ри­ол спо­со­бен регу­ли­ро­вать актив­ность более, чем 200 генов.

В ходе иссле­до­ва­ний было пока­за­но, что высо­кий уро­вень холе­каль­ци­фе­ро­ла спо­со­бен ока­зы­вать защит­ное и про­фи­лак­ти­че­ское дей­ствие в отно­ше­нии ряда онко­ло­ги­че­ских забо­ле­ва­ний. В част­но­сти, рас­про­стра­нен­ность рака молоч­ной желе­зы у жен­щин, про­жи­ва­ю­щих в усло­ви­ях доста­точ­ной инсо­ля­ции, досто­вер­но ниже, чем в слу­чае дефи­ци­та сол­неч­но­го излу­че­ния, а выжи­ва­е­мость паци­ен­ток при раз­ви­тии забо­ле­ва­ния может быть уве­ли­че­на путем допол­ни­тель­но­го назна­че­ния 800 МЕ вита­ми­на D ежедневно.

Обна­ру­жен про­тек­тив­ный (защит­ный) эффект вита­ми­на D при раке тол­стой киш­ки, остеосар­ко­ме (зло­ка­че­ствен­ном ново­об­ра­зо­ва­нии кости), мела­но­ме, раке под­же­лу­доч­ной желе­зы, пече­ни, почек.

Как оценить обеспеченность человека витамином D?

Боль­шин­ство иссле­до­ва­те­лей, рабо­ты кото­рых были свя­за­ны с вита­ми­ном D, счи­та­ют наи­бо­лее инфор­ма­тив­ным опре­де­лять содер­жа­ние транс­порт­ной фор­мы — 25(OH)D в веноз­ной кро­ви. Иссле­до­ва­ние про­во­дит­ся нато­щак в утрен­ние часы, нор­мой обес­пе­чен­но­сти вита­ми­на D при­ня­то счи­тать кон­цен­тра­цию выше 30 нг/мл.

• Недо­ста­точ­ность вита­ми­на D — уро­вень 25(OH)D 20–29 нг/мл,
• дефи­цит вита­ми­на D – уро­вень 25(OH)D 10–19 нг/мл,
• глу­бо­кий дефи­цит вита­ми­на D (ави­та­ми­ноз) – уро­вень 25(OH)D < 10 нг/мл.

На осно­ва­нии лите­ра­тур­ных дан­ных, избы­точ­ным счи­та­ет­ся уро­вень вита­ми­на D в кро­ви выше 150–200 нг/мл.

Какие категории населения наиболее подвержены развитию недостаточности витамина D?

К фак­то­рам, опре­де­ля­ю­щим риск воз­ник­но­ве­ния низ­кой обес­пе­чен­но­сти орга­низ­ма вита­ми­ном D, мож­но отне­сти следующие:

• гео­гра­фия места житель­ства – в зоне рис­ка люди, про­жи­ва­ю­щие в север­ных широтах;

• сезон года – зима, весна

• интен­сив­ность пиг­мен­та­ции кожи – чем тем­нее кожа, тем мед­лен­нее про­те­ка­ет син­тез вита­ми­на D;

• нут­ри­тив­ный (пище­вой) ста­тус – люди с избы­точ­ным весом испы­ты­ва­ют боль­ший дефицит;

• нали­чие сопут­ству­ю­щих заболеваний;

• хро­ни­че­ские забо­ле­ва­ния пече­ни или почек;

• при­ём пре­па­ра­тов, нару­ша­ю­щих мета­бо­лизм вита­ми­на D (напри­мер, рифам­пи­цин, изо­ни­а­зид и про­ти­во­су­до­рож­ные препараты);

• нару­ше­ние функ­ции кишеч­ни­ка с нару­ше­ни­ем всасывания;

• люди стар­ше­го воз­рас­та име­ют повы­шен­ный риск недо­ста­точ­но­сти вита­ми­на D, посколь­ку со вре­ме­нем кожа посте­пен­но теря­ет воз­мож­ность пол­но­цен­но син­те­зи­ро­вать вита­мин D. Кро­ме того, люди это­го воз­рас­та боль­шую часть вре­ме­ни нахо­дят­ся в помещении;

• люди с огра­ни­чен­ным пре­бы­ва­ни­ем на солн­це. Лица, кото­рым необ­хо­ди­мо носить по рели­ги­оз­ным сооб­ра­же­ни­ям длин­ную одеж­ду, голов­ные убо­ры, а так­же име­ю­щие про­фес­сии, не поз­во­ля­ю­щие доста­точ­ное коли­че­ство вре­ме­ни пре­бы­вать на солн­це, не могут полу­чить адек­ват­ную дозу вита­ми­на D в резуль­та­те инсоляции;

• исполь­зу­ю­щие аль­тер­на­тив­ные дие­ты или изме­не­ния в струк­ту­ре пита­ния (напри­мер, с исклю­че­ни­ем про­дук­тов живот­но­го происхождения);

Какие препараты можно принимать и как избежать ГИПЕРвитаминоза?

Пару деся­ти­ле­тий назад при­ме­ня­лись спир­то­вые рас­тво­ры вита­ми­на D, но доволь­но быст­ро эта прак­ти­ка пре­кра­ти­лась вви­ду воз­мож­но­сти раз­ви­тия гиперви­та­ми­но­за, симп­то­мы кото­ро­го сле­ду­ет знать:

• сни­же­ние аппетита,
• нару­ше­ние сна,
• воз­мож­на рвота,
• сни­же­ние тону­са мышц.

Все эти симп­то­мы обу­слов­ле­ны повы­ше­ни­ем уров­ня каль­ция в кро­ви и воз­ни­ка­ют лишь тогда, когда дози­ров­ка вита­ми­на D пре­вы­ша­ет назна­чен­ную в 5–10 раз. Даже при уровне вита­ми­на D 100–120 нг/мл ука­зан­ных при­зна­ков не наблю­да­ет­ся, а при отсут­ствии посто­ян­но­го про­фи­лак­ти­че­ско­го при­е­ма 25(OH)D уро­вень дан­но­го мета­бо­ли­та в кро­ви не дости­га­ет и 20 нг/мл, поэто­му преж­нее выска­зы­ва­ние «луч­ше лег­кий рахит, чем гиперви­та­ми­ноз D» сей­час не очень акту­аль­но, конеч­но, если сле­до­вать реко­мен­да­ци­ям и не нару­шать их. В насто­я­щее вре­мя в апте­ках суще­ству­ют мас­ля­ные и вод­ные рас­тво­ры вита­ми­на D.

Быту­ет мне­ние, что жиро­рас­тво­ри­мый вита­мин D луч­ше усва­и­ва­ет­ся из мас­ля­но­го рас­тво­ра. Но вод­ный рас­твор ничуть не хуже усва­и­ва­ет­ся орга­низ­мом вви­ду того, что при обра­зо­ва­нии рас­тво­ра моле­ку­лы вита­ми­на D пре­тво­ря­ют­ся в мицел­лы (шаро­об­раз­ные ком­плек­сы), кото­рые без тру­да вса­сы­ва­ют­ся в тон­кой киш­ке неза­ви­си­мо от выде­ле­ния орга­низ­мом желч­ных кис­лот, в то вре­мя как для эмуль­ги­ро­ва­ния жиров в мас­ля­ном рас­тво­ре необ­хо­ди­мо исправ­ное функ­ци­о­ни­ро­ва­ние желч­но­го пузы­ря, жиры все­гда тре­бу­ют при­сут­ствия желч­ных кислот.

Так­же суще­ству­ют пре­па­ра­ты актив­но­го вита­ми­на D (Окси­де­вит, Аль­фа Д3-Тева, Рокаль­трол и подоб­ные), кото­рые сле­ду­ет при­ни­мать толь­ко по назна­че­нию врач и на фоне при­е­ма два­жды в неде­лю кон­тро­ли­ро­вать уро­вень каль­ция в кро­ви. Дан­ные пре­па­ра­ты пока­за­ны паци­ен­там с дефек­том в фер­мент­ных систе­мах, участ­ву­ю­щих в пре­об­ра­зо­ва­нии холекальциферола.

Нужно ли проводить пробу Сулковича во время приема витамина D?

Про­ба Сул­ко­ви­ча явля­ет­ся лабо­ра­тор­ным полу­ко­ли­че­ствен­ным (то есть резуль­тат выда­ет­ся не чис­лен­ный, а выра­жа­ет­ся коли­че­ством зна­ков «+», опре­де­ле­ни­ем содер­жа­ния каль­ция в моче. Резуль­тат дан­но­го ана­ли­за прак­ти­че­ски не отра­жа­ет адек­ват­ность дози­ров­ки пре­па­ра­та холе­каль­ци­фе­ро­ла для кон­крет­но­го паци­ен­та. На содер­жа­ние каль­ция в моче и, соот­вет­ствен­но, в кро­ви паци­ен­та может вли­ять несколь­ко групп фак­то­ров, сле­ду­ет учи­ты­вать все воз­мож­ные при­чи­ны изме­не­ния резуль­та­тов про­бы. Для оцен­ки адек­ват­но­сти дози­ров­ки пре­па­ра­та вита­ми­на D сто­ит толь­ко сда­вать ана­лиз кро­ви на содер­жа­ние транс­порт­ной фор­мы вита­ми­на 25(OH)D.

Развенчиваем мифы о витамине D

Миф № 1. Вита­мин D, как и дру­гие вита­ми­ны, содер­жит­ся в про­дук­тах, сле­до­ва­тель­но, допол­ни­тель­но его мож­но не принимать.

По дан­ным Феде­раль­ной служ­бы госу­дар­ствен­ной ста­ти­сти­ки потреб­ле­ние про­дук­тов-источ­ни­ков вита­ми­на D детьми не дости­га­ет реко­мен­ду­е­мых норм, и, сле­до­ва­тель­но, не может адек­ват­но вос­пол­нить потреб­ность в вита­мине D. К при­ме­ру, для того, что­бы обес­пе­чить орга­низм коли­че­ством вита­ми­на D, соот­вет­ству­ю­щим суточ­ной потреб­но­сти в веще­стве, чело­век дол­жен упо­тре­бить 10 желт­ков кури­ных яиц и 3 бан­ки кон­сер­ви­ро­ван­но­го лосо­ся. Оче­вид­но, что это навряд ли возможно.

Миф № 2. Вита­мин D необ­хо­дим толь­ко детям ран­не­го воз­рас­та и толь­ко для повы­ше­ния проч­но­сти кост­ной ткани.

Рас­про­стра­нен­ность недо­ста­точ­но­сти каль­ци­дио­ла сре­ди детей школь­но­го воз­рас­та по дан­ным оте­че­ствен­но­го иссле­до­ва­ния: толь­ко 5,2% школь­ни­ков 11–18 лет име­ют нор­маль­ный ста­тус вита­ми­на D (Меди­цин­ский совет №9, 2017, с.139). Кор­рек­ция ста­ту­са вита­ми­на D – потен­ци­аль­ная воз­мож­ность про­фи­лак­ти­ки мно­гих хро­ни­че­ских забо­ле­ва­ний вви­ду пред­став­лен­но­сти рецеп­то­ров к вита­ми­ну D во мно­гих орга­нах и тка­нях орга­низ­ма. Ком­пен­са­ция недо­ста­точ­но­сти вита­ми­на D повы­ша­ет когни­тив­ный потен­ци­ал детей и под­рост­ков, а зна­чит, вли­я­ет на каче­ство и эффек­тив­ность усво­е­ния учеб­но­го мате­ри­а­ла. Имен­но поэто­му раз­ра­бо­та­ны реко­мен­да­ции по дози­ро­ва­нию вита­ми­на D для всех групп насе­ле­ния, ниже при­ве­ден пример.

Прак­ти­че­ские реко­мен­да­ции по про­фи­лак­ти­ке и лече­нию дефи­ци­та вита­ми­на D в Цен­траль­ной Евро­пе, 2013 г.	Ново­рож­дён­ные	1000 МЕ/сут (25мкг/день), про­дол­жи­тель­но­стью 1–3 месяца
	Дети от 1 до 12 меся­цев	1000–3000 МЕ/сут (25–75 мкг/день), в зави­си­мо­сти от мас­сы тела
	Дети и подростки от 1 до 18 лет	3000–5000 МЕ/сут (75–125 мкг/сут), в зави­си­мо­сти от мас­сы тела
	Взрос­лые и пожи­лые лица	7000–10000 МЕ/сут (175–250 мкг/сут), в зави­си­мо­сти от мас­сы, или 50000 МЕ в неде­лю (1250 мкг/нед)

(Pludowski P., Karczmarewicz E., Bayer M., Carter G., Chlebna-Sokol D., Czech-Kowalska J., et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central 28 Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Polska. 2013; 64 (4): 319–327).

Боль­шим дости­же­ни­ем нау­ки явля­ет­ся откры­тие неске­лет­ных про­яв­ле­ний дей­ствия каль­цит­ри­о­ла на функ­ции орга­низ­ма, таким обра­зом, он оказывает

• имму­но­мо­ду­ли­ру­ю­щий,
• про­ти­во­опу­хо­ле­вый,
• про­ти­во­вос­па­ли­тель­ный эффект.

Клет­ки-мише­ни (т.е. те клет­ки, с кото­ры­ми вза­и­мо­дей­ству­ет вита­мин D) для каль­цит­ри­о­ла при­сут­ству­ют в: жиро­вой тка­ни, над­по­чеч­ни­ках, кост­ной тка­ни, молоч­ных желе­зах, коже, глад­ко­мы­шеч­ной тка­ни, яич­ни­ках, под­же­лу­доч­ной желе­зе, тол­стой киш­ке, пла­цен­те, гипо­фи­зе, гипо­та­ла­му­се, слюн­ных желе­зах, пара­щи­то­вид­ных желе­зах, пред­ста­тель­ной желе­зе, воло­ся­ных фол­ли­ку­лах, обо­лоч­ках яичек, тон­кой киш­ке, поч­ках, пече­ни, лег­ких, мио­кар­де, тиму­се, щито­вид­ной желе­зе, мат­ке, желуд­ке. Сле­до­ва­тель­но, недо­ста­ток вита­ми­на D будет нега­тив­но отра­жать­ся на рабо­те дан­ных орга­нов и тканей. 

Сле­ду­ет чет­ко пони­мать раз­ли­чия меж­ду поня­ти­ем гипо­ви­та­ми­ноз D, кото­ро­му посвя­ще­на насто­я­щая ста­тья, и поня­ти­ем «рахит». По опре­де­ле­нию В.Б. Спи­ри­че­ва, рахит – забо­ле­ва­ние, обу­слов­лен­ное вре­мен­ным несо­от­вет­стви­ем меж­ду потреб­но­стя­ми рас­ту­ще­го орга­низ­ма в каль­ции и фос­фо­ре и недо­ста­точ­но­стью систем, обес­пе­чи­ва­ю­щих их достав­ку в орга­низм ребенка.

Миф № 3. В лет­ний пери­од вита­мин D обра­зу­ет­ся в коже под воз­дей­стви­ем УФ – лучей, сле­до­ва­тель­но, при­ни­мать пре­па­ра­ты нецелесообразно.

Вопрос син­те­за в коже вита­ми­на D не столь одно­зна­чен, посколь­ку сле­ду­ет при­ни­мать во вни­ма­ние ряд факторов:

• ско­рость обра­зо­ва­ния холе­каль­ци­фе­ро­ла в коже дей­стви­тель­но доста­точ­но вели­ка и под­вер­же­на жест­кой регу­ля­ции, но на его эффек­тив­ность суще­ствен­ное вли­я­ние ока­зы­ва­ет уро­вень загряз­нен­но­сти воз­ду­ха, кли­ма­ти­че­ские осо­бен­но­сти, пиг­мен­та­ция кожи, гео­гра­фи­че­ская широта;

• самая высо­кая интен­сив­ность обра­зо­ва­ния вита­ми­на D кожей обна­ру­же­на в лет­ние меся­цы с 11 до 14 часов, но пре­бы­ва­ние на солн­це без исполь­зо­ва­ния солн­це­за­щит­ных средств в это вре­мя суток небез­опас­но для кожи, явля­ет­ся фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия меланомы;

• по дан­ным мно­го­чис­лен­ных иссле­до­ва­ний в лет­ние меся­цы абсо­лют­ное боль­шин­ство насе­ле­ния не вос­пол­ня­ет потреб­ность в вита­мине D за счет инсо­ля­ции, а в зимне-весен­ний пери­од люди пре­бы­ва­ют в дефи­ци­те или даже глу­бо­ком дефи­ци­те холекальциферола.

Миф № 4. Мож­но при­ни­мать толь­ко рыбий жир, кото­рый явля­ет­ся источ­ни­ком вита­ми­на D

Рыбий жир в жид­ком виде или в виде кап­сул явля­ет­ся, несо­мнен­но, очень важ­ной био­ло­ги­че­ской добав­кой как источ­ник жир­ных кис­лот, но обес­пе­чить посред­ством при­е­ма рыбье­го жира необ­хо­ди­мую и доста­точ­ную дози­ров­ку вита­ми­на D не пред­став­ля­ет­ся воз­мож­ным вви­ду низ­ко­го его содер­жа­ния в препаратах.

Автор: Врач-педи­атр Соло­вье­ва Е.А.