Советы онколога

Автор: онко­лог Алек­сандр Барышев

Еже­год­но в Рос­сии уми­ра­ет око­ло 300 000 чело­век от рака. Почти каж­дый в сво­ей жиз­ни стал­ки­вал­ся с такой тра­ги­че­ской исто­ри­ей, про­ис­шед­шей с его род­ствен­ни­ком или со зна­ко­мым. Такие слу­чаи, а их нема­ло, демон­стри­ру­ют бес­си­лие нашей меди­ци­ны, но не всё так про­сто, что – то зави­сит и от самих паци­ен­тов. Как пра­ви­ло, к запу­щен­но­сти опу­хо­ле­во­го про­цес­са, а сле­до­ва­тель­но и к огра­ни­че­нию воз­мож­но­стей лечеб­но­го воз­дей­ствия, при­во­дят две при­чи­ны: скры­тое тече­ние забо­ле­ва­ния и позд­нее обра­ще­ние больного.

Позд­нее обра­ще­ние, — в смыс­ле созна­тель­но позд­нее. Когда чело­век испы­ты­вая симп­то­мы забо­ле­ва­ния: боль, сла­бость, тош­но­ту, поху­да­ние и т.д., в тоже вре­мя, созна­тель­но откла­ды­ва­ет свой визит к вра­чу. Моти­ва­ция самая раз­ная, в боль­шин­стве слу­ча­ев — это рабо­та, мно­гие дер­жат­ся за рабо­ту в бук­валь­ном смыс­ле «до послед­не­го дыха­ния». Это тема отдель­ная и не такая весе­лая, осо­бен­но для муж­чин 40 лет и немно­го стар­ше. За скры­тым тече­ни­ем забо­ле­ва­ния, как пра­ви­ло, пря­чет­ся тоже неко­то­рое невни­ма­ние к сво­е­му здо­ро­вью, хотя здесь будут исключения.

Про­гноз при лече­нии зло­ка­че­ствен­ных ново­об­ра­зо­ва­ний опре­де­ля­ет­ся осо­бен­но­стя­ми опу­хо­ли, осо­бен­но­стя­ми орга­низ­ма и воз­мож­но­стя­ми лече­ния. Опу­холь харак­те­ри­зу­ют мор­фо­ло­ги­че­ское стро­е­ние (резуль­тат гисто­ло­ги­че­ско­го иссле­до­ва­ния) и ста­дия. Ста­дий, как извест­но, четы­ре. В луч­шие, совет­ские вре­ме­на, а для раз­ви­тия здра­во­охра­не­ния совет­ский пери­од был не самый худ­ший, с его дис­пан­се­ри­за­ци­ей и про­фи­лак­ти­че­ски­ми осмот­ра­ми, офи­ци­аль­но при­зна­ва­лось, что боль­ных с IV ста­ди­ей опу­хо­ле­во­го про­цес­са не может быть мень­ше 25% от обще­го чис­ла забо­лев­ших (эти дан­ные, кажет­ся, были опуб­ли­ко­ва­ны в жур­на­ле «Вопро­сы онко­ло­гии» в нача­ле 80‑х годов). Сей­час не мень­ше, но эти циф­ры ста­ра­ют­ся, по воз­мож­но­сти, кор­рек­ти­ро­вать в отчё­тах. Зави­си­мость от ста­дии про­цес­са сле­ду­ю­щая: чем мень­ше ста­дия, тем луч­ше про­гноз. Осо­бен­но­сти орга­низ­ма – это, как пра­ви­ло, сопут­ству­ю­щая пато­ло­гия, воз­раст, бере­мен­ность и т.д. Понят­но, что у пожи­ло­го чело­ве­ка с сахар­ным диа­бе­том или с деком­пен­си­ро­ван­ной сер­деч­ной пато­ло­ги­ей, лече­ние будет как-то отли­чать­ся от лече­ния чело­ве­ка сред­них лет с хоро­шим запа­сом жиз­нен­ной силы. (Жиз­нен­ная сила, — это не офи­ци­аль­ный меди­цин­ский тер­мин, это выра­же­ние при­вер­жен­цев гомео­па­тии и вита­ли­стов, но оно пред­став­ля­ет­ся очень удач­ным) Мор­фо­ло­гия, — это гисто­ло­ги­че­ское заклю­че­ние иссле­до­ван­но­го образ­ца опу­хо­ле­вой тка­ни, взя­то­го при биоп­сии или иссле­до­ван­ный опе­ра­ци­он­ный мате­ри­ал. В насто­я­щее вре­мя пла­но­вая опе­ра­ция по уда­ле­нию опу­хо­ли не выпол­ня­ет­ся без пред­ва­ри­тель­ной биоп­сии обра­зо­ва­ния. Здесь могут быть раки – зло­ка­че­ствен­ные опу­хо­ли из эпи­те­лия, сар­ко­мы – зло­ка­че­ствен­ные опу­хо­ли из соеди­ни­тель­ной тка­ни. Сар­ко­мы более агрес­сив­ные, рас­тут быст­ро. Если не лече­ный рак может про­те­кать в тече­ние несколь­ких лет, то не лече­ная сар­ко­ма, — это меся­цы болез­ни. Лече­ние в онко­ло­гии может быть ради­каль­ное, пал­ли­а­тив­ное и симп­то­ма­ти­че­ское. Пред­по­ла­га­ет­ся, что ради­каль­ное лече­ние устра­ня­ет болезнь ради­каль­но. Как пра­ви­ло, это хирур­ги­че­ское лече­ние. Химио­те­ра­пия в ред­ких слу­ча­ях рас­смат­ри­ва­ет­ся как ради­каль­ный метод, исклю­че­ние состав­ля­ет лече­ние лим­фом, опу­хо­лей из лим­фо­ид­ной тка­ни. В этих слу­ча­ях химио­те­ра­пия высту­па­ет как само­сто­я­тель­ный метод, хотя дале­ко не во всех слу­ча­ях. Вооб­ще, опу­хо­ли есть чув­стви­тель­ные к химио­те­ра­пии, как напри­мер лим­фо­мы, опу­хо­ли яич­ка, мел­ко­кле­точ­ный рак лёг­ко­го, рак яич­ни­ков, рак молоч­ной желе­зы; а так­же мало­чув­стви­тель­ные, — это почти все осталь­ные. Опу­хо­ли яич­ка, вооб­ще счи­та­ют­ся вит­ри­ной воз­мож­но­сти совре­мен­ной химио­те­ра­пии, здесь с поло­жи­тель­ным эффек­том заяви­ли о себе пре­па­ра­ты из пла­ти­ны. Пал­ли­а­тив­ное лече­ние направ­ле­но на улуч­ше­ние каче­ства и про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни паци­ен­тов. С пал­ли­а­тив­ной целью может про­во­дить­ся луче­вая тера­пия, химио­те­ра­пия; эти виды лече­ния при­ме­ня­ют­ся для умень­ше­ния объ­ё­ма ново­об­ра­зо­ва­ний, и как след­ствие, умень­ше­ние вызван­но­го этим стра­да­ний. Пал­ли­а­тив­ны­ми могут быть и хирур­ги­че­ские вме­ша­тель­ства, напри­мер, нало­же­ние обход­ных путей при опу­хо­лях желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та. Так же к пал­ли­а­тив­но­му мето­ду отно­сит­ся попу­ляр­ное сей­час стен­ти­ро­ва­ние пище­во­да при раке это­го орга­на, что поз­во­ля­ет на какое-то вре­мя откла­ды­вать более кале­ча­щее вмешательство.

Симп­то­ма­ти­че­ское лече­ние, это лече­ние, направ­лен­ное на купи­ро­ва­ние наи­бо­лее тяж­ких симп­то­мов: боль, одыш­ка, рво­та и т.д. Обыч­но, в этом слу­чае, онко­лог высту­па­ет как кон­суль­тант, а лече­ни­ем зани­ма­ет­ся участ­ко­вый тера­певт или хос­пис. Но до это­го луч­ше, конеч­но, не доводить.

Теперь о ран­нем выяв­ле­нии рака. Началь­ные ста­дии забо­ле­ва­ния, как пра­ви­ло, про­те­ка­ют без симп­то­мов, но опу­холь на этом эта­пе мож­но выявить при про­фи­лак­ти­че­ском осмот­ре и ком­плекс­ном обсле­до­ва­нии. Флю­о­ро­гра­фия орга­нов груд­ной клет­ки долж­на выпол­нять­ся еже­год­но, а в каких-то слу­ча­ях и чаще. Метод про­стой и доступ­ный, а поль­зы от него мно­го. Иссле­до­ва­ние мож­но заме­нить выпол­не­ни­ем обзор­но­го рент­ге­нов­ско­го сним­ка орга­нов груд­ной клет­ки. Для жен­щин про­фи­лак­ти­че­ский осмотр гине­ко­ло­га еже­год­но, так­же, два раза в год осмотр молоч­ных желез и раз в один-два года выпол­не­ние мам­мо­гра­фии у жен­щин после 40–45 лет и УЗИ молоч­ных желез у жен­щин более моло­дой воз­раст­ной груп­пы. Кста­ти, юри­ди­че­ски зна­чи­мый метод, – это мам­мо­гра­фия. Отдель­ная тема – мам­мо­лог, у кото­ро­го надо про­ве­рять свои молоч­ные желе­зы. Если побли­зо­сти нет мам­мо­ло­га, не надо пере­жи­вать, мам­мо­лог, — это онко­лог, кото­рый сидит на мам­мо­ло­ги­че­ском при­ё­ме, или, как ино­гда шутят док­то­ра, — это « устав­ший» онко­лог, устав­ший от не очень лёг­ко­го онко­ло­ги­че­ско­го при­ё­ма, от бесед с боль­ны­ми и с их род­ствен­ни­ка­ми и нашед­ший более спо­кой­ную рабо­ту. По – мое­му, так рабо­та мам­мо­ло­га доволь­но одно­об­раз­ная и на люби­те­ля. На боль­шо­го. А вооб­ще молоч­ные желе­зы может посмот­реть и хирург, слож­но­стей осо­бых нет. Один раз в месяц жен­щи­ны долж­ны про­ве­рять себя сами. Если появи­лись какие – то уплот­не­ния или обра­зо­ва­ния, — бегом на при­ём к док­то­ру. Пани­ко­вать не надо, не каж­дое уплот­не­ние может ока­зать­ся раком, но в этом слу­чае луч­ше переб­деть. Ещё одна попу­ляр­ная тема – онко­мар­ке­ры. Их мно­го, они раз­ные. Сра­зу заме­чу, ни один онко­мар­кер, нико­гда не заме­нит пол­но­цен­но­го обсле­до­ва­ния. Это скри­нин­го­вый метод, кото­рый поз­во­ля­ет обо­зна­чить груп­пу рис­ка или про­во­дить мони­то­ринг после лече­ния. Самые ходо­вые онко­мар­ке­ры, это ПСА у муж­чин (поз­во­ля­ет запо­до­зрить опу­холь пред­ста­тель­ной желе­зы, после 45 лет муж­чи­нам надо обя­за­тель­но его опре­де­лять, жела­тель­но 2 раза в год), РЭА (рако­во – эмбри­о­наль­ный анти­ген, откли­ка­ет­ся на опу­хо­ли желу­доч­но – кишеч­но­го трак­та и неко­то­рые дру­гие), СА ‑125 (опу­хо­ли яич­ни­ков у жен­щин), Са – 15,3 (опу­хо­ли желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та, а так же может отре­а­ги­ро­вать на рак молоч­ных желез (хотя он и так, по-мое­му, хоро­шо виден, если есть). Необ­хо­ди­мо доба­вить, что онко­мар­кер может ниче­го и не пока­зать, при явном при­сут­ствии ново­об­ра­зо­ва­ния, или наобо­рот быть уве­ли­чен­ным при отсут­ствии явной при­чи­ны для его уве­ли­че­ния. Скри­нин­го­вых мето­дов ран­не­го выяв­ле­ния зло­ка­че­ствен­ных ново­об­ра­зо­ва­ний желу­доч­но – кишеч­но­го трак­та пока не суще­ству­ет. (Здесь исклю­че­ние соста­вит Япо­ния, где рак желуд­ка чрез­вы­чай­но рас­про­стра­нен, и где до недав­них пор выпол­ня­лась флю­о­ро­гра­фия желуд­ка, как мас­со­вое иссле­до­ва­ние насе­ле­ния) Суще­ству­ют самые обыч­ные и надёж­ные, в боль­шин­стве слу­ча­ев, мето­ды диа­гно­сти­ки: эндо­ско­пи­че­ский, рент­ге­но­ло­ги­че­ский, уль­тра­зву­ко­вой. Одна­ко, мало кто при отсут­ствии жалоб захо­чет обсле­до­вать­ся, но даже если захо­чет, то в рай­он­ной поли­кли­ни­ке вряд ли напра­вят на иссле­до­ва­ние про­сто так, на осно­ва­нии «мне хочет­ся обсле­до­вать­ся». Надо отме­тить, что выяв­ле­ния опу­хо­лей орга­нов брюш­ной поло­сти и забрю­шин­но­го про­стран­ства на ран­них ста­ди­ях, часто явля­ют­ся слу­чай­ны­ми наход­ка­ми. Выпол­ни­ли УЗИ брюш­ной поло­сти по пово­ду каких то непо­нят­ных болей в живо­те, — вме­сте с кам­ня­ми в желч­ном пузы­ре, кото­рые боль и вызы­ва­ли, выяви­ли опу­холь поч­ки неболь­ших раз­ме­ров, кото­рая себя ещё никак кли­ни­че­ски не про­яви­ла. Пожа­ло­вал­ся чело­век на изжо­гу и тош­но­ту при гастри­те, — напра­ви­ли на фиб­ро­га­стро­ско­пию (ФГС) желуд­ка, выяви­ли ран­ний рак желуд­ка, про­опе­ри­ро­ва­ли, про­гноз явно непло­хой. Вывод такой: есть жало­бы — надо обсле­до­вать­ся, а УЗИ брюш­ной поло­сти раз в год – пол­то­ра выпол­нять и без жалоб, профилактически.

Ещё тема — опу­хо­ли кожи, здесь самая боль­шая непри­ят­ность – мела­но­ма. Опу­холь очень злая и смерть в резуль­та­те её про­грес­си­ро­ва­ния ред­ко­стью не явля­ет­ся. Поэто­му появи­лась какая-то новая родин­ка, или ста­рая изме­ни­ла свой внеш­ний вид, сра­зу к онко­ло­гу, док­тор раз­бе­рет­ся. Пиг­мент­ные обра­зо­ва­ния, кста­ти, биоп­сии не под­ле­жат, сра­зу иссе­ка­ют­ся в пре­де­лах здо­ро­вых тка­ней. Не при­жи­га­ют­ся, не лечат­ся крио­де­струк­ци­ей, а иссе­ка­ют­ся (уда­ля­ют­ся), что­бы было воз­мож­но пол­но­цен­ное гисто­ло­ги­че­ское иссле­до­ва­ние уда­лен­но­го мате­ри­а­ла. Ещё часто обра­ща­ют­ся к онко­ло­гу с уве­ли­чен­ны­ми лим­фа­ти­че­ски­ми узла­ми: шей­ны­ми, под­мы­шеч­ны­ми, пахо­вы­ми. Здесь может быть и послед­ствия пере­не­сен­ной инфек­ции, а может быть что-то и более серьёз­ное, — лим­фо­мы, мета­ста­зы рака, мела­но­мы. Но надо раз­би­рать­ся в каж­дом случае.

К сожа­ле­нию, забо­ле­ва­е­мость зло­ка­че­ствен­ны­ми ново­об­ра­зо­ва­ни­я­ми мень­ше не ста­но­вит­ся и онко­ло­ги в бли­жай­шем обо­зри­мом буду­щем вряд ли оста­нут­ся без рабо­ты. Но нау­ка на месте не сто­ит и регу­ляр­но раду­ет онко­ло­гов новы­ми про­ти­во­опу­хо­ле­вы­ми пре­па­ра­та­ми, не все­гда, прав­да, оправ­ды­ва­ю­щих воз­ла­га­е­мые на них надеж­ды. На сего­дняш­ний день оправ­дан толь­ко один прин­цип, при­во­дя­щий к замет­но­му успе­ху в лече­нии: ран­нее выяв­ле­ние опу­хо­ли. Поэто­му, нам всем не поме­ша­ет быть немно­го более вни­ма­тель­ны­ми к сво­е­му здо­ро­вью, лиш­ний раз пока­зать­ся вра­чу, выпол­нить какое-то пла­но­вое иссле­до­ва­ние. Пото­му что сво­им близ­ким, кол­ле­гам и дру­зьям мы нуж­ны здоровыми.