Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

(51 голос3.9 из 5)

Мно­гие люди пожи­ло­го воз­рас­та «слы­ша­ли» о том, что у них пред­по­ла­га­ли такой диа­гноз, как остео­по­роз, но про­фи­лак­ти­че­ских мер и лече­ния пред­ло­же­но не было. Кто-то из них ска­жет — «А, остео­по­роз, да он у всех». Сто­ит ли пере­жи­вать, если «он у всех»? Воз­мож­но, кто-то ска­жет — «У меня в роду у всех креп­кие кости, и меня это не кос­нет­ся». Так ли это? Что же за болезнь остео­по­роз, чем она опас­на и нуж­но ли её лечить?

Остео­по­роз —  забо­ле­ва­ние ске­ле­та, при­чи­ной кото­ро­го явля­ет­ся сни­же­ние проч­но­сти и нару­ше­ние стро­е­ния костей. Кости ста­но­вят­ся тон­ки­ми и хруп­ки­ми, что при­во­дит к пере­ло­мам. Тер­мин «остео­по­роз» бук­валь­но озна­ча­ет «пори­стость костей» или «дыр­ча­тая кость».

Остео­по­роз назы­ва­ют «без­молв­ной эпи­де­ми­ей» из-за скры­то­го харак­те­ра его раз­ви­тия. В самом нача­ле забо­ле­ва­ния, когда про­цес­сы раз­ру­ше­ния кости уже запу­ще­ны, но еще не вели­ки, симп­то­мы остео­по­ро­за могут отсут­ство­вать, боль­ной может не предъ­яв­лять жалоб. Выяв­ля­е­мость это­го забо­ле­ва­ния мож­но срав­нить с айс­бер­гом.  Диа­гно­сти­ро­ван­ный остео­по­роз — его види­мая и мень­шая часть. Боль­шая часть айс­бер­га, скры­тая под водой — все слу­чаи, когда у боль­ных диа­гноз уста­нов­лен не был.

image001 3 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Осте­о­пе­ния — «обед­не­ние» кост­ной тка­ни. Это состо­я­ние пред­ше­ству­ет остео­по­ро­зу. При остео­по­ро­зе риск пере­ло­мов высо­кий, при осте­о­пе­нии — уме­рен­ный. И если не про­во­дить про­фи­лак­ти­ки и лече­ния, осте­о­пе­ния име­ет высо­кий риск «пере­ра­с­ти» в остеопороз. 

Из-за чего же кости становятся хрупкими? 

Боль­ше все­го осте­о­пе­нии и остео­по­ро­зу под­вер­же­ны жен­щи­ны — в 85% слу­ча­ев. Чаще все­го, это жен­щи­ны с мено­па­у­зой. Мено­па­у­за явля­ет­ся самой важ­ной при­чи­ной раз­ви­тия остео­по­ро­за. После пре­кра­ще­ния мен­стру­аль­но­го цик­ла яич­ни­ки пере­ста­ют выра­ба­ты­вать эст­ра­диол — гор­мон, «удер­жи­ва­ю­щий» каль­ций в костях. У муж­чин в воз­расте стар­ше 65 лет сни­жа­ет­ся уро­вень тесто­сте­ро­на, кото­рый «удер­жи­ва­ет» каль­ций и пре­пят­ству­ет обед­не­нию кост­ной ткани.

Поми­мо это­го, суще­ству­ет мно­же­ство фак­то­ров рис­ка остео­по­ро­за — те, на кото­рые повли­ять нель­зя (напри­мер, раса, пол и воз­раст), и те, на кото­рые мы можем повли­ять, изме­нив образ жиз­ни. Напри­мер, отка­зать­ся от куре­ния, чрез­мер­но­го упо­треб­ле­ния кофе и спирт­ных напит­ков и вклю­чить в свой раци­он боль­ше молоч­ных про­дук­тов, ово­щей и фруктов. 

image003 3 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика 

Факторы риска остеопении и остеопороза.

Фак­то­ры, под­да­ю­щи­е­ся коррекции: 

  • Куре­ние.
  • Мало­по­движ­ный образ жиз­ни, отсут­ствие регу­ляр­ной физи­че­ской нагрузки.
  • Избы­точ­ное потреб­ле­ние алко­го­ля и кофе.
  • Непра­виль­ное пита­ние (малое коли­че­ство фрук­тов, ово­щей и молоч­ных про­дук­тов в рационе).
  • Дефи­цит вита­ми­на Д (вита­мин Д уси­ли­ва­ет вса­сы­ва­ние каль­ция в кишечнике).

Неустра­ни­мые фак­то­ры риска:

  • Воз­раст (с уве­ли­че­ни­ем воз­рас­та про­ис­хо­дит сни­же­ние плот­но­сти кости, самое быст­рое раз­ру­ше­ние кости наблю­да­ет­ся в пер­вые годы после наступ­ле­ния менопаузы).
  • Евро­пео­ид­ная или мон­го­ло­ид­ная раса.
  • Остео­по­роз в роду.
  • Пред­ше­ству­ю­щие переломы.
  • Ран­няя мено­па­у­за (у лиц моло­же 45 лет или после операции).
  • Аме­но­рея (отсут­ствие месяч­ных) до наступ­ле­ния мено­па­у­зы (нерв­ная ано­рек­сия, нерв­ная були­мия, чрез­мер­ная физи­че­ская активность).
  • Отсут­ствие родов.
  • Хруп­кое телосложение.

Заболевания, повышающие риск остеопороза: 

Эндо­крин­ные:

  • Тиро­ток­си­коз.
  • Гипер­па­ра­ти­реоз.
  • Син­дром и болезнь Иценко-Кушинга.
  • Сахар­ный диа­бет 1 типа.
  • Пер­вич­ная над­по­чеч­ни­ко­вая недостаточность.

Желу­доч­но — кишечные: 

  • Тяже­лые забо­ле­ва­ния пече­ни (напри­мер, цир­роз печени).
  • Опе­ра­ции на желудке.
  • Нару­ше­ние вса­сы­ва­ния (напри­мер, цели­а­кия ‑забо­ле­ва­ние харак­те­ри­зу­ет­ся  непе­ре­но­си­мо­стью бел­ка зла­ко­вых – глютена).

Мета­бо­ли­че­ские:

  • Гемо­фи­лия.
  • Ами­ло­и­доз.
  • Парен­те­раль­ное пита­ние (вве­де­ние пита­тель­ных веществ в обход желу­доч­но-кишеч­но­го тракта).
  • Гемо­ли­ти­че­ская анемия.
  • Гемо­хро­ма­тоз.
  • Хро­ни­че­ские забо­ле­ва­ния почек.

Зло­ка­че­ствен­ные новообразования:

  • Мие­лом­ная болезнь.
  • Опу­хо­ли, сек­ре­ти­ру­ю­щие ПТГ — подоб­ный пептид.
  • Лим­фо­мы, лейкозы.

Лекар­ства, повы­ша­ю­щие риск остео­по­ро­за:  Глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (напри­мер, пред­ни­зо­лон, гид­ро­кор­ти­зон), лево­ти­рок­син, про­ти­во­су­до­рож­ные сред­ства, пре­па­ра­ты лития, гепа­рин, цито­ста­ти­ки, ана­ло­ги гона­до­ли­бе­ри­на, пре­па­ра­ты, содер­жа­щие алюминий.

Переломы при остеопорозе

Пере­ло­мы при остео­по­ро­зе — низ­ко­трав­ма­ти­че­ские и пато­ло­ги­че­ские. Такие пере­ло­мы про­ис­хо­дят при совсем незна­чи­тель­ных трав­мах,  при кото­рых  нор­маль­ная кость не лома­ет­ся Напри­мер, чело­век спо­ткнул­ся о порог и упал, неудач­но чих­нул, рез­ко повер­нул кор­пус тела, под­нял тяже­лый пред­мет, и в ито­ге — перелом.

Кост­ная ткань — дина­мич­ная струк­ту­ра, в кото­рой на про­тя­же­нии всей жиз­ни чело­ве­ка про­ис­хо­дят про­цес­сы обра­зо­ва­ния и раз­ру­ше­ния кост­ной тка­ни. У взрос­лых еже­год­но обнов­ля­ет­ся око­ло 10% кост­ной тка­ни. С уве­ли­че­ни­ем воз­рас­та ско­рость раз­ру­ше­ния кост­ной тка­ни начи­на­ет пре­об­ла­дать над ско­ро­стью ее восстановления.

Кости взрос­ло­го чело­ве­ка состо­ят из ком­пакт­но­го веще­ства, она состав­ля­ет око­ло 80%   и обра­зу­ет плот­ный наруж­ный слой кости. Осталь­ные 20% всей кост­ной мас­сы пред­став­ле­ны губ­ча­тым веще­ством, по струк­ту­ре напо­ми­на­ю­щим пче­ли­ные соты — это внут­рен­ний слой кости.

image005 2 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Из пред­став­лен­ной кар­тин­ки может пока­зать­ся, что губ­ча­то­го веще­ства в кости боль­ше. Одна­ко, это не так. Все дело в том, что за счет сет­ча­той струк­ту­ры губ­ча­тое веще­ство име­ет боль­шую пло­щадь поверх­но­сти, чем компактное.

Как про­цес­сы вос­ста­нов­ле­ния кости, так и ско­рость поте­ри кост­ной мас­сы при уско­рен­ном кост­ном обмене в губ­ча­том веще­стве про­ис­хо­дят быст­рее, чем в ком­пакт­ном. Это при­во­дит к боль­шей хруп­ко­сти тех костей, кото­рые в основ­ном пред­став­ле­ны губ­ча­тым веще­ством (позвон­ки, шей­ка бед­ра, луче­вая кость). 

Пере­лом шей­ки бедра. 

Самый тяже­лый пере­лом, свя­зан­ный с остео­по­ро­зом. Наи­бо­лее частая при­чи­на пере­ло­ма —  паде­ние, но быва­ют и спон­тан­ные пере­ло­мы. Вре­мя лече­ния это­го забо­ле­ва­ния в усло­ви­ях ста­ци­о­на­ра доль­ше, чем дру­гих рас­про­стра­нен­ных забо­ле­ва­ний — до 20–30 дней. Такие боль­ные вынуж­де­ны соблю­дать постель­ный режим про­дол­жи­тель­ное вре­мя, что замед­ля­ет выздо­ров­ле­ние. У 50% боль­ных раз­ви­ва­ют­ся позд­ние ослож­не­ния. Неуте­ши­тель­на ста­ти­сти­ка по смерт­но­сти — 15–30 % боль­ных уми­ра­ет в тече­ние года. Нали­чие двух и более пред­ше­ству­ю­щих пере­ло­мов ухуд­ша­ет этот показатель.

Пере­лом позвонков.

Самые «без­молв­ные» пере­ло­мы — это ком­прес­си­он­ные пере­ло­мы позвон­ков. Они встре­ча­ют­ся чаще дру­гих пере­ло­мов, могут воз­ни­кать спон­тан­но от незна­чи­тель­ной трав­мы или под­ня­тия тяже­стей. Их «без­молв­ность» и ред­кое выяв­ле­ние свя­за­но с тем, что часто боль­ные не отме­ча­ют ника­ких жалоб или в дан­ном слу­чае симп­то­мы остео­по­ро­за слиш­ком сла­бы, что­бы обра­тить­ся к вра­чу. Боль­ной может ощу­щать боли в спине, заме­тить умень­ше­ние роста.  К сожа­ле­нию, такие люди чаще обра­ща­ют­ся к нев­ро­ло­гу, полу­ча­ют лече­ние, не при­но­ся­щее умень­ше­ния стра­да­ний, а остео­по­роз так и оста­ет­ся не выяв­лен­ным. Как и дру­гие пере­ло­мы вслед­ствие остео­по­ро­за, пере­ло­мы позвон­ков повы­ша­ют смерт­ность и зна­чи­тель­но сни­жа­ют каче­ство жизни.

Пере­ло­мы предплечья.

Самые болез­нен­ные пере­ло­мы, тре­бу­ю­щие дли­тель­но­го ноше­ния гип­со­вой повяз­ки в тече­ние 4–6 недель. Частая жало­ба паци­ен­тов уже после сня­тия гип­са — боль, при­пух­лость в месте пере­ло­ма и нару­ше­ние функ­ции руки. Самая частая при­чи­на пере­ло­ма — паде­ние на вытя­ну­тые руки.

Все эти  пере­ло­мы огра­ни­чи­ва­ют при­выч­ную для боль­но­го актив­ность и зна­чи­тель­но ухуд­ша­ют каче­ство его жиз­ни. Самое страш­ное — изо­ля­ция, утра­та само­сто­я­тель­но­сти и при­выч­ной соци­аль­ной роли. Боязнь стать «обу­зой» для сво­ей семьи.

image007 2 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Послед­ствия пере­ло­мов, воз­ни­ка­ю­щих на фоне остеопороза:

 

Физи­че­ские: боль, утом­ля­е­мость, дефор­ма­ция костей, нетру­до­спо­соб­ность, нару­ше­ние функ­ции орга­нов, дли­тель­ное огра­ни­че­ние активности.

Пси­хо­ло­ги­че­ские: депрес­сия, тре­вож­ность (страх паде­ния), сни­же­ние само­оцен­ки, ухуд­ше­ние обще­го состояния.

Эко­но­ми­че­ские: затра­ты на лече­ние в ста­ци­о­на­ре, амбу­ла­тор­ное лечение.

Соци­аль­ные: изо­ля­ция, утра­та само­сто­я­тель­но­сти, утра­та при­выч­ной соци­аль­ной роли.

Диагностика и симптомы остеопороза

Самое пер­вое, что мож­но сде­лать само­сто­я­тель­но еще до посе­ще­ния вра­ча — это изме­рить свой рост и вспом­нить, какой он был в воз­расте 20–30 лет. Если есть сни­же­ние роста хотя бы на 2–3 см, это уже «мая­чок», и нуж­но обсле­до­вать­ся даль­ше. Конеч­но, это не озна­ча­ет, что точ­но есть остео­по­роз. Точ­ный диа­гноз может поста­вить толь­ко врач, про­ве­дя осмотр, опрос и назна­чив неболь­шой пере­чень обследований.

Остео­по­ро­зу пред­ше­ству­ет осте­о­пе­ния — уме­рен­ное сни­же­ние плот­но­сти костей, при кото­ром риск пере­ло­мов уме­рен­ный. Но он есть! И выше, чем у лиц, не име­ю­щих про­блем с кост­ной систе­мой. В любом слу­чае, остео­по­роз луч­ше пре­ду­пре­дить, чем его лечить. Како­вы же симп­то­мы остео­по­ро­за и осте­о­пе­нии? Какие ана­ли­зы и иссле­до­ва­ния могут быть назна­че­ны врачом?

Жало­бы и симп­то­мы при остеопорозе:

  • Ост­рая или хро­ни­че­ская боль в спине.
  • Умень­ше­ние роста.
  • Груд­ной кифоз (пато­ло­ги­че­ский изгиб позво­ноч­ни­ка в груд­ном отде­ле — «горб»).
  • Изжо­га.
  • Нару­ше­ние сту­ла — частый стул.
  • Боль в груд­ной клет­ке, огра­ни­че­ние вдо­ха, чув­ство нехват­ки воздуха.
  • Выпя­чи­ва­ния живота.

image009 3 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Лабо­ра­тор­ные исследования: 

  • Общий ана­лиз кро­ви — сни­же­ние уров­ня гемоглобина
  • Каль­ций кро­ви — повы­шен (+аль­бу­мин крови).
  • Щелоч­ная фос­фа­та­за — повышена.
  • Каль­ций мочи — повышен/снижен.
  • ТТГ — повышен.
  • Тесто­сте­рон (для муж­чин) — снижен.
  • Мар­ке­ры (пока­за­те­ли ско­ро­сти) кост­но­го раз­ру­ше­ния — пири­ди­но­лин, деок­си­пи­ри­ди­но­лин, бета-CrossLaps, С‑и N‑концевой тело­пеп­тид кро­ви — повышены.

Инстру­мен­таль­ные исследования: 

  • Рент­ге­нов­ская ден­си­то­мет­рия костей (эта­лон­ный метод диагностики).
  • Рент­ге­но­гра­фия (мало­ин­фор­ма­ти­вен, выяв­ля­ет толь­ко тяже­лый остеопороз).
  • Сцин­ти­гра­фия костей (допол­ни­тель­ный метод, выяв­ля­ет недав­ние пере­ло­мы, помо­га­ет исклю­чить дру­гие при­чи­ны болей в спине).
  • Биоп­сия кости (при нети­пич­ных слу­ча­ях остеопороза).
  • МРТ (диа­гно­сти­ка пере­ло­мов, оте­ка кост­но­го мозга).

В насто­я­щее вре­мя самым инфор­ма­тив­ным инстру­мен­таль­ным мето­дом иссле­до­ва­ния явля­ет­ся рент­ге­нов­ская ден­си­то­мет­рия — иссле­до­ва­ние, при кото­ром опре­де­ля­ет­ся плот­ность иссле­ду­е­мых костей. Луч­ше все­го иссле­до­вать позвон­ки пояс­нич­но­го отде­ла позво­ноч­ни­ка, луче­вую кость и шей­ку бед­ра — самые «хруп­кие» и под­вер­жен­ные раз­ру­ше­нию кости. Ранее про­во­ди­лись иссле­до­ва­ния по пяточ­ной кости и костей кисти — в насто­я­щее вре­мя такие иссле­до­ва­ния мало­ин­фор­ма­тив­ны и не отра­жа­ют реаль­ное состо­я­ние кост­ной системы.

Спе­ци­аль­ная под­го­тов­ка перед иссле­до­ва­ни­ем не про­во­дит­ся. Ден­си­то­мет­рия — неин­ва­зив­ный метод иссле­до­ва­ния и не при­но­сит дис­ком­форт. Доза облу­че­ния очень низкая.

Одна­ко, если выяв­ле­но неболь­шое сни­же­ние плот­но­сти костей, на осно­ва­нии одной ден­си­то­мет­рии невоз­мож­но оце­нить про­гноз даль­ней­ше­го раз­ру­ше­ния костей и риск переломов.

Важ­ную инфор­ма­цию по оцен­ке рис­ка пере­ло­мов дает  каль­ку­ля­тор FRAX. Этот каль­ку­ля­тор мож­но най­ти в сво­бод­ном досту­пе в интер­не­те, набрав в поис­ко­ви­ке «каль­ку­ля­тор frax на рус­ском язы­ке».  Для запол­не­ния не тре­бу­ют­ся лабо­ра­тор­ные дан­ные, а 12 пункт (резуль­та­ты ден­си­то­мет­рии) явля­ет­ся допол­ни­тель­ным, но не обя­за­тель­ным. С помо­щью это­го каль­ку­ля­то­ра любой чело­век стар­ше 40 лет смо­жет узнать для себя веро­ят­ность пере­ло­ма шей­ки бед­ра (Hip fracture) и дру­гих остео­по­ро­ти­че­ских пере­ло­мов (Major osteoporotic ) в бли­жай­шие 10 лет жиз­ни (изме­ря­ет­ся в %). Напри­мер, в дан­ном при­ме­ре у жен­щи­ны 55 лет с индек­сом мас­сы тела (BMI) 26 ( нор­ма от 18 до 25), нали­чи­ем пред­ше­ству­ю­ще­го пере­ло­ма, и пере­ло­ма бед­ра у роди­те­лей, веро­ят­ность пере­ло­ма шей­ки бед­ра 1,9% — низ­кий, а дру­гих пере­ло­мов 27% — сред­ний. Такой жен­щине мож­но реко­мен­до­вать кон­суль­та­цию вра­ча и даль­ней­шее обследование.

image013 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
На осно­ва­нии полу­чен­ных дан­ных по FRAX, нали­чия фак­то­ров рис­ка остео­по­ро­за, ден­си­то­мет­рии, симп­то­мов остео­по­ро­за и дру­гих иссле­до­ва­ний, реша­ет­ся вопрос о про­фи­лак­ти­ке и воз­мож­ном лече­нии в инди­ви­ду­аль­ном порядке.

  • Всем жен­щи­нам 65 лет и стар­ше, кто не полу­ча­ет лече­ние по пово­ду остео­по­ро­за, реко­мен­до­ва­но обсле­до­ва­ние кост­ной систе­мы в обя­за­тель­ном поряд­ке! Жен­щи­нам моло­же 65 лет и муж­чи­нам— при нали­чии несколь­ких фак­то­ров рис­ка и симп­то­мов остеопороза. 
  • Если вовре­мя начать про­фи­лак­ти­ку и лече­ние остео­по­ро­за, мож­но не толь­ко оста­но­вить даль­ней­шее раз­ру­ше­ние костей, но и вос­ста­но­вить их, сни­зив при этом риск пере­ло­мов более, чем на 50%!

Профилактика остеопороза

Хоро­шая новость — про­фи­лак­ти­ка остео­по­ро­за не тре­бу­ет осо­бых финан­со­вых затрат и доступ­на каж­до­му. Толь­ко нуж­но иметь в виду, что меры про­фи­лак­ти­ки долж­ны выпол­нять­ся ком­плекс­но, и толь­ко тогда мож­но добить­ся хоро­ше­го резуль­та­та. Обра­тим вни­ма­ние на то, что про­фи­лак­ти­ка долж­на про­во­дить­ся не толь­ко в слу­ча­ях, когда есть осте­о­пе­ния, или же кост­ная систе­ма еще в хоро­шем состо­я­нии. Если остео­по­роз уже есть, все реко­мен­да­ции по про­фи­лак­ти­ке так же долж­ны выпол­нять­ся. Лече­ние остео­по­ро­за заклю­ча­ет­ся в про­фи­лак­ти­ке + меди­ка­мен­тоз­ном лече­нии. Но об этом чуть позже.

Дока­за­но, что еже­днев­ные физи­че­ские упраж­не­ния и потреб­ле­ние каль­ция и вита­ми­на Д замед­ля­ют, а избы­точ­ная увле­чен­ность алко­го­лем (из рас­че­та более 30 мл чисто­го спир­та в сут­ки), куре­ние и низ­кая мас­са тела уско­ря­ют про­цес­сы раз­ру­ше­ния костей.

Итак, для про­фи­лак­ти­ки остео­по­ро­за необходимо: 

  • Уве­ли­чить потреб­ле­ние про­дук­тов, бога­тых каль­ци­ем (при необ­хо­ди­мо­сти, каль­ци­е­вых таблеток).
  • Потреб­ле­ние вита­ми­на Д (пре­бы­ва­ние на солн­це, про­дук­ты, бога­тые вита­ми­ном Д, вита­мин Д в растворе).
  • Адек­ват­ная физи­че­ская актив­ность (ходь­ба, «скан­ди­нав­ская» ходь­ба», гимнастика).
  • Отказ от куре­ния, уме­рен­ное потреб­ле­ние алко­го­ля (до 2 рюмок в день).
  • Огра­ни­че­ние кофе (до 2 чашек в день).
  • Под­дер­жи­вать нор­маль­ную мас­су тела.
  • Боль­ше кушать ово­щей и фрук­тов (более 500 г в день).
  • Избе­гать падений.

Раз­бе­рем подроб­нее дан­ные рекомендации.

Нормы потребления кальция

Для жен­щин до мено­па­у­зы и муж­чин, моло­же 65 лет — 1000 мг/сут.

Для жен­щин после мено­па­у­зы и муж­чин стар­ше 65 лет — 1500 мг/сут.

Как оце­нить, сколь­ко каль­ция в день мы потреб­ля­ем с про­дук­та­ми пита­ния? Рас­чет мож­но про­ве­сти сле­ду­ю­щим обра­зом. В тече­ние дня запи­сы­вать все упо­треб­лен­ные молоч­ные и кис­ло­мо­лоч­ные про­дук­ты, ука­зы­вая их коли­че­ство, и на осно­ва­нии ниже­при­ве­ден­ной таб­ли­цы, для каж­до­го дня неде­ли рас­счи­тать суточ­ное потреб­ле­ние кальция.

Про­дукт

Содер­жа­ние

каль­ция (мг на

100 г продукта)

Моло­ко стерилизованное

3.2% жир­но­сти

121

Кефир 3.2% жирности

120

Тво­рог нежирный

120

Йогурт 0.5% жирности

124

Сме­та­на 20% жирности

84

Сыр рос­сий­ский

880

Сулу­гу­ни

650

Плом­бир

159

Яйцо кури­ное

55

Напри­мер, вы выпи­ли ста­кан моло­ка, ста­кан кефи­ра, съе­ли 200 г тво­ро­га и 2 кусоч­ка рос­сий­ско­го сыра (око­ло 40 грамм). В сум­ме полу­ча­ем: 121*2.5+120*2.5+120*2+35= 877 мг. К этой сум­ме необ­хо­ди­мо при­ба­вить циф­ру 350 — каль­ций, полу­чен­ный из дру­гих про­дук­тов пита­ния. В ито­ге име­ем 1227 мг.  Для моло­дых жен­щин и муж­чин такое коли­че­ство каль­ция в день доста­точ­но, а жен­щи­нам в мено­па­у­зе и муж­чи­нам стар­ше 65 лет необ­хо­ди­мо уве­ли­чить коли­че­ство каль­ци­е­вых про­дук­тов в раци­оне, или, если это невоз­мож­но (по при­чине вку­со­вых при­стра­стий, иных дие­ти­че­ских реко­мен­да­ций и др.), допол­ни­тель­но при­ни­мать каль­ций в таб­лет­ках. В боль­шин­стве слу­ча­ев доста­точ­но при­ни­мать одну — две таб­лет­ки в день. Одна­ко, суще­ству­ют  про­ти­во­по­ка­за­ния для тера­пии таб­ле­ти­ро­ван­ным каль­ци­ем (напри­мер, повы­ше­ние каль­ция кро­ви, гипер­па­ра­ти­реоз). Поэто­му при­ем пре­па­ра­тов каль­ция нуж­но согла­со­вать с эндо­кри­но­ло­гом (рев­ма­то­ло­гом).

Нормы потребления витамина Д

Вита­мин Д актив­но выра­ба­ты­ва­ет­ся в коже под дей­стви­ем сол­неч­ных лучей. Одна­ко, жите­ли  сред­ней поло­сы могут полу­чать вита­мин Д «от сол­ныш­ка» толь­ко с апре­ля по октябрь, в те дни, когда сол­неч­но и при нахож­де­нии солн­ца в зени­те. Доста­точ­но 10–15 минут пре­бы­ва­ния на солн­це в это вре­мя. Но, согла­си­тесь, не все дни на про­тя­же­нии этих 6 меся­цев сол­неч­ные, да и боль­шин­ство людей не может себе поз­во­лить регу­ляр­ные сол­неч­ные ван­ны. Доступ­ный источ­ник вита­ми­на Д — неко­то­рые про­дук­ты питания.

Про­дукт

Содер­жа­ние вита­ми­на D, МЕ/100 г

Сельдь

294‑1676

Лосось косерв.

200–800

Мак­рель

304–405

Мас­ло сливочное

01.10.50

Гри­бы

83–125

Желт­ки

45–390

Сме­та­на

50

Печень кури­ная

55

Печень говя­жья

45

Печень сви­ная

44

Моло­ко 3,2%

2

В сут­ки потреб­ле­ние вита­ми­на Д долж­но состав­лять 400–800 МЕ. 

Как вид­но из таб­ли­цы, с про­дук­та­ми пита­ния  слож­но «набрать» необ­хо­ди­мое коли­че­ство вита­ми­на Д. К тому же, про­дук­ты раз­но­го каче­ства име­ют раз­брос по содер­жа­нию вита­ми­на Д. Напри­мер, сельдь — 294‑1676 МЕ/100 грамм. Мень­ше вита­ми­на Д в искус­ствен­но выра­щен­ной сель­ди, мно­го — в дикой. Какая сельдь нам попа­дет­ся в мага­зине, опре­де­лить невоз­мож­но. Или желт­ки. Что­бы обес­пе­чить суточ­ную нор­му вита­ми­на Д, нуж­но упо­тре­бить за сут­ки  5–10 желт­ков, что про­ти­во­ре­чит пра­ви­лам пра­виль­но­го пита­ния — желт­ки бога­ты холестерином.

В насто­я­щее вре­мя уче­ны­ми дока­за­но, что в пери­од с октяб­ря по май в нашей поло­се даже в сол­неч­ную пого­ду вита­мин Д в коже не выра­ба­ты­ва­ет­ся из-за низ­ко­го сто­я­ния солн­ца над гори­зон­том. И поэто­му все люди, вне зави­си­мо­сти от пола и  воз­рас­та, в осенне — зимне-весен­ний пери­од испы­ты­ва­ют посто­ян­ный недо­ста­ток вита­ми­на Д. Таким обра­зом, про­фи­лак­ти­че­ский при­ем вита­ми­на Д пока­зан всем. 

Луч­ший спо­соб обес­пе­чить свой орга­низм доста­точ­ным коли­че­ством это­го вита­ми­на — потреб­ле­ние вита­ми­на Д в вод­ном рас­тво­ре (холе­каль­ци­фе­рол, эрго­каль­ци­фе­рол). Таб­ле­ти­ро­ван­ный вита­мин Д назна­ча­ет­ся при тяже­лом остео­по­ро­зе, остео­по­ро­зе сред­ней тяже­сти и дру­гих забо­ле­ва­ни­ях кост­ной систе­мы. Но, в любом слу­чае, дози­ров­ка и режим дози­ро­ва­ния вита­ми­на Д  для каж­до­го чело­ве­ка инди­ви­ду­аль­ны, и это дол­жен подо­брать врач-эндо­кри­но­лог (рев­ма­то­лог). 

Профилактика остеопороза. Предотвращение падений

Когда вы на улице. 

  • Ста­рай­тесь обхо­дить сто­ро­ной обле­де­не­лые участ­ки доро­ги, ходи­те по дорож­кам, посы­пан­ным песком.
  • Наде­вай­те обувь устой­чи­вую, на невы­со­ком каб­лу­ке, с «антис­коль­зя­щей» подошвой.
  • Если доро­га мок­рая, луч­ше идти по траве.
  • Если вам тяже­ло ходить само­сто­я­тель­но, исполь­зуй­те трость.
  • Тро­сти, ходун­ки долж­ны быть устой­чи­вы­ми, с широ­ки­ми ножками.

Когда вы дома.

  • Все ков­ры или ков­ри­ки долж­ны иметь нескольз­кое осно­ва­ние, или при­креп­ле­ны к полу.
  • Дома луч­ше ходить в несколь­зя­щих тапочках.
  • Под­дер­жи­вай­те поря­док, лиш­ние вещи на полу, загну­тые углы ковра/линолеума могут спро­во­ци­ро­вать падение.
  • За сво­бод­ные про­во­да, шну­ры мож­но заце­пить­ся, их необ­хо­ди­мо убрать.
  • Поло­жи­те рези­но­вый ков­рик на кухне рядом с пли­той и раковиной.
  • Осве­ще­ние в поме­ще­ние долж­но быть хорошим.
  • Про­ре­зи­нен­ный ков­рик в душе­вой так­же необходим.
  • Рези­но­вые под­стил­ки на при­сос­ках в ван­ной помо­гут предот­вра­тить падение.
  • Полы в душе­вой долж­ны быть сухими.

Все пре­па­ра­ты, вызы­ва­ю­щие сон­ли­вость, голо­во­кру­же­ние, сла­бость, могут спро­во­ци­ро­вать паде­ние. Обсу­ди­те с вра­чом заме­ну их на более без­опас­ные аналоги.

Если есть про­бле­мы со зре­ни­ем, исполь­зуй­те очки/линзы.

Физическая активность как профилактика остеопороза

image019 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

При остео­по­ро­зе несо­мнен­ную поль­зу при­но­сит регу­ляр­ная физи­че­ская нагруз­ка. А нуж­на она для того, что­бы пере­рас­пре­де­лять нагруз­ку на кости и для сти­му­ля­ции про­цес­сов фор­ми­ро­ва­ния костей. У актив­но­го чело­ве­ка в про­цесс дви­же­ния вклю­че­ны все кости, мыш­цы и суста­вы. Кро­во­снаб­же­ние рас­пре­де­ля­ет­ся по все­му телу, косточ­ки полу­ча­ют необ­хо­ди­мое «пита­ние». Чело­век ста­но­вит­ся более «гиб­ким», физи­че­ски вынос­ли­вым. Укреп­ля­ет­ся сер­деч­но-сосу­ди­стая систе­ма. Подвиж­ность уве­ли­чи­ва­ет­ся, коор­ди­на­ция дви­же­ний улуч­ша­ет­ся. Необ­хо­ди­ма как нагруз­ка аэроб­ная (при кото­рой энер­гия вос­пол­ня­ет­ся вды­ха­е­мым кис­ло­ро­дом), так и сило­вая (для «роста» мышеч­ной тка­ни, кото­рая «под­дер­жи­ва­ет» кост­ную систему).

Аэроб­ные нагруз­ки — это ходь­ба, «фин­ская ходь­ба» с лыж­ны­ми пал­ка­ми, пла­ва­ние. Ходить реко­мен­ду­ет­ся в удоб­ном сред­нем тем­пе. Дли­тель­ность нагруз­ки—  20–40 минут 2 раза в день. Аэроб­ная нагруз­ка в первую оче­редь повы­ша­ет проч­ность костей.

Сило­вые нагруз­ки для про­фи­лак­ти­ки остео­по­ро­за — это гим­на­сти­ка. Отме­тим важ­ные моменты.

  • Самое важ­ное — регу­ляр­ность. Еже­днев­ные заня­тия по 5 минут при­не­сут вам боль­ше поль­зы, чем пол­ча­са один раз в неделю.
  • Нель­зя тре­ни­ро­вать­ся, пре­воз­мо­гая боль. А вот мышеч­ная уста­лость есте­ствен­на. Если чув­ству­е­те боль, умень­ши­те физи­че­ское уси­лие, или ампли­ту­ду движения.
  • Каж­дое упраж­не­ние выпол­нять от 2–3 раз с интер­ва­ла­ми в 15 секунд, посте­пен­но уве­ли­чи­вая коли­че­ство под­хо­дов по возможности.
  • Резуль­та­ты ста­но­вят­ся ощу­ти­мы со вре­ме­нем, а не сразу.
  • Дыши­те рав­но­мер­но, не задер­жи­вая дыхание.
  • При выпол­не­нии упраж­не­ний стоя, для устой­чи­во­сти мож­но дер­жать­ся за спин­ку сту­ла или опи­рать­ся на стену.
  • Упраж­не­ния нуж­но выпол­нять в удоб­ной, не меш­ко­ва­той одеж­де, в несколь­зя­щей устой­чи­вой обуви.

При­ме­ры упраж­не­ний при остеопорозе:

  • Одна нога к гру­ди. В поло­же­нии лежа на спине под­тя­нуть согну­тую в колене ногу к гру­ди. Вто­рая нога вытя­ну­та парал­лель­но полу. Дер­жать 5–10 секунд. Поме­нять ногу. Повто­рить от 2 до 10 раз.001 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Рас­тя­же­ние спи­ны. Исход­ное поло­же­ние — сидя на коле­нях. Накло­нять груд­ную клет­ку к полу с вытя­ну­ты­ми рука­ми как мож­но ниже. Дер­жать 5–10 секунд. Повтор 2–10 раз.002 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Лежа на живо­те, руки согну­ты в лок­тях, парал­лель­но полу. Напрячь туло­ви­ще. Немно­го под­нять руки и верх­нюю часть туло­ви­ща. Пере­ме­щать кор­пус мед­лен­но напра­во и нале­во, затем рас­сла­бить­ся. Потор 2–10 раз.003 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Лежа на спине. Ноги согну­ты в коле­нях. Сто­пы на ширине плеч. Мед­лен­но под­нять бед­ра и таз. Напрячь мыш­цы живо­та и яго­диц. Повтор 5–10 раз.004 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Лежа на спине, выпря­ми­те ноги, пояс­ни­цей при­жми­тесь к полу. Одну ногу под­ни­ми­те на 10–15 см от пола, носок тяни­те на себя. Удер­жи­вай­те 10–15 секунд. 2–5 повто­ров каж­дой ногой.
  • Лежа на спине, на вдо­хе под­ни­ми­те лопат­ки над полом. Удер­жи­вай­те напря­же­ние 3–7 секунд. Выдох — вер­ни­тесь в исход­ное поло­же­ние. Отдох­ни­те 10 секунд. Повто­ри­те 3–8 раз.005 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Встань­те пра­вым боком к спин­ке сту­ла. Пра­вая рука — на спин­ке сту­ла. Левая рука вытя­ну­та впе­ред, левая нога отве­де­на назад на носок. Выпол­няй­те махи рас­слаб­лен­ной ногой. Повто­ри­те 3–8 раз. То же ‑дру­гим боком.006 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Лежа на спине, при­тя­ни­те коле­ни к живо­ту, при­жми­те, обхва­ти­те рука­ми. Дер­жать 10–15 секунд. Отдох­ни­те 10 секунд. Повто­ры 2–5 раз.007 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика
  • Упраж­не­ние “кош­ка”. Стоя на чет­ве­рень­ках, под­нять голо­ву и про­гнуть спи­ну вниз. Дер­жать 5–10 секунд. Потом выгнуть спи­ну “гор­бом”, голо­ву при этом опу­стив вниз. Дер­жать 5–10 секунд. Повто­рить 3–10 раз.008 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Повсе­днев­ная актив­ность. Что нуж­но знать

image023 - Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика

Лечение остеопороза

Цель лече­ния остео­по­ро­за — это пре­кра­ще­ние раз­ру­ше­ния кости и ее вос­ста­нов­ле­ние. Лече­ние вклю­ча­ет в себя про­фи­лак­ти­че­ские меры, опи­сан­ные ранее, и меди­ка­мен­тоз­ную терапию.

Что­бы пони­мать, для чего нуж­ны те или иные лекар­ства, нуж­но разо­брать­ся, как они дей­ству­ют. Напом­ним, что при остео­по­ро­зе про­цес­сы раз­ру­ше­ния кости пре­об­ла­да­ют над ее вос­ста­нов­ле­ни­ем

Одна груп­па пре­па­ра­тов для лече­ния остео­по­ро­за — анти­ре­з­ор­б­тив­ные сред­ства. При лече­нии этой груп­пой пре­па­ра­тов раз­ру­ше­ние кости при­оста­нав­ли­ва­ет­ся. Вос­ста­нов­ле­ние кости тоже идет, но не за счет пре­па­ра­та, а  физио­ло­ги­че­ское («рабо­та» наше­го организма).

Ана­бо­ли­че­ские сред­ства — стро­ят новую кость, вос­ста­нав­ли­вая ее. При при­е­ме таких пре­па­ра­тов про­цес­сы раз­ру­ше­ния кости не замед­ля­ют­ся, но зна­чи­тель­но пре­об­ла­да­ют про­цес­сы вос­ста­нов­ле­ния кост­ной тка­ни. При­ме­не­ние обе­их групп пре­па­ра­тов в ито­ге ведут к сни­же­нию раз­ру­ше­ния кости и вос­ста­нов­ле­нию ее струк­ту­ры и прочности.

  • Какой бы пре­па­рат не назна­чил врач, меди­ка­мен­тоз­ное лече­ние остео­по­ро­за дли­тель­ное, не менее 5–6 лет. 

Это крайне важ­но, так как при нере­гу­ляр­ном при­е­ме пре­па­ра­тов или крат­ких кур­сах тера­пии, эффект лече­ния сво­дит­ся к нулю.

Эффект лече­ния остео­по­ро­за все­ля­ет опти­мизм!  По дан­ным мно­же­ства иссле­до­ва­ний боль­ших групп паци­ен­тов, через три года лече­ния пре­па­ра­та­ми анти­ре­з­ор­б­тив­ной груп­пы часто­та пере­ло­мов позвон­ков сни­зи­лась на 47%, а шей­ки бед­ра — на 51%.  При лече­нии пре­па­ра­та­ми ана­бо­ли­че­ской груп­пы по дан­ным кон­тро­ля через 18 меся­цев, риск пере­ло­мов позвон­ков сни­зил­ся на 65%, а дру­гих костей — на 53%. Непло­хой резуль­тат, не прав­да ли?

Может воз­ник­нуть вопрос, не луч­ше ли при­ни­мать пре­па­ра­ты из обе­их групп для луч­ше­го эффек­та? По дан­ным иссле­до­ва­ний, сов­мест­ный при­ем пре­па­ра­тов из раз­ных групп дает мень­ший эффект и менее без­опа­сен, чем после­до­ва­тель­ное назна­че­ние этих пре­па­ра­тов. Воз­мож­но при­ме­не­ние сна­ча­ла пре­па­ра­та из анти­ре­з­ор­б­тив­ной груп­пы («постро­ить» новую кость), а через несколь­ко лет — пере­вод на лече­ние пре­па­ра­том анти­ре­з­ор­б­тив­но­го дей­ствия (сохра­нить от раз­ру­ше­ния уже новую кость). Пре­па­ра­ты каль­ция и вита­ми­на Д ОБЯЗАТЕЛЬНЫ при любой тера­пии остео­по­ро­за, назна­чен­ной вра­чом. Но нуж­но пони­мать, что лече­ние для каж­до­го чело­ве­ка инди­ви­ду­аль­но, зави­сит от тяже­сти остео­по­ро­за, сопут­ству­ю­щих забо­ле­ва­ний и мно­гих дру­гих фак­то­ров. Поэто­му такие пре­па­ра­ты долж­ны назна­чать­ся толь­ко вра­чом.

Пре­па­ра­ты для лече­ния остеопороза:
Анти­ре­з­ор­б­тив­ные

  • Бис­фос­фо­на­ты
  • Эст­ро­ге­ны
  • СМЭР
  • Каль­ци­то­нин

Ана­бо­ли­че­ские

  • Про­из­вод­ные пара­ти­рео­ид­но­го гормона
  • Строн­ция ранелат
  • Дено­су­маб

Пре­па­ра­ты каль­ция и вит Д.

  • Каль­ция карбонат
  • Каль­ция цитрат
  • Эрго­каль­ци­фе­рол
  • Коле­каль­ци­фе­рол
  • Аль­фа­каль­ци­дол

При­ве­ден­ные выше пре­па­ра­ты име­ют раз­ные режи­мы дози­ро­ва­ния — от еже­днев­но­го упо­треб­ле­ния 1 таб­лет­ки в день до 1 внут­ри­вен­ной капель­ной инъ­ек­ции в год, что очень удоб­но заня­тым людям или людям с нару­ше­ни­ем памяти.

В неко­то­рых слу­ча­ях врач может назна­чить меди­ка­мен­тоз­ную тера­пию и при осте­о­пе­нии, когда сни­же­ние плот­но­сти костей уже есть, но пока нет остео­по­ро­за. Напри­мер, при несколь­ких фак­то­ров рис­ка остео­по­ро­за, повы­шен­ном рис­ке пере­ло­мов в бли­жай­шие 10 лет по оцен­ке FRAX, и дру­гих. В этом слу­чае может назна­чать­ся «поло­вин­ная» дози­ров­ка препаратов.

Ска­жем про кон­троль наше­го лече­ния и оцен­ке эффек­тив­но­сти. Не чаще одно­го раза в год на фоне меди­ка­мен­тоз­но­го лече­ния остео­по­ро­за необ­хо­ди­мо про­во­дить рент­ге­нов­скую ден­си­то­мет­рию. Эффек­тив­ным счи­та­ет­ся такое лече­ние, при кото­ром идет при­бав­ка кост­ной мас­сы (плот­но­сти), или не про­ис­хо­дит даль­ней­шее сни­же­ние. В  пер­вые 18–24 меся­ца лече­ния обыч­но наблю­да­ет­ся при­рост кост­ной мас­сы, а далее — ста­би­ли­за­ция. При этом нуж­но пони­мать, что тера­пия по-преж­не­му эффек­тив­на, так как сохра­ня­ет­ся защит­ный эффект лекар­ства в отно­ше­нии пере­ло­мов. Если же на фоне лече­ния про­изо­шел све­жий пере­лом, с леча­щим вра­чом необ­хо­ди­мо обсу­дить воз­мож­ную кор­рек­цию лечения.

Поза­боть­тесь о себе. Нико­гда не позд­но заду­мать­ся о состо­я­нии костей. Остео­по­роз может при­ве­сти к тяже­лым послед­стви­ям, кото­рые будет слож­но изме­нить. Может поме­нять­ся ваша соци­аль­ная роль, силь­но постра­дать само­чув­ствие и жиз­нен­ный настрой. Если вы вовре­мя нач­не­те про­фи­лак­ти­ку и лече­ние остео­по­ро­за, при­оста­но­вит­ся даль­ней­шее раз­ру­ше­ние костей, они вос­ста­но­вят­ся, при этом риск пере­ло­мов сни­зит­ся более, чем на 50%!

И не забы­вай­те, успех лече­ния остео­по­ро­за — в регу­ляр­но­сти и дли­тель­но­сти лече­ния и про­фи­лак­ти­ки. Соблю­дая меры про­фи­лак­ти­ки и стро­го выпол­няя реко­мен­да­ции вра­ча по лече­нию, вы вос­ста­но­ви­те кости, пре­ду­пре­ди­те воз­мож­ные пере­ло­мы, умень­шит­ся хро­ни­че­ская боль в спине. Физи­че­ские упраж­не­ния укре­пят кости, суста­вы, мыш­цы, сер­деч­но-сосу­ди­стую систе­му, и вы ста­не­те более активными.

Будь­те здоровы!

Автор: врач-эндо­кри­но­лог Акма­е­ва Г.А.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

14 комментариев

  • Рус­ла­на, 14.04.2021

    Спа­си­бо за про­стое объ­яс­не­ние! Очень боюсь остео­по­ро­за, поэто­му про­фи­лак­ти­ка не лиш­няя мера. Уже сей­час сле­дую реко­мен­да­ци­ям с физ нгруз­ка­ми, при­ни­маю вита­мин Д и эва­ла­ров­ский мор­ской кол­ла­ген, кото­рый тоже важен для костей. С года­ми его все мень­ше ста­но­вит­ся, а здесь дози­ров­ка при­лич­ная и усво­я­е­мость высо­кая и уси­ле­ние вита­ми­ном С идет. С такой про­фи­лак­ти­кой, думаю, мож­но будет не беспокоиться))

    Ответить »
  • Сер­гей Самойлов, 30.01.2020

    Реко­мен­да­ции по про­фи­лак­ти­ке остео­по­ро­за не соот­вет­ству­ют реаль­ным науч­ным и меди­цин­ским рекомендациям. 

    Ответить »
    • Ека­те­ри­на, 01.02.2020

      Здрав­ствуй­те! Уточ­ни­те, пожа­луй­ста, что Вы кон­крет­но име­е­те в виду? И что назы­ва­е­те “реаль­ны­ми” рекомендациями?

      Ответить »
  • Дзю­ба, 22.10.2019

    Спа­си­бо боль­шое, что спас­ли от пани­ки сво­ей ста­тьей)) Так всё отлич­но объ­яс­ни­ли, я совер­шен­но успо­ко­и­лась. Здо­ро­вья Вам и Вашим близ­ким!❤️

    Ответить »
  • Alla Ivantsova, 18.03.2019

    Спа­си­бо! Заме­ча­тель­ная, подроб­ная ста­тья. Очень жаль, что я нача­ла позд­но читать такую инфор­ма­цию. После 3‑го ком­прес­си­он­но­го пере­ло­ма. И лече­ние толь­ко сей­час начала.

    Ответить »
  • Свет­ла­на, 21.02.2019

    Спа­си­бо боль­шое за пол­ную информацию.

    Ответить »
  • Ири­на, 16.02.2019

    Спа­си­бо за ста­тью. Мно­гое про­яс­ни­ла. Плот­ность костей: шей­ку бед­ра и позво­ноч­ник ‑тоже мож­но восстановить?

    Ответить »
  • Разия, 13.01.2019

    Спа­си­бо боль­шое за очень доступ­ную и поучи­тель­ную ста­тью. Лежу с ком­прес­си­о­ным пере­ло­мом. Буду лечить остеопороз.

    Ответить »
  • Людоч­ка, 11.12.2018

    Спа­си­бо, очень, поучи­тель­ная, и пози­тив­ная ста­тья. Жду новых рекомендаций!!!

    Ответить »
  • Розан­на, 25.11.2018

    Боль­шое спа­си­бо Вам, доктор,за такую научную,но очень доступ­ную статью!В панике,после поста­нов­ки тяжё­ло­го диагноза,перерыла мно­го сай­тов и фору­мов! Толь­ко про­чи­тав вашу ста­тью, немно­го успо­ко­и­лась, поняв,что не всё ещё поте­ря­но! Лишь бы врач ока­зал­ся опыт­ным с жела­ни­ем помочь!Хотела бы попасть к Вам на при­ём, но не знаю, где Вы при­ни­ма­е­те! Здо­ро­вья Вам и да хра­нит Вас Бог!

    Ответить »
  • Люд­ми­ла, 14.11.2018

    Спа­си­бо за комментарии.

    Ответить »
  • Иулия, 20.05.2018

    Спа­си­бо, огром­ное, за такую подроб­ную ста­тью! Сам Гос­подь напра­вил меня в эту часть раз­де­ла, где я нашла то, что мне нуж­но!!! Спа­си Господь!

    Ответить »
  • Люд­ми­ла, 17.01.2018

    Спа­си­бо, вам боль­шое за такое подроб­ное просвещение…Храни вас Господь…

     

     

    Ответить »
  • Еле­на, 01.11.2017

    Спа­си­бо за то что Вы инфор­ми­ру­е­те нас! Это очень важно!

    Ответить »
Размер шрифта: A- 16 A+
Цвет темы:
Цвет полей:
Шрифт: Arial Times Georgia
Текст: По левому краю По ширине
Боковая панель: Свернуть
Сбросить настройки