Традиционные подходы к больному и некоторые проблемы современной отоларингологии

Традиционные подходы к больному и некоторые проблемы современной отоларингологии

(3 голоса5.0 из 5)

В наше вре­мя ста­но­вит­ся немод­ным сохра­нять школь­ные стан­дар­ты, выра­бо­тан­ные прак­ти­кой рус­ской меди­ци­ны. Запад­ные мето­ды хоро­ши в тех­но­ло­ги­че­ском испол­не­нии, но они хоро­ши для запа­да и запад­но­го мен­та­ли­те­та «купил-про­дал». При искус­стве вра­че­ва­ния важ­ны мен­та­ли­тет той нации, в кото­рой это вра­че­ва­ние осу­ществ­ля­ет­ся. Спи­сы­ва­ние со сче­тов рус­ско­го мен­та­ли­те­та не доба­вит авто­ри­те­та совре­мен­ной рос­сий­ской медицине.

Автор: прот. Сер­гий Филимонов

^ Некоторые проблемы современной отоларингологии

Рус­ский чело­век таков, что, все­гда пере­пол­нен­ный мас­сой про­блем (а Рос­сия была, есть и будет про­блем­ной стра­ной), нуж­да­ет­ся так­же в лече­нии сло­вом и раз­го­во­ре со сво­им вра­чом. Вни­ма­ние и сло­во — сами по себе обла­да­ют нема­ло­важ­ным тера­пев­ти­че­ским эффек­том. Для вра­ча, рабо­та­ю­ще­го в ста­ци­о­на­ре, это все-таки более-менее доступ­но, для вра­чей и амбу­ла­тор­но-поли­кли­ни­че­ско­го зве­на, част­ных фирм — в мень­шей сте­пе­ни, а ино­гда и невоз­мож­но. А надо ли раз­гру­жать эту чужую боль на себя, вни­кать в чужое семей­ное неустрой­ство и про­бле­мы на рабо­те. Опыт жиз­ни пока­зы­ва­ет, что надо. Я пом­ню жало­бы мно­гих уехав­ших за гра­ни­цу паци­ен­тов, кото­рые выра­жа­ли недо­воль­ство, что ими как людь­ми мест­ные вра­чи не инте­ре­су­ют­ся. Пом­ню зво­нок из Нью-Йор­ка в 1996 г., в кото­ром пожи­лая жен­щи­на сето­ва­ла: «Со мной никто не раз­го­ва­ри­ва­ет, смот­рят толь­ко на анализы».

Рус­ский чело­век кон­так­тен, душе­вен и вос­при­ни­ма­ет соуча­стие в сво­ей жиз­ни поло­жи­тель­но. Запад­ный чело­век, чаще наобо­рот, — как вме­ша­тель­ство в свою лич­ную жизнь.

Обща­ясь с совре­мен­ны­ми сту­ден­та­ми и орди­на­то­ра­ми, часто обна­ру­жи­ваю ущерб­ность в спо­соб­но­сти целост­но­го вос­при­я­тия чело­ве­ка-паци­ен­та. Тра­ди­ци­он­ная рос­сий­ская меди­ци­на бази­ро­ва­лась на поня­ти­ях обя­за­тель­но­го воз­дей­ствия не толь­ко на тело, но и на душу паци­ен­та. Осно­во­по­лож­ник гной­ной хирур­гии в нашей стране, про­фес­сор, док­тор мед. наук, лау­ре­ат Ста­лин­ской пре­мии архи­епи­скоп Лука (Вой­но-Ясе­нец­кий) напи­сал зна­ме­ни­тое про­из­ве­де­ние «Дух, душа, тело», не поте­ряв­ше­го акту­аль­но­сти до насто­я­ще­го вре­ме­ни. В нем отра­же­на основ­ная идея — учи­ты­вать в меди­цин­ской прак­ти­ке трех­част­ный состав человека.

Како­во же соот­но­ше­ние меж­ду духом, душой и телом? Архи­епи­скоп Лука гово­рит об этом так: «Мате­ри­а­ли­сты, не при­зна­ю­щие духа как осо­бой сущ­но­сти, сво­дят все про­яв­ле­ния пси­хи­ки к про­цес­сам, про­ис­хо­дя­щим в голов­ном моз­ге, и, преж­де все­го, в кор­ти­каль­ном веще­стве его полу­ша­рий; все пси­хи­че­ские акты счи­та­ют функ­ци­ей моз­га. В зна­чи­тель­ной мере это вер­но. Физио­ло­ги вполне выяс­ни­ли зави­си­мость пси­хи­че­ских актов и состо­я­ний от нор­маль­ных или пато­ло­ги­че­ских функ­ций нерв­ной систе­мы вооб­ще и преж­де все­го голов­но­го моз­га, а сле­до­ва­тель­но, и от функ­ций орга­низ­ма внут­рен­ней сек­ре­ции, всей слож­ней­шей гор­мо­наль­ной систе­мы, ока­зы­ва­ю­щей могу­ще­ствен­ней­шее вли­я­ние на мозг и нер­вы. Все, что про­ис­хо­дит в орга­низ­ме, и самое ана­то­ми­че­ское стро­е­ние его, кла­дет глу­бо­кий отпе­ча­ток на пси­хи­ку. Раз­лич­ным кон­струк­ци­ям тела соот­вет­ству­ют те или иные фор­мы харак­те­ра, а харак­тер — одно из важ­ней­ших про­яв­ле­ний души и духа…

… физио­ло­гия и осо­бен­но вели­кие откры­тия И. П. Пав­ло­ва и его шко­лы выяс­ни­ли, что цен­траль­ная нерв­ная систе­ма гла­вен­ству­ет над все­ми сома­ти­че­ски­ми про­цес­са­ми, опре­де­ля­ет и направ­ля­ет рабо­ту всех орга­нов, их рост и тро­фи­че­ское состо­я­ние, могу­ще­ствен­но воз­дей­ству­ет на тече­ние физио­ло­ги­че­ских процессов.

… мы впра­ве счи­тать все воз­дей­ствия цен­траль­ной нерв­ной систе­мы на орга­ны и тка­ни пси­хи­че­ски­ми воз­дей­стви­я­ми. И если несо­мнен­но, что сома­ти­че­ские про­цес­сы в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни опре­де­ля­ют тече­ние пси­хи­че­ских про­цес­сов, то столь же несо­мнен­но, что необ­хо­ди­мо при­знать и пси­хи­че­ское воз­дей­ствие на все сома­ти­че­ские про­цес­сы в организме.

Обще­из­вест­но могу­ще­ствен­ное вли­я­ние пси­хи­ки боль­но­го на тече­ние болез­ни. С осто­я­ние духа боль­но­го, его дове­рие или недо­ве­рие вра­чу, глу­би­на его веры и надеж­ды на исце­ле­ние или, наобо­рот, пси­хи­че­ская депрес­сия, вызван­ная неосто­рож­ны­ми раз­го­во­ра­ми вра­чей в при­сут­ствии боль­но­го о серьез­но­сти его болез­ни, глу­бо­ко опре­де­ля­ют исход болез­ни. Пси­хо­те­ра­пия, состо­я­щая в сло­вес­ном, вер­нее, духов­ном воз­дей­ствии вра­ча на боль­но­го, – обще­при­знан­ный, часто даю­щий пре­крас­ные резуль­та­ты метод лече­ния мно­гих болез­ней» 1.

Телес­ные болез­ни — это те, в осно­ве кото­рых лежит вре­мен­ное или дли­тель­ное изме­не­ние мате­ри­аль­но­го соста­ва чело­ве­ка, при­во­дя­щее к изме­не­нию нор­маль­ной рабо­ты орга­нов и систем (сер­деч­но-сосу­ди­стой, пище­ва­ри­тель­ной и др.), а зна­чит и к сни­же­нию или поте­ре трудоспособности.

По уче­нию Свя­щен­но­го Писа­ния, тело, по срав­не­нию с душой, есть низ­шая состав­ная часть чело­ве­че­ской при­ро­ды. Без души оно мерт­во есть (Иак. 2:26), есть прах , чем и было дей­стви­тель­но до ожив­ле­ния душою и чем ста­но­вит­ся по раз­лу­че­нии души от тела (Еккл. 12:7). Тем не менее оно — суще­ствен­ная состав­ная часть при­ро­ды чело­ве­ка, хра­ми­на (2Кор. 5, 1, 4; ср.: 2Пет. 1, 14) и сосуд души (2Кор. 4:7). Чело­век может жить и дей­ство­вать в насто­я­щем мире не ина­че, как в теле (без­те­лес­ные суще­ства — Анге­лы, а телес­ные, но без бого­по­доб­ной души — без­с­ло­вес­ные живот­ные). Тело пред­на­зна­че­но быть нераз­луч­ным спут­ни­ком и сотруд­ни­ком души во всех ее дей­стви­ях, быть ее слу­жеб­ным ору­ди­ем. Союз души с телом, по сви­де­тель­ству Откро­ве­ния, есть союз веч­ный; смерть тела, или раз­лу­че­ние от д уха есть явле­ние вре­мен­ное, ибо все тела неко­гда вос­крес­нут для Веч­ной Жиз­ни с душою (Ин. 5, 25 и далее; 1Кор. 15, 20, 44).

Душев­ные болез­ни — свя­за­ны с изме­не­ни­ем пси­хи­ки чело­ве­ка, повре­жде­ни­ем разум­ной части души, не укла­ды­ва­ю­щим­ся в обще­при­ня­тые меди­ци­ной рам­ки нару­ше­ния чело­ве­че­ско­го пове­де­ния, мышления.

Душа, пси­хи­ка — это необъ­яс­ни­мая и непо­сти­жи­мая чело­ве­че­ским умом некая жиз­нен­ная сила, дан­ная чело­век у Богом: И создал Гос­подь Бог чело­ве­ка из пра­ха зем­но­го, и вду­нул в лице его дыха­ние жиз­ни, и стал чело­век душею живою (Быт. 2:7). В Писа­нии это нача­ло назы­ва­ет­ся то душою (пси­хи, ани­ма — греч., непеш — евр.), то духом (пне­ума — греч., спи­ри­тус — лат., руах — евр.). Нали­чие в чело­ве­ке тако­го нача­ла утвер­жда­ет­ся как в Вет­хом, так и (осо­бен­но) в Новом Заве­те. В Вет­хом Заве­те это осо­бен­но ясно выра­же­но в повест­во­ва­нии об обра­зе сотво­ре­ния души. По изоб­ра­же­нию Мои­сея, тогда как тело чело­ве­ка и души живот­ных (Быт. 1:20,24) Бог создал из зем­ли, и создал Сво­им твор­че­ским да будет , при созда­нии бого­по­доб­ной чело­ве­че­ской души Он ниче­го не заим­ство­вал из зем­ных сти­хий­ных начал, а упо­тре­бил одно Свое твор­че­ское дуно­ве­ние (Быт. 2:7). Еккле­зи­аст гово­рит: И воз­вра­тит­ся прах в зем­лю, чем он и был; а дух воз­вра­тил­ся к Богу, Кото­рый дал его (Еккл. 12:7). И апо­стол Иаков пишет: тело без духа мерт­во есть (Иак. 2:26), чем пока­зы­ва­ет, что дух есть носи­тель жиз­ни в человеке.

Несмот­ря на оби­лие спе­ци­аль­ных тестов, есть ряд слож­но­стей в опре­де­ле­нии пси­хи­че­ской нор­мы. В «Настоль­ной кни­ге свя­щен­но­слу­жи­те­ля» по это­му пово­ду гово­рит­ся: «За пре­де­лы нор­мы интел­лек­ту­аль­но­го раз­ви­тия чело­ве­ка в раз­ной сте­пе­ни выхо­дят и сла­бо­умие, и гени­аль­ность. Точ­но так же откло­не­ни­ем от неко­то­рой инту­и­тив­но пони­ма­е­мой душев­ной нор­мы могут счи­тать­ся и одер­жи­мость, и бла­жен­ство. …Суж­де­ние о пси­хи­че­ском здо­ро­вье “чело­ве­ка” долж­но выно­сить­ся с сугу­бой осто­рож­но­стью и уче­том всех воз­мож­ных инди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей каж­до­го кон­крет­но­го чело­ве­ка» 2.

В совре­мен­ной пси­хо­ло­гии кри­те­ри­ем нор­маль­но­сти неред­ко счи­та­ет­ся при­спо­соб­лен­ность лич­но­сти к соци­аль­ной сре­де. Одна­ко и этот кри­те­рий весь­ма усло­вен. Так, мит­ро­по­лит Сурож­ский Анто­ний пишет: «Напри­мер, на осно­ва­нии тако­го опре­де­ле­ния мож­но ска­зать, что целый ряд вели­ких людей и свя­тых были ненор­маль­ны, а мы нет» 3.

Архи­манд­рит Софро­ний (Саха­ров) счи­тал, что Н. В. Гоголь и мно­гие дру­гие писа­те­ли и фило­со­фы «с юных лет име­ли «виде­ние ино­го мира», создан­но­го по обра­зу и подо­бию Божию, а в исто­ри­че­ской дей­стви­тель­но­сти встре­ча­лись глав­ным обра­зом с «кари­ка­ту­рой» на этот боже­ствен­ный образ, и не выдер­жи­ва­ли сего» 4.

Духов­ные забо­ле­ва­ния — те, при кото­рых стра­да­ет весь состав чело­ве­ка: и дух, и душа и тело. Свя­той Гри­го­рий Бого­слов гово­рит о при­сут­ствии в чело­ве­ке «части­цы Боже­ства», нетвар­ной бла­го­да­ти; «…д уша полу­ча­ет жизнь и бла­го­дать одно­вре­мен­но, ибо бла­го­дать — это дыха­ние Божие, «Боже­ствен­ная струя, живо­тво­ря­щее при­сут­ствие Духа Свя­то­го». Духов­ны­ми болез­ня­ми явля­ют­ся гре­хи, стра­сти и поро­ки, раз­ру­ша­ю­щие лич­ность чело­ве­ка. Такие, напри­мер, как гор­дость, тще­сла­вие, леность, печаль, любо­с­тя­жа­ние, чре­во­уго­дие, гнев­ли­вость, бл уд и др.

Для лече­ния таких забо­ле­ва­ний недо­ста­точ­но помо­щи вра­чей (в том чис­ле и пси­хи­ат­ров), пото­му что очи­ще­ние от поро­ков и гре­хов воз­мож­но толь­ко при испо­ве­ди свя­щен­ни­ку, кото­ро­му дана на это от Бога осо­бая власть и сила, — во вре­мя Таин­ства Пока­я­ния 5.

Если мно­гие вра­чи зна­ют и пони­ма­ют необ­хо­ди­мость помо­щи не толь­ко телу, но и душе боль­но­го чело­ве­ка, то о воз­дей­ствии на его дух име­ют пред­став­ле­ние счи­тан­ные еди­ни­цы, хотя не ред­ко корень сома­ти­че­ско­го или пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства может нахо­дить­ся имен­но в этой области.

[1] Архи­епи­скоп Лука (В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий). Дух, душа, тело. М. Арт­ос Медиа, 2006. — 156 С.

[2] Настоль­ная кни­га свя­щен­но­слу­жи­те­ля. М., 1998. — С. 309.

[3] Мос­ков­ский пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ский жур­нал. 1994. № 4. — С. 163.

[4] Софро­ний (Саха­ров), архим. Пись­ма в Рос­сию. — С. 78.

[5] Свя­щен­ник Сер­гий Фили­мо­нов. В помощь боля­ще­му. Обще­ство свя­ти­те­ля Васи­лия Вели­ко­го. СПб., 2007. — С. 141–146.

^ О телесном

Одним из клас­си­че­ских при­е­мов под­хо­да к лече­нию забо­ле­ва­ний в рус­ской меди­цин­ской шко­ле было и есть «лечить не болезнь, а больного».
Про­фес­сор В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий (архи­епи­скоп Лука) под­чер­ки­ва­ет, что «Для хирур­га не долж­но быть «слу­чая», а толь­ко живой стра­да­ю­щий чело­век» 1.
Ото­ла­рин­го­ло­ги, челюст­но-лице­вые хирур­ги, офталь­мо­ло­ги в силу сво­ей спе­ци­фи­ки вынуж­де­ны обра­щать осо­бое вни­ма­ние на лицо сво­их паци­ен­тов и часто пер­вы­ми могут и долж­ны уви­деть симп­то­мы забо­ле­ва­ний дру­гих орга­нов и систем. Обсле­дуя боль­но­го и уста­нав­ли­вая его ЛОР-ста­тус, ото­ла­рин­го­лог по резуль­та­там наруж­но­го осмот­ра может одно­вре­мен­но запо­до­зрить раз­ви­тие обще­те­ра­пев­ти­че­ско­го забо­ле­ва­ния, увя­зать осо­бен­ность про­те­ка­ния ЛОР-забо­ле­ва­ния на фоне забо­ле­ва­ний дру­гих орга­нов и систем. Ран­няя диа­гно­сти­ка того или ино­го забо­ле­ва­ния помо­га­ет более ран­не­му начал у лечения.
Рас­смот­рим те свя­зи, кото­рые за вре­мя раз­ви­тия ЛОР-спе­ци­аль­но­сти в миро­вой прак­ти­ке уда­лось установить.
Наруж­ный осмотр носа
По мне­нию К. Тап­пер­вай­на, тол­стый кон­чик носа сви­де­тель­ству­ет о рас­ши­ре­нии желуд­ка, вер­ти­каль­ная «насеч­ка» на кон­чи­ке носа гово­рит о наклон­но­сти к хро­ни­че­ским желу­доч­ным забо­ле­ва­ни­ям, а слиш­ком корот­кий нос — о пред­рас­по­ло­жен­но­сти к сте­но­зу аорты.
К. Тап­пер­вайн отме­ча­ет, что вздер­ну­тый нос чаще быва­ет у недис­ци­пли­ни­ро­ван­ных боль­ных, кото­рые пло­хо сле­ду­ют пред­пи­са­ни­ям вра­ча. Име­ю­щие крюч­ко­ва­тый нос обыч­но пунк­ту­аль­но выпол­ня­ют все реко­мен­да­ции, но «обла­да­ют повы­шен­ной кри­тич­но­стью и часто тре­бу­ют вся­че­ских пояснений».
Этот же автор счи­та­ет, что очень боль­шое рас­сто­я­ние от носа до верх­ней губы — пока­за­тель жиз­нен­ной силы и высо­кой с опро­тив­ля­е­мо­сти организма.
Недо­раз­ви­тие наруж­но­го носа может быть свя­за­но с аде­но­и­да­ми, т.к. ребе­нок посто­ян­но дышит ртом.
Пора­же­ние носа наблю­да­ет­ся чаще при тре­тич­ном сифи­ли­се. Гум­мы обыч­но лока­ли­зу­ют­ся на пере­го­род­ке носа, в отли­чие от тубер­ку­ле­за, захва­ты­вая не толь­ко хря­ще­вой, но и кост­ный отдел. Раз­ру­ше­ние носо­вой пере­го­род­ки и осе­да­ние костей носа при­во­дят к фор­ми­ро­ва­нию сед­ло­вид­но­го носа («Носы, похо­жие на каза­чьи сед­ла» — М. Бул­га­ков), «лор­нет­но­го», «буль­до­жье­го» носа. При этом неред­ко воз­ни­ка­ет гну­са­вый отте­нок голо­са (боль­ных назы­ва­ют «гун­до­сы­ми»).
2 Сед­ло­вид­ный нос быва­ет и при гра­ну­ла­ма­то­зе Веге­не­ра (С.М. Плуж­ни­ков и соавт. 1997), сопро­вож­да­ет­ся изъ­язв­ле­ни­я­ми и пер­фо­ра­ци­я­ми в хря­ще­вом и кост­ном отде­лах пере­го­род­ки носа, гной­ны­ми кро­вя­ни­сты­ми выде­ле­ни­я­ми; пора­же­ни­ем лег­ких и почек. Гипер­тро­фи­че­ское раз­рас­та­ние кон­чи­ка носа — «рино­фим­ма» — «носо­вой гриб», опу­хо­ли носа — само­сто­я­тель­ные забо­ле­ва­ния, ведут к дефор­ма­ции кон­ту­ров наруж­но­го носа.
Здесь сле­ду­ет ука­зать на боль­шой, тол­стый, мяси­стый нос при акро­ме­га­лии, а так­же на тон­кий, заост­рен­ный нос, кото­рый срав­ни­ва­ют с пти­чьим клю­вом, у боль­ных с систем­ной склеродермией.
Дефор­ма­ции носа раз­лич­но­го харак­те­ра (боко­вые, гор­бин­ки и др.) обыч­но ука­зы­ва­ют на пред­ше­ство­вав­шие трав­мы, в том чис­ле череп­но-моз­го­вые и тре­бу­ют уточ­не­ния нев­ро­ло­ги­че­ско­го ста­ту­са больного.
Раз­ду­ва­ние кры­льев носа физио­гно­ми­сты счи­та­ли при­зна­ком гнева.
В кли­ни­че­ской прак­ти­ке оно чаще сви­де­тель­ству­ет о выра­жен­ной дыха­тель­ной недо­ста­точ­но­сти, когда в дыха­нии участ­ву­ет вспо­мо­га­тель­ная мускулатура.
При пнев­мо­нии могут так­же появить­ся гер­пе­ти­че­ские высы­па­ния на кры­льях носа (herpes nasalis). Силь­ный и дли­тель­ный насморк сопро­вож­да­ет­ся маце­ра­ци­ей кры­льев носа.
Ино­гда встре­ча­ет­ся т.н. гипо­ге­не­зия крыль­ных хря­щей («сла­бость кры­льев носа»). Послед­ние отли­ча­ют­ся мяг­ко­стью, подат­ли­во­стью и при вдо­хе как бы при­са­сы­ва­ют­ся к носо­вой пере­го­род­ке, суще­ствен­но нару­шая носо­вое дыхание.
Сле­ду­ет так­же обра­щать вни­ма­ние на цвет носа. Покрас­не­ние носа при­выч­но свя­зы­ва­ют со зло­упо­треб­ле­ни­ем алко­го­лем, но воз­мож­ны и дру­гие причины.
Д‑р Люд­де­кенс (1892) пола­гал, что гипе­ре­мию носа (застой­ной при­ро­ды) может про­во­ци­ро­вать ноше­ние неудоб­ных очков, пенсне и скон­стру­и­ро­вал спе­ци­аль­ные облег­чен­ные очки 3.
Ино­гда стой­кая крас­но­та может быть след­стви­ем отмо­ро­же­ния носа, к кото­ро­му, как счи­та­ли в 19 веке, «осо­бо пред­рас­по­ло­же­ны сла­бые и ане­мич­ные субъ­ек­ты», В рус­ском фольк лоре фигу­ри­ру­ют два Деда Моро­за («Мороз-Крас­ный нос» и «Мороз — Синий нос»). Веро­ят­но, в этом нахо­дят отра­же­ние 2 раз­ные ста­дии реак­ции носа на охлаждение.
При крас­но­те носа сле­ду­ет так­же исклю­чить локаль­ный дер­ма­тит и acne rosaceae. Все же самой частой при­чи­ной крас­но­ты носа явля­ет­ся алкоголизм.
При сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти появ­ля­ет­ся синюш­ная окрас­ка носа, назы­ва­е­мая акро­ци­а­но­зом. Сизый отте­нок наблю­да­ет­ся при арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии. По Тап­пер­вай­ну белый коник носа неред­ко обна­ру­жи­ва­ет­ся у боль­ных язвен­ной болез­нью, а покрас­не­ние кожи око­ло носа отра­жа­ет дефи­цит в орга­низ­ме магния.
Лицо явля­ет­ся так­же сво­е­го рода диа­гно­сти­че­ской визит­ной кар­точ­кой орга­низ­ма чело­ве­ка. Раз­лич­но­го рода высы­па­ния на лице могут ука­зы­вать на нача­ло инфек­ци­он­но­го забо­ле­ва­ния. Тран­зи­тор­ные розо­вые и белые пят­на, мра­мор­ность и покрас­не­ния — на лабиль­ность веге­та­тив­но-сосу­ди­стых реак­ций. Пры­щи, угри, себо­рей­ные высы­па­ния — на нару­ше­ние обме­на веществ в орга­низ­ме, небла­го­по­луч­ное состо­я­ние пече­ни, фурун­ку­лез — повы­шен­ный уро­вень саха­ра в кро­ви, скры­тый диа­бет; гер­пе­ти­че­ские высы­па­ния — о пере­охла­жде­нии, про­сту­де, сни­же­нии имму­ни­те­та. Од утло­ва­тое блед­ное лицо — о воз­мож­ном забо­ле­ва­нии кро­ви; крас­ное — об арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии; блед­ное — об ане­мии; серое — о цир­ро­зе пече­ни пато­ло­гии под­же­лу­доч­ной желе­зы; оте­ки под гла­за­ми — о недав­нем чрез­мер­ном упо­треб­ле­нии алко­го­ля или пато­ло­гии почек.
Наруж­ный осмотр ушей
Раз­ме­ры ушей. Еще в Древ­ней Индии счи­та­лось, что боль­шие уши — при­знак здо­ро­вья и буду­ще­го дол­го­ле­тия (С. Ков­нер) 4.
«Боль­шие уши — пока­за­тель боль­ших спо­соб­но­стей к позна­нию, малень­кие — при­знак огра­ни­чен­но­сти», — счи­та­ет К. Тап­пер­вайн (1995) 5.
Раз­лич­но­го рода ано­ма­лии ушей мож­но уви­деть на древ­них кера­ми­че­ских фигу­рах из Колум­бии, Мек­си­ки; оди­на­ко­ва ано­ма­лия уха у роди­те­ля ребен­ка, кото­ро­го он дер­жит на руках, сви­де­тель­ству­ет о наслед­ствен­ной при­ро­де признака.
Чаще все­го ано­ма­лии фор­мы уха при­над­ле­жат к груп­пе т.н. «син­дро­мов 2‑й жабер­ной дуги» (Г. В. Кру­чин­ский, 1999) 6. Сюда отно­сят­ся ос тро­ко­неч­ная фор­ма («ухо сати­ра»), угло­об­раз­ная («ухо мака­ки»); при­ме­нять эти срав­не­ния, оскор­би­тель­ные для боль­ных, не реко­мен­ду­ют. Выде­ля­ют так­же ухо Валь­дер­му­та (боль­шой про­ти­во­за­ви­ток), ухо цер­ко­пи­текс а — одной из раз­но­вид­но­стей афри­кан­ских мар­ты­шек (с двой­ным про­ти­воз авит­ком), скла­ды­ва­ю­щу­ю­ся ушную рако­ви­ну (т.н. «коша­чье ухо»), гоф­ри­ро­ван­ное ухо, врос­шую ушную рако­ви­ну (инва­ги­на­ция уха) и т.д. Наруж­ные ано­ма­лии долж­ны насто­ра­жи­вать в отно­ше­нии ано­ма­лии внут­рен­них органов.
Неред­ко ано­ма­лии уха сви­де­тель­ству­ют о нару­ше­ни­ях раз­ви­тия костей чере­па и лице­во­го ске­ле­та (челюст­но-лице­вые дизо­сто­зы) и ряда дру­гих дефектов.
Отто­пы­рен­ные ушные рако­ви­ны (лопо­ухость) — резуль­тат пло­хо­го ухо­да за чело­ве­ком в мла­ден­че­ском воз­расте — могут стать при­чи­ной пси­хо­трав­мы в дет­ском возрасте.
Цвет ушных рако­вин. Уши быва­ют циа­но­тич­ны­ми у боль­ных с дыха­тель­ной недо­ста­точ­но­стью, при серьез­ной деком­пен­са­ции (одно из про­яв­ле­ний акроцианоза).
У впе­чат­ли­тель­ных субъ­ек­тов лег­ко раз­ви­ва­ет­ся гипе­ре­мия ушей, напри­мер, уши «горят от стыда».
Застой­ная гипе­ре­мия ушей часта у алко­го­ли­ков. Неред­ко это след­ствие пере­не­сен­ных ранее отморожений.
Крас­но­ва­тый цвет ушей может сви­де­тель­ство­вать о дефи­ци­те желе­за, а повы­шен­ный блеск кожи ушей — о недо­стат­ке каль­ция (К. Тап­пер­вайн) 7.
Цвет ушей меня­ет­ся при алкап­то­ну­ри­че­ском охро­но­зе. Это наслед­ствен­ное забо­ле­ва­ние сопро­вож­да­ет­ся нару­ше­ни­ем мета­бо­лиз­ма ами­но­кис­лот — тиро­зи­на и фенил­ала­ни­на. К 30–40 гг. изме­ня­ет­ся цвет ушных рако­вин; они ста­но­вят­ся корич­не­во­си­не­ва­ты­ми, ино­гда — охря­но-жел­ты­ми (отсю­да тер­мин Р. Вих­ро­ва «охро­ноз»). Опи­сан даже чер­ниль­но-синий цвет ушей.
Узел­ки на ушной рако­вине. В нор­ме по верх­не­му краю ушной рако­ви­ны паль­пи­ру­ет­ся буго­рок Дар­ви­на, впер­вые опи­сан­ный вели­ким нату­ра­ли­стом и соот­вет­ству­ю­щий заост­рен­но­му кон­чи­ку уха у мно­гих мле­ко­пи­та­ю­щих. Ино­гда он может быть чрез­мер­но выра­жен. Одним из про­яв­ле­ний подаг­ры быва­ют подаг­ри­че­ские тофу­сы — узел­ки жел­то­ва­то-бело­го цве­та (или цве­та сло­но­вой кости), плот­ной кон­си­стен­ции, рас­по­ла­га­ю­щи­е­ся в обла­сти завит­ка или про­ти­во­за­вит­ка. При их про­ры­ве выде­ля­ет­ся белое замаз­ко­об­раз­ное содер­жи­мое, напо­ми­на­ю­щее мел, зуб­ную пас­ту или сме­та­ну: это моче­вая кис­ло­та. Обыч­но тофу­сы и сви­щи не вос­па­ля­ют­ся, т.к. моче­вая кис­ло­та обла­да­ет бак­те­ри­цид­ным действием.
Плот­ные, раз­лич­ные по раз­ме­ру узел­ки на ушных рако­ви­нах могут появ­лять­ся при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те. При этом узел­ки воз­ни­ка­ют и в дру­гих местах: область кистей, дисталь­ные отде­лы пред­пле­чья, колен­ные суста­вы, ахил­ло­вы сухо­жи­лия и т. д. Ино­гда появ­ле­ние уз елков может пред­ше­ство­вать артриту.
Опу­хо­ли наруж­но­го уха. След ует пом­нить, что опу­хо­ли наруж­но­го уха (базаль­но­кле­точ­ный, плос­ко­кле­точ­ный рак и др.) чаще воз­ни­ка­ют у людей со свет­лой кожей при дли­тель­ном воз­дей­ствии сол­неч­ной ради­а­ции (одно из нега­тив­ных послед­ствий «заго­ра­ния»). Сол­неч­ный дер­ма­тит ушной рако­ви­ны име­ет типич­ную лока­ли­за­цию в обла­сти завит­ка и счи­та­ет­ся предра­ко­вым состо­я­ни­ем (М. Зату­рофф, 1995) 8. Опу­хо­ли так­же чаще рас­по­ла­га­ют­ся в обла­сти завит­ка. Воз­мож­но их изъявление.
Диа­го­наль­ная склад­ка на моч­ке уха (симп­том Фран­ка). При­знак опи­сан в 1973 г. С. Фран­ком (S. Frank). Он пола­гал, что диа­го­наль­ная склад­ка на моч­ке уха сви­де­тель­ству­ет о повы­шен­ном рис­ке ИБС и кос­вен­но отра­жа­ет ате­ро­скле­ро­ти­че­ское пора­же­ние арте­ри­аль­ных вето­чек, пита­ю­щих моч­ку уха.
М. Зату­рофф отно­сит­ся к это­му симп­то­му скеп­ти­че­ски («это, по-види­мо­му, сов­па­де­ние»), но О. Пол (О. Paul, США) счи­та­ет, что «этот при­знак тес­но свя­зан с при­сут­стви­ем угро­жа­ю­щей жиз­ни забо­ле­ва­ния и не дол­жен быть про­пу­щен как неваж­ный фак­тор все­ми, кто заин­те­ре­со­ван в кли­ни­че­ских исследованиях».
Око­ло­уш­ная область. Вер­ти­каль­ные мор­щин­ки впе­ре­ди ушной рако­ви­ны гово­рят об «умень­ше­нии жиз­нен­ной силы» (К. Тап­пер­вайн) 9.
Врож­ден­ный око­ло­уш­ный свищ пред­став­ля­ет собой чуть замет­ное малень­кое отвер­стие впе­ре­ди ушной рако­ви­ны, резуль­тат неза­ра­ще­ния 1‑й жабер­ной д уги, наслед уемо­го по рецес­сив­но­му типу. Воз­мож­но его нагно­е­ние с появ­ле­ни­ем гной­но­го отде­ля­е­мо­го при надав­ли­ва­нии. При этом неред­ко ста­вят­ся оши­боч­ные диа­гно­зы остео­ми­е­ли­та ску­ло­вой кости, хро­ни­че­ской язвен­ной пиодер­мии, тубер­ку­ле­за кожи и др. (В. М. Боб­ров, 1998) 10.
Буго­рок поза­ди ушной рако­ви­ны — это чаще все­го осум­ко­ван­ная в дер­ме киста. Она может воспаляться.
Покрас­не­ние и поте­ние око­ло­уш­ной и височ­ной обла­стей сви­де­тель­ству­ет о ган­гли­о­ни­те ушно­го ган­глия: аури­ку­ло­тем­по­раль­ный син­дром, син­дром Фрея (Frey, 1923) — пред­став­ля­ет собой вос­па­ле­ние веге­та­тив­но­го узла, рас­по­ло­жен­но­го рядом с око­ло­уш­ной желе­зой в под­ви­соч­ной ямке. Син­дром про­яв­ля­ет­ся парок­сиз­ма­ми чаще во вре­мя еды, боля­ми в обла­сти уха и вис­ка и силь­ном слюнотечением.
Изме­не­ния ушных рако­вин при неко­то­рых заболеваниях.
Сахар­ный диа­бет. Еще в 1929 г. Е. Н. Мануй­лов писал о «ядо­ви­том» дей­ствии саха­ра на тка­ни уха. При диа­бе­те могут воз­ни­кать фурун­ку­лез, дер­ма­тоз, сухая себо­рея на коже ушной рако­ви­ны. Лег­ко обра­зу­ют­ся тро­фи­че­ские язвы, неред­ко с некро­зом. Харак­тер­ная жало­ба на упор­ный зуд в сл ухо­вом про­хо­де (С. А. Хаса­нов и соавт., 1986) 11.
При систем­ной скле­ро­дер­мии неред­ко кожа ушной рако­ви­ны истон­че­на, кон­ту­ры хря­щей под­черк­ну­ты, по краю ушной рако­ви­ны появ­ля­ют­ся язвоч­ки, а на их месте поз­же — беле­со­ва­тые руб­цы. На холо­де часто наблю­да­ет­ся побе­ле­ние ушей: резуль­тат водо­спаз­ма, одно из про­яв­ле­ний син­дро­ма Рей­но (Л. Б. Дай­няк и соавт., 1987) 12.
В наблю­де­нии Л. И. Каль­ш­тейн и соавт. (1986) 13 у муж­чи­ны 26 лет име­лись боль­шие отто­пы­рен­ные ушные рако­ви­ны кост­ной плот­но­сти. Депо­каль­ция лока­ли­зо­ва­лись так­же в гор­та­ни (охрип­лость голо­са), тра­хее, мыш­цах живо­та; наблю­дал­ся каль­ци­ноз аор­ты и легоч­ной арте­рии. Забо­ле­ва­ние трак­то­ва­лось как идио­па­ти­че­ский мета­бо­ли­че­ский гене­ра­ли­зо­ва­ный каль­ци­ноз, пато­ге­нез кото­ро­го не вполне ясен. Каль­ци­на­ция ушных рако­вин раз­лич­ной сте­пе­ни выра­жен­но­сти воз­мож­на при ХПН, гиперпаратиореозе.

У тяже­лых боль­ных, дол­го лежа­щих на одном боку, под вли­я­ни­ем тяже­сти голо­вы могут раз­ви­вать­ся про­леж­ни по краю ушной рако­ви­ны. А. Ден­кер (1936) 14 ука­зы­вал, что сход­ные изме­не­ния он наблю­дал у жен­щин при ноше­нии неко­то­рых голов­ных убо­ров, кото­рые укреп­ля­ют­ся повяз­ка­ми таким обра­зом, что ухо плот­но при­дав­ли­ва­ет­ся к голове.
Син­дром Хан­та (J. R. Hunt, 1872–1937, аме­ри­кан­ский нев­ро­па­то­лог) 15 раз­ви­ва­ет­ся при пора­же­нии виру­сом про­сто­го гер­пе­са лице­во­го нер­ва. У боль­ных воз­ни­ка­ют силь­ные боли в обла­сти уха и наруж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да, появ­ля­ют­ся гер­пе­ти­че­ские высы­па­ния на ушной рако­вине (zoster oticus), а так­же на мяг­ком небе и язы­ке. Все это сопро­вож­да­ет­ся шумом в ухе, голо­во­кру­же­ни­ем, гипе­сте­зи­ей ушной рако­ви­ны и языка.
Послед­ствия травм уха. Харак­тер­ны уши бор­цов, бок­се­ров: при­плюс­ну­тые, «мятые», похо­жие на обруб­ки. Это резуль­тат повтор­ных травм, кро­во­из­ли­я­ний, реак­тив­но­го вос­па­ле­ния хря­щей. Подоб­ные изме­не­ния мод­но видеть на неко­то­рых антич­ных ста­ту­ях бор­цов и кулач­ных бойцов.

Поды­то­жи­вая эту руб­ри­ку, сле­ду­ет отме­тить — опыт изу­че­ния вза­и­мо­свя­зей забо­ле­ва­ний ЛОР и вну трен­них орга­нов был отра­жен в несколь­ких моно­гра­фи­ях под общим назва­ни­ем «Ото­ла­рин­го­ло­ги­че­ские симп­то­мы и синдромы».
Преж­де чем перей­ти к раз­де­лу о душев­ной состав­ля­ю­щей сле­ду­ет ска­зать о воз­мож­но­сти исполь­зо­ва­ния телес­ных ори­ен­ти­ров лица для позна­ния харак­те­ра паци­ен­та и его внут­рен­не­го мира. Пред­мет, поз­во­ля­ю­щий это сде­лать, носит назва­ние физио­гно­ми­ки или по-совре­мен­но­му — морфопсихологии.

Лава­тер (1741–1801) был самым извест­ным физио­гно­ми­стом сво­е­го вре­ме­ни. Как никто дру­гой, он умел опре­де­лять харак­тер и буд ущее чело­ве­ка по лицу. Его рабо­та «Фраг­мен­ты физио­гно­ми­ки», опуб­ли­ко­ван­ные меж­ду 1775 и 1778 гг., была пере­ве­де­на на раз­лич­ные язы­ки и исполь­зо­ва­лась спе­ци­а­ли­ста­ми в тече­ние 100 лет. За два века до это­го, в 1568 г., неа­по­ли­тан­ский уче­ный Джо­ван­ни Бати­ста дела Пор­та (1538–1615), извест­ный как физио­гно­мист высо­ко­го ран­га, напи­сал труд «Физио­гно­ми­ка чело­ве­ка». Лава­тер и после­до­ва­те­ли дела Пор­ты чер­па­ли мате­ри­ал из этой кни­ги, состав­лен­ной на осно­ве лич­ных наблюдений.

Вави­ло­няне и древ­ние егип­тяне тоже инте­ре­со­ва­лись лица­ми людей. В Китае искус­ство чте­ния судеб по лицам людей раз­ви­лось более 2000 лет назад как одна из вет­вей меди­ци­ны. Пер­вые запи­си по физио­гно­ми­ке были сде­ла­ны так­же в Древ­ней Гре­ции при­мер­но в III столетии.

Ита­льян­ский антро­по­лог Чеза­ре Лом­бро­зо (1836–1909), родо­на­чаль­ник антро­по­ло­ги­че­ско­го направ­ле­ния в кри­ми­но­ло­гии, про­ана­ли­зи­ро­вал физио­но­ми­че­ские чер­ты почти 600 пре­ступ­ни­ков. Одна­ко его тео­рия, что неко­то­рые физи­че­ские чер­ты все­гда соот­вет­ству­ют опре­де­лен­ным умствен­ным откло­не­ни­ям, не выдер­жа­ла про­вер­ки вре­ме­нем. Пер­вым уче­ным, иссле­до­вав­шим про­яв­ле­ния эмо­ций у людей и живот­ных, был Чарльз Дар­вин. В 1872 г. он вывел общие зако­ны, управ­ля­ю­щие про­яв­ле­ни­ем эмо­ций во всем живот­ном мире и создал спе­ци­аль­ную отрасль нау­ки — срав­ни­тель­ную биологию.

В нача­ле ХХ в. фран­цуз­ский врач Клод Сиго и его после­до­ва­тель Луи Кор­ман иссле­до­ва­ли связь меж­ду лицом чело­ве­ка и его харак­те­ром. Они созда­ли мор­фо­пси­хо­ло­гию — экс­пе­ри­мен­таль­ный, исполь­зу­ю­щий ана­ло­гию в каче­стве глав­но­го инстру­мен­та метод изу­че­ния лица. В его осно­ве зна­ние био­ло­гии и непо­сред­ствен­ные наблю­де­ния 16. В совре­мен­ной мор­фо­пси­хо­ло­гии вра­чи и пси­хо­ло­ги деталь­но изу­ча­ют чело­ве­че­ский тем­пе­ра­мент, при­ни­мая в рас­чет все фак­то­ры, кото­рые могут повли­ять на пове­де­ние и харак­тер 17.
Сего­дня суще­ству­ют науч­ные дока­за­тель­ства, под­твер­жда­ю­щие связь меж­ду чер­та­ми лица, телом и неко­то­ры­ми пси­хи­че­ски­ми функциями.

На сего­дняш­ний день к физио­гно­ми­ке при­ме­ша­лись раз­но­го рода шар­ла­та­ны: аст­ро­ло­ги, хиро­ман­ты, меди­у­мы и проч. Мор­фо­пси­хо­ло­гия пре­по­да­ет­ся биз­не­сме­нам и мене­дже­рам с целью более быст­рой типо­ло­ги­за­ции дру­гой лич­но­сти и управ­ле­нию ею в корыст­ных инте­ре­сах (про­да­жа сво­ей про­дук­ции, удач­ный сбыт, нуж­ные кон­так­ты и т. п.).
Кли­ни­че­ской физио­гно­ми­ки пока не существует.

Сту­ден­там меди­цин­ским вузов мор­фо­пси­хо­ло­гия не пре­по­да­ет­ся, хотя в кли­ни­че­ском плане при сбо­ре ана­мне­за жиз­ни и забо­ле­ва­ния этот курс мог быть весь­ма поле­зен. Ведь жиз­нен­ный опыт чело­ве­ка отра­жа­ет­ся на его лице (стра­даль­че­ское лицо, муже­ствен­ное лицо, лицо бан­ди­та, пустое без­раз­лич­ное лицо, без­душ­ное лицо, лицо началь­ству­ю­ще­го-адми­ни­стра­то­ра, стар­че­ское лицо у моло­до­го чело­ве­ка и моло­дое лицо у ста­ри­ка, лицо очень боль­но­го чело­ве­ка или про­сто лицо нездо­ро­во­го чело­ве­ка, счаст­ли­вое, све­тя­ще­е­ся лицо, лицо влюб­лен­но­го, огор­чен­ное, мрач­ное лицо, лицо оди­но­ко­го чело­ве­ка, лицо чело­ве­ка с какой­то жиз­нен­ной про­бле­мой, оза­бо­чен­ное лицо и т. д.). Авра­ам Лин­кольн в свое вре­мя сказ ал: «Чело­век не может отве­чать за то, как он выгля­дит при рож­де­нии, но к соро­ка годам его лицо несет на себе отпе­чат­ки всех при­ня­тых на про­тя­же­нии жиз­ни созна­тель­ных решений».

Зна­ние посту­ла­тов кли­ни­че­ской мор­фо­пси­хо­ло­гии мог­ло бы поз­во­лить вра­чу более быст­ро понять сво­е­го паци­ен­та и рас­крыть его инди­ви­ду­аль­ный порт­рет (физи­че­ские состо­я­ния, эмо­ци­о­наль­ная пси­хи­ка, интел­лект и др.).

[1] Свя­ти­тель Лука Крым­ский (Вой­но-Ясе­нец­кий). Авто­био­гра­фия. Я полю­бил стра­да­ние… При­ход хра­ма Свя­то­го Духа соше­ствия. М. 2007. — С. 178
[2] К. Н. Кряк унов, Л. П. Арье­ва, М. П. Ильин. Начи­на­ю­щий тера­певт у посте­ли боль­но­го. Новые вра­чеб­ные Санкт-Петер­бург­ские ведо­мо­сти, № 1, 2001. — С. 80–83.
[3] К. Н. Кря­ку­нов, Л. П. Арье­ва, М. П. Ильин. Начи­на­ю­щий тера­певт у посте­ли боль­но­го. Новые вра­чеб­ные Санкт-Петер­бург­ские ведо­мо­сти, № 1, 2001. — С. 80–83.
[4]-[15] К. Н. Кря­ку­нов. Начи­на­ю­щий тера­певт у посте­ли боль­но­го. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 4, 1999. — С. 77–82.
[16] Анто­ло­гия таин­ствен­но­го. М., 2001. — С. 348–351.
[17] Д. Шне­е­ман. Кто я, кто ты? Боль­шая кни­га по физио­гно­ми­ке. — М.: Аст­рель, АСТ. — 2004. — 173 с.

^ О душевном

Души зем­ных созда­ний, из-за кото­рых чело­век счи­та­ет­ся выс­шим, отли­ча­ют­ся меж­ду собой. «Живых существ четы­ре раз­лич­ных вида: одни из них бес­смерт­ны и вооду­шев­ле­ны, како­вы анге­лы; дру­гие име­ют ум, душу и дыха­ние, како­вы люди; иные име­ют дыха­ние и душу, како­вы живот­ные; а иные име­ют толь­ко жизнь како­вы рас­те­ния» 1.

Свя­ти­тель Лука так гово­рит о душе: «В про­стей­шем ее виде, у живот­ных — это объ­еди­ня­е­мый само­со­зна­ни­ем (умом у выс­ших живот­ных) ком­плекс орга­ни­че­ских и чув­ствен­ных вос­при­я­тий, мыс­лей и чувств, сле­дов вос­по­ми­на­ний или толь­ко (у низ­ших) ком­плекс орга­ни­че­ских ощу­ще­ний. При­ми­тив­ный дух живот­ных — это толь­ко дыха­ние жиз­ни (у низ­ших). По мере повы­ше­ния по лестви­це существ рас­тет их духов­ность, и к дыха­нию жиз­ни при­со­еди­ня­ют­ся зачат­ки ума, воли и чувства.

У чело­ве­ка душа гораз­до выше по сво­ей сущ­но­сти, ибо участ­ву­ю­щий в ее дея­тель­но­сти дух несрав­ним с духом живот­ных. Он может обла­дать выс­ши­ми дара­ми Свя­то­го Духа, кото­рые св. про­рок Исайя (11,1–3) назы­ва­ет духом стра­ха Божия, духом позна­ния, духом силы и кре­по­сти, духом све­та, духом разу­ме­ния, духом муд­ро­сти, Духом Гос­под­ним, или даром бла­го­че­стия и вдох­но­ве­ния в выс­шей степени.

Дух и душа чело­ве­ка нераз­дель­но соеди­не­ны при жиз­ни в еди­ную сущ­ность; но мож­но и в людях видеть раз­лич­ные сте­пе­ни духов­но­сти. Есть люди д ухов­ные, по апо­сто­лу Пав­лу (1 Кор. 2, 14). Есть, как мы гово­ри­ли, люди-ско­ты, люди-тра­ва, есть и люди­ан­ге­лы. Пер­вые мало чем отли­ча­ют­ся от ско­тов, ибо д ухов­ность их очень низ­ка, а послед­ние при­бли­жа­ют­ся к бес­плот­ным д ухам, у кото­рых нет ни тела, ни души.

Итак, душу мож­но пони­мать как сово­куп­ность орга­ни­че­ских и чув­ствен­ных вос­при­я­тий, сле­дов вос­по­ми­на­ний, мыс­лей, чувств и воле­вых актов, но без обя­за­тель­но­го уча­стия в этом ком­плек­се выс­ших про­яв­ле­ний духа, не свой­ствен­ных живот­ным и неко­то­рым людям. О них гово­рит апо­стол Иуда; Эти люди душев­ные, не име­ю­щие духа (Иуд. 1:19)» 1.
Пони­мая уни­каль­ность и мно­го­об­ра­зие состо­я­ний чело­ве­че­ской души, сле­ду­ет пони­мать обя­за­тель­ность учи­ты­ва­ния это­го ком­по­нен­та в тра­ди­ци­он­ном рос­сий­ском под­хо­де к больному.

Когда мы гово­рим о душев­ном аспек­те в кли­ни­че­ской рабо­те необ­хо­ди­мо рас­смат­ри­вать три момен­та. Душев­ное состо­я­ние вра­ча (тип лич­но­сти вра­ча), душев­ное состо­я­ние паци­ен­та (тип лич­но­сти паци­ен­та) и скла­ды­ва­ю­щи­е­ся душев­ные свя­зи, вза­и­мо­дей­ствие д уш (сим­па­тии, анти­па­тии и ней­траль­ные). Каки­ми же душев­ны­ми каче­ства­ми дол­жен обла­дать врач и как стро­ить свои бесе­ды, при­е­мы и лече­ние паци­ен­та, что­бы они были успешными.
В.А. Кон­дур­цев (Самар­ский ГМУ, 2007) 2, совер­шив опрос паци­ен­тов раз­но­го воз­рас­та, детей и их роди­те­лей, опи­сал типы (порт­ре­ты) вра­чей, каки­ми их видят больные.
«Обыч­ный»: а) «От нее мамой пах­нет»; б) «Все­гда что-то пишет»; в) «Наду­ше­на, аккуратна».
«Вред­ный»: «Понять его труд­но. Живот болит, а он кожу и пят­ки рассматривает…
«Пожи­лой»: а) «Это надеж­ный чело­век»; б) «С осто­рож­но­стью отно­сит­ся к мод­ным лекар­ствам. Ува­жа­ет бан­ки и гор­чич­ни­ки ста­вит»; в) «Все­гда спо­кой­но гово­рит: «В боль­ни­це не так уж хоро­шо, но дома опас­но оставаться…».
«Весе­лый»: а) «У него на лице улыб­ка опти­ми­ста!»; б) «Слу­шай­те, а не гл упо­ват ли наш доктор-то?».
«Уче­ный»: а) «Умный, нау­ку дела­ет»; б) «Боль­но уж нече­са­ный. И халат у него грязноват».
«Стран­ный»: а) «Немно­го­слов­на, в гла­за нико­гда не смот­рит. Уж не боль­на ли сама?»; б) «Кто ее зна­ет, о чем она думает».
«Артист»: а) «Буд­то игра­ет роль» (зная, что все на нее смот­рят); б) «Мужа что ли ищет?».
«Суро­вый»: «Бро­ви нахму­ре­ны, лицо мас­ко­об­раз­ное. Отве­ты крат­кие». А мас­ка — это защи­та после оче­ред­ной жало­бы и выго­во­ра от глав­но­го вра­ча. Обыч­но доб­рей­ший человек.
«Началь­ник»: а) «Поче­му все кри­чат в пала­те?!»; б) «Мама­ши, к вам я обра­ща­юсь! Сидят, как клу­ши, и к дру­гим боль­ным не подойдут!».
«Затю­кан­ный»: а) «Он посто­ян­но у всех спра­ши­ва­ет: «Я пра­виль­но запол­нил исто­рию болез­ни? Я пра­виль­но назна­чил лекар­ства?..»; б) «Все вре­мя смот­рит в сто­ро­ну, как буд­то что-то подслушивает».
«Извест­ный»: а) «Надо же, такой про­стой и диа­гноз сра­зу поста­вил!»; б) «Вопро­сы зада­ет стран­ные. Сти­хи чита­ет»; в) «После его осмот­ра два десят­ка ана­ли­зов при­шлось делать».
«Моло­дой»: а) «Хоро­шо одет. Сле­дит за модой, дело­вой»; б) «А мне нра­вит­ся наша док­тор. Она, когда при­хо­дит в пала­ту, гово­рит весе­ло: «Здо­ро­во, поро­сят­ки!»; в) «Я все оби­жа­лась на свою док тор­шу: уж очень она худень­кая, малень­кая. А ока­за­лось, что она кан­ди­дат наук, боль­шой спе­ци­а­лист в лече­нии этой болез­ни»; г) «Ну, как я могут дове­рить сво­е­го вну­ка тако­му вра­чу, у него еще и сво­их детей нет. Он, навер­ное, не зна­ет, как подой­ти к ребенку».

Так нас оце­ни­ва­ют паци­ен­ты. Како­ва же типо­ло­ги­за­ция самих паци­ен­тов? Мы их услов­но рас­пре­де­ли­ли на след ующие наи­бо­лее часто встре­ча­ю­щи­е­ся группы.

«Адек­ват­ные»: спо­соб­ные к кон­так­ту, лег­ки и заин­те­ре­со­ва­ны в бесе­де, пра­виль­но ори­ен­ти­ру­ют­ся в обста­нов­ке, вре­ме­ни, месте, ста­ра­ют­ся идти на сотруд­ни­че­ство с вра­чом, доб­ро­же­ла­тель­ны, оптимистичны.
«Тре­вож­но-депрес­сив­ные»: пуг­ли­вые, с пло­хим настро­е­ни­ем, не дове­ря­ют пра­виль­но­сти лече­ния, ко все­му ска­зан­но­му вра­чом под­хо­дят с сомне­ни­ем, подав­ле­ны, затор­мо­же­ны, выра­жа­ют скорбь, отча­я­ние, напря­же­ние, тре­во­гу, страх.
«Злоб­ные»: злоб­ны, холод­ны, агрес­сив­ны, жесто­ки, гото­вы к кон­флик­ту с вра­чом, начи­ная от скан­да­ла, жалоб, кон­чая дракой.
«Неадек­ват­ные»: кри­ти­че­ски не оце­ни­ва­ют свое состо­я­ние, опас­ность забо­ле­ва­ния или наобо­рот, его лег­кость, выска­зы­ва­ют неадек­ват­ные идеи, умо­за­клю­че­ния, в том чис­ле иссле­до­ва­ния и пред­на­ме­рен­но­го нане­се­ния вре­да и боли врачом.
«Раз­дра­жи­тель­ные»: раз­дра­жи­тель­ны сами по себе по нату­ре или в резуль­та­те асте­ни­за­ции в ходе болезни.
«Арти­сты»: эго­цен­три­ки, склон­ные к теат­раль­но­сти и манер­но­сти пове­де­ния, тре­бу­ют к себе исклю­чи­тель­но повы­шен­но­го вни­ма­ния, обхож­де­ния и самых луч­ших лекарств и врачей.
«Недо­вер­чи­вые» (см. п. 2): буд ут бегать по раз­ным вра­чам и лечеб­ным учре­жде­ни­ям, так и не пони­мая — что делать.
«Вяз­кие»: стра­да­ют обсто­я­тель­но­стью суж­де­ний, изоби­ли­ем тра­фа­рет­ных выска­зы­ва­ний, «обса­сы­ва­ют каж­дую мелочь», часто упус­кая глав­ное, вызы­ва­ют у вра­ча чув­ство тихо­го внут­рен­не­го раз­дра­же­ния, все их пове­де­ние име­ет исте­ри­че­скую окраску.
«Поте­ряв­шие надеж­ду» (пес­си­ми­сты): име­ют сни­же­ние воли, памя­ти, рас­се­ян­ность, без­раз­ли­чие к жиз­ни, без­ра­дост­ность, уве­рен­ность к том, что опять все будет пло­хо, нет надеж­ды стать здо­ро­вым, частое обра­ще­ние к при­ят­ным эпи­зо­дам из про­шло­го, отсут­ствие инте­ре­сов к буду­ще­му, вера в «фаталь­ную пред­рас­по­ло­жен­ность» событий.
«Лег­ко­мыс­лен­ные»: хотят слу­ша­ют вра­ча, хотят нет, а если и слу­ша­ют, то к реко­мен­да­ци­ям отно­сят­ся без ала­бер­но: хотят соблю­да­ют, хотят нет, а то может и все сде­ла­ют наобо­рот, дела­ют все, как им хочет­ся, как они считают.

Кро­ме это­го, сле­ду­ет учи­ты­вать осо­бый под­ход к боль­шим груп­пам боль­ным, кото­рые выде­ла­ют наи­бо­лее опыт­ные кли­ни­ци­сты. Впер­вые они были при­ве­де­ны в лек­ци­ях Мага­зан­ни­ка: а) непри­ят­ный боль­ной; б) уми­ра­ю­щий боль­ной; в) забо­лев­ший боль­ной; г) пожи­лой боль­ной 3.

Более подроб­но о под­хо­де к таким боль­ным мож­но озна­ко­мить­ся в кли­ни­че­ских тера­пев­ти­че­ских лек­ци­ях и монографиях.
К како­му бы типу не при­над­ле­жал врач и к какой бы груп­пе паци­ен­тов не отно­сил­ся боль­ной, врач при­зван най­ти кон­такт и про­ве­сти лече­ние в любой непро­стой пси­хо­ло­ги­че­ской ситуации.
Для это­го вра­чу необ­хо­ди­мо иметь ряд качеств и уме­ние стро­ить обще­ние, уста­нав­ли­вать душев­ный кон­такт. Боль­шин­ство кли­ни­ци­стов счи­та­ют, что вра­чу для это­го надо обла­дать след ующи­ми качествами:
1) быть вни­ма­тель­ным и наблю­да­тель­ным по отно­ше­нию к боль­но­му, что­бы вовре­мя кор­рек­ти­ро­вать ход, сред­ства и так­ти­ку лече­ния. Ф. Ларош­фу­ко счи­тал, что 4 «полез­нее изу­чать не кни­ги, а людей», а П. Уайт, что «чело­век важ­нее, чем его болезнь». В про­шлом веке проф. Саха­ров под­верг кри­ти­ке стрем­ле­ние неко­то­рых сво­их кол­лег боль­ше зани­мать­ся науч­ны­ми иссле­до­ва­ни­я­ми, чем общать­ся с боль­ны­ми: «мно­гие моло­дые и ста­рые уче­ные теперь, к сожа­ле­нию, обра­ща­ют m.latissimus dorsi к боль­но­му, а лицо — к кро­ли­ку». Заме­ним кро­ли­ка на аппа­рат для УЗИ или ком­пью­тер­ный томо­граф, — смысл оста­ет­ся тем же. «Боль­шин­ство кли­ни­ци­стов все­гда зва­ло стать лицом к боль­но­му и учить­ся наблю­дать, извле­кать «по ниточ­кам» (Р. А. Лурия) тот цен­ный мате­ри­ал, кото­рый может дать наблю­де­ние боль­но­го для пра­виль­но­го диа­гноз а и про­гно­за болез­ни», — писал Е. Я. Гин­дес (1947) 5.

Вот неко­то­рые из этих при­зы­вов, став­шие хрестоматийными:
«Кли­ни­че­ской назы­ва­ет­ся меди­ци­на, кото­рая наблю­да­ет боль­ных у их ложа…, преж­де все­го нуж­но посе­тить и видеть боль­но­го» (Г. Бур­га­ве) 6.
«Не мучь ни себя, ни боль­но­го изыс­ка­ни­ем пер­во­на­чаль­ных при­чин. Научись преж­де все­го упо­треб­лять твои чув­ства. Осяжди и виждь… Я не вижу дру­гой доро­ги добить­ся исти­ны, кро­ме стро­го­го иссле­до­ва­ния болез­нен­ных про­из­ве­де­ний» (М. Я. Муд­ров) 7.
«Учи­тесь наблю­дать, опыт — вот глав­ное, что нуж­но вра­чу» (П.Л. Пику­лин, учи­тель С. П. Бот­ки­на) 8.
«Ино­гда мы слу­ша­ем, но не слы­шим, смот­рим, но не видим», — пишет В. Х. Васи­лен­ко (1983) 9 и про­дол­жа­ет: «Неред­ко врач может не заме­тить неко­то­рых симп­то­мов, хотя наблю­де­ние — его обя­зан­ность. Упо­ми­на­ние об этом обще­че­ло­ве­че­ском свой­стве — непол­но­го виде­ния, наблю­де­ния подроб­но­стей, а ино­гда и цело­го собы­тия — долж­но слу­жить посто­ян­ным пре­ду­пре­жде­ни­ем для врача».
Веро­ят­но, прав Линдсей, утвер­ждая, что «На одну ошиб­ку вслед­ствие незна­ния при­хо­дит­ся десять оши­бок вслед­ствие недо­смот­ра». Есть и дру­гой афо­ризм на ту же тему: «От неви­де­ния не мень­ше оши­бок, чем от неве­де­ния» 10.
Наблю­да­тель­ность вра­ча — это талант, но вся­кий может тре­ни­ро­вать ее. В древ­нем Китае рас­суж­да­ли так: «Врач, могу­щий толь­ко по одно­му виду боль­но­го поста­вить диа­гноз, — гений; врач, кото­ро­му для поста­нов­ки диа­гно­за тре­бу­ет­ся еще и выслу­ши­ва­ние, — муд­рец; врач, при­бе­га­ю­щий к рас­спро­су боль­но­го, — спо­соб­ный врач; нако­нец, врач, нуж­да­ю­щий­ся для поста­нов­ки диа­гно­за, кро­ме осмот­ра, высл уши­ва­ния и рас­спро­са, в иссле­до­ва­нии пуль­са, — уме­лый лекарь» (из меди­цин­ский кни­ги «Хуан­ди Нейц­зин» II в. до н.э.) 11.

Самой луч­шей похва­лой для вра­ча будет, если его назо­вут наблю­да­тель­ным, т.е. чело­ве­ком, уме­ю­щим видеть то, что не заме­ча­ют дру­гие, — писал Шар­ко. Не лишне напом­нить, что про­то­ти­пом Шер­ло­ка Холм­са был врач-хирург из Эдин­бур­га Джо­зеф Белл, отли­чав­ший­ся исклю­чи­тель­ной наблю­да­тель­но­стью и инту­и­ци­ей 12.
«Про­бле­ма вра­чеб­ной наблю­да­тель­но­сти живо инте­ре­со­ва­ла пер­во­го заве­ду­ю­ще­го кафед­рой факуль­тет­ской тера­пии петер­бург­ско­го ЖМИ проф. М. М. Вол­ко­ва. Он писал в сво­ей кни­ге «Кли­ни­че­ские этю­ды» (1904): «Дале­ко может про­ни­кать наблю­да­тель­ный взор, чуть ли не в самом деле, соглас­но пого­вор­ке, насквозь может видеть чело­ве­ка». М. М. Вол­ков утвер­ждал: «Если мож­но выучить­ся поря­доч­но наблю­дать, то талант­ли­вым наблю­да­те­лем нуж­но быть. Имен­но эта мет­кая наблю­да­тель­ность, и она одна, опре­де­ля­ла воз­мож­ность для древ­них вра­чей быть хоро­ши­ми диа­гно­ста­ми при пер­во­быт­ной тех­ни­ке и самом сла­бом з апа­се точ­ных зна­ний». «То, что мы зна­ем, то мы и видим». Мож­но сно­ва сослать­ся на М.М. Вол­ко­ва: «Как ясно и про­сто созер­ца­ние после тео­ре­ти­че­ско­го изу­че­ния»… Нако­нец, важ­на систе­ма­тич­ность осмот­ра: шаг за шагом, ниче­го не упус­кая…» 13.
Сле­ду­ю­щи­ми каче­ства­ми вра­ча являются:
2) уме­ние про­гно­зи­ро­вать ход болезни;
3) уме­ние уста­нав­ли­вать кон­такт и вза­и­мо­по­ни­ма­ние с боль­ным и его родственниками;
4) быть чут­ким чело­ве­ком — обла­дать спо­соб­но­стью мгно­вен­но вос­при­ни­мать обрат­ную реак­цию боль­но­го на дей­ствия и сло­ва вра­ча во вре­мя бесе­ды, сбо­ра ана­мне­за, диа­гно­сти­че­ских и лечеб­ных манипуляций;
5) быть кор­рект­ным. При­ми­те к све­де­нию глу­бо­ко з апав­шие в созна­ние паци­ен­та диа­гно­зы и заклю­че­ния меди­цин­ских «све­тил», к кото­рым боль­ной обра­щал­ся ранее. Не раз­ру­шай­те авто­ри­те­та сво­их кол­лег, даже если их реко­мен­да­ции пред­став­ля­ют сугу­бо исто­ри­че­ский инте­рес, не соот­вет­ству­ют момен­ту, а в неко­то­рых слу­ча­ях их выпол­не­ние спо­соб­но нане­сти вред.

Попро­буй­те мяг­ко укло­нить­ся от обсуж­де­ния с боль­ным чужих мне­ний. Вы долж­ны соста­вить такой диа­гноз сего­дня , кото­рый дал бы воз­мож­ность пра­виль­но лечить сего­дня. Вы може­те ска­зать боль­но­му, меж­ду про­чим, что ничто не сто­ит на месте, что с года­ми не моло­де­ем, что на одну и ту же гору мож­но под­нять­ся с раз­ных сто­рон, что «…Вре­ме­на не те, и пти­цы уж не те, не те и пес­ни…» (Ген­рих Гейне). Ваша гиб­кость пре­сле­ду­ет вполне опре­де­лен­ную цель: боль­ной не дол­жен управ­лять Вами, навя­зы­вать Вас свои идеи, каса­ю­щи­е­ся вопро­сов лечения.

Сум­ми­руя ска­зан­ное, мож­но ска­зать: боль­ной не дол­жен подав­лять Вас и мани­пу­ли­ро­вать Вами.
Нако­нец, суще­ству­ет еще одно общее и полез­ное пра­ви­ло: ста­рай­тесь зада­вать все свои вопро­сы, где толь­ко это воз­мож­но в «отри­ца­тель­ной» фор­ме: напри­мер, не спра­ши­вай­те: «Есть ли у Вас боль в обла­сти…», пра­виль­нее спро­сить: «Нет ли у Вас боли…». В про­тив­ном слу­чае Ваши вопро­сы могут неза­мет­но при­об­ре­сти функ­цию суг­ге­стив­но­го воз­дей­ствия на боль­но­го, т.е. харак­тер вну­ше­ния ему фак­ти­че­ски отсут­ству­ю­щих симптомов.

Ваши вопро­сы не долж­ны стро­ить­ся таким образ ом, что паци­ен­ту ниче­го дру­го­го не оста­ет­ся, кро­ме отве­тов «да» или «нет», как на допро­се. Вра­чу все же пред­по­чти­тель­нее стре­мить­ся к диалогу.
К кор­рект­но­сти вра­ча так­же отно­сит­ся его уме­ние не застав­лять боль­но­го пере­жи­вать рань­ше вре­ме­ни, «не напря­гать его пси­хи­ку» досроч­но, про­го­ва­ри­вая при нем вслух свои пред­по­ло­же­ния или опа­се­ния, не под­твер­жден­ные инстру­мен­таль­но или про­сто «думая вслух».

В. А. Кон­дур­цев утвер­жда­ет, что доста­точ­но мно­го вра­чей даже при пер­вом осмот­ре (когда еще не очень хоро­шо зна­ешь при­ве­зен­но­го, напри­мер, ско­рой помо­щью, чело­ве­ка) начи­на­ют рас­суж­дать вслух о диа­гно­зе 2.
Осмот­рев боль­ную (очень скром­ную, интел­ли­гент­ную жен­щи­ну) и обна­ру­жив изме­не­ние раз­ме­ров орга­нов, врач при­нял­ся вслух раз­мыш­лять: «Уве­ли­че­ние лим­фа­ти­че­ских узлов, пече­ни и селе­зен­ки может быть при тубер­ку­ле­зе и сифи­ли­се. Тубер­ку­ле­за у Вас точ­но нет…». После такой «лихой» диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ки боль­ная бук­валь­но поте­ря­ла дар речи, у нее нача­лась исте­ри­ка. А в ито­ге у боль­ной не ока­за­лось ни тубер­ку­ле­за, ни сифи­ли­са!!! Она дол­гие годы лечи­лась в гема­то­ло­ги­че­ском отделении

Сле­ду­ю­щий при­мер — пись­мо боль­но­го: «Во вре­мя сер­деч­но­го при­сту­па вызвал вра­ча поли­кли­ни­ки. При­е­хал ко мне не наш участ­ко­вый врач, а дру­гой. Уте­шая меня, она ска­за­ла: «Эта пого­да губи­тель­на для сер­деч­ни­ков, у нас уже вче­ра двое умер­ли». И все это совер­шен­но искренне!!!
6) быть оба­я­тель­ным. Софи Лорен счи­та­ет, что оба­я­ние — это скры­тая сто­ро­на кра­со­ты. Под его вли­я­ни­ем исчез ают физи­че­ские несо­вер­шен­ства чело­ве­ка. Дей­стви­тель­но, если чело­век кра­сив, но на него обра­ща­ют вни­ма­ние, если чело­век умен — его ува­жа­ют. А если он оба­я­те­лен, то его дол­го вспо­ми­на­ют. Быть оба­я­тель­ным — зна­чит, быть самим собой. Если Вы застен­чи­вы, не пытай­тесь стро­ить из себя весель­ча­ка. Если Вы пло­хо тан­цу­е­те, не дави­те весь вечер ноги парт­не­рам. Если Вы не уме­е­те петь, не утвер­ждай­те обратное.
Вот и нам, вра­чам надо при­нять во вни­ма­ние эти сове­ты вели­кой актри­сы. Одна­ко при­ме­ни­тель­но к нашей про­фес­сии сле­ду­ет доба­вить еще несколь­ко штри­хов к дан­но­му опре­де­ле­нию. Оба­я­ние — это спо­соб­ность видеть, чув­ство­вать устрем­ле­ния, жела­ния сво­е­го собе­сед­ни­ка (боль­но­го чело­ве­ка) и уме­ние идти им навстре­чу в разум­ных пределах.
7) быть доб­рым и поря­доч­ным человеком,
8) быть так­тич­ным. Что это такое? В обоб­щен­ном виде так­тич­ность означает:
уме­ние вла­деть отпу­щен­ным для рабо­ты с боль­ным временем;
уме­ние под­би­рать (выби­рать) сло­ва и выра­же­ния соот­вет­ствен­но харак­те­ру бесе­ды с боль­ным, что бы быть момен­таль­но и мак­си­маль­но поня­тым им;
уме­ние сораз­ме­рять сло­ва, речь с кон­крет­ным зада­чам вра­че­ва­ния в каж­дый пери­од рабо­ты с боль­ным и его род­ствен­ни­ка­ми (диа­гно­сти­ка, лече­ние и т.д.) (В. А. Кон­дур­цев, 2007) 2.

В. Н. Сапе­ров (Чуваш­ский ГУ, 2001) 14 так же счи­та­ет, что одним из важ­ней­ших тре­бо­ва­ний вра­чеб­ной эти­ки явля­ет­ся учет пси­хо­ло­гии и осо­бен­но­стей пси­хи­че­ско­го ста­ту­са боль­но­го. В ответ на обыч­ное сома­ти­че­ское забо­ле­ва­ние у мно­гих боль­ных раз­ви­ва­ют­ся раз­лич­ные пси­хо­па­ти­че­ские, эмо­ци­о­наль­ные и нев­ро­ти­че­ские реак­ции, кото­рые суще­ствен­но изме­ня­ют пси­хо­ло­гию боль­но­го, его отно­ше­ние к болез­ни, окру­жа­ю­ще­му миру, отно­ше­ние к вра­чу и про­во­ди­мо­му лече­нию. Реак­ция чело­ве­ка на болезнь зави­сит так­же от пре­мор­бид­ных осо­бен­но­стей лич­но­сти, вли­я­ния на боль­но­го меди­цин­ско­го пер­со­на­ла, преж­де все­го леча­ще­го вра­ча, а так­же семьи и близ­ко­го окру­же­ния. В свя­зи с этим извест­ный оте­че­ствен­ный пси­хи­атр П. В. Ган­нуш­кин 15 настой­чи­во реко­мен­до­вал при всех сома­ти­че­ских забо­ле­ва­ни­ях учи­ты­вать «ту добав­ку, кото­рая долж­на быть отне­се­на за счет пси­хи­ки боль­но­го». А.К Сувор­цев назы­вал такую добав­ку за счет пси­хи­ки «пси­хи­че­ским коэф­фи­ци­ен­том» сома­ти­че­ско­го забо­ле­ва­ния [25].

В общих чер­тах по харак­те­ру неад­эк­ват­но­го отно­ше­ния к сво­ей болез­ни мож­но выде­лить два край­них типа боль­ных. Одни настро­е­ны пес­си­ми­сти­че­ски, сомне­ва­ют­ся и даже отвер­га­ют все, что им пред­ла­га­ют, дру­гие — пол­но­стью дове­ря­ют вра­чу, охот­но под­чи­ня­ют­ся и выпол­ня­ют то, что им назна­ча­ют для диа­гно­сти­ки и лече­ния, опти­ми­сти­че­ски смот­рят на исход заболевания.

Недо­учет осо­бен­но­стей пси­хо­ло­гии боль­но­го затруд­ня­ет диа­гно­сти­ку и лече­ние и может иметь тра­ги­че­ские последствия.
В свя­зи с тем, что боль­шин­ство слу­ча­ев болезнь вызы­ва­ет отри­ца­тель­ные эмо­ци­о­наль­ные реак­ции (страх, сомне­ние, нере­ши­тель­ность, а ино­гда отча­я­ние), совер­шен­но оче­вид­но, что лечеб­ные меро­при­я­тия долж­ны быть направ­ле­ны не толь­ко на основ­ное забо­ле­ва­ние, но и на «пси­хи­че­скую добав­ку», в част­но­сти на нев­ро­ти­че­скую реак­цию на болезнь и пси­хо­па­то­ло­ги­че­ские откло­не­ния лич­но­сти. Вот поче­му каж­дый врач дол­жен быть пси­хо­те­ра­пев­том не по спе­ци­аль­но­сти, а по обсто­я­тель­ству и дея­тель­но­сти. Пси­хо­те­ра­пия у посте­ли боль­но­го — это соблю­де­ние пси­хи­че­ской асеп­ти­ки и про­ве­де­ние раци­о­наль­ной пси­хо­те­ра­пии. Пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ствие на боль­но­го ока­зы­ва­ет вся обста­нов­ка в лечеб­ном учре­жде­нии, оно долж­но про­во­дить­ся на всех эта­пах обсле­до­ва­ния боль­но­го и при назна­че­нии лече­ния. Подроб­ный углуб­лен­ный рас­спрос, мето­ди­че­ские пра­виль­ное обсле­до­ва­ние ока­зы­ва­ют на боль­но­го поло­жи­тель­ное деон­то­ло­ги­че­ское вли­я­ние, а при назна­че­нии лече­ния врач дол­жен сде­лать все необ­хо­ди­мое для того, что­бы его вера в эффек­тив­ность дан­ных лечеб­ных мето­дов пере­да­лась больному.

Боль­ной, как пра­ви­ло, вни­ма­тель­но при­слу­ши­ва­ет­ся к каж­до­му сло­ву вра­ча, при­да­ет зна­че­ние инто­на­ции голо­са, мими­ке и мане­ре вра­ча дер­жать­ся при обще­нии с боль­ным. Все — жест, сло­во, инто­на­ция, взгляд име­ют боль­шое значение.
Рабо­тая в одной из город­ских боль­ниц в 1992 г., совер­шая обход, после его окон­ча­ния я был встре­чен вопро­сом несколь­ких паци­ен­ток «Все ли у нас дей­стви­тель­но в поряд­ке?». «Поче­му Вы реши­ли, что что-то не в поряд­ке?», — спро­сил я. Пото­му, в отли­чие от преды­ду­щих посе­ще­ний Вы вошли в пала­ту не как все­гда, не как обыч­но с при­вет­ли­вым лицом и вни­ма­тель­ным взгля­дом, а со стро­гим лицом и отсут­ству­ю­щим взглядом».

Если врач нару­ша­ет деон­то­ло­ги­че­ские прин­ци­пы, то он вызы­ва­ет отри­ца­тель­ные пси­хо­ген­ные реак­ции у боль­но­го (ятро­ген­ные реак­ции и болез­ни), отри­ца­тель­ную пси­хо­те­ра­пию. Совер­шен­но прав был заме­ча­тель­ный оте­че­ствен­ный тера­певт М.В. Чер­но­руц­кий, кото­рый гово­рил: «Хочет врач или не хочет, пси­хо­те­ра­пия с ним нераз­луч­на, и от вра­ча зави­сит, какая это будет психотерапия».

Пер­вая встре­ча вра­ча с боль­ным все­гда име­ет осо­бое зна­че­ние в после­ду­ю­щем их сотруд­ни­че­стве и душев­ных вза­и­мо­от­но­ше­ни­ях. Поэто­му весь тон (стиль) бесе­ды дол­жен быть ров­ный, я бы ска­зал, нето­роп­ли­вый. Если боль­ной заме­тит, что врач куда-то торо­пит­ся, хоро­ше­го сотруд­ни­честв, склад­но­го рас­ска­за о жиз­ни и болез­ни не полу­чит­ся. Стыд­но ста­но­вит­ся за вра­чей, когда боль­ной заяв­ля­ет: «Ну вот, нако­нец-то мне уда­лось выго­во­рить­ся, меня хоть выслу­ша­ли спо­кой­но и уточ­ни­ли де тали мо его стра­да­ния», Кто же сомне­ва­ет­ся, что настой­чи­вость в выяс­не­нии дета­лей (жиз­ни, болез­ни, дина­ми­ки само­чув­ствия людейи т. д.) все­гда вызы­ва­ет дове­рие, ощу­ще­ние, что «попал в надеж­ные руки». Боль­ной про­ни­ка­ет­ся дове­ри­ем к вра­чу и тогда, когда врач не дела­ет сра­зу запи­сей в ходе бесе­ды, когда врач смот­ри пря­мо в гла­за боль­но­му, когда врач не осуж­да­ет дей­ствий дру­гих вра­чей, вооб­ще меди­цин­ских работ­ни­ков, кото­рые до это­го «поль­зо­ва­ли» (В. А. Кон­дур­цев, 2007) 2.

Бла­го­при­ят­ная атмо­сфе­ра при пер­вой встре­че с паци­ен­том очень часто воз­ни­ка­ет в том слу­чае, когда врач спо­со­бен про­явить глу­бо­кое и доб­ро­же­ла­тель­ное отно­ше­ние к сво­е­му собеседнику.
Кон­струк­тив­ное сотруд­ни­че­ство паци­ен­та с вра­чом — несо­мнен­ное усло­вие для реше­ния про­блем, связ анных с забо­ле­ва­ни­ем. Как, одна­ко, труд­но быва­ет боль­но­му най­ти в себе силы для подоб­но­го сотруд­ни­че­ства и сосре­до­то­чить­ся на глав­ном. Ему меша­ет груз обид, недо­мол­вок и невы­ска­зан­но­го раскаяния.
Прак­ти­че­ские пра­ви­ла обще­ния на началь­ном его эта­пе А. Д. Кожев­ни­ков (СПбГ­МУ, 2001) 16 сво­дит к неко­то­рым про­стым сове­там: «поболь­ше слу­шай, помень­ше гово­ри; не спе­ши вно­сить свои кор­рек­ти­вы в логи­че­ские постро­е­ния паци­ен­та: пока он не все сказ ал, он не готов при­нять ника­кую Вашу помощь. Такая несвое­вре­мен­ная «помощь» будет ско­рее вос­при­ня­та как наси­лие. Дей­стви­тель­ным дости­же­ни­ем паци­ен­та сле­до­ва­ло бы счи­тать момент его соб­ствен­но­го «про­зре­ния», момент, когда вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся спо­соб­ность к само­сто­я­тель­ной кри­ти­че­ской оцен­ке собы­тий. «Выго­во­рив­ше­му­ся» чело­ве­ку лег­че про­из­ве­сти «селек­цию» сво­их пере­жи­ва­ний, уви­деть глав­ное, най­ти корень зла. При этом он будет видеть в сво­ем собе­сед­ни­ке помощ­ни­ка и в сущ­но­сти будет прав.

Уме­нию и одно­вре­мен­но выра­жать свое тон­кое пони­ма­ние ска­зан­но­го как нель­зя л учше соот­вет­ству­ет выра­же­ние «интел­лек­ту­аль­ное рыцар­ство» (Г. Гес­са) 17. В этом про­яв­ля­ют­ся извест­ные чер­ты про­фес­си­о­наль­ной зрелости.
Обра­щая вни­ма­ние не толь­ко на то, что гово­рит паци­ент, но и на то, как он гово­рит. Так­тич­но регу­ли­руй эмо­ци­о­наль­ный «накал» бесе­ды, сооб­ра­зу­ясь с физи­че­ским состо­я­ни­ем больного».
А что каса­ет­ся взгля­да «гла­за в гла­за», то им тоже надо уметь поль­зо­вать­ся. С боль­ны­ми моло­до­го и сред­не­го воз­рас­та мож­но и чаще встре­чать­ся взгля­дом, они это выдер­жи­ва­ют. А вот люди пожи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та такой взгляд вра­ча могут истол­ко­вать пре­врат­но, сочтут его нахаль­ным или непо­чти­тель­ным. Прав­да, в исто­рии меди­ци­ны зафик­си­ро­ван и такой заме­ча­тель­ный факт. После осмот­ра хирур­гом Лери­шем зна­ме­ни­тый фран­цуз­ский мар­шал Фош ска­зал ему: «Я хочу, что­бы эту опе­ра­цию сде­ла­ли Вы, пото­му что Вы пер­вый, кто гово­рил со мной, гля­дя мне пря­мо в гла­за. Я Вам пове­рил» 17.

Взгляд в гла­за паци­ен­ту явля­ет­ся с вашей сто­ро­ны как вра­ча сви­де­тель­ством, что боль­ной преж­де все­го небез­раз­ли­чен вам как чело­век, что вы гото­вы выслу­шать и понять его нуж­ды и пере­жи­ва­ния, что Вы откры­ты к д ушев­но­му кон­так­ту и сопе­ре­жи­ва­ния чужой боли. Вме­сте с тем, ответ­ный взгляд паци­ен­та явля­ет­ся обрат­ной реак­ци­ей и пока­зы­ва­ет насколь­ко адек­ват­но паци­ент вас вос­при­ни­ма­ет и насколь­ко глу­бо­ко вам дове­ря­ет. Гла­за — зер­ка­ло души, вос­при­ни­мая взгляд паци­ен­та, мож­но понять, к како­му ранее опи­сан­но­му типу лич­но­сти он отно­сит­ся. Ответ­ный взгляд быва­ет раз­ным: подо­зри­тель­ный (недо­вер­чи­вый), потух­ший («тух­лой рыбы»), блед­ный взгляд, гор­дый, тще­слав­ный, подо­бо­страст­ный, заис­ки­ва­ю­щий, про­щу­пы­ва­ю­щий, пустой, нена­ви­дя­щий, наив­ный, цара­па­ю­щий, колю­чий, при­дир­чи­вый, алч­ный, завист­ли­вый, отсут­ству­ю­щий, запи­ра­ю­щий­ся (с двой­ным дном), взгляд раци­о­наль­но­го чело­ве­ка, взгляд духов­но­го чело­ве­ка, глу­бо­кий взгляд чистый, глу­бо­кий взгляд мут­ный, бес­сты­жий, наг­лый, стро­гий, мяг­кий, взгляд с надеж­дой, пре­зри­тель­ный, горя­щий взгляд, устав­ший, изну­рен­ный, без­раз­лич­ный, высо­ко­мер­ный, снис­хо­ди­тель­ный и т.д. От это­го ответ­но­го взгля­да зави­сит, как Вы буде­те стро­ить отно­ше­ния с паци­ен­том. Но, помни­те, что душа дру­го­го чело­ве­ка все­гда тай­на и не все­гда все воз­мож­но раз­гля­деть в глазах.

Одним из важ­ных прин­ци­пов клас­си­че­ской рус­ской меди­цин­ской шко­лы было уме­ние ста­вить пред­ва­ри­тель­ный диа­гноз на осно­ва­нии опро­са боль­но­го, раз­го­во­ра с ним и осмот­ра с физи­каль­ны­ми мето­да­ми. Лабо­ра­тор­но-инстру­мен­таль­ные мето­ды ста­ви­ли послед­нюю точ­ку в под­твер­жде­нии диа­гно­за. Рус­ский врач мог поста­вить на 90% диа­гноз, осно­вы­ва­ясь на осмот­ре, жало­бах боль­но­го и объ­ек­тив­ном иссле­до­ва­нии. Один врач, побы­вав­ший в коман­ди­ров­ке за гра­ни­цей рас­ска­зы­вал мне, что он поста­вил диа­гноз боль­но­му за десять минут, а его зару­беж­ные кол­ле­ги «про­кру­чи­ва­ли» боль­но­го око­ло трех часов через вся­кую тех­ник у и ана­ли­зы и с удив­ле­ни­ем обна­ру­жи­ли, что рус­ский врач прав. Одним из дости­же­ний и одно­вре­мен­но про­блем совре­мен­ной ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии явля­ет­ся появ­ле­ние новых диа­гно­сти­че­ских тех­ни­че­ских средств.
К деон­то­ло­ги­че­ским нару­ше­ни­ям, выте­ка­ю­щим в основ­ном из совре­мен­ных тен­ден­ций раз­ви­тия меди­ци­ны, отно­сит­ся так назы­ва­е­мый тех­ни­цизм, то есть пре­уве­ли­че­ние роли парак­ли­ни­че­ских мето­дов иссле­до­ва­ния и абсо­лю­ти­за­ция дан­ных, полу­чен­ных инстру­мен­таль­но-тех­ни­че­ским путем, с одно­вре­мен­ной недо­оцен­кой кли­ни­че­ских мето­дов иссле­до­ва­ния, зна­че­ния и роли кли­ни­че­ско­го мыш­ле­ния. Тех­ни­цизм не след ует путать с необ­хо­ди­мо­стью внед­ре­ния в кли­ни­че­скую прак­ти­ку и раци­о­наль­ным исполь­зо­ва­ни­ем (не в ущерб кли­ни­че­ских мето­дам) раз­но­об­раз­ных лабо­ра­тор­но-инстру­мен­таль­ных мето­дов иссле­до­ва­ния, обо­га­ще­ни­ем меди­ци­ны новы­ми, еще более совер­шен­ны­ми тех­ни­че­ски­ми сред­ства­ми. Поэто­му совер­шен­но пра­виль­но гово­рил И. А. Кас­сир­ский «Тех­ни­ке — да, тех­ни­циз­му — нет!» 18.
Дж. Мак­с­мен в 1976 г. про­воз­гла­сил наступ­ле­ние пост­вра­чеб­ной эры 19. Роль вра­ча, по его мне­нию, исчер­па­на, миф о его необ­хо­ди­мо­сти в обще­стве дол­жен быть отверг­нут. Вра­чей долж­ны заме­нить ком­пью­те­ры и пара­про­фес­си­о­наль­ные слу­жи­те­ли (пара­ме­ди­ки). В одной из пове­стей В. Шеф­не­ра опи­сы­ва­ет­ся осмотр боль­но­го вра­чом в X XII веке. Все очень про­сто: ко лбу боль­но­го при­кла­ды­ва­ют неболь­шой при­бор и тут же на экране появ­ля­ет­ся подроб­ней­ший диа­гноз и исчер­пы­ва­ю­щие инструк­ции по лече­нию 20.

Одна­ко, к любо­му само­му совер­шен­но­му диа­гно­сти­че­ско­му при­бо­ру все­гда необ­хо­ди­ма неболь­шая деталь — умный и зна­ю­щий врач» (П. Уайт) 21.
Уди­ви­тель­ное дело, что уме­ние соби­рать ана­мнез постра­да­ло и стра­да­ет боль­ше все­го. Не зря уже дав­но ака­де­мик Иппо­лит Васи­лье­вич Давы­дов­ский (пато­ло­го­ана­том!) заме­тил: «Кли­ни­ка запла­ти­ла за эти мето­ды лабораторно–инструментальные зна­чи­тель­ной атро­фи­ей чисто кли­ни­че­ско­го искус­ства рас­по­зна­ва­ния» 22.
Вра­чи, осо­бен­но в полик лини­ках, часто спе­шат и счи­та­ют, что раз­го­вор с боль­ным и ощу­ще­ния боль­но­го дают для диа­гно­сти­ки мень­ше, чем резуль­та­ты «объ­ек­тив­но­го», а по сути дела — инстру­мен­таль­но­го и лабо­ра­тор­но­го иссле­до­ва­ния. Чем ниже ква­ли­фи­ка­ция вра­ча, тем мень­ше он раз­го­ва­ри­ва­ет с боль­ным и боль­ше назна­ча­ет ана­ли­зов и дру­гих допол­ни­тель­ных исследований.

Сего­дня ред­ко кто из орди­на­то­ров, да и дав­но прак­тик ующих ото­ла­рин­го­ло­гов перед пер­вич­ным ЛОР-осмот­ром пощу­па­ет пульс боль­но­му, про­ве­рит веге­та­ти­ку, осмот­рит тело боль­но­го в пала­те, изме­рит дав­ле­ние и послу­ша­ет лег­кие. ЛОР-ста­тус ЛОР-ста­ту­сом, а клас­си­ка — клас­си­кой, хотя и ЛОР-осмотр неред­ко тоже упрощается.
Швей­цар­ский врач Тео­филь Боне (1620–1689) был лей­б­ме­ди­ком гер­цо­га Орле­ан­ско­го, в 1679 г. в Жене­ве выпу­стил 2‑томную кни­гу под ори­ги­наль­ным назва­ни­ем «Клад­би­ще, или прак­ти­че­ская ана­то­мия», но в исто­рию меди­ци­ны вошел преж­де все­го пото­му, что насто­я­тель­но реко­мен­до­вал вра­чам обсле­до­вать боль­ных стро­го систе­ма­ти­че­ски: свер­ху вниз, с голо­вы до ног, что поз­во­ля­ло, по его мне­нию, ниче­го не упу­стить» 23.

Мно­гие кли­ни­ци­сты в послед ующем сове­то­ва­ли поль­зо­вать­ся этим «ана­то­ми­че­ским» принципом:
М.Я Муд­ров писал: «Нуж­но про­бе­жать все места тела боль­но­го, начи­ная с голо­вы до ног … вгля­деть­ся в лицо его, гла­за, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто как на кар­тине, печа­та­ет­ся и живо­пи­су­ет­ся образ болез­ни» 24.
Проф. Цимс­сен (1876) на всту­пи­тель­ной лек­ции к кур­су внут­рен­них болез­ней сове­то­вал сту­ден­там: «…поло­жить себе пра­ви­лом в вашей прак­ти­ке, мило­сти­вые госу­да­ри, иссле­до­вать каж­до­го боль­но­го острой болез­нью, по край­ней мере раз в день, и вся­ко­го хро­ни­ка по край­ней мере раз в неде­лю от голо­вы до пяток. …И тогда вы може­те успо­ко­ить­ся в созна­нии, что вполне испол­ни­ли свой долг» 25.

В. Вере­са­ев в «Запис­ках вра­ча» пишет: «Ведь необ­хо­ди­мо каж­до­го боль­но­го, на что бы он ни жало­вал­ся, иссле­до­вать с голо­вы до ног, — это нам не уста­ва­ли твер­дить все наши про­фес­со­ра» 26.
Прин­цип Т. Боне поз­во­ля­ет лег­ко сле­до­вать ука­за­нию М. В. Янов­ско­го: «Ни одна часть тела не долж­на остать­ся неосмот­рен­ной, несо­блю­де­ние это­го пра­ви­ла часто ведет к круп­ным диа­гно­сти­че­ским ошиб­кам» 27.
В кон­це 90‑х гг. в кли­ни­ку общей хирур­гии СПбГ­МУ посту­пил паци­ент с обшир­ной эмфи­зе­мой кож­ных покров тела. Пред­по­ла­га­ли раз­рыв тра­хеи, брон­хов, пнев­мо­то­ракс. При ЛОР-осмот­ре ране­ний тра­хеи обна­ру­же­но не было. Осмат­ри­вать пря­мую киш­ку нико­му в голо­ву не при­шло, хотя по всем хирур­ги­че­ским кано­нам это обя­за­тель­но. Через несколь­ко дней выяс­ни­лось, что при­чи­на была имен­но там. Боль­ной ока­зал­ся гомо­сек­суа листом. Неудач­но исполь­зо­вав воз­душ­ный ком­прес­сор, вме­сто само­удо­вле­тво­ре­ния полу­чил раз­рыв пря­мой киш­ки с насиль­ствен­ным нагне­та­ни­ем воз­ду­ха в под­кож­ный слой.

В клас­си­че­ской рус­ской меди­цин­ской шко­ле хоро­ший врач — это не толь­ко про­фес­си­о­наль­но гра­мот­ный спе­ци­а­лист, обла­да­ю­щий чет­ким кли­ни­че­ским мыш­ле­ни­ем, но и актив­но дей­ству­ю­щий. Одна­ко, реши­тель­ность и сме­лость у тако­го вра­ча все­гда оправ­дан­ны и аргументированны.

Наря­ду с реши­тель­но­стью и сме­ло­стью врач дол­жен вос­пи­тать в себе при­выч­ку сомне­вать­ся во всех слож­ны и нестан­дарт­ных слу­ча­ях. Обя­зан­ность вра­ча дей­ство­вать сме­ло и реши­тель­но у посте­ли боль­но­го, с одной сто­ро­ны, и не забы­вать сомне­вать­ся в пра­виль­но­сти сво­их дей­ствий, если для это­го есть хоть малей­шие осно­ва­ния, — с дру­гой, — это диа­лек­ти­че­ски свя­зан­ные меж­ду собой две сто­ро­ны отно­ше­ния вра­ча к больному.

Каж­до­му вра­чу зна­ко­мо «чув­ство неудо­вле­тво­рен­но­сти диа­гно­зом», когда диа­гноз фор­маль­но постав­лен, но он не укла­ды­ва­ет­ся в обще­при­ня­тые кри­те­рии, не под­твер­жден пато­гно­мо­нич­ны­ми симп­то­ма­ми или когда не все выяв­лен­ные симп­то­мы укла­ды­ва­ют­ся в диа­гноз. Во всех подоб­ных слу­ча­ях сомне­ва­ю­щий­ся врач ока­жет­ся для боль­но­го более полез­ным. Он и после поста­нов­ки пред­ва­ри­тель­но­го диа­гно­за и назна­че­ния лече­ния будет про­дол­жать думать над боль­ным, читать по боль­но­му, обра­щать­ся за сове­том к более опыт­но­му коллеге.

Спе­ци­фи­че­ские ото­ла­рин­го­ло­ги­че­ские про­бле­мы и деон­то­ло­ги­че­ские нару­ше­ния, свя­зан­ные с неадек­ват­ной оцен­кой вра­чом воз­раст­но­го фак­то­ра, воз­мож­ны при рабо­те с пожи­лы­ми и пре­ста­ре­лы­ми больными.
Как извест­но, забо­ле­ва­ния у пожи­лых и пре­ста­ре­лых паци­ен­тов отли­ча­ют­ся затяж­ным тече­ни­ем и склон­но­стью к хро­ни­за­ции. В этих усло­ви­ях тре­бу­ет­ся боль­шая выдерж­ка со сто­ро­ны вра­ча и боль­шая гиб­кость в вопро­сах лече­ния, Не утруж­дая себя реше­ни­ем этих вопро­сов, неко­то­рые вра­чи необос­но­ван­но счи­та­ют симп­то­мы «необ­ра­ти­мы­ми», «неустра­ни­мы­ми», а на вопрос боль­но­го «поче­му нет улуч­ше­ния состо­я­ния?» отве­ча­ют: «Вам 80 лет, так чего же Вы хоти­те?» или «От ста­ро­сти лекар­ства нет, поэто­му омо­ло­дить мы Вас не можем». Такие отве­ты сви­де­тель­ству­ют о гру­бых деон­то­ло­ги­че­ским нару­ше­ни­ях и, воз­мож­но, о про­фес­си­о­наль­ной непри­год­но­сти врача.

Наи­бо­лее серьез­ные деон­то­ло­ги­че­ские нару­ше­ния наблю­да­ют­ся в тех слу­ча­ях, когда врач необос­но­ван­но объ­яс­ня­ет раз­ви­тие тех или иных болез­нен­ных про­яв­ле­ний не име­ю­щи­ми­ся (но часто еще не уста­нов­лен­ны­ми) з або­ле­ва­ни­я­ми, а ста­ро­стью. В этих слу­ча­ях забо­ле­ва­ние не диа­гно­сти­ру­ет­ся, и боль­ной оста­ет­ся без необ­хо­ди­мо­го лечения.
Нерас­по­знан­ное забо­ле­ва­ние неред­ко явля­ет­ся при­чи­ной леталь­но­го исхо­да. Мно­гие счи­та­ют, что в осно­ве так назы­ва­е­мой «смер­ти от ста­ро­сти», то есть когда леталь­ный исход насту­па­ет при отсут­ствии сер­деч­ных и моз­го­вых ката­строф, на фоне как бы посте­пен­но­го уга­са­ния жиз­нен­ных сил орга­низ­ма, в 80–90% слу­ча­ев лежит нерас­по­знан­ная пневмония.
Таким обра­зом, объ­яс­не­ние ста­ро­стью пато­ло­ги­че­ских про­яв­ле­ний и при­чи­ны смер­ти у паци­ен­та пре­клон­но­го воз­рас­та — это ловуш­ка, в кото­рую неред­ко попа­да­ют неопыт­ные врачи.

В 1992 г. на ЛОР-отде­ле­ние город­ской боль­ни­цы №20 Санкт-Петер­бур­га перед выпис­кой из хирур­ги­че­ско­го отде­ле­ния при­ве­ли на кон­суль­та­цию пре­ста­ре­лую жен­щи­ну око­ло 80 лет с гной­ным инфиль­тра­том пояс­нич­ной обла­сти. При ото­ско­пии врач зон­ди­ро­вал зад­нюю стен­ку наруж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да и «про­ва­лил­ся» в боль­шую полость. Как выяс­ни­лось при дооб­сле­до­ва­нии поз­же у ста­руш­ки на фоне сни­жен­ной реак­тив­но­сти орга­низ­ма обра­зо­ва лся масто­и­дит. Рас­про­стра­не­ние гноя было вдоль мышц спи­ны с обра­зо­ва­ни­ем гной­но­го зате­ка и инфиль­тра­та в пояс­нич­ной области.
Когда уста­нов­лен диа­гноз, вра­чу необ­хо­ди­мо помочь боль­но­му осво­бо­дить­ся от неяс­ных опа­се­ний, а затем при­обод­рить и обна­де­жить его. Вот имен­но в это­му будет виден чут­кий, доб­рый и так­тич­ный врач (В.А. Кон­дур­цев, 2007) 2.
Если болезнь неопас­ная, то сде­лать это про­сто. А если забо­ле­ва­ние тяже­лое, хро­ни­че­ское, даже «неиз­ле­чи­мое», то все рав­но мож­но най­ти «смяг­ча­ю­щие обстоятельства».
Напри­мер, боль­но­му 5 раз выпол­ня лась поли­по­то­мия носа. Боль­ной рас­стро­ен, что ему надо делать опе­ра­цию в 6 раз. Одна­ко, ука­зав боль­но­му, что у него нет выра­жен­ных брон­хо­с­паз­мов, брон­хи­аль­ной аст­мы, сер­деч­ная дея­тель­ность ком­пен­си­ро­ва­на, гай­мо­ри­тов не было, мож­но «смяг­чить» его внут­рен­нее напря­же­ние и настро­ить на хоро­ший резуль­тат лечения.

Бесе­да, про­во­ди­мая в таком клю­че, успо­ка­и­ва­ет боль­но­го, пока­зы­ва­ет ему бла­го­при­ят­ную пер­спек­ти­ву, настра­и­ва­ет на опти­ми­сти­че­ский лад при одно­вре­мен­ном обес­пе­че­нии выпол­не­ния вра­чеб­ных назначений.
После сооб­ще­ния боль­но­му всех или неко­то­рых све­де­ний о диа­гно­зе, конеч­но, надо дать реко­мен­да­ции отно­си­тель­но режи­ма дви­га­тель­ной и соци­аль­но-пси­хо­ло­ги­че­ской актив­но­сти, режи­ма жиз­ни. Зна­че­ние этих слов вра­ча для боль­но­го очень вели­ко. Ведь после рас­ста­ва­ния с вра­чом боль­ной оста­ет­ся наедине с болез­нью. Он хочет ехать на юг, ходить с рюк­за­ком по север­но­му Ура­лу, ехать на Кипр и в Китай. А вра­чи обыч­но после уста­нов­ле­ния диа­гно­за гово­рят чаще все­го что-то о «щадя­щем режи­ме» и «нор­маль­ном режи­ме тру­да и отдыха»…

В прин­ци­пе пси­хо­ло­ги­че­ски гораз­до лег­че з апре­тить, чем раз­ре­шить. Осо­бен­но когда это каса­ет­ся не нас самих! Нам всем надо знать и все­гда пом­нить, что любое огра­ни­че­ние мораль­но угне­та­ет боль­но­го чело­ве­ка, ослаб­ля­ет его волю в борь­бе с болез­нью. А вся­кое рас­ши­ре­ние режи­ма помо­га­ет, не зацик­ли­вать­ся на б олез­ни. Вот поче­му врач либе­раль­ный полез­нее вра­ча­пе­ре­стра­хов­щи­ка. Прав­да, тут тре­бу­ет­ся малень­кое добав­ле­ние: что­бы рас­ши­рить режим боль­но­го, нуж­но аргу­мен­ти­ро­ва­но брать на себя ответ­ствен­ность за этот шаг!

16–27 27 – 38 А. Д. Кожев­ни­ков. Тех­ни­ка обще­ния с боль­ным. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 4, 2001. — С. 72–74.

[1] Архи­епи­скоп Лука (В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий). Дух, душа, тело. М. Арт­ос Медиа, 2006. — 156 С.
[2] В.А. Кон­дур­цев. Цели и зада­чи кафед­ры гос­пи­таль­ной тера­пии. Новые С анк т‑Петербургские вра­чеб­ные ведо­мо­сти, № 2, 2007. — С. 37–44.
[3] Мага­за­ник Н. А. Иск усство обще­ния с боль­ны­ми. — М., 1991. — 110 с.
[4] – [13] К. Н. Кря­ку­нов. Начи­на­ю­щий тера­певт у посте­ли боль­но­го. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 4, 1999. — С. 77–82.
[14] В. Н. Сапе­ров. Тра­ди­ци­он­ные и новые деон­то­ло­ги­че­ские аспек­ты. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 3, 2001. — С. 90–93.
[15] Ган­нуш­кин П.Б. Избран­ные труды./Под ред. действ. чл. АМН С ССР О.В. Кер­би­ко­ва. М., 1964. — 292 с.
[16] – [27] А. Д. Кожев­ни­ков. Тех­ни­ка обще­ния с боль­ным. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 4, 2001. — С. 72–74.

^ Немного об этике, деонтологии и биоэтике

Основ­ные био­э­ти­че­ские про­бле­мы, кото­рые сего­дня будо­ра­жат меди­ци­ну и обще­ствен­ность боль­шей частью не кос­ну­лись ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. Тем не менее, ряд из них сле­ду­ет упо­мя­нуть. Мно­гие раз­де­лы эти­ки и деон­то­ло­гии в обла­сти обще­ния с боль­ны­ми не толь­ко не сгла­ди­лись, но и усу­гу­би­лись. Во-пер­вых, про­ис­хо­дит обес­це­ни­ва­ние рус­ско­го язы­ка. Совре­мен­ные школь­ни­ки и сту­ден­ты мало чита­ют ту лите­ра­ту­ру, кото­рая дово­ди­ла бы им интел­ли­гент­ный слог, опре­де­лен­ный стиль раз­го­во­ра, отли­ча­ю­щий вра­ча от лиц дру­гих про­фес­сий. Чте­ние заме­ни­лось теле­ви­зо­ром, на кото­ром поощ­ря­ют­ся не толь­ко жар­гон­ные слен­ги, но и нецен­зур­ные выра­же­ния и откро­вен­но пло­щад­ная брань. Отсю­да и язык обще­ния неко­то­рых моло­дых вра­чей с паци­ен­та­ми не выдер­жи­ва­ет критики.

Во гла­ву угла для ряда совре­мен­ных вра­чей постав­ле­на нажива.
Одна из моих под­опеч­ных по ско­рой помо­щи попа­ла в при­ем­ное отде­ле­ние одно­го город­ско­го ста­ци­о­на­ра. После бег­ло­го осмот­ра был постав­лен пред­ва­ри­тель­ный диа­гноз (не под­твер­жден­ный в послед­ствии) и вра­чом было заяв­ле­но: «Если опе­ри­рую я — при­го­товь­те 200 дол­ла­ров, если денег нет — отдаю Вас студентам».
Сего­дня при­хо­дит­ся стал­ки­вать­ся с умыш­лен­но лож­ны­ми постав­лен­ны­ми диагнозами.
Ино­гда на при­ем при­хо­дят пере­пу­ган­ные паци­ен­ты, кото­рые в том или ином авто­ри­тет­ном лечеб­ном учре­жде­нии наше­го горо­да назна­че­на доро­го­сто­я­щая обшир­ная опе­ра­ция. Начи­на­ешь раз­би­рать­ся: натя­ну­тый лож­но постав­лен­ный диа­гноз и совер­шен­но ненуж­ная кале­ча­щая опе­ра­ция. Хирур­гия — это зара­бо­ток, день­ги. Или назна­ча­ют опе­ра­цию, сте­пень слож­но­сти кото­рой пре­вы­ша­ет необ­хо­ди­мость. Хотя вполне доста­точ­но щадя­щей огра­ни­чен­ной хирур­ги­че­ской мани­пу­ля­ции для исце­ле­ния боль­но­го (это то, что проф. В.И. Воя­чек про­па­ган­ди­ро­вал послед­ние годы жиз­ни). К сожа­ле­нию, в насто­я­щее вре­мя в меди­цин­ском мире стал­ки­ва­ем­ся с явле­ни­ем, как: «Куй желе­зо, пока горя­чо». Но ведь обя­за­тель­но будет рас­пла­та, чаще — не юри­ди­че­ская, а физи­че­ская. Наблю­дая за судь­ба­ми раз­ных вра­чей, я видел, как им ста­ви­ли оши­боч­ные диа­гно­зы или что-то про­ис­хо­ди­ло не вовре­мя и они повто­ря­ли уча­сти сво­их обма­ну­тых паци­ен­тов: лиша­лись здо­ро­вых орга­нов, теря­ли здо­ро­вье и допол­ни­тель­но зара­бо­тан­ные день­ги тра­ти­ли на реа­би­ли­та­цию уже сво­е­го подо­рван­но­го здо­ро­вья и доро­го­сто­я­щие пре­па­ра­ты. Рас­пла­та при­хо­дит обя­за­тель­но, и за все непра­вед­но совер­шен­ное при­дет­ся упла­тить до послед­не­го сче­та. Хирург, кото­рый удер­жал себя и свое само­лю­бие от опе­ра­ции, гораз­до цен­нее актив­но­го хирур­га, не учи­ты­ва­ю­ще­го стра­да­ние боль­но­го и сте­пень ненуж­но­сти сво­е­го вмешательства.

Сего­дня, в свя­зи с раз­ви­ти­ем новых меди­цин­ских тех­но­ло­гий ста­ло мод­ным в раз­ных целях исполь­зо­вать эмбри­о­наль­ный мате­ри­ал и тка­ни абор­ти­ро­ван­ных и мерт­во­рож­ден­ных мла­ден­цев. Дис­сер­та­ци­он­ные иссле­до­ва­ния неко­то­рых моло­дых уче­ных в ЛОР-спе­ци­аль­но­сти свя­за­ны с исполь­зо­ва­ни­ем «новых» мате­ри­а­лов для гете­ро­транс­план­та­ции при заме­ще­нии кост­ных дефек­тов око­ло­но­со­вых пазух, мирин­го- и тим­па­но­пла­сти­ке и др. Тако­го рода иссле­до­ва­ния явля­ют­ся резуль­та­том обес­це­ни­ва­ния чело­ве­че­ской лич­но­сти как тако­вой в общем и в меди­цине — в част­но­сти. Исполь­зо­ва­ние тка­ней еще живо­го (хотя и замо­ро­жен­но­го) эмбри­о­на — это виви­сек­ция ново­го чело­ве­че­ско­го суще­ства. Про­фес­сор ММИ им. Сече­но­ва И. В. Силу­я­но­ва назва­ли эти тех­но­ло­гии людо­ед­ством II типа (тка­не­вым) 1. Исполь­зо­ва­ние абор­тив­но­го мате­ри­а­ла (тру­пи­ков мла­ден­цев) на пер­вый взгляд не пред­став­ля­ет из себя ниче­го осо­бен­но­го, одна­ко при­ме­не­ние тка­ней насиль­ствен­но уби­то­го утро­бе мате­ри живо­го суще­ства пред­став­ля­ет­ся мало этичным.

[1] И. В. Силу­я­но­ва. Эти­ка вра­че­ва­ния. Совре­мен­ная меди­ци­на и пра­во­сла­вие. — М. 2001. — С. 93–198.

^ Несколько слов о врачебной интуиции

Закан­чи­вая раз­дел «О душев­ном» необ­хо­ди­мо ска­зать несколь­ко слов о вра­чеб­ной инту­и­ции. Вра­чеб­ную инту­и­цию нель­зя отне­сти к раз­де­лу пси­хо­ло­гии или пси­хо­те­ра­пии. Так назы­ва­е­мое «шестое чув­ство» отно­сит­ся к обла­сти невер­баль­но­го под­со­зна­тель­но­го кон­так­та, вза­и­мо­дей­ствия. Это чув­ство явля­ет­ся природным.
Извест­ный афон­ский ста­рец Иосиф Исих­аст назы­вал это есте­ствен­ной про­зор­ли­во­стью и счи­тал, что это каче­ство, осо­бен­но раз­ви­тое у пер­вых от Ада­ма людей, при­су­ще любо­му совре­мен­но­му чело­ве­ку, про­яв­ля­ет­ся у раз­ных людей в раз­ных обсто­я­тель­ствах жиз­ни по раз­но­му. Для это­го чув­ства нет пре­град во вре­ме­ни и рас­сто­я­нии. Мать может чув­ство­вать и даже пред­став­лять, что у ее сына про­ис­хо­дит на дру­гом кон­це зем­но­го шара, жена чув­ство­вать беду, про­ис­хо­дя­щую на рабо­те у мужа, или его изме­ну и т. д. 1.

Архи­епи­скоп Лука гово­рил о том, что «Мы обла­да­ем не толь­ко пятью чув­ства­ми. Есть у нас спо­соб­но­сти вос­при­я­тия выс­ше­го поряд­ка, неиз­вест­ные физиологам…
Широ­ко извест­ны фак­ты твор­че­ства во сне. О них сви­де­тель­ству­ет Кон­дор­се, Фран­клин, Миш­ле, Кан­ди­льяк, Ара­го. Воль­тер во сне создал целую песнь сво­ей «Ген­ри­а­ды», а Лафон­тен — бас­ню «Два голу­бя». Меньян во сне нашел две важ­ные теоремы.
Часто у меня во сне рож­да­лись столь важ­ные науч­ные идеи, — гово­рит Бур­дак, — что я вне­зап­но про­сы­пал­ся. Во мно­гих слу­ча­ях они каса­лись объ­ек­тов, кото­ры­ми я в то вре­мя был занят, и по сво­е­му содер­жа­нию они были вполне новы.
Кольридж заснул, читая, а проснув­шись, почув­ство­вал, что у него сло­жи­лись две­сти или три­ста сти­хов, кото­рые оста­лось толь­ко запи­сать. Пять­де­сят четы­ре сти­ха он запи­сал совер­шен­но сво­бод­но и так быст­ро, как толь­ко поспе­ва­ло перо. Но к нему вошел некто и око­ло часа оста­вал­ся по одно­му делу. И Кольридж, к сво­е­му вели­ко­му огор­че­нию, почув­ство­вал, что у него оста­лось лишь смут­ное вос­по­ми­на­ние о его виде­нии, и в памя­ти оста­лись лишь 8–10 отдель­ных сти­хов, а все осталь­ные без­воз­врат­но исчезли.

Де Рос­си имел обык­но­ве­ние класть у сво­ей кро­ва­ти бума­гу и каран­даш и ино­гда, вне­зап­но проснув­шись, запи­сы­вал важ­ные мыс­ли, при­шед­шие ему во сне.
Весь­ма важ­ная под­со­зна­тель­ная дея­тель­ность может иметь место и наяву, и в состо­я­нии, про­ме­жу­точ­ном меж­ду сном и бодр­ство­ва­ни­ем. То, что назы­ва­ет­ся вдох­но­ве­ни­ем, весь­ма часто при­хо­дит в состо­я­нии более или менее пол­но­го затме­ния созна­ния действительности.

Тео­филь Готье гово­рит о Баль­за­ке: Он был похож на исступ­лен­но­го, на сом­нам­бу­лу, спя­ще­го с откры­ты­ми гла­за­ми. Погру­жен­ный в свои глу­бо­кие раз­мыш­ле­ния, он не слы­шал, что ему гово­ри­ли. Гегель спо­кой­но кон­чал свою «Фено­ме­но­ло­гию духа» в Иене, 4 октяб­ря 1806 года, не заме­чая, что вокруг него буше­ва­ло сра­же­ние. Бет­хо­вен, все­це­ло захва­чен­ный вдох­но­ве­ни­ем, вышел одна­жды на ули­цу Ней­штад­та полу­раз­де­тым. Его при­ве­ли в тюрь­му как бро­дя­гу, и, несмот­ря на его кри­ки, никто не хотел верить, что он Бет­хо­вен. Шопен­гау­эр гово­рил о себе: Мои фило­соф­ские посту­ла­ты явля­лись сами по себе, без мое­го вме­ша­тель­ства, в момен­ты, когда моя воля была как бы уснув­шей и мой ум не был направ­лен в зара­нее опре­де­лен­ную сто­ро­ну… Моя лич­ность была как бы чуж­да моей работе…
Ино­гда под­со­зна­тель­ное дви­же­ние быва­ет столь ясным, что оно кажет­ся вну­ше­ни­ем извне. Это выра­же­но в сти­хах Мюс­се: Не рабо­та­ешь, слу­ша­ешь, ждешь. Слов­но кто-то неве­до­мый гово­рит на ухо.
Подоб­ные при­ме­ры у Сокра­та, Пас­ка­ля, Моцар­та ста­ли клас­си­че­ски­ми» 2.

Инту­и­ция име­ет свой­ство раз­ви­вать­ся. Для ее раз­ви­тия от вра­ча тре­бу­ет­ся наблю­да­тель­ность, стрем­ле­ние к пони­ма­нию сущ­но­сти про­цес­сов и явле­ний, с кото­ры­ми он стал­ки­ва­ет­ся у боль­но­го, посто­ян­ная прак­ти­ка и жиз­нен­ный опыт. Дру­ги­ми важ­ны­ми усло­ви­я­ми явля­ют­ся уме­ние сле­дить за внеш­ни­ми обсто­я­тель­ства­ми и спо­соб­ность пра­виль­но пони­мать свои внут­рен­ние душев­ные ощу­ще­ния, спо­соб­ность «при­слу­ши­вать­ся к сво­е­му серд­цу и адек­ват­но реа­ги­ро­вать на «услы­шан­ное». Что это зна­чит? Во вре­мя лече­ния боль­но­го или под­го­тов­ки к опе­ра­тив­но­му или инва­зив­но­му диа­гно­сти­че­ско­му вме­ша­тель­ству обсто­я­тель­ства могут скла­ды­вать­ся либо бла­го­при­ят­но, либо небла­го­при­ят­но. При небла­го­при­ят­ном сте­че­нии обсто­я­тельств сби­ва­ет­ся либо срок лече­ния, либо откла­ды­ва­ет­ся опе­ра­ция и проч. Одним сло­вом — «неувяз­ка», «не скла­ды­ва­ет­ся», — то аппа­рат нар­коз ный сло­мал­ся, то хирург забо­лел, то ане­сте­зио­лог задер­жи­ва­ет ся на дру­гой опе­ра­ции. «Нескла­ды­ва­ю­щи­е­ся обсто­я­тель­ства» пока­зы­ва­ют небла­го­вре­мен­ность хирур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства или какое–то диа­гно­сти­че­ское упу­ще­ние или невер­ность трак тов­ки диа­гно­за. Я обыч­но сове­тую кол­ле­гам в слу­чае трех таких «сбо­ев» оста­но­вить­ся, еще раз все про­ве­рить, пере­не­сти лече­ние, а если воз­мож­но, на дру­гое вре­мя. В таких слу­ча­ях не надо иску­шать судьбу.

Я вспо­ми­наю слу­чай в 1991 г., кото­рый запе­чат­лел­ся у меня как моло­до­го вра­ча в Воен­но-меди­цин­ской ака­де­мии. Одно­му офи­це­ру, май­о­ру, неод­но­крат­но откла­ды­ва­ли опе­ра­цию на кли­но­вид­ной пазу­хе. Обсле­до­ван, ана­ли­зы в по ряд­ке, хоро­ший настрой на опе­ра­цию, но все вре­мя «сбой». Поче­му-то не вез­ло — то с нар­коз­ным аппа­ра­том, то с болез­нью ане­сте­зио­ло­га и т.д. Опе­ра­ция три­жды назна­ча­лась и три­жды откла­ды­ва­лась. Боль­ной был отправ­лен на выпис­ку до «луч­ших вре­мен», но тут неожи­дан­но выде­ли­ли ане­сте­зио­ло­га из дру­гой кли­ни­ки. Леча­щий врач-хирург решил все-таки про­ве­сти опе­ра­цию и несмот­ря на явно нескла­ды­ва ющи­е­ся обсто­я­тель­ства дове­сти дело до кон­ца. Боль­ной был воз­вра­щен обрат­но уже из при­ем­но­го покоя и в одно­ча­сье уло­жен на опе­ра­ци­он­ный стол. Посколь­ку чужой ане­сте­зио­лог не вла­дел тех­ни­кой уклад­ки ЛОР-боль­но­го, то уклад­ка опе­ра­ци­он­но­го поля была несколь­ко изме­не­на. Опе­ра­ция вме­сто сана­ции кли­но­вид­ной пазу­хи закон­чи­лась вскры­ти­ем III желу­доч­ка голов­но­го моз­га. В резуль­та­те больной–инвалид, хирург — с тяже­лей­шей пси­хо­трав­мой, от кото­рой он отхо­дил доста точ­но дли­тель­ное время.

Кро­ме вни­ма­тель­но­го наблю­де­ния за ходом внеш­них обсто­я­тельств сле­ду­ет учить­ся «при­слу­ши­вать­ся к соб­ствен­но­му серд­цу» и вопро­шать «внут­рен­нее ощу­ще­ние больных».
Во всех обсто­я­тель­ствах, кото­рые могут при­не­сти вред здо­ро­вью и жиз­ни боль­но­го, врач может почув­ство­вать силь­ное внут­ренне бес­по­кой­ство, сму­ще­ние, дохо­дя­щее до тре­во­ги. Не сле­ду­ет про­пус­кать мимо вни­ма­ния такие ощу­ще­ния и у паци­ен­та, его «шестое чув­ство». Реак­ция души боль­но­го игра­ет боль­шую роль. Боль­ной будет пло­хим союз­ни­ком вра­ча, если у него «на душе не лежит», «неспо­кой­но», «нет уве­рен­но­сти», — тогда лече­ние будет через силу, «про­тив серд­ца», не «бла­го­да­ря», а «вопре­ки».

Часть кон­флик­тов и недо­вольств вра­ча­ми кро­ет­ся имен­но здесь. Вспо­ми­наю слу­чай 1996 г., слу­чив­ший­ся с боль­ной по пово­ду гор­бин­ки носа в кос­ме­то­ло­ги­че­ском отде­ле­нии одно­го из город­ских ста­ци­о­на­ров. Все род­ствен­ни­ки бук­валь­но уго­ва­ри­ва­ли паци­ент­ку 28 лет воз­дер­жать­ся от опе­ра­ции, так как кос­ме­ти­че­ский дефект незна­чи­те­лен и тыся­чи людей живут с таки­ми дефек­та­ми носа до глу­бо­кой ста­ро­сти. Несмот­ря на все уго­во­ры, паци­ент­ка лег­ла на опе­ра­ци­он­ный стол, с кото­ро­го уже живой не вста­ла, так как во вре­мя опе­ра­ции про­изо­шла оста­нов­ка серд­ца и спа­сти боль­ную не удалось.

[1] Монах Иосиф. Ста­рец Иосиф Исих­аст. ТСЛ, 2005. — С. 183–189.
[2] Архи­епи­скоп Лука (В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий). Дух, душа, тело. М. Арт­ос Медиа, 2006. — 156 С.

^ Немного о духе и духовном

Про­фес­сор В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий (св. Лука) гово­рит о тес­ней­шей свя­зи меж­ду духом, душой и телом: «…дух есть сум­ма нашей души и части ее, нахо­дя­щей­ся вне гра­ниц наше­го сознания.
Меж­ду телом и духом суще­ству­ет посто­ян­ная связь и вза­и­мо­дей­ствие. Все то, что про­ис­хо­дит в душе чело­ве­ка в тече­ние его жиз­ни, име­ет зна­че­ние и необ­хо­ди­мо толь­ко пото­му, что вся­кая жизнь наше­го тела и души, все мыс­ли, чув­ства, воле­вые акты, име­ю­щие нача­ло в сен­сор­ных вос­при­я­ти­ях, тес­ней­шим обра­зом свя­за­ны с жиз­нью д уха. В духе отпе­чат­ле­ва­ют­ся, его фор­ми­ру­ют, в нем сохра­ня­ют­ся все акты души и тела. Под их фор­ми­ру­ю­щим вли­я­ни­ем раз­ви­ва­ет­ся жизнь духа и его направ­лен­ность в сто­ро­ну добра или зла. Жизнь моз­га и серд­ца и необ­хо­ди­мая для них сово­куп­ная, чуд­но ско­ор­ди­ни­ро­ван­ная жизнь всех орга­нов тела нуж­ны толь­ко для фор­ми­ро­ва­ния духа и пре­кра­ща­ют­ся, когда его фор­ми­ро­ва­ние закон­че­но или вполне опре­де­ли­лось его направ­ле­ние. Жизнь тела и души мож­но срав­нить с пол­ной кра­со­ты и пре­ле­сти жиз­нью вино­град­ной гроз­ди. Пре­кра­ща­ет­ся пита­ние ее сока­ми лозы, росой небес­ной, окроп­ля­ю­щей неж­ный пушок соч­ных ягод, и оста­ют­ся лишь выжим­ки, обре­чен­ные на гни­е­ние; но жизнь вино­град­ных гроз­дьев про­дол­жа­ет­ся в полу­чен­ном из них вине. В него пере­хо­дит все то цен­ное, пре­крас­ное и бла­го­ухан­ное, что было выра­бо­та­но в живых яго­дах под бла­го­твор­ным дей­стви­ем све­та и сол­неч­но­го теп­ла. И подоб­но тому, как вино не пор­тит­ся, а про­дол­жа­ет жить сво­ей соб­ствен­ной жиз­нью после смер­ти вино­гра­да, ста­но­вясь тем луч­ше и дра­го­цен­нее, чем доль­ше оно живет, и в бес­смерт­ном духе чело­ве­че­ском про­дол­жа­ет­ся веч­ная жизнь и бес­ко­неч­ное раз­ви­тие в направ­ле­нии добра или зла после смер­ти тела, моз­га и серд­ца и пре­кра­ще­ния дея­тель­но­сти души» 2.

«… жизнь духа нераз­дель­но и тес­ней­шим обра­зом свя­за­на со всей нерв­но-пси­хи­че­ской дея­тель­но­стью. В нем (духе) отпе­ча­ты­ва­ют­ся все наши мыс­ли, чув­ства, воле­вые акты — все то, что про­ис­хо­дит в нашем фено­ме­наль­ном созна­нии. Это нечто иное, чем те сле­ды и отпе­чат­ки в нерв­ных клет­ках, кото­ры­ми физио­ло­ги и пси­хо­ло­ги объ­яс­ня­ют память.
Мы, конеч­но, дале­ки от мыс­ли отри­цать суще­ство­ва­ние и необ­хо­ди­мость таких сле­дов в нерв­ных клет­ках и закон­ность объ­яс­не­ния ими мно­гих, пожа­луй, даже всех, обыч­ных про­яв­ле­ний памя­ти. Посте­пен­ное уга­са­ние и даже исчез­но­ве­ние памя­ти при стар­че­ском сла­бо­умии, конеч­но, зави­сит от атро­фии и исчез­но­ве­ния нерв­ных кле­ток коры голов­но­го моз­га, чис­ло кото­рых может сокра­тить­ся до поло­ви­ны и даже одной тре­ти нор­маль­но­го. Мы зна­ем так­же, что память может исче­зать вслед­ствие повре­жде­ний и раз­ру­ше­ний моз­го­во­го веще­ства трав­мой или инфек­ци­он­ным процессом.
И тем не менее, объ­яс­не­ние памя­ти в ее слож­ней­ших фор­мах тео­ри­ей моле­ку­ляр­ных сле­дов в моз­го­вых к лет­ках и ассо­ци­а­тив­ных волок­нах нас совер­шен­но не удо­вле­тво­ря­ет. Хотя нерв­ные клет­ки не раз­мно­жа­ют­ся и не заме­ня­ют­ся новы­ми подоб­но клет­кам всех дру­гих орга­нов и тка­ней, но толь­ко отми­ра­ют, тем не менее в них про­ис­хо­дит бес­пре­рыв­ный обмен… Как же пред­ста­вить при этом воз­мож­ность фик­са­ции и сохра­не­ния в них навсе­гда сле­дов всех пси­хи­че­ских актов? И име­ем ли мы пра­во гово­рить о сохра­не­нии навсе­гда этих сле­дов, если мы зна­ем, как непроч­на память, как мно­гое исче­за­ет из нее безвозвратно.

Еще важ­нее дру­гая сто­ро­на дела. Невоз­мож­но пони­мать ана­то­ми­че­ский суб­страт памя­ти как сле­ды или отпе­чат­ки в одной толь­ко клет­ке, ибо в памя­ти долж­ны запе­чат­ле­вать­ся сле­ды пси­хи­че­ских актов, кото­рые все­гда слож­ны и пред­по­ла­га­ют уча­стие мно­же­ства кле­ток и ассо­ци­а­тив­ных воло­кон. В моз­гу долж­ны сохра­нять­ся сле­ды не отдель­ных изме­не­ний в еди­нич­ных клет­ках, а целые дина­ми­че­ские ассо­ци­а­ции, как гово­рит Т. Рибо. В тече­ние целой жиз­ни в моз­гу про­ис­хо­дит совер­шен­но неис­чис­ли­мое коли­че­ство таких дина­ми­че­ских ассо­ци­а­ций, бес­пре­стан­но сме­ня­ю­щих­ся. Чис­ло их так­же без­мер­но, как чис­ло мет­ров от Зем­ли до Сири­у­са. А чис­ло моз­го­вых кле­ток хотя и очень вели­ко (6 мил­ли­ар­дов, по Май­нер­ту), но все-таки совер­шен­но ничтож­но по срав­не­нию с чис­лом пси­хи­че­ских про­цес­сов, кото­рые, как пред­по­ла­га­ет­ся, запе­чат­ле­ва­ют­ся в них. Имен­но поэто­му в памя­ти сохра­ня­ет­ся толь­ко кое-что, наи­бо­лее яркое, и совер­шен­но невоз­мож­но допу­стить, что­бы мозг мог сохра­нить навсе­гда все мель­чай­шие собы­тия нашей жиз­ни со все­ми их дета­ля­ми, их чув­ствен­ной окрас­кой и нрав­ствен­ной оценкой.

Поэто­му необ­хо­ди­мо при­знать, что, кро­ме моз­га, дол­жен быть и дру­гой, гораз­до более важ­ный и могу­чий суб­страт памя­ти. И мы счи­та­ем таким суб­стра­том дух чело­ве­че­ский, в кото­ром наве­ки отпе­чат­ле­ва­ют­ся все наши пси­хо­фи­зи­че­ские акты. Для про­яв­ле­ния д уха нет ника­ких норм вре­ме­ни, не нуж­на ника­кая после­до­ва­тель­ность и при­чин­ная связь вос­про­из­ве­де­ния в памя­ти пере­жи­то­го, необ­хо­ди­мая для функ­ций мозга.

Дух сра­зу обни­ма­ет все и мгно­вен­но вос­про­из­во­дит все в его целостности.
В допол­не­ние к это­му наше­му мне­нию умест­но при­ве­сти цен­ные сло­ва Рише: Дух может рабо­тать без ведо­ма созна­ния о его рабо­те; очень слож­ные интел­лек­туа льные опе­ра­ции про­хо­дят мимо наше­го созна­ния. Целый мир неве­до­мых для нас идей тре­пе­щет в нас.

Веро­ят­но, ни одно вос­по­ми­на­ние о про­шед­шем не изгла­жи­ва­ет­ся. Созна­ние мно­гое забы­ва­ет, память ниче­го не забы­ва­ет. Все мно­же­ство ста­рых обра­зов сохра­ня­ет­ся почти без изме­не­ний, хотя они исчез­ли из созна­ния. Ибо бес­со­зна­тель­ное бодр­ству­ет» 1.
«Как мог­ли бы являть­ся умер­шие сво­им блик­зим и гово­рит с ними, если бы в их духе не сохра­ни­лись все вос­по­ми­на­ния о зем­ной жиз­ни?» 1.
«Если при­нять, что в духе хра­нит­ся в пол­ной непри­кос­но­вен­но­сти все богат­ство памя­ти, то ста­но­вят­ся “так­же” понят­ны­ми уди­ви­тель­ные явле­ния гиперм­не­зии, сооб­ща­е­мые мно­ги­ми авто­ра­ми» 1.
О духов­ной состав­ля­ю­щей в лече­нии боль­ных гово­рит­ся мало. Немно­гие вра­чи пони­ма­ют, что это такое. Одни счи­та­ют, что духов­ность и интел­ли­гент­ность одно и то же, и духов­ный чело­век тот, кто уме­ет раз­ли­чать музы­ку Моцар­та от Бет­хо­ве­на, сл уша­ет цер­ков­ные про­из­ве­де­ния Рах­ма­ни­но­ва. Дру­гие ассо­ци­и­ру­ют духов­ность с уме­ни­ем быть глу­бо­ким пси­хо­ло­гом и ана­ли­ти­ком, с начи­тан­но­стью, мисти­че­ски­ми зна­ни­я­ми, меди­у­ми­че­ски­ми и экс­тра­сен­сор­ны­ми спо­соб­но­стя­ми, с нрав­ствен­но­стью и т. д.

Но духов­ность — это нечто иное. Это уме­ние стро­ить свою жизнь соглас­но кате­го­ри­ям, запо­ве­дям и пра­ви­лам выс­ше­го нрав­ствен­но­го поряд­ка, дан­ным в опре­де­лен­ные пери­о­ды раз­ви­тия чело­ве­че­ства. Это глав­ный рели­ги­оз­ный закон: уме­ние любить Бога и ближ­не­го, как само­го себя.
Поэто­му в XVII в. англий­ский врач Сиден­хем реко­мен­до­вал «лечить боль­но­го так, как ты хотел бы, что­бы лечи­ли тебя». Извест­ный оте­че­ствен­ный онко­лог Н.Н. Пет­ров допол­нил этот посту­лат: «Делай боль­но­му толь­ко то, что сде­лал бы точ­но в таком слу­чае себе или сво­е­му само­му близ­ко­му чело­ве­ку» 3.

«Золо­тое пра­ви­ло» нрав­ствен­но­сти долж­но посто­ян­но при­сут­ство­вать в каж­дом вра­че, оно помо­жет ему най­ти пра­виль­ную линию пове­де­ния в самых слож­ных, запу­тан­ных ситу­а­ци­ях. Вме­сте с тем сле­до­ва­ние это­му пра­ви­лу дале­ко не все­гда озна­ча­ет ока­за­ние помо­щи боль­но­му на самом совре­мен­ном уровне. Ведь для это­го врач дол­жен иметь высок ую про­фес­си­о­наль­ную под­го­тов­ку, без нее он не смо­жет ни поже­лать себе, ни ока­зать боль­но­му высо­ко­ква­ли­фи­ци­ро­ван­ную меди­цин­скую помощь. Сле­до­ва­тель­но, «золо­тое пра­ви­ло» нрав­ствен­но­сти при­ме­ни­тель­но к вра­чеб­ной спе­ци­аль­но­сти — это мораль­ная кате­го­рия, побуж­да­ю­щая вра­ча сде­лать боль­но­му все воз­мож­ное в пре­де­лах его про­фес­си­о­наль­ной ком­пе­тен­ции (В.Н. Сапе­ров) 3.

В духов­ном мире дей­ству­ют духов­ные зако­ны, дей­ству­ют так­же непре­лож­но как физи­че­ские зако­ны в мире мате­ри­аль­ном. Совре­мен­ные вра­чи сла­бо осве­дом­ле­ны в обла­сти тео­ло­гии. Это не совсем пра­виль­но, так как реаль­но­стью сего­дняш­не­го дня ста­ло воз­вра­ще­ние в жизнь и меди­ци­ну тра­ди­ци­он­ных рели­ги­оз­ных веро­ва­ний. Потреб­но­стью сего­дняш­не­го дня для вра­ча ста­ло вла­де­ние ком­пью­те­ром, обще­ние или хотя бы снос­ное вла­де­ние одним из ино­стран­ных язы­ков, уме­ние читать и пере­во­дить меди­цин­скую лите­ра­ту­ру или анно­та­ции на рус­ский язык и др. Изу­че­ние рели­ги­оз­ных тра­ди­ций и пра­виль­ное обще­ние с паци­ен­том раз­ных веро­ис­по­ве­до­ва­ний то же ста­ло являть про­фес­си­о­на­лизм вра­ча. Ува­же­ние рели­ги­оз­ных чувств паци­ен­та, нелег­ко­мыс­лен­ное отно­ше­ние к его миро­вос­при­я­тию, в том чис­ле и лече­нию, помо­га­ет постро­е­нию пра­виль­ных вза­и­мо­от­но­ше­ний с таким больным.

Во всех авто­ри­тет­ных свет­ских ино­стран­ных уни­вер­си­те­тах (Окс­форд и др.) есть факуль­те­ты или кафед­ры тео­ло­гии. Это не счи­та­ет­ся, как у нас сей­час в Рос­сии, чем-то необыч­ным. Уме­ние воз­дей­ство­вать на душу боль­но­го раз­лич­ны­ми духов­ны­ми спо­со­ба­ми актив­но пре­по­да­ет­ся в орде­нах и общи­нах сестер мило­сер­дия, хос­пи­сах и госу­дар­ствен­ных лечеб­ных учреждениях.
В нашей стране воз­рож­да­ет­ся такой же про­цесс. И хотя, по резуль­та­там про­ве­ден­но­го нами в 2002–2005 гг. меди­ко­со­цио­ло­ги­че­ско­го иссле­до­ва­ния и опро­са вра­чей, око­ло 30% явля­ют­ся неве­ру­ю­щи­ми и отри­ца­ют воз­мож­ность духов­но­го воз­дей­ствия на паци­ен­та, боль­шин­ство (70%) при­дер­жи­ва­ют­ся дру­гой точ­ки зре­ния и в раз­ной сте­пе­ни веру­ют 4.
Во-пер­вых, про­ве­де­ние цер­ков­ных таинств и молитв над боль­ным само по себе глу­бо­ко пси­хо­те­ра­пев­тич­но. Оно уте­ша­ет боль­но­го, укреп­ля­ет его тер­пе­ние, уми­ро­тво­ря­ет, успо­ка­и­ва­ет, рас­кры­ва­ет дове­рие к вра­чу как к ору­дию про­мыс­ла Божия, сдер­жи­ва­ет и пре­кра­ща­ет раз­ви­тие нев­ро­ти­че­ских реак­ций. Когда мы гово­рим о непо­сред­ствен­но духов­ном воз­дей­ствии на душу боль­но­го, то сле­ду­ет вспом­нить, что чело­век — един­ствен­ное живое суще­ство в миро­зда­нии, душа кото­ро­го од ухо­тво­ре­на. Поэто­му через молит­вы, при­вле­ка­ю­щие нема­те­ри­аль­ные, нетвар­ные энер­гии (в церк­ви они назы­ва­ют­ся «бла­го­да­тью» Божи­ей) может про­ис­хо­дить воз­дей­ствие вра­ча, сест­ры на боль­но­го чело­ве­ка в его целост­ном соста­ве душу и тело. Резуль­тат это­го воз­дей­ствия отнюдь не пси­хо­ло­ги­че­ский и не резуль­тат суг­ге­стии. Забо­ле­ва­ние может изме­нять свой ход, при­нять бла­го­при­ят­ное тече­ние или пре­кра­тить­ся. Изме­ня­ют­ся физио­ло­ги­че­ские про­цес­сы в орга­низ­ме и проч. Таких сви­де­тельств, док умен­таль­но и инстру­мен­таль­но под­твер­жден­ных, сей­час доста­точ­но мно­го, поэто­му они не нуж­да­ют­ся в при­ме­рах. Уме­нию духов­но­го воз­дей­ствия врач обу­ча­ет­ся в церк­ви под кон­тро­лем свя­щен­но­слу­жи­те­ля. Кро­ме пра­во­слав­ной церк­ви это­му учат и пред­ста­ви­те­ли дру­гих тра­ди­ци­он­ных веро­ва­ний, с дав­них вре­мен, соста­вив­ших спе­ци­аль­ные молит­вы для изле­че­ния от раз­лич­ных неду­гов. Например:

^ МОЛИТВА ПРАВОСЛАВНОГО ВРАЧА

перед нача­лом рабо­че­го дня
Гос­по­ди, бла­го­сло­ви мой гря­ду­щий день. Бла­го­сло­ви меня с любо­вию и тер­пе­ни­ем при­ни­мать всех боль­ных, кото­рые при­и­дут ко мне. Не дай мне забыть, что все они посла­ны ко мне Тобой. Вра­зу­ми и про­све­ти меня, помо­ги мне пра­виль­но ста­вить диа­гно­зы и лечить боль­ных моих, всех, кого Ты вве­ря­ешь в руки мои. Дай мне силы пере­не­сти утом­ле­ние насту­па­ю­ще­го дня. Во всем наставь и под­дер­жи меня. Дай мне духа бес­ко­ры­стия, незло­бия, мило­сер­дия и состра­да­ния к боль­ным моим. Помя­ни их в телес­ной и душев­ной скор­би и подаждь тер­пе­ния в болез­ни, исце­ле­ния души и тела, пока­я­ния в гре­хах сво­их. Крест болез­ни да послу­жит им во спа­се­ние. Подай мне мир с кол­ле­га­ми и сотруд­ни­ка­ми мои­ми без вза­им­но­го сму­ще­ния и огор­че­ния. Через слу­же­ние мое да про­сла­вит­ся Свя­тое имя Твое, Отца и Сына и Свя­та­го Духа. Бла­го­да­рю Тебя за все. Аминь.

Хотя про­шло мно­го сотен лет, до наше­го вре­ме­ни дошли неко­то­рые молит­вы, кото­ры­ми поль­зо­ва­лись и соста­ви­ли такие извест­ные вра­чи, как Май­мо­нид и Авицена.

В отли­чие от запад­ных мно­гие оте­че­ствен­ные вра­чи пони­ма­ли и пони­ма­ют, что они — ору­дие в Божи­их руках, а вра­чеб­ный дар и мастер­ство явля­ют­ся одни­ми из выс­ших даров Божи­их. Так, в ответ на бла­го­дар­ность паци­ен­тов, про­фес­сор меди­ци­ны архи­епи­скоп Лука отве­чал: «Это Бог вас исце­лил мои­ми рука­ми. Моли­тесь Ему». Перед опе­ра­ци­я­ми он спра­ши­вал у боль­но­го, веру­ет ли он в Бога, так как не про­фес­сор воз­вра­тит ему жизнь, а Бог рукой док­то­ра. Свя­ти­тель при­учал рабо­тав­ших с ним к молит­вам, без кото­рых не при­сту­пал к опе­ра­ци­ям, и к свя­щен­ни­кам, кото­рых, по прось­бе боль­ных, при­во­дил в пала­ты для испо­ве­ди и При­ча­стия 5

В заклю­че­нии мне хоте­лось бы под­черк­нуть, что одним из дости­же­ний и осо­бен­но­стей клас­си­че­ской рус­ской меди­цин­ской шко­лы явля­ет­ся целост­ное отно­ше­ние вра­ча к боль­но­му, учи­ты­ва­ю­щее все аспек­ты чело­ве­че­ско­го бытия. Эту дра­го­цен­ность след ует береж­но сохра­нять, несмот­ря на все ново­мод­ные вея­ния и супер­тех­но­ло­гии и про­бле­мы, воз­ни­ка­ю­щие в меди­цине и в ото­ла­рин­го­ло­гии в частности.

[1] Архи­епи­скоп Лука (В.Ф. Вой­но-Ясе­нец­кий). Дух, душа, тело. М. Арт­ос Медиа, 2006. — 156 С.
[2] Мос­ков­ский пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ский жур­нал. 1994. № 4. — С. 163.
[3] В. Н. Сапе­ров. Тра­ди­ци­он­ные и новые деон­то­ло­ги­че­ские аспек­ты. Новые Санкт-Петер­бург­ские вра­чеб­ные ведо­мо­сти. № 3, 2001. — С. 90–93.
[4] С. В. Фили­мо­нов. Меди­ци­на и пра­во­сла­вие: меди­ко­со­ци­аль­ные, орга­ни­за­ци­он­ные и эти­че­ские проблемы// Авто­реф. дисс… докт. Мед. наук; 14.00.33 — обще­ствен­ное здо­ро­вье и здра­во­охра­не­ние. — СПб, 2004. — 42 с.
[5] Свя­ти­тель Лука Крым­ский (Вой­но-Ясе­нец­кий). Авто­био­гра­фия. Я полю­бил стра­да­ние… При­ход хра­ма Свя­то­го Духа соше­ствия. М. 2007. — С. 178

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

1 Комментарий

  • Равия, 26.01.2019

    Спа­си­бо боль­шое за рабо­ту вашу!С удо­воль­стви­ем прочитала.Подобный мате­ри­ал обя­за­тель­но нуж­но доне­сти нынеш­ним студентам-медикам.Я врач с 35-лет­ним стажем.Нынешней меди­цине надо желать луч­ше­го в плане обще­ния с пациентом(а сей­час при­ня­то назы­вать не пациент,а клиент).Обязательно буду читать и даль­ше ваши статьи!

    Ответить »
Размер шрифта: A- 16 A+
Цвет темы:
Цвет полей:
Шрифт: Arial Times Georgia
Текст: По левому краю По ширине
Боковая панель: Свернуть
Сбросить настройки