Отчего бывает метеоризм или синдром избыточного бактериального роста (СИБР)?

Отчего бывает метеоризм или синдром избыточного бактериального роста (СИБР)?

(44 голоса4.0 из 5)

Син­дром избы­точ­но­го бак­те­ри­аль­но­го роста (СИБР) сей­час очень «мод­ный» диа­гноз. Что же это такое?

Про­яв­ле­ния СИБР — всем извест­ные симп­то­мы: взду­тие живо­та, метео­ризм, газы. При­чи­на этой болез­ни – изме­не­ния в соста­ве мик­ро­фло­ры кишеч­ни­ка, а имен­но тон­кой киш­ки, когда она засе­ля­ет­ся несвой­ствен­ны­ми ей бак­те­ри­я­ми (кишеч­ной палоч­кой, кло­стри­ди­я­ми, ком­пи­ло­бак­те­ром и другими).

Тон­кая киш­ка чело­ве­ка нахо­дит­ся в про­ек­ции пуп­ка и вокруг него, она делит­ся на 3 части. Это две­на­дца­ти­перст­ная киш­ка, тощая киш­ка и под­вздош­ная киш­ка. Две­на­дца­ти­перст­ная киш­ка под­ко­во­об­раз­ной фор­мы, она нахо­дит­ся непо­сред­ствен­но после желудка.

slide 18 300x225 - Отчего бывает метеоризм или синдром избыточного бактериального роста (СИБР)?

Пища, измель­чен­ная в желуд­ке, попа­да­ет в две­на­дца­ти­перст­ную киш­ку и под­вер­га­ет­ся там воз­дей­ствию соков под­же­лу­доч­ной желе­зы и жел­чи. Сок под­же­лу­доч­ной желе­зы рас­щеп­ля­ет слож­ные моле­ку­лы бел­ков, жиров и угле­во­дов на более про­стые, что­бы лег­че мож­но было транс­пор­ти­ро­вать их через стен­ку кишечника.

Фор­ми­ру­ет­ся пище­вой комок, кото­рый назы­ва­ет­ся химус. Он про­хо­дит даль­ше по тон­кой киш­ке, где вса­сы­ва­ют­ся пита­тель­ные веще­ства. Тон­кая киш­ка дей­стви­тель­но очень длин­ная и тон­кая. Общая про­тя­жен­ность тон­кой киш­ки у людей от 2.4 мет­ров до 4.5 мет­ров, у муж­чин длин­нее, чем у жен­щин. Внут­рен­няя поверх­ность киш­ки выстла­на вор­син­ка­ми, и даже поверх­но­сти кле­ток, тоже вор­син­ча­тые, что­бы уве­ли­чить пло­щадь всасывания.

Что нужно знать о бактериях тонкой кишки

В тон­кой киш­ке живут бак­те­рии. Они живут не про­сто так, а «сидят» на гли­ко­ка­лик­се — слое, состо­я­щем из моле­кул поли­са­ха­ри­дов, покры­ва­ю­щем стен­ку киш­ки. Гли­ко­ка­ликс, в пере­во­де с латин­ско­го «сахар­ная шку­ра» есть у всех кле­ток рас­те­ний и живот­ных. У чело­ве­ка он наи­бо­лее раз­вит в кишеч­ни­ке. Функ­ция гли­ко­ка­лик­са тон­ко­го кишеч­ни­ка очень важ­на. Он «про­се­и­ва­ет», как сито, пита­тель­ные веще­ства, к нему при­креп­ля­ют­ся полез­ные бак­те­рии, на нем при­креп­ле­ны моле­ку­лы фер­мен­тов кото­рые про­дол­жа­ют «отщи­пы­вать» кусоч­ки от круп­ных моле­кул пита­тель­ных веществ.

Состав полез­ных бак­те­рий раз­ный, но это, в основ­ном, лак­то­бак­те­рии, кото­рые помо­га­ют нам справ­лять­ся с молоч­ной пищей. Бифи­до­бак­те­рии, кото­рые син­те­зи­ру­ют вита­ми­ны, помо­га­ют вса­сы­вать­ся желе­зу и каль­цию, защи­ща­ют стен­ку кишеч­ни­ка от вред­ных мик­ро­бов. Если туда попа­да­ет из тол­стой киш­ки кишеч­ная палоч­ка или кло­стри­дии, то есть анаэ­роб­ные мик­ро­бы (им для жиз­ни не нужен кис­ло­род), они начи­на­ют выде­лять газы – метан, угле­кис­лый газ, серо­во­до­род, и, вме­сте с ними, ток­сич­ные веще­ства – эта­нол, ацетат.

Сами по себе кишеч­ные палоч­ки — ком­мен­са­лы, то есть поль­зы и вре­да от них нет, про­сто они живут в кишеч­ни­ке, а неко­то­рые их виды даже при­но­сят поль­зу. Но есть и вред­ные виды, кото­рые могут про­ник­нуть в орга­ны жен­ской поло­вой систе­мы, дыха­тель­ной систе­мы у ослаб­лен­ных людей и вызвать там вос­па­ле­ние. В боль­ших коли­че­ствах, опре­де­лен­ные штам­мы кишеч­ных пало­чек (по-латин­ски «эше­ри­хия коли»), могут вызвать эше­ри­хи­о­зы – пище­вые отрав­ле­ния, вплоть до сеп­си­са. Что каса­ет­ся кло­стри­дий, то у них есть опас­ные род­ствен­ни­ки. Эти виды кло­стри­дий вызы­ва­ют боту­лизм и столб­няк. Есть кло­стри­дии, живу­щие в тол­стом кишеч­ни­ке, они уси­ли­ва­ют мото­ри­ку, рас­щеп­ля­ют бел­ки. Но когда их ста­но­вит­ся мно­го, могут вызвать забо­ле­ва­ние, кото­рое труд­но выле­чить – псев­до­мем­бра­ноз­ный колит.

Симптомы СИБР

Таким обра­зом и раз­ви­ва­ет­ся СИБР, когда эти бак­те­рии попа­да­ют в несвой­ствен­ное им место. Часто такой дис­ба­ланс в мик­ро­фло­ре про­те­ка­ет без види­мых симп­то­мов. У паци­ен­та могут быть про­яв­ле­ния инток­си­ка­ции, быст­рая утом­ля­е­мость, сла­бость, в таком слу­чае труд­но понять, что вино­ва­ты бак­те­рии в тон­ком кишеч­ни­ке. С дру­гой сто­ро­ны, может быть и очень яркая кли­ни­ка – чере­до­ва­ние запо­ров и диа­реи, взду­тие живо­та, и все это дли­тель­но и мучи­тель­но. Сни­жа­ет­ся вса­сы­ва­ние вита­ми­нов В12 и фоли­е­вой кис­ло­ты, что при­во­дит к нару­ше­нию кро­ве­тво­ре­ния, а зна­чит В12 и фоли­е­во-дефи­цит­ной ане­мии. Эрит­ро­ци­ты в кост­ном моз­ге не могут делить­ся, ста­но­вят­ся боль­ши­ми, недо­раз­ви­ты­ми, а зна­чит потом быст­ро раз­ру­ша­ют­ся в селезенке.

Наря­ду с этим, нару­ша­ет­ся вса­сы­ва­ние жиров, что при­во­дит к диа­рее и ухуд­ше­нию вса­сы­ва­ния дру­гих пита­тель­ных веществ. 

Что вызывает заселение этих микробов в тонкую кишку

При­чин здесь может быть несколько.

  1.  Сни­же­ние кис­лот­но­сти желу­доч­но­го сока. Желу­доч­ный сок в про­цес­се пище­ва­ре­ния рас­щеп­ля­ет пита­тель­ные веще­ства. Так­же он рас­щеп­ля­ет вред­ные бак­те­рии и дез­ин­фи­ци­ру­ет содер­жи­мое пище­во­го ком­ка. Если кис­лот­ность желу­доч­но­го сока сни­же­на, то бак­те­рии лег­ко про­ни­ка­ют из рото­вой поло­сти или верх­них дыха­тель­ных путей и засе­ля­ют­ся в тон­кий кишеч­ник. Это отно­сит­ся и к дли­тель­но­му при­е­му пре­па­ра­тов груп­пы инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы (оме­пра­зол, рабе­пра­зол), как одно из побоч­ных дей­ствий этой груп­пы лекарств.
  2. Нару­ше­ние пра­виль­но­го выде­ле­ния жел­чи. При задерж­ке жел­чи, что слу­ча­ет­ся, когда излишне спаз­ми­ро­ва­ны жел­че­вы­во­дя­щие пути, или если желчь син­те­зи­ру­ет­ся непол­но­цен­ная, напри­мер, при цир­ро­зе, сте­а­то­ге­па­ти­те. В нор­ме у жел­чи есть бак­те­ри­цид­ные свой­ства и она губи­тель­на для бак­те­рий, кото­рые не долж­ны про­жи­вать в тон­ком кишечнике.
  3. Недо­ста­точ­ность илео­це­каль­но­го кла­па­на. Есть кла­пан, кото­рый раз­гра­ни­чи­ва­ет содер­жи­мое тон­ко­го и тол­сто­го кишеч­ни­ка, он закры­ва­ет про­свет тон­кой киш­ки и фло­ра, кото­рая живет в тол­стом кишеч­ни­ке, не может про­брать­ся в более высо­кие отде­лы. Если это кла­пан рабо­та­ет пло­хо, то бак­те­рии из тол­сто­го кишеч­ни­ка попа­да­ют в тон­кий и раз­мно­жа­ют­ся там.
  4. Забо­ле­ва­ния кишеч­ни­ка, нару­ша­ю­щие мото­ри­ку тон­ко­го кишеч­ни­ка. Нару­ше­ние мото­ри­ки может быть гипо- и гипер­мо­тор­ное, то есть мото­ри­ка может быть сни­же­на или киш­ка может нахо­дить­ся в повы­шен­ном тону­се. При вялой, сла­бой рабо­те тон­ко­го кишеч­ни­ка пища заста­и­ва­ет­ся в одном месте. Если кишеч­ник излишне спаз­ми­ро­ван, пища так­же заста­и­ва­ет­ся. Мото­ри­ка тон­кой киш­ки регу­ли­ру­ет­ся цен­траль­ной нерв­ной систе­мой, но боль­ше авто­ном­ной нерв­ной систе­мой кишеч­ни­ка, гор­мо­на­ми и меди­а­то­ра­ми, веще­ства­ми, кото­рые выра­ба­ты­ва­ют­ся в желуд­ке и самом кишечнике.
  5. Хро­ни­че­ские имму­но­де­фи­цит­ные состо­я­ния. Это вирус­ные инфек­ции – ВИЧ, хро­ни­че­ские и ост­рые гепа­ти­ты В и С. Состо­я­ния после лече­ния ток­си­че­ски­ми для орга­низ­ма пре­па­ра­та­ми, а так­же пре­па­ра­та­ми, сни­жа­ю­щи­ми имму­ни­тет – про­ти­во­опу­хо­ле­вы­ми, цито­ста­ти­ка­ми. Сюда же вхо­дит состо­я­ние кишеч­ни­ка при алко­го­лиз­ме, упо­треб­ле­нии наркотиков.
  6. Лече­ние дли­тель­ным кур­сом анти­био­ти­ков, как пра­ви­ло, тоже при­во­дит к нару­ше­нию фло­ры. Бифи­до- и лакто-бак­те­рии, как и любые дру­гие, уни­что­жа­ют при дли­тель­ных кур­сах, или несколь­ких повтор­ных кур­сах анти­мик­роб­ных и анти­био­ти­че­ских пре­па­ра­тов. А те бак­те­рии, кото­рые оста­ют­ся устой­чи­вы к анти­био­ти­кам потом раз­рас­та­ют­ся и выде­ля­ют газы и токсины.

Когда врач ставит диагноз СИБР?

Самое луч­шее иссле­до­ва­ние на СИБР, так назы­ва­е­мый, «золо­той стан­дарт», это посев содер­жи­мо­го тон­кой киш­ки, но у нас в стране эндо­ско­пи­че­ские аппа­ра­ты, кото­рые мож­но для это­го исполь­зо­вать, еди­нич­ны. И выра­щи­ва­ние бак­те­рий тоже зави­сит от мно­гих фак­то­ров. Поэто­му могут быть лож­ные поло­жи­тель­ные и отри­ца­тель­ные результаты.

Суще­ству­ет водо­род­ный дыха­тель­ный тест, что­бы опре­де­лить СИБР. Это ана­лиз в выды­ха­е­мом воз­ду­хе содер­жа­ния газов (водо­ро­да и мета­на), кото­рые выра­ба­ты­ва­ют бак­те­рии. К тесту тре­бу­ет­ся опре­де­лен­ная под­го­тов­ка в тече­ние меся­ца. За месяц нель­зя тре­во­жить бак­те­рий – пить анти­био­ти­ки, про­во­дить обсле­до­ва­ние кишеч­ни­ка – коло­но- и ирри­го­ско­пию. За неде­лю нель­зя при­ни­мать сла­би­тель­ные. За один день уби­ра­ют все газо­об­ра­зу­ю­щие про­дук­ты из раци­о­на. Тест про­во­дят нато­щак, после 12 часов голо­да­ния. Водо­род­ный тест счи­та­ет­ся пока­за­тель­ным, абсо­лют­но не инва­зив­ным. Хоро­шо исполь­зо­вать у детей.

Паци­ент дышит в аппа­рат, засе­ка­ет­ся исход­ный уро­вень содер­жа­ния газов, потом дает­ся нагруз­ка с лак­ту­ло­зой и опре­де­ля­ет­ся раз­ни­ца. Если она соот­вет­ству­ет опре­де­лен­ным пока­за­те­лям, зна­чит есть нару­ше­ния в мик­ро­фло­ре тон­кой киш­ки. Но и этот тест дела­ют не везде.

Суще­ству­ет ана­лиз кала на дис­бак­те­ри­оз, но он не очень инфор­ма­ти­вен и зави­сит от усло­вий сда­чи ана­ли­за. Здесь тоже тре­бу­ет­ся спе­ци­аль­ная под­го­тов­ка. Боль­ше, конеч­но, он пока­зы­ва­ет фло­ру тол­сто­го кишеч­ни­ка, но мож­но судить по кос­вен­ным при­зна­кам о нару­ше­ни­ях и в тон­ком кишечнике.

Чаще все­го врач ста­вит диа­гноз СИБР на осно­ве кли­ни­че­ских дан­ных, жалоб на взду­тие живо­та, изме­не­ние сту­ла. Конеч­но, без под­твер­жде­ния диа­гно­за мы можем лечить толь­ко эмпи­ри­че­ски, или примерно.

Лечение СИБР

  1. Дие­та – преж­де все­го, с повы­шен­ным содер­жа­ни­ем про­дук­тов, кото­рые вос­ста­нав­ли­ва­ют сре­ду тон­кой киш­ки. Это пище­вые волок­на, они укреп­ля­ют гли­ко­ка­ликс. К таким дие­там надо отно­сить­ся изби­ра­тель­но, пото­му что основ­ные про­дук­ты, бога­тые клет­чат­кой –бобо­вые, капу­ста, куку­ру­за – могут уси­лить взду­тие, раз­дра­жа­ют желу­док и кишечник.
  2. Лекар­ствен­ные сред­ства, кото­рые улуч­ша­ют сре­ду оби­та­ния бак­те­рий — пре­био­ти­ки. Они не трав­ми­ру­ют стен­ку желуд­ка и киш­ки, поэто­му не могут уси­лить вос­па­ле­ние. К таким лекар­ствен­ным сред­ствам отно­сит­ся лак­ту­ло­за (дюфа­лак) или пре­па­ра­ты из афри­кан­ско­го подо­рож­ни­ка псил­лу­ма (муко­фальк, фито­му­цил). Они лечат запо­ры, но в поло­вин­ных дози­ров­ках хоро­шо помо­га­ют при нару­ше­нии сре­ды оби­та­ния бак­те­рий. Все они иссле­до­ва­ны и все хоро­шо рабо­та­ют для вос­ста­нов­ле­ния мик­ро­фло­ры. Их мож­но при­ни­мать взрос­лым и детям. Если есть пере­но­си­мость, хоро­шо при­ни­мать кис­ло­мо­лоч­ные про­дук­ты, но дози­ро­ва­но, и обя­за­тель­но све­жие. При СИБР ни в коем слу­чае нель­зя йогур­ты с пище­вы­ми добав­ка­ми и кра­си­те­ля­ми, как бы хоро­шо о них ни отзы­ва­лась реклама.
  3. Лече­ние основ­но­го забо­ле­ва­ния, кото­рое при­ве­ло к СИБР. Это может быть гастрит или гастро­дуо­де­нит, цир­роз пече­ни, гепа­тит, жиро­вая болезнь пече­ни, дис­ки­не­зия жел­че­вы­во­дя­щих путей. Пара­зи­ты, кото­рые живут в жел­че­вы­во­дя­щих путях, пло­хо вли­я­ют на мото­ри­ку (лямб­лии, опи­стор­хи). Так­же к СИБР могут при­ве­сти хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит, послед­ствия опе­ра­ций на кишечнике.
  4. Декон­та­ми­на­ция (или уни­что­же­ние) раз­рос­шей­ся фло­ры тон­ко­го кишеч­ни­ка, т. е. врач может назна­чить про­ти­во­мик­роб­ные пре­па­ра­ты или анти­био­ти­ки, спо­соб­ные убрать излишне раз­рос­ших­ся бак­те­рий при СИБР. Без назна­че­ния пить такие лекар­ства нель­зя, пото­му что вме­сто поль­зы мож­но при­чи­нить вред сво­е­му здо­ро­вью, и сде­лать мик­ро­бов рези­стент­ны­ми (устой­чи­вы­ми) к анти­био­ти­кам. Потом очень труд­но будет спра­вить­ся с таки­ми микробами.
  5. Вос­ста­нов­ле­ние нор­маль­ной фло­ры после СИБР. В этом нам помо­гут пре­па­ра­ты, содер­жа­щие бак­те­рии. Сей­час фар­ма­ко­ло­ги­че­ская инду­стрия пред­ла­га­ет мно­же­ство форм таких лекарств или БАДов. Пре­па­ра­ты могут содер­жать, в основ­ном, лак­то­бак­те­рии – линекс, хилак-фор­те, или бифи­до­бак­те­рии – биби­форм, лак­то­филь­тум. Пре­па­ра­ты, кото­рые содер­жат пита­тель­ные веще­ства для бак­те­рий и сами бак­те­рии – бак­ти­ста­тин. Ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты – про­био­лог, бак-сет, нату­ма-бак­то­флор, при­ма­до­фи­лус и другие.
  6. Мож­но исполь­зо­вать физио­те­ра­пев­ти­че­ские мето­ды лече­ния, если нет про­ти­во­по­ка­за­ний. При СИБР это может быть элек­тро­фо­рез со спаз­мо­ли­ти­ка­ми, про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми, лазер­ная тера­пия, магнит.

Взду­тие живо­та и метео­ризм чаще все­го дает СИБР. Газы выра­ба­ты­ва­ют­ся анаэ­роб­ны­ми бак­те­ри­я­ми, кото­рые раз­рас­та­ют­ся в две­на­дца­ти­перст­ной киш­ке, тон­кой и под­вздош­ной киш­ках и созда­ют дис­ком­форт. Кро­ме газов, они выра­ба­ты­ва­ют ток­си­ны, отче­го мы чув­ству­ем сла­бость, вялость. Диа­гно­сти­ка и борь­ба с син­дро­мом избы­точ­но­го роста изба­вит нас от метео­риз­ма и вздутия.

Но надо пом­нить, что этот син­дром часто соче­та­ет­ся с язвен­ной болез­нью, син­дро­мом раз­дра­жен­но­го кишеч­ни­ка, желу­доч­ным и пище­вод­ным рефлюк­сом. Поэто­му лечить все эти забо­ле­ва­ния надо в ком­плек­се и толь­ко после тща­тель­ной диа­гно­сти­ки. Желу­доч­но-кишеч­ный тракт, осо­бен­но его фло­ра, мото­ри­ка и внут­рен­няя сре­да, вос­ста­нав­ли­ва­ют­ся дли­тель­но, поэто­му нуж­но при­го­то­вить­ся к дли­тель­ной рабо­те над здо­ро­вьем пище­ва­ри­тель­ной систе­мы с мето­дич­ным при­е­мом всех назна­чен­ных лекар­ствен­ных препаратов.

Гастро­эн­те­ро­лог Логи­но­ва Мария Павловна

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

9 комментариев

  • Берик Шарипов, 30.09.2019

    Здрав­ствуй­те Меня зовут Берик ‚у меня диа­гноз Няк хотел к вам запи­сать­ся на консультацию 

    Ответить »
  • Салтанат, 15.07.2019

    Здрас­т­вуй­те , хоте­ла спро­сить вот , могут ли при СИБР у ребен­ка кар­та­гра­фи­чис­кий язык? 

    Ответить »
    • Екатерина, 02.08.2019

      Здрав­ствуй­те! Ско­рее все­го, при­чи­ной гео­гра­фи­че­ско­го язы­ка явля­ет­ся пище­вая аллергия.

      Ответить »
  • Макс Бубнов, 22.04.2019

    Доб­рый вечер Мария Пав­лов­на. Меня зовут Мак­сим я из Казах­ста­на из Уральск, очень силь­но пучил и болел живот потом на а болеть печень потом и поч­ки нача­ли болеть дол­го не мог­ли сбить тем­пе­ра­ту­ру вос­па­ли­тель­ную 37,8 вра­чи выпи­са­ли и мет­ро­гил и цеф3 не помо­га­ло в ито­ге спас меня мор­ков­ный сок он сбил тем­пе­ра­ту­ру, в ито­ге каж­дый вечер вклю­чил его в раци­он, плюс пона­брал вся­ких трав, рас­то­роп­ша ромаш­ка, цико­рий, аир, кален­ду­ла и т.д. Занял­ся как гово­рит­ся само­ле­че­ни­ем, так как ни один спе­ци­а­лист в нашем горо­де не может уста­но­вить при­чи­ну, лекар­ства выпи­сы­ва­ют прям с сото­во­го теле­фо­на ищут и читаю в интер­не­те, вра­чи у нас чест­но бес­тол­ко­вые я в них тут разо­ча­ро­вы­вать все боль­ше и боль­ше. Вот сам недав­но доду­мал­ся сдал ана­лиз на дис­бак­те­ри­оз и там пока­за­ло завы­ше­ны enterococcus faecalis, klebsiella pneumonia, proteus vulgaris и кло­стри­дии. Я уже боюсь идти к нашим бес­тол­ко­вым гастро­эн­те­ро­ло­гам, сей­час уже каж­дый вечер нача­ла болеть голо­ва, поху­дел силь­но. До того уже незнаю что делать, уже пошёл по пути бадов от фир­мы ipar но мне они тоже не помо­га­ют. Про­чи­тал ваше разъ­яс­не­ние про СИБР очень понра­ви­лись. Если мож­но к Вам попасть на при­ём то ска­жи­те как или посо­ве­туй­те хоро­ше­го вра­ча. Зара­нее спасибо. 

    Ответить »
  • Viktoria, 27.01.2019

    Доб­рый вечер . Ска­жи­те может ли СИБР при­ве­сти к онко­ло­гии желу­доч­но кишеч­но­го тракта ?
    Спасибо

    Ответить »
    • Мария Павловна, 29.01.2019

      Здрав­ствуй­те, сам по себе син­дром избы­точ­но­го бак­те­ри­аль­но­го роста к онко­ло­гии при­ве­сти не может. У нас есть толь­ко одна бак­те­рия, неко­то­рые раз­но­вид­но­сти кото­рой дока­за­но вызы­ва­ют рак желуд­ка – это хели­ко­бак­тер пило­ри. Осталь­ные бак­те­рии мало изу­че­ны, в боль­шин­стве сво­ём это наша обыч­ная фло­ра, толь­ко вырос­шие не в том месте, в тон­ком кишеч­ни­ке вме­сто тол­сто­го. Но если есть СИБР, зна­чит нам надо обсле­до­вать желу­доч­но-кишеч­ный тракт. Так как СИБР явля­ет­ся след­стви­ем раз­ных нару­ше­ний. А вот эти-то нару­ше­ния и могут стать при­чи­ной опу­хо­ли, напри­мер хели­ко­бак­тер вызы­ва­ет рак желуд­ка, а излиш­няя кис­ло­та в желуд­ке, забро­сы жел­чи в желу­док, могут вызвать тяже­лое вос­па­ле­ние пище­во­да (пище­вод Бар­рет­та), кото­рое часто пере­хо­дит в онко­ло­ги­че­кое заболевание.

      Ответить »
  • Жанна, 19.01.2019

    Заме­ча­тель­ная гра­мот­ная статья!!Спасибо!!

    Ответить »
  • Юлия, 04.01.2019

    Спа­си­бо за ста­тью! Понят­но все изло­же­но. Пой­ду к вра­чу сда­вать анализы.

     

    Ответить »
  • Мар на, 26.11.2018

    Доход­чи­во и гра­мот­но. Спасибо!

    Ответить »
Размер шрифта: A- 16 A+
Цвет темы:
Цвет полей:
Шрифт: Arial Times Georgia
Текст: По левому краю По ширине
Боковая панель: Свернуть
Сбросить настройки