Посоветуйте хорошего врача!

Зна­ко­ма ли ува­жа­е­мо­му чита­те­лю эта фра­за? Пожа­луй, хоть раз в жиз­ни вы с ней стал­ки­ва­лись. “Посо­ве­туй­те хорошего/проверенного стоматолога/флеболога/инфекциониста” и т.д. Ска­жи­те, ува­жа­е­мый чита­тель, по каким кри­те­ри­ям вы опре­де­ля­е­те, хоро­ший ли врач? Суще­ству­ет ли шка­ла, кото­рой вы руко­вод­ству­е­тесь при выбо­ре вра­ча для себя и реко­мен­да­ции для знакомых?

Порой я сама, врач по обра­зо­ва­нию и про­фес­сии, не могу сра­зу опре­де­лить, хорош ли врач пере­до мной, про­фес­си­о­нал ли он, если его спе­ци­а­ли­за­ция дале­ка от моей. Попро­бу­ем порас­суж­дать вме­сте. Воз­мож­но, для каж­до­го чело­ве­ка суще­ству­ют свои отве­ты на эти вопросы.

Неред­ко мож­но слы­шать такие фра­зы от людей:

«Это очень хоро­ший врач ста­рой закал­ки, их-то учи­ли не так, как сейчас!»
«Он меня выле­чил ста­рым дедов­ским мето­дом безо вся­кой там химии»
«Даже не выслу­ша­ла меня, ска­за­ла от нер­вов все»
«Такая заме­ча­тель­ная тера­певт, и про сон спро­си­ла, и дав­ле­ние изме­ри­ла и ана­ли­зов назна­чи­ла много»
«Столь­ко пре­па­ра­тов доро­гих пона­пи­са­ли, толь­ко день­ги из людей выка­чи­ва­ют, а тол­ку нет»… и т.д.

Столь­ко все­го услы­шишь от паци­ен­тов за спи­ной у вра­ча! Поверь­те, доро­гие чита­те­ли, нас не уди­вишь небла­го­дар­но­стью за труд, мы мно­гое слы­ша­ли в раз­ных интер­пре­та­ци­ях. Ведь люди все раз­ные: кто-то хочет услы­шать, что состо­я­ние его здо­ро­вья вполне непло­хое, мож­но ниче­го не менять в при­выч­ном укла­де жиз­ни и спать спо­кой­но; дру­гой чело­век в этой же оче­ре­ди, напро­тив, уве­рен, что серьез­но болен, и ему не понра­вит­ся, если врач нач­нет его успо­ка­и­вать и уве­рять в отсут­ствии серьез­ной пато­ло­гии. Тре­тий паци­ент боль­ше одно­го лекар­ствен­но­го пре­па­ра­та при­ни­мать не согла­сен, чет­вер­тый пове­рит вра­чу толь­ко если ему про­ве­дут «МРТ все­го организма».

И опять мы с вами гово­рим не про про­фес­си­о­на­лизм вра­ча, а лишь про то, что в совре­мен­ном мире рыноч­ных отно­ше­ний назы­ва­ет­ся «кли­ен­то­ори­ен­ти­ро­ван­но­стью». Ины­ми сло­ва­ми, врач с пер­вой мину­ты обще­ния дол­жен понять, чего мож­но ожи­дать от дан­но­го чело­ве­ка, и най­ти нуж­ные сло­ва, что­бы доне­сти до созна­ния паци­ен­та нуж­ные мыс­ли на его соб­ствен­ном (паци­ен­та) язы­ке, в про­тив­ном слу­чае он боль­ше не пере­сту­пит порог каби­не­та врача.

Мне лич­но кате­го­ри­че­ски не нра­вит­ся, когда меди­ци­ну при­чис­ля­ют к сфе­ре услуг, а паци­ен­тов назы­ва­ют кли­ен­та­ми, кото­рых надо «обслу­жить». Это невер­но в корне, в моем пони­ма­нии. Поэто­му вме­сто «кли­ен­то­ори­ен­ти­ро­ван­но­сти» назо­вем дан­ное каче­ство чут­ко­стью. Оста­но­вим­ся подроб­нее на отдель­ных мне­ни­ях паци­ен­тов, то есть нас с вами.

1. «Очень внимательный доктор, вопросов много задавал!»

Оче­вид­но, что каж­до­му паци­ен­ту хоте­лось бы, что­бы док­тор отнес­ся доста­точ­но вни­ма­тель­но, тер­пе­ли­во выслу­шал каж­дую жало­бу, каж­дую подроб­ность исто­рии забо­ле­ва­ния или недо­мо­га­ния. Что­бы назна­чил лече­ние «не по шаб­ло­ну», хотя если док­тор поль­зу­ет­ся при­ня­ты­ми в стране кли­ни­че­ски­ми реко­мен­да­ци­я­ми, а не изоб­ре­та­ет само­сто­я­тель­но схе­мы лече­ния, то это толь­ко харак­те­ри­зу­ет его с хоро­шей сто­ро­ны. Итак, пер­вое поло­жи­тель­ное каче­ство вра­ча –нерав­но­ду­шие. Даже если док­тор вас журит за что-то, это гово­рит о том, что ему небез­раз­лич­но состо­я­ние пациента.

2. «Такой добрый, милый доктор!» / «Сердитый такой, брови нахмурил!»

При­ят­но, когда люди друг дру­гу улы­ба­ют­ся, вер­но? Сосе­ди, род­ные, попут­чи­ки, а тем более док­тор, к кото­ро­му вы при­шли за помо­щью. Но мы ведь не ждем, что­бы нам улы­ба­лись пожар­ные или поли­цей­ские, или, ска­жем, спа­са­те­ли на пля­же. Поэто­му не будем столь тре­бо­ва­тель­ны — ждем помо­щи, а не акцен­ти­ру­ем свое вни­ма­ние на настро­е­нии врача.

Воз­мож­но, он кон­цен­три­ру­ет­ся на вашей инфор­ма­ции и не может кон­тро­ли­ро­вать свою мими­ку. Пом­ним, что врач – чело­век, и «ничто чело­ве­че­ское ему не чуж­до», он может устать, недо­мо­гать, быть встре­во­жен­ным чем-то или про­сто рас­стро­ен вслед­ствие непри­ят­ной бесе­ды с преды­ду­щим пациентом.
При всем ува­же­нии к обхо­ди­тель­но­сти и веж­ли­во­сти мно­гих спе­ци­а­ли­стов все же имен­но про­фес­си­о­наль­ные зна­ния и навы­ки во мно­гом опре­де­ля­ют ход диа­гно­сти­ки и лече­ния. Вот здесь уже слож­нее ори­ен­ти­ро­вать­ся паци­ен­ту, даже если он не совсем далек от медицины.
Вер­нем­ся к профессионализму.

3. «Назначает много анализов»

Оце­нить коли­че­ство назна­ча­е­мых иссле­до­ва­ний непро­сто. Диа­гно­сти­че­ский поиск быва­ет весь­ма слож­ным, учи­ты­вая тот факт, что неко­то­рые подроб­но­сти тече­ния забо­ле­ва­ния паци­ент может попро­сту не пом­нить или пере­пу­тать. Так­же суще­ству­ют нети­пич­ные фор­мы мно­гих пато­ло­гий, при­хо­дит­ся вра­чу раз­би­рать­ся. А ино­гда быва­ет, что вра­чу, наобо­рот, все понят­но без ана­ли­зов, по так назы­ва­е­мой кли­ни­че­ской кар­тине. Поэто­му опре­де­лить гра­мот­ность вра­ча по коли­че­ству назна­ча­е­мых ана­ли­зов не пред­став­ля­ет­ся возможным. 

4. «Вылечил мою подругу (ее детей, бабушку, тетю…)»

Эффек­тив­ность про­во­ди­мо­го лече­ния явля­ет­ся весо­мым аргу­мен­том в поль­зу выбо­ра спе­ци­а­ли­ста, даже если док­тор не «выле­чил», а облег­чил состо­я­ние. Это уже очень хорошо.

5. «Лечит травами, гомеопатией, БАДами, которые сам продает» / «Совершенно не признает лекарственной терапии, лечит руками»

Совре­мен­ный врач попро­сту обя­зан руко­вод­ство­вать­ся прин­ци­па­ми дока­за­тель­ной меди­ци­ны («evidence based medicine»). Неко­то­рые мето­ды нетра­ди­ци­он­ной меди­ци­ны вполне име­ют пра­во на суще­ство­ва­ние, но быва­ет и такое, что док­тор слиш­ком уве­рен в эффек­тив­но­сти сомни­тель­ных средств, поэто­му глав­ное – не нару­шать прин­цип «не навре­ди». Думаю, паци­ент зара­нее опре­де­ля­ет вра­ча и мето­ди­ки, кото­рым будет дове­рять. Дру­гое дело, когда врач пред­ла­га­ет за день­ги выле­чить забо­ле­ва­ние с помо­щью оккульт­ных сеан­сов. Здесь важ­но насто­ро­жить­ся и вовре­мя уйти, когда врач начи­на­ет гово­рить о “био­энер­ге­ти­ке”, “ауре” и пр. 

Вер­нем­ся от шар­ла­тан­ства к соб­ствен­но вра­чам. Ком­пе­тен­тен тот спе­ци­а­лист, кото­рый непре­рыв­но обу­ча­ет­ся, меня­ет свои (и не толь­ко свои) уста­рев­шие взгля­ды на опре­де­лен­ный спектр пато­ло­гий, руко­вод­ству­ет­ся кли­ни­че­ски­ми реко­мен­да­ци­я­ми и диа­гно­сти­че­ски­ми алго­рит­ма­ми, а жела­тель­но – еще и резуль­та­та­ми меж­ду­на­род­ных иссле­до­ва­ний, опуб­ли­ко­ван­ных в пери­о­ди­че­ских изда­ни­ях и сети Интер­нет. Врач, кото­рый уве­рен, что зна­ет все и обо всем, вызы­ва­ет у меня сомне­ния в его профессионализме.

6. От давления, говорит “попробуем это и это”, все бегает советоваться с начальником. Неужели нельзя сразу назначить то, что помогает? Эксперименты ставит?

Повто­рю, что врач сомне­ва­ю­щий­ся = врач дума­ю­щий. Меди­ци­на нахо­дит­ся на гра­ни нау­ки и искус­ства. Инди­ви­ду­аль­ные реак­ции кон­крет­но­го паци­ен­та на опре­де­лен­ный пре­па­рат невоз­мож­но зара­нее абсо­лют­но точ­но определить.

Кол­ле­ги­аль­ное мне­ние все­гда луч­ше для паци­ен­та, не сто­ит гну­шать­ся спе­ци­а­ли­ста, кото­рый соби­ра­ет кон­си­ли­ум даже из 2–3 кол­лег. На мой взгляд, это достой­но ува­же­ния. Автор ста­тьи зна­ко­ма с опыт­ным спе­ци­а­ли­стом (стаж более 40 лет), кото­рый часто спра­ши­вал сове­та более моло­дых кол­лег, име­ю­щих иной опыт веде­ния паци­ен­тов, и это весь­ма муд­рый под­ход к работе.

7. Много лекарств назначил дорогих!

У лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов суще­ству­ет как тор­го­вое назва­ние (то назва­ние, по кото­ро­му все зна­ют пре­па­рат, напри­мер Но-шпа), так и меж­ду­на­род­ное непа­тен­то­ван­ное назва­ние (МНН), для Но-шпы это Дро­та­ве­рин. Суще­ству­ет несколь­ко пре­па­ра­тов с МНН Дро­та­ве­рин, один из них Но-шпа. Разу­ме­ет­ся, у них раз­ная сто­и­мость. Почему?

При­чи­на в том, что ори­ги­наль­ный пре­па­рат про­хо­дит мно­го­этап­ные доро­го­сто­я­щие кли­ни­че­ские иссле­до­ва­ния, про­ве­ря­ет­ся его эффек­тив­ность и без­опас­ность. Затем выпус­ка­ет­ся лекар­ствен­ный пре­па­рат, а про­чие фир­мы-про­из­во­ди­те­ли начи­на­ют выпус­кать лекар­ствен­ные пре­па­ра­ты с тем же дей­ству­ю­щим веще­ством, но дру­ги­ми назва­ни­я­ми, эти пре­па­ра­ты не про­хо­дят испы­та­ний, сырье для про­из­вод­ства может быть закуп­ле­но совсем в дру­гой стране итд.

Ины­ми сло­ва­ми это пре­па­ра­ты – «дже­не­ри­ки», кото­рые могут быть доволь­но эффек­тив­ны, а могут быть недо­ста­точ­но эффек­тив­ны или более ток­сич­ны, но об этом никто не узна­ет, так как их никто не изу­ча­ет, пото­му и сто­ят они зна­чи­тель­но дешев­ле. Когда вы встре­ти­те в инфор­ма­ци­он­ных ресур­сах таб­ли­цы срав­не­ния цен на ори­ги­наль­ные пре­па­ра­ты и дже­не­ри­ки в поль­зу деше­вых дже­не­ри­ков, знай­те, что соста­ви­те­ли таб­лиц либо не зна­ют о выше­ска­зан­ном, либо созна­тель­но лука­вят, про­воз­гла­шая абсо­лют­ную иден­тич­ность срав­ни­ва­е­мых лекарств меж­ду собой. Тем самым мно­гие обви­ня­ют вра­чей в «сго­во­ре» с фар­ма­цев­ти­че­ски­ми ком­па­ни­я­ми с целью соб­ствен­но­го обо­га­ще­ния. Это не так.

Дол­жен ли врач оце­ни­вать соци­аль­ный ста­тус паци­ен­та и решать за него, что ему назна­чить? Не знаю. Пола­гаю, он дол­жен чест­но инфор­ми­ро­вать о нали­чии раз­ных вари­ан­тов, более доро­гих и надеж­ных и менее про­ве­рен­ных, хотя воз­мож­но доста­точ­но хоро­ших. Хотя чинов­ни­ки про­ду­ма­ли этот вопрос за вра­ча – рецеп­ты на лекар­ствен­ные сред­ства выпи­сы­ва­ют­ся исклю­чи­тель­но по МНН, то есть ука­зы­ва­ет­ся дей­ству­ю­щее веще­ство, а тор­го­вое назва­ние вра­чу упо­ми­нать в рецеп­те запре­ще­но, этим ино­гда поль­зу­ют­ся недоб­ро­со­вест­ные фар­ма­цев­ты в апте­ке, ста­ра­ясь про­дать один из тор­го­вых ана­ло­гов на свое усмотрение.

Один мой зна­ко­мый врач-педи­атр (про­фес­си­о­нал и нерав­но­душ­ный чело­век) гово­рил, что не может решить все соци­аль­ные про­бле­мы роди­те­лей наших паци­ен­тов, в обя­зан­ность вра­ча вхо­дят меди­цин­ские реко­мен­да­ции, а уж спо­со­бы их реше­ния нуж­но воз­ло­жить на пле­чи семьи, а не вра­ча. У это­го док­то­ра боль­шой жиз­нен­ный опыт, поэто­му я не впра­ве рас­суж­дать об этом выска­зы­ва­нии, при­во­жу его чита­те­лю для озна­ком­ле­ния и само­сто­я­тель­но­го размышления.

8. “Я у него была, а он, представляешь, на прием опоздал и не извинился (вариант — не пришел)”

Осталь­ные поло­жи­тель­ные каче­ства хоро­ше­го вра­ча, как и любо­го дру­го­го граж­да­ни­на, так­же важ­ны, хотя и вто­ро­сте­пен­ны. На мой взгляд это: дис­ци­пли­ни­ро­ван­ность, орга­ни­зо­ван­ность, так­тич­ность, веж­ли­вость, акку­рат­ность и пр. Хоте­лось бы отме­тить, что если врач наце­лен на поло­жи­тель­ный резуль­тат, то есть назна­ча­ет дату сле­ду­ю­ще­го визи­та, убеж­да­ет в необ­хо­ди­мо­сти чет­ко­го выпол­не­ния реко­мен­да­ций, уточ­ня­ет неко­то­рые дета­ли (напри­мер, как удоб­нее дози­ро­вать пре­па­рат или раз­во­дить сус­пен­зию и т.д.), это моти­ви­ру­ет, дис­ци­пли­ни­ру­ет паци­ен­та, что так­же нема­ло­важ­но в про­цес­се вза­и­мо­дей­ствия пары «врач-паци­ент».

9. «Мой ребенок болеет, а он сказал ничего страшного, скоро пройдет, что это за врач такой!»

Да про­стит меня чита­тель, поз­во­лю себе напи­сать еще несколь­ко слов о нема­ло­важ­ном уме­нии хоро­ше­го вра­ча отста­и­вать свою точ­ку зре­ния. В послед­нее вре­мя в несколь­ких про­фес­си­о­наль­ных вра­чеб­ных сооб­ще­ствах дис­ку­ти­ро­вал­ся вопрос о допу­сти­мо­сти назна­че­ния тре­вож­ным и «весь­ма обес­по­ко­ен­ным» паци­ен­там лече­ния, в кото­ром нет острой необ­хо­ди­мо­сти и кото­рое не навре­дит, но успо­ко­ит пациента.

Пояс­ню при­ме­ром. Обра­ща­ет­ся мама с ребен­ком 4 мес., жало­бы на сли­зи­стое отде­ля­е­мое из носа. Диа­гноз: ост­рый ринит (насморк). Здо­ро­вый мла­де­нец без лече­ния вско­ре изба­вит­ся от это­го неду­га: все, что необ­хо­ди­мо – очи­ще­ние носо­вых ходов. Но не все мамы пра­виль­но и трез­во при­мут дан­ную реко­мен­да­цию. Мно­гие пре­зри­тель­но посмот­рят на вра­ча и решат, что он не ком­пе­тен­тен («Мой ребе­нок боле­ет, а он ска­зал ниче­го страш­но­го, ско­ро прой­дет, что это за врач такой!»)

Далее суть дилем­мы: назна­чить ли малы­шу инга­ля­ции с физио­ло­ги­че­ским рас­тво­ром и при­ем отва­ра ромаш­ки или нет? Боль­шин­ство про­фес­си­о­на­лов, руко­вод­ству­ю­щих­ся дог­ма­ми дока­за­тель­ной меди­ци­ны, отве­тят, что нет, не к чести вра­ча уго­ждать эмо­ци­ям паци­ен­та, идти на пово­ду, не сто­ит назна­чать то, что не эффек­тив­но, нуж­но уметь гово­рить «нет» и убе­ди­тель­но аргументировать.

Если у вра­ча есть 40 минут на при­ем паци­ен­та, то есть вре­мя на аргу­мен­та­цию в таких слу­ча­ях. И если дан­ная семья пол­но­стью дове­ря­ет вра­чу. А я чест­но ска­жу: я назна­чаю порой в подоб­ных ситу­а­ци­ях и инга­ля­ции и ромаш­ку (при­мер доволь­но бана­лен, зато пока­за­те­лен). Пото­му что такие мни­тель­ные и тре­вож­ные роди­те­ли могут в сле­ду­ю­щий раз не прий­ти ко мне, а бегать от вра­ча ко вра­чу, выби­рая док­то­ра по прин­ци­пу «кто отне­сет­ся ко мне как к насто­я­ще­му боль­но­му, а не отпра­вит домой с одной про­стой реко­мен­да­ци­ей». Такие люди могут окон­ча­тель­но запу­тать­ся в мне­ни­ях раз­ных вра­чей и даже навре­дить здо­ро­вью ребен­ка. А мы ведь не для это­го опи­сы­ва­ли все преды­ду­щие пункты.

Таким обра­зом, для меня хоро­ший врач – это врач само­со­вер­шен­ству­ю­щий­ся, порой сомне­ва­ю­щий­ся (про­ве­ря­ю­щий свои зна­ния, обнов­ляя их и меняя сте­рео­ти­пы), нерав­но­душ­ный. Мы с вами в ходе рас­суж­де­ний не кос­ну­лись тако­го вопро­са как рели­ги­оз­ность и веро­ис­по­ве­да­ние, и не зря.

Пра­во­слав­ный врач = хоро­ший врач? Воз­мож­но, что да, но не все­гда сто­ит опи­рать­ся на дан­ный аргу­мент как на весо­мый, имен­но поэто­му мы гово­рим об этом в самом кон­це замет­ки. Мой зна­ко­мый свя­щен­ник все­гда гово­рит, что на всех долж­но­стях, осо­бен­но руко­во­дя­щих, необ­хо­ди­мы веру­ю­щие люди. Вер­но? Да! Что­бы тво­рить доб­ро. Но при этом эти веру­ю­щие люди про­сто обя­за­ны быть про­фес­си­о­на­ла­ми сво­е­го дела, чем бы они не зани­ма­лись. Дале­ко не все­гда в жиз­ни быва­ет так, как хоте­лось бы, поэто­му я счи­таю, что луч­ше не сто­ит выис­ки­вать целе­на­прав­лен­но “пра­во­слав­но­го вра­ча”. Врач не впра­ве рас­суж­дать с паци­ен­том о том, для чего дана болезнь чело­ве­ку или направ­лять мыс­ли паци­ен­та на пока­я­ние, для это­го даны нам свя­щен­ни­ки. При этом испро­сить бла­го­сло­ве­ние у Гос­по­да и помо­лить­ся за “вра­чу­ю­щих нас” и перед при­ня­ти­ем любо­го реше­ния мы как пра­во­слав­ные паци­ен­ты про­сто обязаны. 

В сле­ду­ю­щей замет­ке мы с чита­те­лем порас­суж­да­ем о том, как паци­ент со сво­ей сто­ро­ны может сде­лать диа­лог с вра­чом более эффективным.

Хра­ни вас Бог!

Автор: Врач-педи­атр Соло­вье­ва Е.А.