Современная медицина и православие

Современная медицина и православие

(13 голосов5.0 из 5)

Кни­га “Совре­мен­ная меди­ци­на и Пра­во­сла­вие” пер­вая попыт­ка вос­ста­нов­ле­ния хри­сти­ан­ских нрав­ствен­ных начал вра­че­ва­ния, рас­по­ла­га­ю­ще­го сего­дня бога­тей­шим арсе­на­лом средств, кото­рые могут быть исполь­зо­ва­ны как во бла­го, так и во зло человеку.
Опре­де­ля­ю­щим осно­ва­ни­ем выбо­ра и при­ме­не­ния этих средств оста­ет­ся воз­мож­ность и необ­хо­ди­мость для каж­до­го чело­ве­ка – будь он врач или паци­ент испол­нять запо­ве­ди Хри­сто­вы в каж­дом поло­же­нии и по мере сво­их духов­ных сил, умно­жая тем самым вклад в общее дело исце­ле­ния обще­ствен­ной нравственности…

Пат­ри­арх Мос­ков­ский и Всея Руси Алек­сий II

Автор: Ири­на Силуянова

Оглав­ле­ние

 

Изда­но по бла­го­сло­ве­нию Свя­тей­ше­го Пат­ри­ар­ха Мос­ков­ско­го и всея Руси Алек­сия II

Благословение

Кни­га «Совре­мен­ная меди­ци­на и Пра­во­сла­вие» пер­вая попыт­ка вос­ста­нов­ле­ния хри­сти­ан­ских нрав­ствен­ных начал вра­че­ва­ния, рас­по­ла­га­ю­ще­го сего­дня бога­тей­шим арсе­на­лом средств, кото­рые могут быть исполь­зо­ва­ны как во бла­го, так и во зло человеку.

Опре­де­ля­ю­щим осно­ва­ни­ем выбо­ра и при­ме­не­ния этих средств оста­ет­ся воз­мож­ность и необ­хо­ди­мость для каж­до­го чело­ве­ка – будь он врач или паци­ент испол­нять запо­ве­ди Хри­сто­вы в каж­дом поло­же­нии и по мере сво­их духов­ных сил, умно­жая тем самым вклад в общее дело исце­ле­ния обще­ствен­ной нравственности.

Предисловие

Мое­му сыну Кирил­лу и его дру­зьям – сту­ден­там Рос­сий­ско­го госу­дар­ствен­но­го меди­цин­ско­го уни­вер­си­те­та, посвящается.

В 1992 году рос­сий­ская обще­ствен­ность озна­ко­ми­лась с кни­гой «Меди­ци­на и пра­ва чело­ве­ка. Нор­мы и пра­ви­ла меж­ду­на­род­но­го пра­ва, эти­ки, като­ли­че­ской, про­те­стант­ской, иудей­ской, мусуль­ман­ской и буд­дий­ской рели­ги­оз­ной мора­ли». Это изда­ние было осу­ществ­ле­но при содей­ствии Евро­пей­ско­го Сек­ре­та­ри­а­та Сове­та Евро­пы по науч­ным изда­ни­ям. В пре­ди­сло­вии к кни­ге, под­пи­сан­ным Гене­раль­ным сек­ре­та­рем Сове­та Евро­пы Катрин Лалю­мьер 11 октяб­ря 1990 года, разъ­яс­ня­ет­ся, что «со дня сво­е­го созда­ния в 1949 году Совет Евро­пы осу­ществ­ля­ет постав­лен­ную перед ним зада­чу по созда­нию все более тес­но­го сою­за евро­пей­ских госу­дарств, осно­ван­но­го на ува­же­нии обще­че­ло­ве­че­ских цен­но­стей, демо­кра­тии и прав чело­ве­ка». Вряд ли кто смо­жет оспо­рить бла­го­род­ство постав­лен­ной зада­чи, и поэто­му отсут­ствие пра­во­слав­ной пози­ции по соци­аль­но-эти­че­ским про­бле­мам совре­мен­ной меди­ци­ны в дан­ном изда­нии, мы объ­яс­ня­ем преж­де все­го орга­ни­за­ци­он­ны­ми при­чи­на­ми: в 1992 году Рос­сии и ряд дру­гих стран Цен­траль­ной и Восточ­ной Евро­пы не вхо­ди­ли в Совет Европы.

Тем не менее, оза­бо­чен­ность евро­пей­ско­го сооб­ще­ства про­бле­ма­ми, свя­зан­ны­ми с пер­спек­ти­ва­ми раз­ви­тия новых меди­цин­ских тех­но­ло­гий, раз­де­ля­ет и рос­сий­ское обще­ство. Кни­га «Совре­мен­ная меди­ци­на и Пра­во­сла­вие», пред­ла­га­е­мая вни­ма­нию чита­те­лей, явля­ет­ся пер­вой попыт­кой запол­нить инфор­ма­ци­он­ный «про­бел», допу­щен­ный в изда­нии Сове­та Евро­пы, и рас­смот­реть эти­че­ские про­бле­мы совре­мен­ной меди­цин­ской нау­ки и прак­ти­ки с пози­ции пра­во­слав­ной нрав­ствен­ной антропологии.

Не толь­ко автор кни­ги, но мно­гие сооте­че­ствен­ни­ки пони­ма­ли свое­вре­мен­ность подоб­но­го изда­ния, кото­рое смог­ло состо­ять­ся толь­ко бла­го­да­ря их под­держ­ке и уча­стию. Преж­де все­го, хоте­лось бы выска­зать бла­го­дар­ность свя­щен­но­слу­жи­те­лям Рус­ской Пра­во­слав­ной Церк­ви, с бла­го­сло­ве­ния кото­рых кни­га ста­нет доступ­ной для пра­во­слав­ной рос­сий­ской обще­ствен­но­сти – архи­епи­ско­пу Ист­рин­ско­му Арсе­нию, вика­рию Мос­ков­ской епар­хии, игу­ме­ну Лон­ги­ну, насто­я­те­лю Мос­ков­ско­го подво­рья Свя­то-Тро­и­це-Сер­ги­е­вой Лав­ры. Неиз­мен­но теп­лым вни­ма­ни­ем к нашей рабо­те мы обя­за­ны игу­ме­ну Мел­хи­се­де­ку, насто­я­те­лю Мос­ков­ско­го подво­рья Опти­ной Пустыни.

Мы бла­го­да­рим насто­я­те­ля Уни­вер­си­тет­ской церк­ви св. муч. Тати­а­ны свя­щен­ни­ка Мак­си­ма Коз­ло­ва и руко­во­ди­те­ля меди­ко­про­све­ти­тель­ско­го цен­тра «Жизнь» свя­щен­ни­ка Мак­си­ма Обу­хо­ва, о. Хри­сан­фа, свя­щен­ни­ка Свя­то-Успен­ско­го Пско­во-Печер­ско­го мона­сты­ря, за полез­ные сове­ты, столь при­го­див­ше­е­ся в рабо­те. Зна­чи­тель­ной под­держ­кой при под­го­тов­ке насто­я­ще­го изда­ния мы обя­за­ны свя­щен­ни­ку Вла­ди­ми­ру Вигилянскому.

Мы хоте­ли бы выра­зить при­зна­тель­ность Рос­сий­ско­му гума­ни­тар­но­му науч­но­му фон­ду, под­дер­жав­ше­му иссле­до­ва­тель­ский про­ект «Био­э­ти­ка и пра­во­слав­ная куль­ту­ра», а так­же про­фес­со­ру Мос­ков­ской меди­цин­ской ака­де­мии им. И.М. Сече­но­ва, док­то­ру меди­цин­ских наук А.В. Недо­сту­пу, ака­де­ми­ку РАМН, про­фес­со­ру Рос­сий­ско­го госу­дар­ствен­но­го уни­вер­си­те­та В.А. Табо­ли­ну, про­фес­со­ру, зам. дирек­то­ра Инсти­ту­та Чело­ве­ка РАН Б.Г. Юди­ну, гл. редак­то­ру газе­ты «Татья­нин День» В. Тома­чин­ско­му за уча­стие в обсуж­де­нии работы.

Введение

У любо­го, даже у непо­свя­щен­но­го, чело­ве­ка не могут не вызвать недо­уме­ние новые «эти­че­ские стан­дар­ты», сопро­вож­да­ю­щие прак­ти­ку совре­мен­ной меди­ци­ны – «даре­ние орга­нов», «мило­серд­ное убий­ство», «раци­о­наль­ное пла­ни­ро­ва­ние семьи», «искус­ствен­ный отбор», «меди­цин­ское про­гно­зи­ро­ва­ние», «репро­дук­тив­ные пра­ва». У любо­го же пра­во­слав­но­го чело­ве­ка подоб­ные «стан­дар­ты» вызы­ва­ют не толь­ко недо­уме­ние, но и вполне есте­ствен­ный про­тест. Поче­му он возникает?

Сов­ме­сти­ма ли совре­мен­ная меди­цин­ская прак­ти­ка гене­ти­че­ской диа­гно­сти­ки, искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния, транс­план­та­ции, реани­ма­ции с хри­сти­ан­ским отно­ше­ни­ем к чело­ве­ку? При­ем­ле­ма ли для пра­во­слав­но­го чело­ве­ка совре­мен­ная био­ме­ди­цин­ская дея­тель­ность? Может ли пра­во­слав­ный чело­век согла­шать­ся на уча­стие в том или ином меди­цин­ском экс­пе­ри­мен­те? Одно­знач­ный ответ, может быть, и будет вер­ным, но вряд ли удо­вле­тво­рит пыт­ли­вые умы, если он не будет сопро­вож­дать­ся объ­яс­не­ни­ем, опи­ра­ю­щим­ся на Свя­щен­ное Писа­ние, Свя­щен­ное Пре­да­ние, рели­ги­оз­ную философию.

Кро­ме того, одно­знач­ный ответ не сни­мет, но лишь обост­рит и вопрос о мере «хри­сти­а­ни­за­ции мира». Хри­сти­ан­ский мыс­ли­тель Г.Л. Федо­тов писал: «Лишь на фоне при­ро­ды и на фоне гре­ха, обра­зу­ю­щих общую ткань соци­аль­ной жиз­ни, высту­па­ет вполне зна­че­ние подви­га свя­то­сти и зна­че­ние того моле­ку­ляр­но­го про­цес­са освя­ще­ния и хри­сти­а­ни­за­ции мира, кото­рый явля­ет­ся делом Церк­ви в веках[1].

Явля­ет­ся ли «делом Церк­ви» в кон­це XX века меди­ци­на и все, что про­ис­хо­дит с боле­ю­щим и страж­ду­щим совре­мен­ным чело­ве­ком? Пре­да­ние и исто­рия сви­де­тель­ству­ют, что меди­ци­на нико­гда не была чуже­род­ным телом для пра­во­слав­ной куль­ту­ры. В Новом Заве­те мы не встре­тим осуж­де­ния при­ме­не­ния меди­цин­ских средств (Откр. 3:18). Более того, про­фес­сия вра­ча освя­ще­на Свя­щен­ным Пре­да­ни­ем – один из уче­ни­ков Хри­ста, Апо­стол Лука, был вра­чом. Вра­че­ва­ние – одна из про­фес­сий пер­вых хри­сти­ан, свя­тых Кос­мы и Дами­а­на († 284), муче­ни­ка Пан­те­лей­мо­на († 303). Исто­рия Церк­ви пол­на при­ме­ра­ми, когда свя­щен­ни­ки и даже епи­ско­пы зани­ма­лись вра­че­ва­ни­ем телес­ных неду­гов[2]. И если телес­ные болез­ни – это след­ствие гре­ха, то не во имя ли их изле­че­ния при­хо­дит в мир и Сам Спа­си­тель: «Не здо­ро­вые име­ют нуж­ду во вра­че, но боль­ные… Ибо Я при­шел при­звать не пра­вед­ни­ков, но греш­ни­ков к пока­я­нию» (Мф. 9:12–13). «Исце­ляй­те боль­ных», – науча­ет Хри­стос сво­их уче­ни­ков (Лк. 10:9). Имен­но эта при­над­леж­ность духов­но­го и телес­но­го вра­че­ва­ния пра­во­слав­ной куль­ту­ре с осо­бой остро­той ста­вит вопрос о новых мето­дах меди­цин­ско­го воз­дей­ствия, кото­рые не толь­ко отли­ча­ют­ся от тех, что при­ме­ня­лись во вре­ме­на биб­лей­ские, но и от тех, кото­рые при­ме­ня­лись в меди­цине вплоть до вто­рой поло­ви­ны века XX.

Со вто­рой поло­ви­ны XX века изме­не­ния в меди­цин­ской тео­рии и прак­ти­ке при­ни­ма­ют прин­ци­пи­аль­но новый харак­тер. Новые воз­мож­но­сти меди­ци­ны свя­за­ны не столь­ко с лече­ни­ем, сколь­ко с управ­ле­ни­ем чело­ве­че­ской жиз­нью. Совре­мен­ная меди­ци­на полу­ча­ет реаль­ную воз­мож­ность «давать» жизнь (искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние), опре­де­лять и изме­нять ее каче­ствен­ные пара­мет­ры (ген­ная инже­не­рия, транс­сек­су­аль­ная хирур­гия), ото­дви­гать «вре­мя» смер­ти (реани­ма­ция, транс­план­та­ция, герон­то­ло­гия). Согла­су­ет­ся ли новая меди­цин­ская прак­ти­ка с внут­рен­ним духом и стро­ем православия?

Отве­чая на этот вопрос, очень не хоте­лось бы тол­кать пра­во­слав­но­го чело­ве­ка – вра­ча или паци­ен­та – на исхо­жен­ный совет­ским ате­из­мом вдоль и попе­рек тупи­ко­вый путь про­ти­во­по­став­ле­ния нау­ки и веры, захо­дя при этом с дру­гой сто­ро­ны и утвер­ждая, напри­мер, что тех­но­ло­гия искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния сама по себе, в прин­ци­пе, имен­но как новая науч­ная меди­цин­ская тех­но­ло­гия несов­ме­сти­ма с Пра­во­сла­ви­ем. Сего­дня всем оче­вид­но, насколь­ко про­из­воль­но и упро­щен­но «воин­ствен­ное» про­ти­во­по­став­ле­ние нау­ки и веры, меди­ци­ны и рели­гии. Об этом сви­де­тель­ству­ют и исто­рия: ока­зы­ва­ет­ся, что «новые» меди­цин­ские тех­но­ло­гии не так уж и новы. Мно­гие из них «зарож­да­лись» в нед­рах хри­сти­ан­ской куль­ту­ры. Так, напри­мер, пер­вый извест­ный нау­ке опыт по искус­ствен­но­му опло­до­тво­ре­нию был про­из­ве­ден в 1780 году в хри­сти­ан­ском мона­сты­ре абба­том Спа­лан­ца­ни. А осно­ва­те­лем гене­ти­ки стал австрий­ских монах Гре­гор Мен­дель. А фрес­ки XV века (музей свя­то­го Мар­ка, Фло­рен­ция, Ита­лия) сви­де­тель­ству­ют, что пер­вы­ми транс­план­то­ло­га­ми были Кос­ма и Дами­ан, кото­рые изоб­ра­же­ны на них в момент при­жив­ле­ния дья­ко­ну Юсти­ни­а­ну ноги недав­но умер­ше­го эфи­о­па. Все это гово­рит о том, что опас­ны не сами по себе био­ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии, а опас­но забве­ние и несо­хра­не­ние чисто­ты того мораль­но­го смыс­ла, кото­рым они были опре­де­ле­ны к суще­ство­ва­нию. Неуди­ви­тель­но, что имен­но Пара­цельс (1493–1541), созда­тель фар­ма­цев­ти­че­ской химии, для кото­ро­го осо­бен­но оче­вид­ной была тон­кость гра­ни меж­ду лекар­ством и ядом, опо­рой меди­ци­ны про­воз­гла­сил доб­ро­де­тель вра­ча и про­фес­си­о­наль­ную эти­ку[3].

Нрав­ствен­ная куль­ту­ра вра­ча явля­ет­ся прин­ци­пи­аль­ной состав­ля­ю­щей его про­фес­си­о­на­лиз­ма. Попыт­ка пере­оце­нить тра­ди­ци­он­ные цен­но­сти и пере­осмыс­лить роль про­фес­си­о­наль­ной эти­ки в меди­цине чре­ва­то изме­не­ни­ем при­ро­ды вра­че­ва­ния и появ­ле­ни­ем спе­ци­а­ли­ста «полу­вра­ча». Суж­де­ние это явля­ет­ся ана­ло­ги­ей к сло­вам Васи­лия Вели­ко­го в «Бесе­дах на Шестод­нев» о «полу­у­че­ных», име­ю­щих «гла­за сов, ибо зре­ние совы, про­ни­ка­ю­щее сквозь мрак ночи, пора­жа­ет­ся вели­ко­ле­пи­ем Све­та»[4].

Отно­ше­ние Пра­во­сла­вия к совре­мен­ной меди­цине высве­чи­ва­ет­ся све­том хри­сти­ан­ской нрав­ствен­но­сти. Имен­но поэто­му таким зна­чи­мым ста­но­вит­ся не толь­ко фор­ми­ро­ва­ние в кон­це XX века био­э­ти­ки как систе­мы зна­ния о гра­ни­цах допу­сти­мо­го мани­пу­ли­ро­ва­ния жиз­нью и смер­тью чело­ве­ка, но и вывер­ка этих гра­ниц эти­че­ски­ми нор­ма­ми про­фес­си­о­наль­ной мора­ли, тра­ди­ци­я­ми и цен­но­стя­ми пра­во­слав­ной культуры.

Уже более 1000 лет рус­ская куль­ту­ра была и оста­ет­ся хри­сти­ан­ской пра­во­слав­ной куль­ту­рой. Несмот­ря на 70-лет­нюю госу­дар­ствен­ную пла­но­мер­ную и раз­но­сто­рон­нюю борь­бу с рели­ги­ей, социо­ло­ги­че­ские опро­сы послед­них лет сви­де­тель­ству­ют, что 40% насе­ле­ния пола­га­ют, что рели­гия игра­ет в их жиз­ни важ­ную роль. Пол­но­та куль­тур­ной жиз­ни совре­мен­ной Рос­сии немыс­ли­ма без уче­та рели­ги­оз­но-нрав­ствен­ных ценностей.

В то же вре­мя нель­зя не отме­тить, что совре­мен­ное Рос­сий­ское Зако­но­да­тель­ство об охране здо­ро­вья граж­дан явля­ет собой попыт­ку орга­ни­зо­вать рабо­ту оте­че­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния в новой для Рос­сии, но отра­бо­тан­ной запад­ной куль­ту­рой либе­раль­ной пара­диг­ме пра­ва и закон­но­сти. Имен­но поэто­му в дан­ной кни­ге вос­про­из­во­дят­ся не толь­ко основ­ные поло­же­ния и лако­нич­ные фор­му­ли­ров­ки того или ино­го зако­на по здра­во­охра­не­нию, но и их осно­ва­ние – логи­ка либе­раль­ной идеологии.

В 1993 году в Рос­сии появил­ся Пра­во­слав­ный меди­ко-про­све­ти­тель­ский центр «Жизнь». Пер­во­на­чаль­но центр ста­вил перед собой зада­чу рас­про­стра­не­ния инфор­ма­ции об отно­ше­нии Пра­во­слав­ной Церк­ви к абор­там, кон­тра­цеп­ции, сте­ри­ли­за­ции, дея­тель­но­сти Ассо­ци­а­ции пла­ни­ро­ва­ния семьи, феталь­ной тера­пии. В насто­я­щее вре­мя Центр при­сту­па­ет к обсуж­де­нию про­блем эвта­на­зии, пере­сад­ки орга­нов и др. как с духов­ной, так и с меди­цин­ской точек зрения.

«Про­воз­гла­шая прин­цип сво­бо­ды сове­сти, обще­ство ныне видит в Церк­ви рав­но­прав­но­го участ­ни­ка пре­об­ра­зо­ва­ний, кото­ры­ми заня­та стра­на, в первую оче­редь нрав­ствен­ных пре­об­ра­зо­ва­ний»[5].

В свя­зи с осо­бен­но­стя­ми рус­ской исто­рии XX века нрав­ствен­ные пре­об­ра­зо­ва­ния свя­зы­ва­ют­ся сего­дня не столь­ко с оче­ред­ным нрав­ствен­ным «обнов­ле­ни­ем», сколь­ко с обра­ще­ни­ем к забы­тым цен­но­стям и тра­ди­ци­ям. «Бес­па­мят­ство – раз­ру­ши­тель­но, память – сози­да­тель­на», – напо­ми­на­ет Д.С. Лиха­чев[6]. Есте­ствен­но поэто­му, что одно из направ­ле­ний нрав­ствен­ных пре­об­ра­зо­ва­ний в совре­мен­ной Рос­сии сори­ен­ти­ро­ва­но на то духов­но-куль­тур­ное насле­дие, пра­во на кото­рое сего­дня вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся. Обще­ство откры­ва­ет для себя то, что оно обла­да­ет свое­об­раз­ны­ми куль­тур­ны­ми тра­ди­ци­я­ми, что оно име­ет более глу­бо­кие кор­ни и не толь­ко те, кото­рые при­зна­ва­лись недав­но. В свя­то­оте­че­ском Пре­да­нии, в тру­дах отцов рус­ской Пра­во­слав­ной Церк­ви, в рус­ской рели­ги­оз­ной фило­со­фии, для кото­рой вопро­сы мораль­ной жиз­ни все­гда были осо­бен­но зна­чи­мы, в твор­че­стве B.C. Соло­вье­ва, В.И. Несме­ло­ва, С.Н. Бул­га­ко­ва, В.В. Зень­ков­ско­го, П.А. Фло­рен­ско­го, Л.П. Кар­са­ви­на, Н.О. Лос­ско­го, В.Н. Лос­ско­го, С.Л. Фран­ка мы попы­та­ем­ся най­ти опо­ру в под­хо­де к реше­нию про­блем жиз­ни, смер­ти, здо­ро­вья, болез­ни, досто­ин­ства и сво­бо­ды чело­ве­ка, суще­ству­ю­ще­го сего­дня в усло­ви­ях мощ­но­го втор­же­ния тех­но­ген­ной циви­ли­за­ции в «про­стран­ство» и «вре­мя» его бытия.

Био­ме­ди­цин­ские фор­мы это­го втор­же­ния оди­на­ко­вы, но фор­мы мораль­но-миро­воз­зрен­че­ской реак­ции на это втор­же­ние в раз­ных куль­ту­рах раз­лич­ны. Про­фес­сор Эдмунд Д. Пел­ле­гри­но, в про­шлом дирек­тор Инсти­ту­та эти­ки им. Кен­не­ди в Джор­джта­ун­ском уни­вер­си­те­те (США, Вашинг­тон) пишет: «Англо-аме­ри­кан­ский ана­ли­ти­че­ский образ дей­ствий, начи­на­ю­щий с эти­ки, не годит­ся, напри­мер, для куль­ту­ры Восто­ка… Кон­ти­нен­таль­ные евро­пей­цы, наобо­рот, боль­ше пред­рас­по­ло­же­ны обра­щать­ся к фено­ме­но­ло­ги­че­ским, гер­ме­нев­ти­че­ским или клас­си­че­ским эти­че­ским кон­цеп­ци­ям… В Аме­ри­ке… рели­ги­оз­ные и тео­ло­ги­че­ские источ­ни­ки мора­ли раз­ви­ты отно­си­тель­но сла­бее и менее вли­я­тель­ны, чем в дру­гих стра­нах»[7].

Под­ход к про­бле­мам совре­мен­ной био­ме­ди­ци­ны, опре­де­ля­е­мый тра­ди­ци­я­ми и цен­но­стя­ми пра­во­слав­ной куль­ту­ры – это уни­каль­ная, а зна­чит и цен­ная, осо­бен­но в мас­шта­бах миро­во­го сооб­ще­ства, пози­ция. Одно­вре­мен­но – это сви­де­тель­ство вер­но­сти сво­е­му куль­тур­но-рели­ги­оз­но­му типу, что в нема­лой сте­пе­ни спо­соб­ству­ет его выжи­ва­нию и сохранению.

Раздел I. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Тыся­че­ле­ти­я­ми в евро­пей­ской куль­ту­ре суще­ство­ва­ла тес­ная и проч­ная связь рели­гии, эти­ки и меди­ци­ны. Задан­ная хри­сти­ан­ством смыс­ло­об­ра­зу­ю­щая цель чело­ве­че­ско­го суще­ство­ва­ния в мире напол­ня­лась кон­крет­ны­ми ори­ен­та­ци­я­ми, цен­но­стя­ми, нор­ма­ми мора­ли и реа­ли­зо­вы­ва­лась в кон­крет­ной прак­ти­че­ской дея­тель­но­сти мило­сер­дия и вра­че­ва­ния. Тра­ди­ци­он­ная про­фес­си­о­наль­ная вра­чеб­ная эти­ка как ника­кая дру­гая фор­ма при­клад­ной про­фес­си­о­наль­ной эти­ки обна­ру­жи­ва­ла эту связь.

Осо­бен­но­стью совре­мен­ной интел­лек­ту­аль­ной жиз­ни Рос­сии явля­ет­ся сосу­ще­ство­ва­ние раз­лич­ных, порой про­ти­во­по­лож­ных, мораль­но-миро­воз­зрен­че­ских ори­ен­та­ций. В этих усло­ви­ях вопрос о мораль­но-эти­че­ском само­со­зна­нии вра­ча при­об­ре­та­ет осо­бую остро­ту. Новые реа­лии совре­мен­ной меди­цин­ской нау­ки и прак­ти­ки – реани­ма­то­ло­гия, транс­план­то­ло­гия, меди­цин­ская гене­ти­ка, искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние, выхо­дя на новые уров­ни вли­я­ния и управ­ле­ния чело­ве­че­ской жиз­нью, стал­ки­ва­ют­ся и всту­па­ют в про­ти­во­ре­чие с тра­ди­ци­он­ны­ми нрав­ствен­но-миро­воз­зрен­че­ски­ми прин­ци­па­ми. Напри­мер, име­ет ли мораль­ное пра­во врач-реани­ма­то­лог про­дле­вать про­цесс уми­ра­ния или осу­ществ­лять умерщ­вле­ние в ситу­а­ци­ях без­на­деж­но­го состо­я­ния боль­но­го? Насколь­ко необ­хо­ди­ма орга­ни­за­ция меди­цин­ско­го умерщ­вле­ния для транс­план­то­ло­ги­че­ской прак­ти­ки? Ведь в этих усло­ви­ях врач осво­бож­да­ет­ся не толь­ко от основ­но­го меди­цин­ско­го запре­та «не навре­ди», но и от основ­ной обще­че­ло­ве­че­ской мораль­ной запо­ве­ди «не убий». Раци­о­наль­ный аргу­мент, оправ­ды­ва­ю­щий новую прак­ти­ку – «цель оправ­ды­ва­ет сред­ства», тем не менее не осво­бож­да­ет от опас­но­сти раз­ру­ша­ю­ще­го воз­дей­ствия этих «средств» на нрав­ствен­ное само­со­зна­ние, эмо­ци­о­наль­но-пси­хи­че­скую ста­биль­ность лич­но­сти вра­ча. Не повли­я­ет ли это на дефор­ма­цию про­фес­си­о­наль­ных доб­ро­де­те­лей вра­ча – его мило­сер­дия, состра­да­ния, гуман­но­сти, бла­го­же­ла­тель­но­сти, чело­ве­ко­лю­бия? Долж­на ли совре­мен­ная меди­цин­ская эти­ка, фор­ми­ру­ю­щая нрав­ствен­ное миро­воз­зре­ние вра­ча, пере­осмыс­лить доми­ни­ру­ю­щие дол­гое вре­мя мораль­но-эти­че­ские уста­нов­ки? Если «да», то как? Или она долж­на оста­вать­ся в гра­ни­цах тра­ди­ци­он­ных для меди­цин­ской эти­ки цен­но­стей? Что это за границы?

Глава 1. Медицина в системе знаний о человеке

Корень сло­ва «меди­ци­на» (индо­ев­ро­пей­ское – med) озна­ча­ет «сере­ди­на», «мера». Смысл этих слов свя­зан и с нахож­де­ни­ем сред­ства (меры) исце­ле­ния, и с оцен­кой исце­ле­ния как дей­ствия меж­ду чудом и зна­ни­ем, и с «сре­дин­ным» местом меди­ци­ны меж­ду есте­ство­зна­ни­ем и антроп­ным (соци­аль­но-гума­ни­тар­ным) знанием.

Совре­мен­ная меди­ци­на – это уни­каль­ная фор­ма син­те­зи­ро­ва­ния дости­же­ний фун­да­мен­таль­ных и при­клад­ных отрас­лей есте­ство­зна­ния. Но от «чисто­го» есте­ство­зна­ния меди­ци­ну отли­ча­ет то, что она рабо­та­ет не с «веще­ством», «полем» или «инфор­ма­ци­ей», а с чело­ве­ком, зна­ние о кото­ром не огра­ни­чи­ва­ет­ся есте­ство­зна­ни­ем, но пред­по­ла­га­ет нрав­ствен­ное измерение.

1.1. Медицина между нравственностью и моралью

Нрав­ствен­ность – это код чело­ве­че­ских отно­ше­ний. Неуди­ви­тель­но поэто­му, что рели­ги­оз­ная куль­ту­ра, а так­же любая фун­да­мен­таль­ная фило­соф­ская систе­ма обла­да­ет «клю­чом» к рас­шиф­ров­ке это­го кода, т.е. вклю­ча­ет в себя эти­ку. Латин­ское сло­во ethice озна­ча­ет – уче­ние о нрав­ствен­но­сти, т.е. систе­му непро­ти­во­ре­чи­вых суж­де­ний об осно­ва­ни­ях, смыс­ле и назна­че­нии мора­ли. При опре­де­ле­нии эти­ки упо­треб­ля­ют­ся сло­ва «нрав­ствен­ность» и «мораль», кото­рые в дан­ном слу­чае и очень часто в раз­го­вор­ной речи исполь­зу­ют­ся как сино­ни­мы, т.е. сло­ва, рав­ные по зна­че­нию. Тем не менее меж­ду ними есть различие.

Эти­мо­ло­ги­че­ский ана­лиз рус­ско­го сло­ва «нрав» при­во­дит к искон­но-рус­ско­му норов, что как нель­зя луч­ше сви­де­тель­ству­ет о том, что сло­ва «нрав», «нрав­ствен­ность» фик­си­ру­ют эмо­ци­о­наль­но-пси­хи­че­ский харак­тер чело­ве­ка, кото­рый не все­гда оце­ни­ва­ет­ся поло­жи­тель­но. «Норов» или «нрав» чело­ве­ка может быть вспыль­чи­вым, угрю­мым, жесто­ким и т.п. Это раз­ли­чие сохра­ня­ет­ся, когда посту­пок чело­ве­ка оце­ни­ва­ет­ся как нрав­ствен­ный (чело­век дей­ство­вал по сво­е­му нра­ву), но не мораль­но (т.е. вопре­ки нор­мам обще­ства). Типич­ным при­ме­ром несов­па­де­ния «нрав­ствен­но­сти» и «мора­ли» явля­ет­ся посту­пок Анны Каре­ни­ной в одно­имен­ном романе Л.Н. Тол­сто­го. Анна, остав­ляя мужа, посту­па­ет нрав­ствен­но, т.е. соглас­но сво­им чув­ствам и харак­те­ру, но амо­раль­но, т.е. вопре­ки дол­гу и нор­мам обще­ства. Этот при­мер сви­де­тель­ству­ет, что за поня­ти­ем «мораль» закре­пи­лось зна­че­ние отклас­си­фи­ци­ро­ван­ных нра­вов, при­ем­ле­мых (долж­ных, доб­рых) и непри­ем­ле­мых (недолж­ных, злых) для обще­ства, или зна­че­ние сово­куп­но­сти прин­ци­пов и норм пове­де­ния людей в обществе.

Схе­ма­тич­но каж­дый посту­пок чело­ве­ка явля­ет­ся резуль­та­том вза­и­мо­дей­ствия (вклю­чая про­ти­во­бор­ство) его нра­ва («при­ро­ды», «сво­бо­ды») и мораль­ных норм («дол­га», «обя­зан­но­сти»). «Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в пло­ти моей, доб­рое; пото­му что жела­ние добра есть во мне, но что­бы сде­лать оное, того не нахо­жу. Доб­ро­го, кото­ро­го хочу, не делаю, а злое, кото­ро­го не хочу, делаю» (Рим. 7:1819). Мно­го­об­ра­зие воз­мож­ных ком­би­на­ций и соче­та­ний в этом вза­и­мо­дей­ствии опре­де­ля­ет­ся мно­го­об­ра­зи­ем харак­те­ров, ситу­а­ций, эмо­ци­о­наль­ных состо­я­ний и состав­ля­ет реаль­ность нрав­ствен­ных отно­ше­ний. Исход­ное мно­го­об­ра­зие нрав­ствен­ной реаль­но­сти фик­си­ру­ет­ся в эти­ке поня­ти­ем «отно­си­тель­но­сти». Пере­нос это­го поня­тия на уро­вень мораль­ных норм и прин­ци­пов типи­чен, но не вполне кор­рек­тен. Вряд ли мож­но гово­рить об отно­си­тель­но­сти Биб­лей­ско­го Дека­ло­га (Десять запо­ве­дей Мои­сея), кото­рый суще­ству­ет уже свы­ше 3000 лет у раз­ных наро­дов во всей Зем­ной циви­ли­за­ции. Более того, исто­рия куль­тур­ных сооб­ществ сви­де­тель­ству­ет, что суще­ству­ет фун­да­мен­таль­ное еди­но­об­ра­зие в глав­ных мораль­ных уни­вер­са­ли­ях, а раз­но­об­ра­зие куль­тур опре­де­ля­ет­ся раз­ли­чи­ем в эти­че­ских дета­лях. Совре­мен­ные иссле­до­ва­ния сви­де­тель­ству­ют, что «инди­ви­ды и куль­ту­ры не очень глу­бо­ко раз­ли­ча­ют­ся в отно­ше­нии того, что они счи­та­ют конеч­ны­ми эти­че­ски­ми цен­но­стя­ми»[8]. К непре­хо­дя­щим эти­че­ским цен­но­стям отно­сят­ся мило­сер­дие, забо­та, сочув­ствие, спа­се­ние жиз­ни. Имен­но эти цен­но­сти явля­ют­ся цен­траль­ны­ми и опре­де­ля­ю­щи­ми для про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной или меди­цин­ской морали.

Неза­ви­си­мо от того, на каком кон­ти­нен­те рабо­та­ет врач или в какой стране живет паци­ент, несмот­ря на суще­ству­ю­щие вре­мен­ные и про­стран­ствен­ные гра­ни­цы меж­ду людь­ми и их куль­тур­но-наци­о­наль­ные раз­ли­чия, цен­но­сти жиз­ни и мило­сер­дия при­ни­ма­ют­ся все­ми вра­ча­ми и паци­ен­та­ми. Таким обра­зом, к прин­ци­пи­аль­ным осо­бен­но­стям про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной мора­ли отно­сит­ся ее уни­вер­саль­ный или интер­на­ци­о­наль­ный, или все­об­щий харак­тер. Вра­чеб­ную мораль мож­но опре­де­лить как систе­му обя­за­тельств, кото­рую при­ни­ма­ет и испол­ня­ет врач, ока­зы­вая помощь боль­но­му чело­ве­ку. Но како­во отли­чие систе­мы обя­за­тельств в про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной мора­ли от любой дру­гой систе­мы мораль­ных обя­за­тельств, в том чис­ле и профессиональной?

Воз­ник­но­ве­ние той или иной фор­мы про­фес­си­о­наль­ной мора­ли явля­ет­ся резуль­та­том вза­и­мо­дей­ствия реаль­ной прак­ти­че­ской дея­тель­но­сти и ее иде­аль­ных регу­ля­то­ров. Раз­ли­чие форм прак­ти­че­ской дея­тель­но­сти опре­де­ля­ет раз­ли­чие форм при­клад­но­го эти­че­ско­го зна­ния (поли­ти­че­ская эти­ка, юри­ди­че­ская эти­ка, эти­ка биз­не­са и т.п.). Свое­об­ра­зие при­клад­но­го эти­че­ско­го зна­ния заклю­ча­ет­ся в том, что иде­аль­ные регу­ля­то­ры той или иной про­фес­си­о­наль­ной дея­тель­но­сти прак­ти­че­ски все­гда содер­жат опре­де­лен­ное отступ­ле­ние от обще­при­ня­тых мораль­ных пред­став­ле­ний. Это отступ­ле­ние име­ет фор­му повы­шен­но­го зна­че­ния того или ино­го мораль­но­го прин­ци­па (напри­мер, «долг» в юри­ди­че­ской эти­ке ) или фор­му сни­же­ния поро­га тре­бо­ва­тель­но­сти (напри­мер, пра­ви­ло эти­ки тор­го­во­го биз­не­са – «поку­па­тель все­гда прав»). Про­фес­си­о­наль­ная эти­ка, как пра­ви­ло, оправ­ды­ва­ет тот или иной вид «откло­ня­ю­ще­го­ся пове­де­ния». Мера и фор­мы это­го «откло­не­ния» опре­де­ля­ют­ся осо­бен­но­стя­ми про­фес­си­о­наль­ной деятельности.

Прин­ци­пы про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ки, сфор­му­ли­ро­ван­ные Гип­по­кра­том, дей­стви­тель­но откло­ня­лись от вли­я­тель­ных в антич­ной куль­ту­ре нату­ра­ли­сти­че­ско-гедо­ни­сти­че­ских ори­ен­та­ций, кото­рые были направ­ле­ны на куль­ти­ви­ро­ва­ние есте­ствен­ных свойств и инди­ви­ду­аль­ных потреб­но­стей чело­ве­ка. Откло­не­ние в нрав­ствен­ном пове­де­нии вра­ча от реаль­ной прак­ти­ки чело­ве­че­ских отно­ше­ний Гип­по­крат видел преж­де все­го в том, что оно долж­но быть сори­ен­ти­ро­ва­но не на лич­ное инди­ви­ду­аль­ное бла­го вра­ча и поис­ки путей его дости­же­ния (будь то бла­го мате­ри­аль­ное, чув­ствен­ное и т.п.).

Уме­ние под­чи­нить себя инте­ре­сам боль­но­го, мило­сер­дие и само­от­вер­жен­ность – это не толь­ко и не про­сто заслу­жи­ва­ю­щие ува­же­ния свой­ства лич­но­сти вра­ча, а сви­де­тель­ство его профессионализма.

Пове­де­ние вра­ча и с точ­ки зре­ния его внут­рен­них устрем­ле­ний, и с точ­ки зре­ния его внеш­них поступ­ков долж­но моти­ви­ро­вать­ся инте­ре­са­ми и бла­гом паци­ен­та. «В какой бы дом я ни вошел, я вой­ду туда для поль­зы боль­но­го, будучи далек от все­го наме­рен­но­го, непра­вед­но­го и пагуб­но­го», – писал Гип­по­крат[9]. Прак­ти­че­ское отно­ше­ние вра­ча к чело­ве­ку, изна­чаль­но ори­ен­ти­ро­ван­ное на забо­ту, помощь, под­держ­ку, без­услов­но явля­ет­ся основ­ной чер­той про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ки. Гип­по­крат спра­вед­ли­во отме­чал непо­сред­ствен­ную зави­си­мость меж­ду чело­ве­ко­лю­би­ем и резуль­та­тив­но­стью про­фес­си­о­наль­ной дея­тель­но­сти вра­ча. Чело­ве­ко­лю­бие не толь­ко явля­ет­ся осно­во­по­ла­га­ю­щим кри­те­ри­ем выбо­ра про­фес­сии, но и непо­сред­ствен­но вли­я­ет на успех вра­чеб­ной дея­тель­но­сти, в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни опре­де­ляя меру вра­чеб­но­го искус­ства. «Где любовь к людям – писал Гип­по­крат, – там и любовь к сво­е­му искус­ству»[10].

Типо­ло­ги­че­ская бли­зость меди­цин­ской про­фес­си­о­наль­ной и рели­ги­оз­но-деон­то­логче­ской эти­ки очевидна.

Пра­во­сла­вие, явля­ясь исто­ри­че­ски и логи­че­ски пер­вым хри­сти­ан­ским веро­уче­ни­ем, сфор­ми­ро­ва­ло тра­ди­цию онто­ло­ги­че­ско­го пони­ма­ния нрав­ствен­но­сти, т.е. глу­бин­ной вклю­чен­но­сти нрав­ствен­но­сти в еди­ное и целост­ное «устро­е­ние мира». Имен­но поэто­му в пра­во­слав­ной нрав­ствен­ной фило­со­фии мораль­ные цен­но­сти и пер­вая из них – любовь к Богу и ближ­не­му – не толь­ко жела­тель­ная нор­ма пове­де­ния. Это – прин­цип бытия, закон «устро­е­ния мира», без соблю­де­ния кото­ро­го рас­па­да­ет­ся «связь вре­мен» и смыс­лов, одним из зве­ньев кото­рой явля­ет­ся смысл чело­ве­че­ской жиз­ни. Смысл же чело­ве­че­ской жиз­ни в хри­сти­ан­ской эти­ке непо­сред­ствен­но свя­зан со слу­же­ни­ем ближ­не­му. В свя­зи с этим, вра­че­ва­ние по сути дела – одна из уни­каль­ных чело­ве­че­ских про­фес­сий, смысл и назна­че­ние кото­рой мак­си­маль­но сов­па­да­ет с «дела­ни­ем добра», с хри­сти­ан­ски­ми цен­но­стя­ми мило­сер­дия, чело­ве­ко­лю­бия и спа­се­ния жиз­ни. Не слу­чай­но пер­вая модель соци­аль­но­го инсти­ту­та здра­во­охра­не­ния как дея­тель­но­го про­яв­ле­ния мило­сер­дия и чело­ве­ко­лю­бия была реа­ли­зо­ва­на в хри­сти­ан­ских монастырях.

Глу­бо­ко сим­во­лич­на крас­но-крест­ная сим­во­ли­ка меж­ду­на­род­ной орга­ни­за­ции меди­цин­ской помо­щи и мило­сер­дия, на кото­рую упо­ва­ют сего­дня в каж­дом небла­го­по­луч­ном рай­оне мира, что в кото­рый раз под­твер­жда­ет сло­ва Иоан­на Зла­то­уста: «Тако­ва сила мило­сер­дия: оно бес­смерт­но, нетлен­но и нико­гда не может погиб­нуть»[11].

Одна­ко зада­ча эти­ки, и общей, и про­фес­си­о­наль­ной, заклю­ча­ет­ся не толь­ко в том, что­бы пере­чис­лить основ­ные (в част­но­сти для дан­ной спе­ци­аль­но­сти) цен­но­сти и свя­зать их в опре­де­лен­ное прак­ти­че­ское нра­во­уче­ние. Одной из задач эти­ки явля­ет­ся объ­яс­не­ние и обос­но­ва­ние того, поче­му имен­но эти цен­но­сти полу­ча­ют ста­тус основ­ных, како­ва при­ро­да и при­чи­на их обя­за­тель­но­сти, в каком отно­ше­нии цен­но­сти про­фес­си­о­наль­ной эти­ки нахо­дят­ся к дру­гим фор­мам регу­ли­ро­ва­ния вра­чеб­ной дея­тель­но­сти, в част­но­сти к меди­цин­ско­му праву.

1.2. Медицина между правом и моралью

В XX веке меди­цин­ская дея­тель­ность регла­мен­ти­ру­ет­ся дву­мя фор­ма­ми соци­аль­но­го регу­ли­ро­ва­ния – мора­лью и пра­вом. Прин­ци­пи­аль­ное отли­чие пра­во­во­го регу­ли­ро­ва­ния чело­ве­че­ских отно­ше­ний от мораль­но­го заклю­ча­ет­ся в том, что пра­во­вое – реа­ли­зу­ет­ся через зако­ны, пра­ви­тель­ствен­ные поста­нов­ле­ния, судеб­ные реше­ния, в то вре­мя как мораль­ное регу­ли­ро­ва­ние осу­ществ­ля­ет­ся на уровне инди­ви­ду­аль­но­го нрав­ствен­но­го созна­ния и обще­ствен­но­го мне­ния. «Инте­рес соб­ствен­но нрав­ствен­ный, – писал Вл. Соло­вьев, – отно­сит­ся непо­сред­ствен­но не к внеш­ней реа­ли­за­ции добра, а к его внут­рен­не­му суще­ство­ва­нию в серд­це чело­ве­че­ском»[12]. Такая лока­ли­за­ция нрав­ствен­ных тре­бо­ва­ний пред­по­ла­га­ет сво­бод­ное идоб­ро­воль­ное их испол­не­ние, напро­тив, тре­бо­ва­ния пра­во­вые допус­ка­ют или пря­мое или кос­вен­ное принуждение.

При­ну­ди­тель­ный харак­тер пра­ва сохра­ня­ет­ся несмот­ря на то, что в совре­мен­ной куль­ту­ре про­изо­шли серьез­ные изме­не­ния судеб­но­пра­во­вой систе­мы в сто­ро­ну роста вли­я­ния охра­ни­тель­но­го пра­во­су­дия. В рам­ках это­го пра­во­су­дия пра­ва и сво­бо­ды лич­но­сти при­зна­ют­ся цен­но­стя­ми, охра­накото­рых ста­но­вит­ся при­о­ри­тет­ной зада­чей совре­мен­ных пра­во­вых государств.

В Рос­сии прин­ци­пи­аль­ные изме­не­ния в пони­ма­нии пра­ва про­ис­хо­дят в 90‑х годах. В Совет­ском Сою­зе пре­об­ла­да­ла кара­тель­ная, а не охра­ни­тель­ная функ­ция пра­во­су­дия. Док­три­на госу­дар­ствен­но­го уго­лов­но­го воз­мез­дия осно­вы­ва­лась на пони­ма­нии пра­ва как сред­стве пре­ду­пре­жде­ния пре­ступ­ле­ния. Пра­ва граж­да­ни­на в обла­сти здра­во­охра­не­ния сво­ди­лись к госу­дар­ствен­ным гаран­ти­ям от про­фес­си­о­наль­ных пре­ступ­ле­ний, под­ле­жа­щих уго­лов­но­му нака­за­нию. Соглас­но Уго­лов­но­му кодек­су РСФСР от 27 октяб­ря 1960 года к кате­го­рии пре­ступ­ле­ний отно­си­лось: «неока­за­ние помо­щи боль­но­му», «неза­кон­ное про­из­вод­ство абор­тов», «выда­ча под­лож­ных доку­мен­тов», «неза­кон­ное вра­че­ва­ние», «нару­ше­ние пра­вил, уста­нов­лен­ных с целью борь­бы с эпи­де­ми­ей», «сте­ри­ли­за­ция жен­щин и муж­чин без меди­цин­ских пока­за­ний», «недо­пу­сти­мые экс­пе­ри­мен­ты на людях», «нару­ше­ние пра­вил хра­не­ния, про­из­вод­ства, отпус­ка, уче­та, пере­воз­ки силь­но­дей­ству­ю­щих ядо­ви­тых и нар­ко­ти­че­ских веществ», «халат­ность», «убий­ство по неосторожности».

В резуль­та­те изме­не­ний в Уго­лов­ном кодек­се РФ от 15 мая 1995 года изъ­ята ста­тья о сте­ри­ли­за­ции и добав­лен ряд новых ста­тей, сре­ди кото­рых «неза­кон­ное поме­ще­ние в пси­хи­ат­ри­че­скую боль­ни­цу» (ст. 126 (2)), «раз­гла­ше­ние све­де­ний, состав­ля­ю­щих вра­чеб­ную тай­ну» (ст. 128 (1)).

В новом Уго­лов­ном кодек­се РФ, всту­пив­шем в силу 1 янва­ря 1997 года, пере­чень основ­ных про­фес­си­о­наль­ных пре­ступ­ле­ний сохра­ня­ет­ся. Ста­тья о «раз­гла­ше­нии све­де­ний, состав­ля­ю­щих вра­чеб­ную тай­ну», погло­ща­ет­ся более общей фор­му­ли­ров­кой ста­тьи 137(2) «Нару­ше­ние непри­кос­но­вен­но­сти част­ной жиз­ни». В раз­дел «Пре­ступ­ле­ния про­тив жиз­ни и здо­ро­вья» вво­дят­ся две новые ста­тьи: «при­нуж­де­ние к изъ­я­тию орга­нов или тка­ней чело­ве­ка для транс­план­та­ции» (от. 120) и «зара­же­ние ВИЧ-инфек­ци­ей» (ст. 122).

Одна­ко изме­не­ния про­ис­хо­дят не толь­ко в Уго­лов­ном кодек­се. В 1993 году утвер­жда­ет­ся Обще­пра­во­вой клас­си­фи­ка­тор отрас­лей зако­но­да­тель­ства, кото­рый вклю­ча­ет в себя такую само­сто­я­тель­ную отрасль как Зако­но­да­тель­ство об охране здо­ро­вья граж­дан, кото­рое в свою оче­редь пред­став­ле­но рядом зако­нов – «О транс­план­та­ции орга­нов и (или) тка­ней чело­ве­ка», «О пси­хи­ат­ри­че­ской помо­щи» и т.д.

Эти зако­ны деталь­но регла­мен­ти­ру­ют вза­и­мо­от­но­ше­ния паци­ен­тов, с одной сто­ро­ны, и меди­цин­ских работ­ни­ков и учре­жде­ний, с дру­гой, при ока­за­нии меди­цин­ской помо­щи. При этом меди­цин­ское пра­во ста­но­вит­ся откры­той систе­мой: чис­ло нор­ма­тив­ных актов рас­тет. Напри­мер, в Коми­те­те по без­опас­но­сти Госу­дар­ствен­ной Думы под­го­тов­лен про­ект Феде­раль­но­го зако­на «О пра­вах и без­опас­но­сти паци­ен­тов в сфе­ре здра­во­охра­не­ния», в Коми­те­те по охране здо­ро­вья – Феде­раль­ный закон «О репро­дук­тив­ных пра­вах граж­дан и гаран­ти­ях их осу­ществ­ле­ния». В 1996 году рос­сий­ская обще­ствен­ность полу­чи­ла воз­мож­ность позна­ко­мить­ся с про­ек­том зако­на «Об эвта­на­зии и усло­ви­ях ее при­ме­не­ния».[13]

Тен­ден­ция к все­о­хва­ты­ва­ю­ще­му зако­но­да­тель­но­му регу­ли­ро­ва­нию отно­ше­ний меж­ду паци­ен­том и меди­цин­ским работ­ни­ком соот­вет­ству­ет кур­су на созда­ние в Рос­сии пра­во­во­го госу­дар­ства, в рам­ках кото­ро­го глав­ным прин­ци­пом в регу­ли­ро­ва­нии чело­ве­че­ских отно­ше­ний про­воз­гла­ша­ет­ся закон, а не те или иные инте­ре­сы власти.

Отли­чи­тель­ным при­зна­ком пра­во­во­го госу­дар­ства явля­ет­ся деталь­но раз­ра­бо­тан­ное «охра­ни­тель­ное» (наря­ду с кара­тель­ным) пра­во­су­дие, чья основ­ная зада­ча заклю­ча­ет­ся в охране и защи­те прав и сво­бод лич­но­сти, кото­рые в пра­во­вом госу­дар­стве при­зна­ют­ся как важ­ней­шие цен­но­сти. Зако­но­да­тель­ство об охране здо­ро­вья граж­дан явля­ет собой типич­ный обра­зец охра­ни­тель­но­го пра­ва. В пра­во­вом госу­дар­стве про­ис­хо­дит пере­ход от запре­ти­тель­но­го и обви­ни­тель­но­го пони­ма­ния пра­ва, от пра­ва как «уло­же­ния о нака­за­ни­ях», к пони­ма­нию пра­ва как «сово­куп­но­сти обще­обя­за­тель­ных пра­вил пове­де­ния». К пози­ции истол­ко­вы­вать пра­во как инсти­тут, спо­соб­ный и пред­на­зна­чен­ный «опре­де­лять пове­де­ние людей и их кол­лек­ти­вов, давать ему направ­ле­ние функ­ци­о­ни­ро­ва­ния и раз­ви­тия, вво­дить его в опре­де­лен­ные рам­ки, целе­устрем­лен­но его упо­ря­до­чи­вать»[14], необ­хо­ди­мо отно­сить­ся осмот­ри­тель­но. Нель­зя забы­вать, что «пра­во есть низ­ший пре­дел или опре­де­лен­ный мини­мум нрав­ствен­но­сти»[15]. В этом заклю­ча­ет­ся еще одно прин­ци­пи­аль­ное отли­чие пра­во­вой и мораль­ной регу­ля­ции пове­де­ния человека.

В чем же состо­ит этот «мини­мум нрав­ствен­но­сти» права?

Преж­де все­го в исход­ном и опре­де­ля­ю­щем смыс­ле и зна­че­нии мора­ли для пра­ва. Напри­мер, Биб­лей­ский Дека­лог (Десять запо­ве­дей) был и оста­ет­ся вве­де­ни­ем не толь­ко для всех зако­но­да­тель­ных частей Пяти­кни­жия, но и для всей зако­но­да­тель­ной евро- и ази­ат­ской куль­ту­ры более 3000 лет. Но запо­ве­ди – это веле­ние Бога, а пра­во – это фено­мен чело­ве­че­ской воли, выра­же­ние инте­ре­сов и потреб­но­стей людей.

Вли­я­ние и орга­ни­зу­ю­щая роль биб­лей­ской мора­ли в фор­ми­ро­ва­нии зако­но­да­тельств совре­мен­ных куль­тур вряд ли может быть оспо­ре­на. Спор­ной ока­за­лась попыт­ка сред­не­ве­ко­вых зако­но­да­тельств объ­еди­нить «поря­док бла­го­дат­ный», кото­рый по сути сво­ей не может не быть доб­ром, с «поряд­ком пра­во­вым», кото­рый по сути сво­ей не может не быть свя­зан с карой, нака­за­ни­ем, при­нуж­де­ни­ем, огра­ни­че­ни­ем сво­бо­ды, сло­вом, со злом. Зада­ча пра­ва «не в том, что­бы лежа­щий во зле мир пре­вра­тил­ся в Цар­ство Божие, а в том, что­бы он до вре­ме­ни не пре­вра­тил­ся в ад»[16]. Реаль­ность раз­ли­чия и несо­от­вет­ствия меж­ду нрав­ствен­но­стью и пра­вом, цен­но­стя­ми и зако­ном, при­во­дит мыс­ли­те­лей XVII-XVIII веков – Гобб­са, Лок­ка, Рус­со, Кан­та, Фих­те и др. – к прин­ци­пи­аль­но­му отде­ле­нию пра­ва от нрав­ствен­но­сти и при­да­нию пра­ву чисто фор­маль­но­го харак­те­ра. Пра­во начи­на­ют опре­де­лять как сред­ство раз­гра­ни­че­ния воли отдель­ных лиц.

Тем не менее «мини­мум мора­ли» сохра­ня­ет­ся и в пре­дель­но фор­ма­ли­зо­ван­ном пра­ве. Он заклю­ча­ет­ся в при­зна­нии цен­но­сти досто­ин­ства чело­ве­ка и его неотъ­ем­ле­мых прав. До сере­ди­ны XVIII века эта цен­ность была напол­не­на рели­ги­оз­ным содер­жа­ни­ем: досто­ин­ство чело­ве­ка и его пра­ва, и преж­де все­го пра­во на сво­бо­ду, опре­де­ля­лось тем, что каж­дый чело­век есть образ и подо­бие Божие. На про­тя­же­нии веков эта идея рабо­та­ла на пре­вра­ще­ние в «антро­по­ло­ги­че­ски несу­ще­ствен­ные» раз­ли­чия меж­ду людь­ми – сво­бод­ны­ми и раба­ми, вар­ва­ра­ми и гре­ка­ми и т.п. Резуль­та­та­ми этой мно­го­ве­ко­вой рабо­ты и явля­ют­ся цен­но­сти прав, сво­бод и равен­ства людей.

Секу­ля­ри­зи­ро­ван­ные цен­но­сти «есте­ствен­ных прав» и досто­ин­ства чело­ве­ка ста­но­вят­ся «эти­че­ским мини­му­мом» либе­раль­но­го пра­ва. Эти цен­но­сти отби­ра­ет и при­зна­ет либе­ра­лизм по кри­те­рию их есте­ствен­ной при­род­но­сти, кото­рый в свою оче­редь объ­яв­ля­ет­ся опре­де­ля­ю­щим в усло­ви­ях «эти­че­ско­го плю­ра­лиз­ма», т.е. раз­но­об­ра­зия мораль­ных регу­ля­то­ров и их отно­си­тель­но­сти. Имен­но «эти­че­ский плю­ра­лизм» ста­но­вит­ся осно­ва­ни­ем пре­тен­зий совре­мен­но­го либе­раль­но­го пра­ва опре­де­лять пове­де­ние людей, т.е. выпол­нять функ­ции мора­ли, а в пер­спек­ти­ве вый­ти на уро­вень созда­ния «новой» обще­че­ло­ве­че­ской мора­ли. В каче­стве при­ме­ра вытес­не­ния мора­ли пра­вом может быть рас­смот­ре­но отно­ше­ние к абор­там в Рос­сии. Боль­шая Совет­ская Энцик­ло­пе­дия опре­де­ля­ла: «Пра­во – это сово­куп­ность уста­нов­лен­ных или санк­ци­о­ни­ро­ван­ных госу­дар­ством обще­обя­за­тель­ных пра­вил пове­де­ния». Соеди­не­ние пони­ма­ния пра­ва как сово­куп­но­сти «обще­обя­за­тель­ных пра­вил пове­де­ния» с зако­но­да­тель­ным прин­ци­пом, соглас­но кото­ро­му «каж­дая жен­щи­на име­ет пра­во само­сто­я­тель­но решать вопрос о мате­рин­стве» и дает в ито­ге «новый эти­че­ский стан­дарт», кото­рый фор­ми­ру­ет созна­ние людей, опре­де­ля­ет их пове­де­ние и при­во­дит к той ста­ти­сти­ке, по кото­рой Рос­сия устой­чи­во зани­ма­ет пер­вое место в мире по чис­лу про­из­во­ди­мых абортов.

Попыт­ки совре­мен­но­го пра­ва в Рос­сии заме­нить собой мораль­ное регу­ли­ро­ва­ние обре­ка­ет зако­но­да­тель­ство на утра­ту сво­их функ­ций – упо­ря­до­чи­ва­ния, соблю­де­ния и охра­ну инте­ре­сов всех чле­нов обще­ства. Напри­мер, соглас­но уже упо­ми­на­е­мой ста­тье 36 «Основ зако­но­да­тель­ства РФ об охране здо­ро­вья граж­дан”- «каж­дая жен­щи­на име­ет пра­во само­сто­я­тель­но решать вопрос о мате­рин­стве». Это вряд ли может быть согла­со­ва­но с пони­ма­ни­ем дето­рож­де­ния как «дара Божье­го» и с инте­ре­са­ми людей, раз­де­ля­ю­щих мораль­ные прин­ци­пы хри­сти­ан­ства во всех его веро­ис­по­ве­да­ни­ях, иуда­из­ма, исла­ма и дру­гих рели­ги­оз­ных объединений.

Дан­ный при­мер мож­но рас­смат­ри­вать так­же в каче­стве про­яв­ле­ния прин­ци­пи­аль­но­го несов­па­де­ния зако­нов и нрав­ствен­ных цен­но­стей, раз­ли­чия пра­ва и мора­ли. Это несов­па­де­ние цен­но­стей и зако­нов дела­ет понят­ным, поче­му во мно­гих госу­дар­ствах Евро­пы и Аме­ри­ки, наря­ду с деталь­но про­ра­бо­тан­ной пра­во­вой регла­мен­та­ци­ей суще­ству­ют деталь­но про­ра­бо­тан­ные эти­че­ские кодек­сы про­фес­си­о­наль­ных меди­цин­ских объ­еди­не­ний. И в усло­ви­ях пре­об­ла­да­ния кара­тель­но­го пра­во­су­дия, и в усло­ви­ях доми­ни­ро­ва­ния пра­во­охра­ни­тель­ной систе­мы, эти­ка вооб­ще ипро­фес­си­о­наль­ная био­ме­ди­цин­ская эти­ка в част­но­сти выпол­ня­ютсоци­аль­ную функ­цию защи­ты лич­но­сти вра­ча, его пра­ва посту­пать не толь­ко по зако­ну, но и по совести.

К типич­ным при­ме­рам несов­па­де­ния пра­ва и мора­ли мож­но отне­сти зако­но­да­тель­ство фашист­ской Гер­ма­нии 1938–39 гг. об эвта­на­зии непол­но­цен­ных. Извест­ный немец­кий фило­соф и пси­хи­атр К.Ясперс утвер­ждал, что XX век поро­дил не толь­ко атом­ную бом­бу и бак­те­рио­ло­ги­че­ское ору­жие, но и фено­мен пре­ступ­ной госу­дар­ствен­но­сти, в кото­ром абсо­лют­ное зло нахо­дит свое легаль­ное поли­ти­ко-юри­ди­че­ское вопло­ще­ние. Ж. Дос­се в рабо­те «Науч­ное зна­ние и чело­ве­че­ское досто­ин­ство» утвер­жда­ет, что люди долж­ны опа­сать­ся не науч­ных дости­же­ний, а тота­ли­тар­ных режи­мов, кото­рые с помо­щью зако­но­да­тель­ства могут исполь­зо­вать их про­тив чело­ве­че­ско­го досто­ин­ства[17].

Если врач не огра­ни­чи­ва­ет­ся в сво­ей дея­тель­но­сти меха­ни­че­ским испол­не­ни­ем зако­нов, но стре­мит­ся выпол­нить свой про­фес­си­о­наль­ный долг доб­ро­воль­но и осмыс­лен­но, то осво­е­ние мораль­но-эти­че­ско­го зна­ния озна­ча­ет для него при­бли­же­ние к реше­нию этой задачи.

Глава 2. Моральные принципы биомедицинской этики (исторические модели)

Более 25 веков в евро­пей­ской куль­ту­ре фор­ми­ро­ва­лись, сме­ня­ли друг дру­га раз­лич­ные мораль­но-эти­че­ские прин­ци­пы, пра­ви­ла, реко­мен­да­ции, сопро­вож­дав­шие мно­го­ве­ко­вое суще­ство­ва­ние миро­вой меди­ци­ны. Воз­мож­но ли в этом мно­го­об­ра­зии вычле­нить под­хо­ды, име­ю­щие непре­хо­дя­щее зна­че­ние для совре­мен­но­го вра­ча? Если мы обо­зна­чим все мно­го­об­ра­зие вра­чеб­но­го нрав­ствен­но­го опы­та поня­ти­ем «био­ме­ди­цин­ская эти­ка», то обна­ру­жим, что сего­дня она суще­ству­ет в четы­рех фор­мах или моде­лях: моде­ли Гип­по­кра­та, моде­ли Пара­цель­са, деон­то­ло­ги­че­ской моде­ли и в виде био­э­ти­ки, кото­рая в свою оче­редь пред­став­ле­на дву­мя фор­ма­ми – либе­раль­ной и кон­сер­ва­тив­ной. Исто­ри­че­ские осо­бен­но­сти и логи­че­ские осно­ва­ния каж­дой из моде­лей опре­де­ля­ли ста­нов­ле­ние и выра­бот­ку тех мораль­ных прин­ци­пов, кото­рые состав­ля­ют сего­дня цен­ност­но-нор­ма­тив­ное содер­жа­ние совре­мен­ной био­ме­ди­цин­ской этики.

2.1. Принцип «не навреди» (модель Гиппократа)

Исто­ри­че­ски пер­вой фор­мой вра­чеб­ной эти­ки были мораль­ные прин­ци­пы вра­че­ва­ния Гип­по­кра­та (460–377 гг. до н.э.), изло­жен­ные им в «Клят­ве», а так­же в кни­гах «О законе», «О вра­чах» и др. Гип­по­кра­та назы­ва­ют «отцом меди­ци­ны». Эта харак­те­ри­сти­ка не слу­чай­на. Она фик­си­ру­ет рож­де­ние про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной этики.

В древ­них куль­ту­рах – вави­лон­ской, еги­пет­ской, иудей­ской, пер­сид­ской, индий­ской, гре­че­ской – спо­соб­ность чело­ве­ка вра­че­вать сви­де­тель­ство­ва­ла о его «боже­ствен­ной» избран­но­сти и опре­де­ля­ла элит­ное, как пра­ви­ло, жре­че­ское поло­же­ние в обществе.

Напри­мер, пер­вые вави­лон­ские вра­чи были жре­ца­ми, и основ­ны­ми сред­ства­ми лече­ния были обря­ды и магия. Пер­вый еги­пет­ский цели­тель Имхо­теп (2830 г. до н.э.) – жрец, кото­рый впо­след­ствии был обо­жеств­лен, и храм в его честь в Мем­фи­се был одно­вре­мен­но и гос­пи­та­лем, и меди­цин­ской шко­лой. Меди­цин­ская прак­ти­ка была исклю­чи­тель­ным пра­вом магов Пер­сии и брах­ма­нов Древ­ней Индии. Иссле­до­ва­те­ли пред­по­ла­га­ют, что отец Гип­по­кра­та был одним из жре­цов Аскле­пия – бога меди­ци­ны в древ­не­гре­че­ской цивилизации.

Ста­нов­ле­ние гре­че­ской свет­ской меди­ци­ны было свя­за­но не толь­ко с вли­я­ни­ем раци­о­наль­но­го зна­ния и накоп­ле­ни­ем опы­та вра­че­ва­ния, но и с прин­ци­па­ми демо­кра­ти­че­ской жиз­ни горо­дов-госу­дарств Древ­ней Гре­ции. Освя­щен­ные и необ­суж­да­е­мые пра­ва вра­чу­ю­щих жре­цов посте­пен­но, но неиз­беж­но сме­ня­лись мораль­ны­ми про­фес­си­о­наль­ны­ми гаран­ти­я­ми и обя­за­тель­ства­ми лека­рей перед паци­ен­та­ми. Так, в Клят­ве Гип­по­кра­та были впер­вые сфор­му­ли­ро­ва­ны и выпи­са­ны обя­зан­но­сти вра­ча перед боль­ны­ми, перед сво­и­ми кол­ле­га­ми по ремеслу.

Гип­по­крат писал: «Кля­нусь Апол­ло­ном вра­чом, Аскле­пи­ем, Гиги­ей и Пана­ке­ей и все­ми бога­ми и боги­ня­ми, беря их в сви­де­те­ли, испол­нять чест­но, соот­вет­ствен­но моим силам и мое­му разу­ме­нию, сле­ду­ю­щую при­ся­гу и пись­мен­ное обя­за­тель­ство: счи­тать научив­ше­го меня вра­чеб­но­му искус­ству наравне с роди­те­ля­ми, делить­ся с ним достат­ка­ми и в слу­чае надоб­но­сти помо­гать ему в его нуж­дах; его потом­ство счи­тать сво­и­ми бра­тья­ми, и это искус­ство, если они захо­тят его изу­чать, пре­по­да­вать им без­воз­мезд­но и без вся­ко­го дого­во­ра; настав­ле­ния, уст­ные уро­ки и все осталь­ное в уче­нии сооб­щать сво­им сыно­вьям, сыно­вьям сво­е­го учи­те­ля и уче­ни­кам, свя­зан­ным обя­за­тель­ством и клят­вой по зако­ну меди­цин­ско­му, но ника­ко­му дру­го­му. Я направ­лю режим боль­ных к их выго­де сооб­раз­но с мои­ми сила­ми и моим разу­ме­ни­ем, воз­дер­жи­ва­ясь от при­чи­не­ния вся­ко­го вре­да и неспра­вед­ли­во­сти. Я не дам нико­му про­си­мо­го у меня смер­тель­но­го сред­ства и не пока­жу пути для подоб­но­го замыс­ла; точ­но так же я не вру­чу ника­кой жен­щине абор­тив­но­го пес­са­рия. Чисто и непо­роч­но буду про­во­дить я свою жизнь и свое искус­ство. Я ни в коем слу­чае не буду делать сече­ния у стра­да­ю­щих камен­ной болез­нью, предо­ста­вив это людям, зани­ма­ю­щим­ся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я вой­ду туда для поль­зы боль­но­го, будучи далек от все­го наме­рен­но­го, непра­вед­но­го и пагуб­но­го, осо­бен­но от любов­ных дел с жен­щи­на­ми и муж­чи­на­ми, сво­бод­ны­ми и рабами.

Что бы при лече­нии – а так­же и без лече­ния – я ни уви­дел или ни услы­шал каса­тель­но жиз­ни люд­ской из того, что не сле­ду­ет когда-либо раз­гла­шать, я умол­чу о том, счи­тая подоб­ные вещи тай­ной.»[18]

Прак­ти­че­ское отно­ше­ние вра­ча к боль­но­му и здо­ро­во­му чело­ве­ку, изна­чаль­но ори­ен­ти­ро­ван­ное на забо­ту, помощь, под­держ­ку, без­услов­но явля­ет­ся основ­ной чер­той про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ки. То, что впо­след­ствии, в хри­сти­ан­ской мора­ли, ста­нет иде­аль­ной нор­мой отно­ше­ния чело­ве­ка к чело­ве­ку – «люби ближ­не­го сво­е­го как само­го себя», «люби­те вра­гов ваших» (Мф. 5:44) – в про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ке явля­ет­ся реаль­ным кри­те­ри­ем и для выбо­ра про­фес­сии, и для опре­де­ле­ния меры вра­чеб­но­го искусства.

Нор­мы и прин­ци­пы пове­де­ния вра­ча, опре­де­лен­ные Гип­по­кра­том, явля­ют­ся не про­сто отра­же­ни­ем спе­ци­фи­че­ских отно­ше­ний в кон­крет­но-исто­ри­че­ской эпо­хе. Они напол­не­ны содер­жа­ни­ем, обу­слов­лен­ным целя­ми и зада­ча­ми вра­че­ва­ния, неза­ви­си­мо от места и вре­ме­ни их реа­ли­за­ции. В силу это­го, несколь­ко изме­ня­ясь, они рабо­та­ют и сего­дня, при­об­ре­тая в том или ином эти­че­ском доку­мен­те, будь то «Декла­ра­ция», «При­ся­га» и т.п., свой стиль, осо­бую фор­му выражения.

При­ме­ром доку­мен­та, создан­но­го в режи­ме «моде­ли Гип­по­кра­та», явля­ет­ся «Клят­ва рос­сий­ско­го вра­ча», при­ня­тая 4‑й Кон­фе­рен­ци­ей Ассо­ци­а­ции вра­чей Рос­сии в нояб­ре 1994 г.:

«Доб­ро­воль­но всту­пая в меди­цин­ское сооб­ще­ство, я тор­же­ствен­но кля­нусь и даю пись­мен­ное обя­за­тель­ство посвя­тить себя слу­же­нию жиз­ни дру­гих людей, все­ми про­фес­си­о­наль­ны­ми сред­ства­ми стре­мясь про­длить ее и сде­лать луч­ше; здо­ро­вье мое­го паци­ен­та все­гда будет для меня выс­шей наградой.

Кля­нусь посто­ян­но совер­шен­ство­вать мои меди­цин­ские позна­ния и вра­чеб­ное мастер­ство, отдать все зна­ния и силы охране здо­ро­вья чело­ве­ка, и ни при каких обсто­я­тель­ствах я не толь­ко не исполь­зую сам, но и нико­му не поз­во­лю исполь­зо­вать их в ущерб нор­мам гуманности.

Я кля­нусь, что нико­гда не поз­во­лю сооб­ра­же­ни­ям лич­но­го, рели­ги­оз­но­го, наци­о­наль­но­го, расо­во­го, этни­че­ско­го, поли­ти­че­ско­го, эко­но­ми­че­ско­го, соци­аль­но­го и ино­го неме­ди­цин­ско­го харак­те­ра встать меж­ду мною и моим пациентом.

Кля­нусь без­от­ла­га­тель­но ока­зы­вать неот­лож­ную меди­цин­скую помощь любо­му, кто в ней нуж­да­ет­ся, вни­ма­тель­но, забот­ли­во, ува­жи­тель­но и бес­при­страст­но отно­сить­ся к сво­им паци­ен­там, хра­нить сек­ре­ты дове­рив­ших­ся мне людей даже после их смер­ти, обра­щать­ся, если это­го тре­бу­ют инте­ре­сы вра­че­ва­ния, за сове­том к кол­ле­гам и само­му нико­гда не отка­зы­вать им ни в сове­те, ни в бес­ко­рыст­ной помо­щи, беречь и раз­ви­вать бла­го­род­ные тра­ди­ции меди­цин­ско­го сооб­ще­ства, на всю жизнь сохра­нить бла­го­дар­ность и ува­же­ние к тем, кто научил меня вра­чеб­но­му искусству.

Я обя­зу­юсь во всех сво­их дей­стви­ях руко­вод­ство­вать­ся эти­че­ским кодек­сом рос­сий­ско­го вра­ча, эти­че­ски­ми тре­бо­ва­ни­я­ми моей ассо­ци­а­ции, а так­же меж­ду­на­род­ны­ми нор­ма­ми про­фес­си­о­наль­ной эти­ки, исклю­чая не при­зна­ва­е­мое Ассо­ци­а­ци­ей вра­чей Рос­сии поло­же­ние о допу­сти­мо­сти пас­сив­ной эвта­на­зии. Я даю эту клят­ву сво­бод­но и искренне. Я испол­ню вра­чеб­ный долг по сове­сти и с досто­ин­ством.»[19]

Ту часть вра­чеб­ной эти­ки, кото­рая рас­смат­ри­ва­ет про­бле­му вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та под углом зре­ния соци­аль­ных гаран­тий и про­фес­си­о­наль­ных обя­за­тельств меди­цин­ско­го сооб­ще­ства, мож­но назвать «моде­лью Гип­по­кра­та». Сово­куп­ность же реко­мен­да­ций, кото­рые при­ни­ма­ет меди­цин­ское сооб­ще­ство, осо­зна­вая свою осо­бую вклю­чен­ность в обще­ствен­ную жизнь, явля­ет­ся прин­ци­па­ми, задан­ны­ми эти­кой Гип­по­кра­та. Речь идет об обя­за­тель­ствах перед учи­те­ля­ми, кол­ле­га­ми и уче­ни­ка­ми, о гаран­ти­ях непри­чи­не­ния вре­да, ока­за­ния помо­щи, про­яв­ле­ния ува­же­ния, спра­вед­ли­во­сти, об отри­ца­тель­ном отно­ше­нии к эвта­на­зии, абор­там, об отка­зе от интим­ных свя­зей с паци­ен­та­ми, о забо­те о поль­зе боль­но­го, о вра­чеб­ной тайне.

Сре­ди пере­чис­лен­ных прин­ци­пов осно­во­по­ла­га­ю­щим для моде­ли Гип­по­кра­та явля­ет­ся прин­цип «не навре­ди». В «Клят­ве» гово­рит­ся: «Я направ­лю режим боль­ных к их выго­де сооб­раз­но с мои­ми сила­ми и моим разу­ме­ни­ем, воз­дер­жи­ва­ясь от при­чи­не­ния вся­ко­го вре­да и неспра­вед­ли­во­сти» В куль­тур­но-исто­ри­че­ском кон­тек­сте эти­ки Гип­по­кра­та прин­цип «не навре­ди» фоку­си­ру­ет в себе граж­дан­ское кре­до вра­чеб­но­го сосло­вия, ту исход­ную про­фес­си­о­наль­ную гаран­тию, кото­рая может рас­смат­ри­вать­ся как усло­вие и осно­ва­ние его при­зна­ния обще­ством в целом и каж­дым чело­ве­ком, кото­рый дове­ря­ет вра­чу ни мно­го, ни мало – свою жизнь.

2.2. Принцип «делай добро» (модель Парацельса)

Вто­рой исто­ри­че­ской фор­мой вра­чеб­ной эти­ки ста­ло пони­ма­ние вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та, сло­жив­ше­е­ся в Сред­ние века. Выра­зить ее осо­бен­но чет­ко уда­лось Пара­цель­су (1493–1341 гг.). К.Г. Юнг так писал о Пара­цель­се: «В Пара­цель­се мы видим родо­на­чаль­ни­ка не толь­ко в обла­сти созда­ния хими­че­ских лекарств, но так же и в обла­сти эмпи­ри­че­ско­го пси­хи­че­ско­го лече­ния»[20].

«Модель Пара­цель­са» – это фор­ма вра­чеб­ной эти­ки, в рам­ках кото­рой нрав­ствен­ное отно­ше­ние с паци­ен­том пони­ма­ет­ся как состав­ля­ю­щая стра­те­гии тера­пев­ти­че­ско­го пове­де­ния вра­ча. Если в гип­по­кра­тов­ской моде­ли меди­цин­ской эти­ки заво­е­вы­ва­ет­ся соци­аль­ное дове­рие лич­но­сти паци­ен­та, то «модель Пара­цель­са» – это учет эмо­ци­о­наль­но-пси­хи­че­ских осо­бен­но­стей лич­но­сти, при­зна­ние глу­би­ны ее душев­но-духов­ных кон­так­тов с вра­чом и вклю­чен­но­сти этих кон­так­тов в лечеб­ный процесс.

В гра­ни­цах «моде­ли Пара­цель­са» в пол­ной мере раз­ви­ва­ет­ся патер­на­лизм как тип вза­и­мо­свя­зи вра­ча и паци­ен­та. Меди­цин­ская куль­ту­ра исполь­зу­ет латин­ское поня­тие pater – «отец», рас­про­стра­ня­е­мое хри­сти­ан­ством не толь­ко на свя­щен­ни­ка, но и на Бога. Смысл сло­ва «отец» в патер­на­лиз­ме фик­си­ру­ет, что «образ­цом» свя­зей меж­ду вра­чом и паци­ен­том явля­ют­ся не толь­ко кров­но-род­ствен­ные отно­ше­ния, для кото­рых харак­тер­ны поло­жи­тель­ные пси­хо-эмо­ци­о­наль­ные при­вя­зан­но­сти и соци­аль­но-мораль­ная ответ­ствен­ность, но и «целеб­ность», «боже­ствен­ность» само­го «кон­так­та» вра­ча и больного.

Эта «целеб­ность» и «боже­ствен­ность « опре­де­ле­на, зада­на доб­ро­де­я­ни­емвра­ча, направ­лен­но­стью его воли к бла­гу боль­но­го. Неуди­ви­тель­но, что основ­ным мораль­ным прин­ци­пом, фор­ми­ру­ю­щим­ся в гра­ни­цах дан­ной моде­ли, явля­ет­ся прин­цип «делай доб­ро», бла­го, или «тво­ри любовь», бла­го­де­я­ние, мило­сер­дие. Вра­че­ва­ние – это орга­ни­зо­ван­ное осу­ществ­ле­ние добра. Доб­ро же по сути сво­ей име­ет боже­ствен­ное про­ис­хож­де­ние. «Вся­кое дая­ние доб­рое… нис­хо­дит свы­ше, от Отца све­тов» (Иак. 1:17). Мак­сим Испо­вед­ник писал: «Вся­кая доб­ро­де­тель без­на­чаль­на, и вре­мя не пред­ше­ству­ет ей, посколь­ку она име­ет от веч­но­сти сво­им Роди­те­лем един­ствен­ней­ше­го Бога»[21]. Пара­цельс учил: «Сила вра­ча – в его серд­це, рабо­та его долж­на руко­вод­ство­вать­ся Богом и осве­щать­ся есте­ствен­ным све­том и опыт­но­стью; важ­ней­шая осно­ва лекар­ства – любовь»[22].

В Сред­ние века харак­тер и уро­вень раз­ви­тия меди­цин­ских зна­ний нахо­дил­ся в гар­мо­нич­ной свя­зи с хри­сти­ан­ской антро­по­ло­ги­ей, в част­но­сти с поста­нов­кой и реше­ни­ем про­бле­мы вза­и­мо­от­но­ше­ния души и тела. Пато­ло­ги­че­ские про­цес­сы в орга­низ­ме чело­ве­ка про­яв­ля­ли себя и фик­си­ро­ва­лись в опы­те и меди­цин­ском зна­нии толь­ко на уровне боле­вых ощу­ще­ний. Сред­не­ве­ко­вое пони­ма­ние соб­ствен­но болез­ни – это преж­де все­го состо­я­ние пере­жи­ва­ния боли. Но боль так же, как и радость, бла­го­дар­ность – это чело­ве­че­ское чув­ство. «А чув­ство, – учил Авгу­стин Бла­жен­ный (354–430 гг.), – есть то, бла­го­да­ря чему душа осве­дом­ле­на о том, что испы­ты­ва­ет тело». Чув­ство боли, напри­мер, от ноже­вой раны испы­ты­ва­ет душа, «боль не содер­жит­ся в ноже­вой ране, так как чисто меха­ни­че­ское повре­жде­ние не заклю­ча­ет в себе боли»[23]. Душа же явля­ет­ся для тела дея­тель­ным и управ­ля­ю­щим прин­ци­пом[24].

Десять веков спу­стя хри­сти­ан­ский фило­соф Иоанн Жоден­ский так сфор­му­ли­ру­ет этот прин­цип хри­сти­ан­ской антро­по­ло­гии: «Я верю и тверд в убеж­де­нии, что суб­стан­ция души наде­ле­на есте­ствен­ны­ми спо­соб­но­стя­ми, чья дея­тель­ность неза­ви­си­ма от каких бы то ни было телес­ных орга­нов… Такие спо­соб­но­сти отно­сят­ся к более высо­ко­му уров­ню, чем телес­ность, и намно­го пре­вос­хо­дят ее воз­мож­но­сти»[25]. Несо­мнен­но, под вли­я­ни­ем хри­сти­ан­ской антро­по­ло­гии Пара­цельс рас­смат­ри­вал физи­че­ское тело чело­ве­ка «лишь как дом, в кото­ром оби­та­ет истин­ный чело­век, стро­и­тель это­го дома; поэто­му, рас­смат­ри­вая и изу­чая этот дом, нель­зя забы­вать глав­но­го стро­и­те­ля и истин­но­го хозя­и­на – духов­но­го чело­ве­ка и его душу»[26].

Счи­та­ет­ся, и не без доста­точ­ных осно­ва­ний, что хри­сти­ан­ское пони­ма­ние души спо­соб­ство­ва­ло ста­нов­ле­нию суг­ге­стив­ной тера­пии (тера­пии вну­ше­ния), кото­рую актив­но при­ме­нял выда­ю­щий­ся врач XVI сто­ле­тия Дже­ро­ла­мо Кар­да­но, рас­смат­ри­вая ее как необ­хо­ди­мую и эффек­тив­ную состав­ля­ю­щую любо­го тера­пев­ти­че­ско­го воз­дей­ствия. Кар­да­но понял роль фак­то­ра дове­рия и утвер­ждал, что успеш­ность лече­ния во мно­гом опре­де­ля­ет­ся верой паци­ен­та во вра­ча: «Тот, кто боль­ше верит, изле­чи­ва­ет­ся луч­ше»[27].

В тер­ми­но­ло­гии совре­мен­ной пси­хо­ана­ли­ти­че­ской меди­ци­ны паци­ент, кото­рый верит, т.е. все­це­ло рас­по­ло­жен к сво­е­му тера­пев­ту, готов поде­лить­ся с ним сво­и­ми сек­ре­та­ми, нахо­дит­ся в состо­я­нии «пози­тив­ной трансференции».

В кон­це XIX века З. Фрейд деса­кра­ли­зи­ру­ет патер­на­лизм, кон­ста­ти­руя либи­до­нос­ный харак­тер вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та. Его поня­тия «транс­фер» и «кон­тр­транс­фер» явля­ют­ся сред­ством тео­ре­ти­че­ско­го осмыс­ле­ния слож­но­го меж­лич­ност­но­го отно­ше­ния меж­ду вра­чом и паци­ен­том в пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ской прак­ти­ке. С одной сто­ро­ны, Фрейд кон­ста­ти­ру­ет «целеб­ный» харак­тер лич­ной вклю­чен­но­сти вра­ча в лечеб­ный про­цесс, С дру­гой – гово­рит о необ­хо­ди­мо­сти ее мак­си­маль­ной депер­со­на­ли­за­ции (со сто­ро­ны вра­ча), в част­но­сти и как сред­стве пси­хо­эмо­ци­о­наль­ной защи­ты вра­ча, рабо­та­ю­ще­го, как пра­ви­ло, одно­вре­мен­но с несколь­ки­ми пациентами.

Усло­ви­ем и сред­ством дости­же­ния депер­со­на­ли­за­ции явля­ет­ся этич­ность пове­де­ния вра­ча. З. Фрейд пола­гал, что вся­кий пси­хо­те­ра­певт, а дея­тель­ность вра­ча любой спе­ци­аль­но­сти вклю­ча­ет в себя пси­хо­те­ра­пев­ти­че­скую ком­по­нен­ту, «дол­жен быть без­упреч­ным, осо­бен­но в нрав­ствен­ном отно­ше­нии»[28]. Оче­вид­но, речь идет не толь­ко о «без­упреч­но­сти» как тео­ре­ти­че­ски выве­рен­ной стра­те­гии тера­пев­ти­че­ско­го пове­де­ния, осно­вы­ва­ю­ще­го­ся и на осо­бен­но­стях при­ро­ды лечеб­ной дея­тель­но­сти, и на сущ­ност­ных прин­ци­пах чело­ве­че­ской жиз­ни, но и о «без­упреч­но­сти» как почти меха­ни­че­ской точ­но­сти соот­вет­ствия пове­де­ния вра­ча тем или иным нор­ма­ти­вам эти­че­ских требований.

2.3. Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель)

Нрав­ствен­ная без­упреч­ность – в смыс­ле соот­вет­ствия пове­де­ния вра­ча опре­де­лен­ным эти­че­ским нор­ма­ти­вам – состав­ля­ет суще­ствен­ную часть меди­цин­ской эти­ки. Это ее деон­то­ло­ги­че­ский уро­вень, или «деон­то­ло­ги­че­ская модель»

Тер­мин «деон­то­ло­гия» (от греч. deontos – долж­ное) был вве­ден в совет­скую меди­цин­скую нау­ку в 40‑х годах XX века про­фес­со­ром Н.Н. Пет­ро­вым. Н.Н. Пет­ров исполь­зо­вал этот тер­мин, что­бы обо­зна­чить реаль­но суще­ству­ю­щую область меди­цин­ской прак­ти­ки – вра­чеб­ную эти­ку – кото­рая в Рос­сии была «отме­не­на» после пере­во­ро­та 1917 года за ее связь с рели­ги­оз­ной куль­ту­рой. Но от этой свя­зи нику­да не уйти. Исто­ки пред­став­ле­ний о «долж­ном» нахо­дят­ся в рели­ги­оз­но-нрав­ствен­ном созна­нии, для кото­ро­го харак­тер­но посто­ян­ное соиз­ме­ре­ние, соблю­де­ние себя с «долж­ным» и осу­ществ­ле­ние оцен­ки дей­ствия не толь­ко по резуль­та­там, но и по помыслам.

Деон­то­ло­ги­че­ская модель вра­чеб­ной эти­ки – это сово­куп­ность «долж­ных» пра­вил, соот­вет­ству­ю­щих той или иной кон­крет­ной обла­сти меди­цин­ской прак­ти­ки. При­ме­ром этой моде­ли может слу­жить хирур­ги­че­ская деон­то­ло­гия, Н.Н. Пет­ров в рабо­те «Вопро­сы хирур­ги­че­ской деон­то­ло­гии» выде­лял сле­ду­ю­щие правила:

  • «хирур­гия для боль­ных, а не боль­ные для хирургии»;
  • «делай и сове­туй делать боль­но­му толь­ко такую опе­ра­цию, на кото­рую ты согла­сил­ся бы при налич­ной обста­нов­ке для само­го себя или для само­го близ­ко­го тебе человека»;
  • «для душев­но­го покоя боль­ных необ­хо­ди­мы посе­ще­ния хирур­га нака­нуне опе­ра­ции и несколь­ко раз в самый день опе­ра­ции, как до нее, так и после»;
  • «иде­а­лом боль­шой хирур­гии явля­ет­ся рабо­та с дей­стви­тель­но пол­ным устра­не­ни­ем не толь­ко вся­кой физи­че­ской боли, но и вся­ко­го душев­но­го вол­не­ния больного»;
  • «инфор­ми­ро­ва­ние боль­но­го», кото­рое долж­но вклю­чать упо­ми­на­ние о рис­ке, о воз­мож­но­сти инфек­ции, побоч­ных повреждений.

Симп­то­ма­тич­но, что с точ­ки зре­ния Н.Н. Пет­ро­ва «инфор­ми­ро­ва­ние» долж­но вклю­чать не столь­ко «адек­ват­ную инфор­ма­цию», сколь­ко вну­ше­ние «о незна­чи­тель­но­сти рис­ка в срав­не­нии с веро­ят­ной поль­зой опе­ра­ции»[29].

Еще одним при­ме­ром деон­то­ло­ги­че­ской моде­ли явля­ют­ся пра­ви­ла отно­си­тель­но интим­ных свя­зей меж­ду вра­чом и паци­ен­том, раз­ра­бо­тан­ные Коми­те­том по эти­че­ским и пра­во­вым вопро­сам при Аме­ри­кан­ской меди­цин­ской ассо­ци­а­ции. Они таковы:

  • интим­ные кон­так­ты меж­ду вра­чом и паци­ен­том, воз­ни­ка­ю­щие в пери­од лече­ния, аморальны;
  • интим­ная связь с быв­шим паци­ен­том может в опре­де­лен­ных ситу­а­ци­ях при­зна­вать­ся неэтичной;
  • вопрос об интим­ных отно­ше­ни­ях меж­ду док­то­ром и паци­ен­том сле­ду­ет вклю­чить в про­грам­му обу­че­ния всех меди­цин­ских работников;
  • вра­чи долж­ны непре­мен­но докла­ды­вать о нару­ше­нии вра­чеб­ной эти­ки сво­и­ми кол­ле­га­ми»[30].

Харак­тер этих реко­мен­да­ций доста­точ­но жест­кий. Оче­вид­но, что их нару­ше­ние может повлечь за собой опре­де­лен­ные дис­ци­пли­нар­ные и пра­во­вые послед­ствия для вра­чей, кото­рых объ­еди­ня­ет дан­ная Ассоциация.

Прин­цип «соблю­де­ния дол­га» – основ­ной для деон­то­ло­ги­че­ской моде­ли. «Соблю­дать долг» – это зна­чит выпол­нять опре­де­лен­ные тре­бо­ва­ния. Недолж­ный посту­пок – тот, кото­рый про­ти­во­ре­чит тре­бо­ва­ни­ям, предъ­яв­ля­е­мым вра­чу со сто­ро­ны меди­цин­ско­го сооб­ще­ства, обще­ства и его соб­ствен­ной воли и разу­ма. Когда пра­ви­ла пове­де­ния откры­ты и точ­но сфор­му­ли­ро­ва­ны для каж­дой меди­цин­ской спе­ци­аль­но­сти, прин­цип «соблю­де­ния дол­га» не при­зна­ет оправ­да­ний при укло­не­нии от его выпол­не­ния, в том чис­ле аргу­мен­ты от «при­ят­но­го и непри­ят­но­го,» «полез­но­го и бес­по­лез­но­го» и т.п. Идея дол­га явля­ет­ся опре­де­ля­ю­щим, необ­хо­ди­мым и доста­точ­ным, осно­ва­ни­ем дей­ствий вра­ча. Если чело­век спо­со­бен дей­ство­вать по без­услов­но­му тре­бо­ва­нию «дол­га», то такой чело­век соот­вет­ству­ет избран­ной им про­фес­сии, если нет, то он дол­жен поки­нуть дан­ное про­фес­си­о­наль­ное сообщество.

Набо­ры «точ­но сфор­му­ли­ро­ван­ных пра­вил пове­де­ния» раз­ра­бо­та­ны прак­ти­че­ски для каж­дой меди­цин­ской спе­ци­аль­но­сти. Мно­го­чис­лен­ные совет­ские изда­ния по меди­цин­ской деон­то­ло­гии пери­о­да 60–80‑х годов пред­став­ля­ют собой пере­чень и харак­те­ри­сти­ку этих пра­вил прак­ти­че­ски по всем меди­цин­ским областям.

2.4. Принцип «уважения прав и достоинства человека» (биоэтика)

В отли­чие от меди­цин­ской эти­ки на уровне деон­то­ло­ги­че­ской моде­ли, напри­мер, в аку­шер­стве и гине­ко­ло­гии, где речь идет об «осто­рож­но­сти в выска­зы­ва­ни­ях при паци­ент­ках», «о заво­е­ва­нии дове­рия», «о ров­ном, спо­кой­ном, разум­ном пове­де­нии вра­ча, соче­та­е­мым с забот­ли­вым и вни­ма­тель­ным отно­ше­ни­ем к паци­ент­ке»[31], в био­э­ти­ке основ­ным ста­но­вит­ся кон­фликт прав, в дан­ном слу­чае, «пра­ва пло­да на жизнь» и «пра­вом жен­щи­ны на аборт». Еще одним при­ме­ром таких про­блем явля­ет­ся отно­ше­ние к эвта­на­зии. Здесь пра­во­вое созна­ние паци­ен­та, вос­хо­дя­щее до осо­зна­ния «пра­ва на достой­ную смерть», всту­па­ет в про­ти­во­ре­чие с пра­вом лич­но­сти вра­ча испол­нить не толь­ко про­фес­си­о­наль­ное пра­ви­ло «не навре­ди», но и запо­ведь – «не убий».

В совре­мен­ной меди­цине речь идет уже не толь­ко о «помо­щи боль­но­му», но и о воз­мож­но­стях управ­ле­ния про­цес­са­ми пато­ло­гии, зача­тия и уми­ра­ния с весь­ма про­бле­ма­тич­ны­ми «физи­че­ски­ми» и «мета­фи­зи­че­ски­ми» (нрав­ствен­ны­ми) послед­стви­я­ми это­го для чело­ве­че­ской попу­ля­ции в целом.

Меди­ци­на, рабо­та­ю­щая сего­дня на моле­ку­ляр­ном уровне, все более ста­но­вит­ся «про­гно­сти­че­ской». Фран­цуз­ский имму­но­лог и гене­тик Ж. Дос­се пола­га­ет, что про­гно­сти­че­ская меди­ци­на «помо­жет сде­лать жизнь чело­ве­ка дол­гой, счаст­ли­вой и лишен­ной болез­ней». Но толь­ко одно «но», с точ­ки зре­ния Ж. Дос­се, сто­ит на пути этой свет­лой пер­спек­ти­вы. Это – «лицо или груп­па лиц, дви­жи­мых жаж­дой вла­сти и неред­ко зара­жен­ных тота­ли­тар­ной идео­ло­ги­ей»[32].

Про­гно­сти­че­скую меди­ци­ну еще мож­но опре­де­лить как бес­субъ­ект­ную, без­лич­ност­ную, т.е. спо­соб­ную к диа­гно­сти­ро­ва­нию без субъ­ек­тив­ных пока­за­те­лей, жалоб и т.п. паци­ен­та. И это дей­стви­тель­но реаль­ный и бес­пре­це­дент­ный рычаг кон­тро­ля и вла­сти как над отдель­ным чело­ве­че­ским орга­низ­мом, так и над чело­ве­че­ской попу­ля­ци­ей в целом. Эти про­цес­сы высве­чи­ва­ют, поче­му в 60–70‑х годах XX века фор­му­ли­ру­ет­ся такая фор­ма меди­цин­ской эти­ки как био­э­ти­ка, кото­рая начи­на­ет рас­смат­ри­вать меди­ци­ну в кон­тек­сте прав человека.

Основ­ным мораль­ным прин­ци­пом био­э­ти­ки ста­но­вит­ся прин­цип ува­же­ния прав и досто­ин­ства чело­ве­ка. Под вли­я­ни­ем это­го прин­ци­па меня­ет­ся реше­ние «основ­но­го вопро­са» меди­цин­ской эти­ки – вопро­са об отно­ше­нии вра­ча и паци­ен­та. Как извест­но, патер­на­лизм рабо­тал в режи­ме неоспо­ри­мо­го при­о­ри­те­та или «пер­вич­но­сти» авто­ри­те­та вра­ча. Сего­дня ост­ро сто­ит вопрос об уча­стии боль­но­го в при­ня­тии вра­чеб­но­го реше­ния. Это дале­ко не «вто­рич­ное» уча­стие оформ­ля­ет­ся в ряд новых моде­лей вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та. Сре­ди них – инфор­ма­ци­он­ная, сове­ща­тель­ная, интер­пре­та­ци­он­ная, каж­дая из кото­рых явля­ет­ся свое­об­раз­ной фор­мой защи­ты прав и досто­ин­ства человека.

Кон­фликт «прав», «прин­ци­пов», «цен­но­стей», а по сути – чело­ве­че­ских жиз­ней и судеб куль­ту­ры – реаль­ность совре­мен­но­го плю­ра­ли­сти­че­ско­го обще­ства. Кон­крет­ной фор­мой раз­ре­ше­ния воз­мож­ных про­ти­во­ре­чий в обла­сти био­ме­ди­ци­ны явля­ют­ся био­э­ти­че­ские обще­ствен­ные орга­ни­за­ции (эти­че­ские коми­те­ты). Про­фес­сор Б.Г. Юдин пола­га­ет, что «био­э­ти­ку сле­ду­ет пони­мать не толь­ко как область зна­ний, но и как фор­ми­ру­ю­щий­ся соци­аль­ный инсти­тут совре­мен­но­го обще­ства»[33]. Этот инсти­тут вклю­ча­ет эти­че­ские коми­те­ты при боль­ни­цах, эти­че­ские комис­сии в науч­но-иссле­до­ва­тель­ских учре­жде­ни­ях, спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные био­э­ти­че­ские орга­ни­за­ции, объ­еди­ня­ю­щие наря­ду с меди­ка­ми свя­щен­ни­ков, юри­стов, спе­ци­а­ли­стов по био­ме­ди­цин­ской эти­ке и дру­гих граж­дан. Их зада­ча – реше­ние вопро­сов, свя­зан­ных с выра­бот­кой реко­мен­да­ций по кон­крет­ным про­блем­ным ситу­а­ци­ям меди­ко-био­ло­ги­че­ской дея­тель­но­сти, будь то ее тео­ре­ти­че­ская или прак­ти­че­ская сторона.

Вве­де­ние эти­че­ских коми­те­тов в каче­стве само­сто­я­тель­ной струк­ту­ры в систе­му рос­сий­ско­го здра­во­охра­не­ния преду­смот­ре­но и в «Осно­вах зако­но­да­тель­ства Рос­сий­ской Феде­ра­ции об охране здо­ро­вья граж­дан» (1993 г.). В Раз­де­ле III «Орга­ни­за­ция охра­ны здо­ро­вья граж­дан в Рос­сий­ской Феде­ра­ции» ста­тья 16 гла­сит: «При орга­нах госу­дар­ствен­ной вла­сти и управ­ле­ния, на пред­при­я­ти­ях, в учре­жде­ни­ях, орга­ни­за­ци­ях госу­дар­ствен­ной или муни­ци­паль­ной систе­мы здра­во­охра­не­ния могут созда­вать­ся коми­те­ты (комис­сии) по вопро­сам эти­ки в обла­сти охра­ны здо­ро­вья граж­дан и в целях защи­ты прав чело­ве­ка и отдель­ных групп насе­ле­ния в этой области».

Исто­ри­че­ский и логи­че­ский ана­лиз раз­ви­тия эти­ки вра­че­ва­ния при­во­дит к сле­ду­ю­ще­му выво­ду. Совре­мен­ной фор­мой меди­цин­ской эти­ки явля­ет­ся био­ме­ди­цин­ская эти­ка, рабо­та­ю­щая ныне в режи­ме всех четы­рех исто­ри­че­ских моде­лей – моде­ли Гип­по­кра­та и Пара­цель­са, деон­то­ло­ги­че­ской моде­ли и био­э­ти­ки. Био­ме­ди­цин­ское зна­ние и прак­ти­ка сего­дня, так же как и в пред­ше­ству­ю­щие эпо­хи, нераз­рыв­но свя­за­но с эти­че­ским зна­ни­ем, кото­рое в про­стран­стве евро­пей­ской и рос­сий­ской куль­ту­ры неот­де­ли­мо от хри­сти­ан­ских тра­ди­ций. Пре­не­бречь или иска­зить, созна­тель­но или бес­со­зна­тель­но, связь меди­ци­ны, эти­ки и рели­гии – это зна­чит неиз­беж­но иска­зить сущ­ность и назна­че­ние каж­до­го из этих жиз­нен­но важ­ных спо­со­бов чело­ве­че­ско­го суще­ство­ва­ния. Ста­рец Нек­та­рий Оптин­ский учил: «Если вы буде­те жить и учить­ся так, что­бы ваша науч­ность не пор­ти­ла нрав­ствен­но­сти, а нрав­ствен­ность – науч­но­сти, то полу­чит­ся пол­ный успех вашей жиз­ни»[34]. Сего­дня ско­рее все­го речь идет не об успе­хе. Связь науч­но­сти и нрав­ствен­но­сти – одно из усло­вий суще­ство­ва­ния и выжи­ва­ния совре­мен­ной цивилизации.

Глава 3. Биоэтика в либеральном и консервативном контекстах

Био­э­ти­ка – это совре­мен­ная фор­ма тра­ди­ци­он­ной про­фес­си­о­наль­ной био­ме­ди­цин­ской эти­ки, в кото­рой регу­ли­ро­ва­ние чело­ве­че­ских отно­ше­ний под­чи­ня­ет­ся сверх­за­да­че сохра­не­ния жиз­ни чело­ве­че­ско­го рода.

Регу­ли­ро­ва­ние отно­ше­ний со сверх­за­да­чей сохра­не­ния жиз­ни непо­сред­ствен­но свя­за­но с самой сутью и назна­че­ни­ем мора­ли вооб­ще. Даже пред­ста­ви­те­ли нату­ра­ли­сти­че­ско­го мате­ри­а­лиз­ма не могут это­го не при­знать. Напри­мер, З.Фрейд дока­зы­вал, что все заво­е­ва­ния куль­ту­ры и, преж­де все­го, мораль­но-эти­че­ские нор­мы про­изо­шли из необ­хо­ди­мо­сти защи­тить себя от «подав­ля­ю­щей сверх­мо­щи при­ро­ды». При­ро­да, ода­рив­шая нас вле­че­ни­я­ми – сек­су­аль­но­стью, жаж­дой убий­ства, кан­ни­ба­лиз­мом – «нас губит, холод­но, жесто­ко… как раз по слу­чаю удо­вле­тво­ре­ния нами сво­их вле­че­ний. Имен­но из-за опас­но­стей, кото­ры­ми нам гро­зит при­ро­да, мы ведь объ­еди­ни­лись и созда­ли куль­ту­ру, кото­рая, сре­ди про­че­го, при­зва­на сде­лать воз­мож­ной нашу обще­ствен­ную жизнь»[35]. Упро­щая пози­цию Фрей­да, мож­но ска­зать, что «эти­че­ское « яви­лось свое­об­раз­ной фор­мой защи­ты от раз­ру­ши­тель­ных начал «при­род­но-био­ло­ги­че­ско­го».

Сего­дня «эти­че­ское» вынуж­де­но стать и ста­но­вит­ся фор­мой защи­ты «при­род­но-био­ло­ги­че­ско­го» от чрез­мер­ных при­тя­за­ний куль­ту­ры к сво­им есте­ствен­но-при­род­ным осно­ва­ни­ям. Сам тер­мин «био­э­ти­ка» – эти­ка жиз­ни – ока­зы­ва­ет­ся весь­ма инфор­ма­тив­ным. Био­э­ти­ка как кон­крет­ная фор­ма «эти­че­ско­го» воз­ни­ка­ет из потреб­но­сти при­ро­ды защи­тить себя от «подав­ля­ю­щей сверх­мо­щи» куль­ту­ры в лице ее край­них пре­тен­зий на пре­об­ра­зо­ва­ние и изме­не­ние «при­род­но-био­ло­ги­че­ско­го». Это общее куль­тур­но-исто­ри­че­ское пред­на­зна­че­ние био­э­ти­ка реа­ли­зу­ет кон­крет­ны­ми сред­ства­ми, кото­ры­ми рас­по­ла­га­ет то или иное обще­ство, госу­дар­ство или реги­о­наль­ное объ­еди­не­ние госу­дарств (напри­мер, Совет Евро­пы), или рели­ги­оз­ная традиция.

3.1. Общецивилизационные основания биоэтического знания

Поста­нов­ка вопро­са об общих осно­ва­ни­ях той или иной фор­мы зна­ния пред­по­ла­га­ет опре­де­лен­ное отстра­не­ние от кон­крет­ных характеристик.

Суще­ствен­ны­ми ста­но­вят­ся лишь общие, основ­ные, порож­да­ю­щие зна­ние сило­вые фак­то­ры куль­ту­ры. К ним отно­сят­ся – науч­ный, соци­аль­ный и ценностно-мировоззренческий.

Пер­вый – науч­ный – пред­став­лен новей­ши­ми био­ме­ди­цин­ски­ми тех­но­ло­ги­я­ми. Транс­план­та­ция, реани­ма­ция, искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние, ген­ная тера­пия – это кон­крет­ные направ­ле­ния совре­мен­ной вра­чеб­ной прак­ти­ки в любой стране. Науч­ное зна­ние, в част­но­сти меди­ко-био­ло­ги­че­ское, по сво­е­му опре­де­ле­нию уни­вер­саль­но и все­общ­но. Уни­вер­саль­ность науч­но­го зна­ния заклю­ча­ет­ся в том, что нау­ка, и преж­де все­го есте­ство­зна­ние, изу­ча­ю­щее зако­ны объ­ек­тив­но­го мира, не свя­за­на в сво­ем содер­жа­нии с теми или ины­ми осо­бен­но­стя­ми отдель­ных наций. Осо­бен­но­сти стран и реги­о­нов опре­де­ля­ют лишь раз­ный вклад в уро­вень ее раз­ви­тия. Все­общ­ность науч­но­го зна­ния заклю­ча­ет­ся в общем поль­зо­ва­нии резуль­та­та­ми нау­ки и недо­пу­ще­нии моно­по­ли­за­ции зна­ния.[36] Общее поль­зо­ва­ние и обмен резуль­та­та­ми – усло­вия суще­ство­ва­ния и раз­ви­тия науч­но­го зна­ния. Э. Пел­ле­гри­но спра­вед­ли­во пола­га­ет, что «био­э­ти­че­ские про­бле­мы не име­ют наци­о­наль­ных и куль­тур­ных гра­ниц»[37]. И пер­вое осно­ва­ние это­му – уни­вер­саль­ность и все­общ­ность био­ме­ди­цин­ско­го знания.

Вто­рой фак­тор – соци­аль­ный. Он заклю­ча­ет­ся в росте соци­аль­ной чув­стви­тель­но­сти по отно­ше­нию к нов­ше­ствам и дости­же­ни­ям совре­мен­ной нау­ки. Новый обще­ци­ви­ли­за­ци­он­ный фено­мен – реаль­ность отри­ца­тель­ных и для отдель­но­го чело­ве­ка и для обще­ства в целом послед­ствий науч­но-тех­ни­че­ской прак­ти­ки – ста­вит ряд прак­ти­че­ских задач по соци­аль­но­му регу­ли­ро­ва­нию науч­ной дея­тель­но­сти и на уровне экс­пе­ри­мен­таль­ных иссле­до­ва­ний, и на уровне прак­ти­че­ско­го внед­ре­ния и исполь­зо­ва­ния. В про­блем­ном спек­тре совре­мен­ной куль­ту­ры устой­чи­вое место заня­ли про­бле­ма соци­аль­но­го при­зна­ния и соци­а­ли­за­ции науч­ных откры­тий, а так­же про­бле­ма соци­аль­ной ответ­ствен­но­сти ученых-исследователей.

Пер­вым меж­ду­на­род­ным доку­мен­том, кото­рый поста­вил про­бле­му соци­аль­ной ответ­ствен­но­сти уче­ных на уро­вень соци­аль­но-зна­чи­мых обще­ци­ви­ли­за­ци­он­ных про­блем, стал Нюрн­берг­ский кодекс 1947 года, кото­рый был при­нят в ходе Нюрн­берг­ско­го про­цес­са (1946–1947 гг.) на осно­ва­нии мате­ри­а­лов и про­то­ко­лов меди­цин­ских опы­тов на чело­ве­ке в нацист­ской Гер­ма­нии. В 1975 году ВОЗ при­ни­ма­ет Поста­нов­ле­ние «Защи­та чело­ве­че­ской лич­но­сти и ее физи­че­ской и интел­лек­ту­аль­ной целост­но­сти с уче­том дости­же­ний био­ло­гии, меди­ци­ны, био­хи­мии». Пере­чис­ле­ние подоб­ных доку­мен­тов – меж­ду­на­род­ных и наци­о­наль­ных – может соста­вить не один том. Прин­ци­пи­аль­ное зна­че­ние для соци­аль­ной прак­ти­ки регу­ли­ро­ва­ния науч­ной меди­ко-био­ло­ги­че­ской дея­тель­но­сти при­об­ре­та­ет Кон­вен­ция Сове­та Евро­пы 1996 года «О защи­те прав и досто­ин­ства чело­ве­ка в свя­зи с исполь­зо­ва­ни­ем дости­же­ний био­ло­гии и меди­ци­ны: кон­вен­ция о пра­вах чело­ве­ка и биомедицине».

В 1976 году Все­мир­ная меди­цин­ская ассо­ци­а­ция при­ни­ма­ет Хель­син­скую Декла­ра­цию, на осно­ва­нии кото­рой эти­че­ское обес­пе­че­ние меди­цин­ских иссле­до­ва­ний ста­но­вит­ся обя­за­тель­ным усло­ви­ем их осу­ществ­ле­ния. Под вли­я­ни­ем роста фак­то­ров рис­ка био­ме­ди­цин­ской прак­ти­ки в наци­о­наль­ных систе­мах здра­во­охра­не­ния фор­ми­ру­ют­ся отдель­ные соци­аль­ные струк­ту­ры, так назы­ва­е­мые эти­че­ские коми­те­ты или эти­че­ские комис­сии, зада­чей кото­рых явля­ет­ся регу­ли­ро­ва­ние био­ме­ди­цин­ских иссле­до­ва­ний и меди­цин­ской прак­ти­ки с целью предот­вра­ще­ния послед­ствий, небла­го­при­ят­ных для чело­ве­че­ской жиз­ни и здоровья.

Рас­ту­щая вза­и­мо­за­ви­си­мость науч­ных и соци­аль­ных реа­лий совре­мен­ной био­ме­ди­ци­ны созда­ла свое­об­раз­ную духов­но-прак­ти­че­скую ситу­а­цию, кото­рая во 2‑й поло­вине XX века потре­бо­ва­ла сво­е­го тео­ре­ти­че­ско­го осво­е­ния. Тер­мин «био­э­ти­ка», кото­рый ввел в обо­рот в 1971 году Ван Рен­сел­лер Пот­тер, в 90‑х годах при­ни­ма­ет фор­му поня­тия, вклю­ча­ю­ще­го всю сово­куп­ность соци­аль­но-эти­че­ских про­блем совре­мен­ной меди­ци­ны, сре­ди кото­рых одной из веду­щих ока­зы­ва­ет­ся про­бле­ма соци­аль­ной защи­ты пра­ва чело­ве­ка не толь­ко на само­опре­де­ле­ние, но и сво­е­го пра­ва на жизнь.

Тре­тий фак­тор – ценностно-мировоззренческий.

«Миро­воз­зрен­че­ский плю­ра­лизм» кон­ца XX века – это сосу­ще­ство­ва­ние раз­лич­ных форм миро­по­ни­ма­ния в гра­ни­цах госу­дар­ства, реги­о­на, мира в целом. Одно из про­яв­ле­ний демо­кра­ти­че­ских устрем­ле­ний совре­мен­ной куль­ту­ры – при­зна­ние рав­но­пра­вия раз­лич­ных миро­воз­зре­ний. В то же вре­мя, при­зна­ние рав­но­пра­вия не осво­бож­да­ет от реаль­ной опас­но­сти миро­воз­зрен­че­ской разъ­еди­нен­но­сти чело­ве­че­ства, и даже в опре­де­лен­ном смыс­ле закреп­ля­ет ее. Суще­ство­ва­ние био­э­ти­ки в двух фор­мах – либе­раль­ной и кон­сер­ва­тив­ной – опре­де­ля­ет­ся реаль­но­стью типо­ло­ги­че­ской несов­ме­сти­мо­сти мораль­но-миро­воз­зрен­че­ских тра­ди­ций. Их про­ти­во­сто­я­ние имен­но в погра­нич­ных вопро­сах жиз­ни и смер­ти дела­ет эту несов­ме­сти­мость осо­бен­но драматичной.

3.2. Типы этических учений и формы биоэтики

Исто­рия куль­ту­ры пред­став­ле­на рядом раз­но­об­раз­ных тео­рий отно­си­тель­но при­ро­ды мораль­ных обя­за­тельств и нрав­ствен­ных цен­но­стей. Это раз­но­об­ра­зие свя­за­но с воз­мож­но­стью выбо­ра раз­ных исход­ных осно­ва­ний при объ­яс­не­нии сущ­но­сти, при­ро­ды, функ­ций мора­ли и нрав­ствен­ных отно­ше­ний. Сама же раз­ность исход­ных осно­ва­ний сво­дит­ся в сво­ем логи­че­ском пре­де­ле по сути дела к очень неболь­шо­му их чис­лу, кото­рое опре­де­ля­ет суще­ство­ва­ние двух типов эти­че­ских тео­рий. Пер­вый тип эти­че­ских тео­рий свя­зы­ва­ет реше­ние мораль­но-эти­че­ских про­блем с Боже­ствен­ным Откро­ве­ни­ем. Для вто­ро­го типа харак­тер­но отри­ца­ние этой свя­зи и стрем­ле­ние обой­тись прин­ци­пом целе­со­об­раз­но­сти и поль­зы. Логи­че­ское про­ти­во­сто­я­ние двух типов эти­че­ских тео­рий при­ни­ма­ло в исто­рии куль­ту­ры раз­ные фор­мы, да и сами тео­рии назы­ва­лись по-раз­но­му. Пер­вый тип эти­че­ских тео­рий полу­чал назва­ния «иде­а­ли­сти­че­ской», «рели­ги­оз­ной», «деон­то­ло­ги­че­ской» эти­ки. Вто­рой свя­зы­вал­ся с эти­кой «нату­ра­ли­сти­че­ской», «праг­ма­ти­че­ской».

Нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ский тип эти­че­ских тео­рий пред­став­лен в исто­рии куль­ту­ры даос­ской тра­ди­ци­ей на Восто­ке, кини­че­ским гедо­низ­мом в антич­но­сти, идео­ло­га­ми «есте­ствен­но­сти» чело­ве­че­ской при­ро­ды, пра­ва, мора­ли в Новое вре­мя, праг­ма­тиз­мом, ути­ли­та­риз­мом, социо­био­ло­гиз­мом в совре­мен­ной куль­ту­ре. Пози­тив­ное содер­жа­ние любой из пере­чис­лен­ных кон­цеп­ций в рам­ках дан­но­го типа рас­по­ла­га­ет­ся меж­ду дву­мя пози­ци­я­ми. Исход­ной, как пра­ви­ло, явля­ет­ся при­зна­ние «пер­вич­но­сти» реаль­но­сти при­род­ных потреб­но­стей или нужд, соци­аль­ных инте­ре­сов чело­ве­ка, кото­рые явля­ют­ся «бази­сом» для чере­ды сме­ня­ю­щих друг дру­га цен­но­стей и иде­а­лов. Конеч­ной пози­ци­ей при дан­ной исход­ной, как пра­ви­ло, ста­но­вит­ся ниги­лизм, т.е. отри­ца­ние цен­но­сти иде­аль­но­го изме­ре­ния чело­ве­че­ских отно­ше­ний. Поня­тия «мило­сер­дия», «люб­ви», «забо­ты», «состра­да­ния» лиша­ют­ся само­до­ста­точ­но­сти и рас­смат­ри­ва­ют­ся как более или менее удач­но исполь­зу­е­мые сред­ства для дости­же­ния целей и удо­вле­тво­ре­ния инте­ре­сов сопер­ни­ча­ю­щих «воль».

«Поль­за» и «бла­го» ста­но­вят­ся кри­те­ри­я­ми мораль­но­сти пове­де­ния и поступ­ка, при этом «бла­го» трак­ту­ет­ся как поль­за для мак­си­маль­но боль­шо­го коли­че­ства людей. Оче­вид­но, что поль­за быва­ет раз­ная. В перечне воз­мож­ных «польз», опять же в рам­ках дан­но­го типа эти­че­ских уче­ний, веду­щее место зани­ма­ет поль­за эко­но­ми­че­ская. Неслож­ные эко­но­ми­че­ские рас­че­ты при­во­дят к выво­ду, что «боль­ной – пара­зит обще­ства». Имен­но это суж­де­ние ста­но­вит­ся исход­ным и опре­де­ля­ю­щим в той новой «мора­ли для вра­чей», кото­рую пред­ла­га­ет Ф. Ниц­ше. В его фило­со­фии логи­ка нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ской эти­ки пред­став­ле­на наи­бо­лее последовательно.

В 36‑м фраг­мен­те «Суме­рок куми­ров» Ниц­ше пишет: «Мораль для вра­чей. Боль­ной – пара­зит обще­ства. В извест­ном состо­я­нии непри­лич­но про­дол­жать жить. Про­зя­ба­ние в трус­ли­вой зави­си­мо­сти от вра­чей и искус­ствен­ных мер, после того как поте­рян смысл жиз­ни, пра­во на жизнь, долж­но бы вызы­вать глу­бо­кое пре­зре­ние обще­ства. Вра­чам же сле­до­ва­ло бы быть посред­ни­ка­ми вэтом пре­зре­нии, – не рецеп­ты, а каж­дый день новая доза отвра­ще­ния к сво­е­му паци­ен­ту… Создать новую ответ­ствен­ность, ответ­ствен­ность вра­ча, для всех слу­ча­ев, где выс­ший инте­рес к жиз­ни, вос­хо­дя­щей жиз­ни, тре­бу­ет бес­по­щад­но­го подав­ле­ния и устра­не­ния вырож­да­ю­щей­ся жиз­ни – напри­мер, для пра­ва на зача­тие, для пра­ва быть рож­ден­ным, для пра­ва жить…

Не в наших руках вос­пре­пят­ство­вать наше­му рож­де­нию: но эту ошиб­ку – ибо порою это ошиб­ка – мы можем испра­вить. Если уни­что­жать себя, то дела­ешь достой­ное вели­чай­ше­го ува­же­ния дело: этим почти заслу­жи­ва­ешь жить… Обще­ство, что я гово­рю, сама жизнь име­ет от это­го боль­шую выго­ду, чем от какой-нибудь «жиз­ни» в отре­че­нии, блед­ной немо­чи и дру­гой доб­ро­де­те­ли…»[38].

Основ­ные уста­нов­ки нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ской эти­ки в пол­ной мере явля­ют­ся смыс­ло­со­став­ля­ю­щи­ми прин­ци­па­ми обос­но­ва­ния мораль­но-эти­че­ской «пра­во­мер­но­сти» эвта­на­зии, эко­но­ми­че­ской и демо­гра­фи­че­ской целе­со­об­раз­но­сти «про­гно­сти­че­ско­го» кон­тро­ля меди­цин­ской гене­ти­ки за «здо­ро­вьем насе­ле­ния», пра­во­мер­но­сти уни­что­же­ния жиз­ни на эмбри­о­наль­ном уровне, про­сче­та «цены» транс­план­то­ло­ги­че­ско­го про­дле­ния и завер­ше­ния жиз­ни по кри­те­ри­ям «смер­ти моз­га» и т.п.

Во вто­рой поло­вине XX века фор­ми­ру­ет­ся пер­вый блок «новых эти­че­ских стан­дар­тов». К ним отно­сят­ся: «мораль­ность убий­ства», «мораль­ность отклю­че­ния жиз­не­под­дер­жи­ва­ю­щей аппа­ра­ту­ры» – эти поня­тия рабо­та­ют на уровне заго­лов­ков ста­тей, фик­си­ро­ван­ных тем науч­ных кон­фе­рен­ций; «достой­но жить, достой­но уме­реть» – лозунг сто­рон­ни­ков эвта­на­зии; «смерть моз­га» – не толь­ко меди­цин­ская, но и эти­че­ская санк­ция на иссле­до­ва­ние и исполь­зо­ва­ние чело­ве­че­ско­го био­ма­те­ри­а­ла (евро­пей­ская куль­ту­ра зна­ко­ма с ситу­а­ци­я­ми, когда ана­то­мо-физио­ло­ги­че­ские поня­тия одно­вре­мен­но напол­ня­лись и эти­че­ским смыс­лом, напри­мер, «сер­деч­ный» чело­век в хри­сти­ан­ской мора­ли); «даре­ние орга­нов» – «куль­тур­ное про­стран­ство» быв­ше­го СССР мак­си­маль­но под­го­тов­ле­но к при­ня­тию это­го стан­дар­та бла­го­да­ря архе­ти­пу горь­ков­ско­го «героя-Дан­ко», спа­са­ю­ще­го людей сво­им вырван­ным, бью­щим­ся, «горя­чим» серд­цем; «тех­но­ло­гия дето­рож­де­ния» – одно из назва­ний ново­го вида биз­не­са, уже сего­дня про­цве­та­ю­ще­го за счет «бере­мен­ных» дохо­дов; «раци­о­наль­ное пла­ни­ро­ва­ние семьи», «гене­ти­че­ская поли­ти­ка», «гене­ти­че­ское наступ­ле­ние» на наслед­ствен­ные забо­ле­ва­ния с целью «кор­рек­ции есте­ствен­но­го отбо­ра», пре­на­таль­ная диа­гно­сти­ка как сред­ство «искус­ствен­но­го отбо­ра» и т.д. и т.п. Дан­ные «эти­че­ские стан­дар­ты» явля­ют­ся струк­тур­ны­ми эле­мен­та­ми либе­раль­ной фор­мы биоэтики.

Нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­скую эти­ку и либе­раль­ную идео­ло­гию объ­еди­ня­ет общее исход­ное осно­ва­ние, коим явля­ет­ся доми­ни­ро­ва­ние есте­ствен­ных прав и при­рож­ден­ных потреб­но­стей чело­ве­ка. При этом важ­ным явля­ет­ся то, что сами при­род­ные потреб­но­сти, воз­ве­ден­ные в ранг выс­ших цен­но­стей, ста­но­вят­ся осно­ва­ни­ем выхо­да из режи­ма самой при­род­ной есте­ствен­но­сти. Имен­но это и про­ис­хо­дит в либе­раль­ной био­э­ти­ке, отста­и­ва­ю­щей пра­во рожать детей, даже когда это пра­во не дает при­ро­да, про­дол­жать жить, даже когда это пра­во заби­ра­ет при­ро­да, уме­реть «лег­ко» вопре­ки при­род­ным про­цес­сам, изме­нить свой пол вопре­ки при­ро­де, уни­что­жить жизнь, когда она дару­ет­ся при­ро­дой. Уста­нов­ле­ние свя­зи либе­раль­ной био­э­ти­ки и нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ско­го созна­ния прин­ци­пи­аль­но. Нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ское созна­ние неслу­чай­но полу­чи­ло обос­но­ва­ние в фило­со­фии Ф.Ницше и харак­те­ри­сти­ку – иммо­ра­лизм (лат. im (не) + moralis (нрав­ствен­ный)), сви­де­тель­ствуя преж­де все­го о сво­ем про­ти­во­сто­я­нии тра­ди­ци­он­но­му мораль­но-эти­че­ско­му сознанию.

Тра­ди­ци­он­ное мораль­но-эти­че­ское созна­ние пред­став­ля­ет тип эти­че­ских уче­ний, к кото­ро­му отно­сят­ся: рели­ги­оз­но-эти­че­ская док­три­на иуда­из­ма, кон­фу­ци­ан­ство на Восто­ке, эти­че­ские воз­зре­ния Герак­ли­та, Сокра­та, Пла­то­на в антич­но­сти. Все пере­чис­лен­ные кон­цеп­ции совер­шен­но ори­ги­наль­ны, инди­ви­ду­аль­ны, внут­ренне целост­ны, более того, друг с дру­гом труд­но сов­ме­сти­мы. Но их мож­но объ­еди­нить логи­че­ски, пред­ста­вив как некую (вто­рую в нашей клас­си­фи­ка­ции) типо­ло­ги­че­скую еди­ни­цу. Для это­го типа эти­че­ских тео­рий опо­рой и осно­ва­ни­ем реше­ния мораль­но-нрав­ствен­ных про­блем явля­ет­ся иде­аль­ная само­до­ста­точ­ная реаль­ность, не сво­ди­мая ни к чело­ве­че­ской при­ро­де, ни к прак­ти­че­ско­му рас­че­ту, ни к эко­но­ми­че­ской выго­де, ни к соци­аль­ной целе­со­об­раз­но­сти, но зада­ю­щая направ­ле­ние и смысл не толь­ко нрав­ствен­но­му пове­де­нию, но и чело­ве­че­ско­му суще­ство­ва­нию в целом. Раз­ли­чие в пони­ма­нии этой реаль­но­сти при­во­дит к тому, что дан­ный тип эти­че­ских уче­ний может быть назван иде­а­ли­сти­че­ским, или деон­то­ло­ги­че­ским, или религиозным.

В кни­гах Вет­хо­го Заве­та эти­ка сакраль­на, т.е. она пони­ма­ет­ся как «Уче­ние наше­го Бога» (Ис. 1:10) и пред­став­ля­ет собой сово­куп­ность зако­нов и нрав­ствен­но-эти­че­ских посту­ла­тов, исхо­дя­щих от Бога и обра­щен­ных к человеку.

В кон­фу­ци­ан­стве эти­ка «мета­фи­зич­на» и пре­дель­но авто­ри­тар­на. «Ли» – риту­ал, сово­куп­ность осо­знан­но необ­хо­ди­мых и соци­аль­но санк­ци­о­ни­ро­ван­ных пра­вил пове­де­ния. «Нель­зя смот­реть на то, что про­ти­во­ре­чит ли, нель­зя слу­шать то, что про­ти­во­ре­чит ли, нель­зя гово­рить то, что про­ти­во­ре­чит ли» – тре­бо­вал Кон­фу­ций[39]. Свод нор­ма­тив­ных пра­вил «ли» не допус­кал ситу­а­ци­он­но­го или како­го-либо твор­че­ско­го под­хо­да. Допус­ка­лось лишь одно – тща­тель­ное их изу­че­ние и соблюдение.

Для харак­те­ри­сти­ки антич­ной эти­ки часто исполь­зу­ют изре­че­ние Герак­ли­та, соглас­но кото­ро­му, посколь­ку чело­век есть чело­век, он оби­та­ет вбли­зи Бога. Этой «оби­те­лью» («этос») и явля­ет­ся эти­ка, кото­рая в сво­ем исто­ке глу­бо­ко онто­ло­гич­на, или, как гово­рит М. Хай­дег­гер, фун­да­мен­таль­но онто­ло­гич­на[40].

Осо­бое место сре­ди уче­ний рели­ги­оз­но­го типа зани­ма­ет хри­сти­ан­ская эти­ка. Для евро­пей­ской куль­ту­ры вооб­ще и для рос­сий­ской в част­но­сти хри­сти­ан­ское нрав­ствен­ное веро­уче­ние име­ет опре­де­ля­ю­щее зна­че­ние. Оно суще­ство­ва­ло и суще­ству­ет как мно­го­ве­ко­вая тра­ди­ция рели­ги­оз­но-эти­че­ско­го тол­ко­ва­ния Откро­ве­ния, начи­ная с тво­ре­ний Отцов Церк­ви, вклю­чая бого­сло­вие сред­них веков, Ново­го вре­ме­ни, вплоть до совре­мен­но­го рели­ги­оз­но­го эти­че­ско­го созна­ния. «Клю­чом» к хри­сти­ан­ской эти­ке мож­но рас­смат­ри­вать сло­ва, с кото­рых Авгу­стин Бла­жен­ный начи­на­ет свою «Испо­ведь»: «…Не зна­ет покоя серд­це наше, пока не успо­ко­ит­ся в Тебе»[41].

В хри­сти­ан­ской эти­ке «мера» мораль­но­сти дана или откры­та каж­до­му чело­ве­ку в Биб­лей­ском Откро­ве­нии и в «нрав­ствен­ном законе внут­ри нас». Для Кан­та, напри­мер, этим внут­рен­ним зако­ном, т.е. выс­шей нрав­ствен­ной цен­но­стью, явля­ет­ся долг, под­чи­не­ние кото­ро­му и состав­ля­ет соб­ствен­номораль­ный посту­пок. Бла­го­да­ря Кан­ту сло­во деон­то­ло­гия («деон» – долг, «логос» – закон, уче­ние) ста­но­вит­ся сино­ни­мом нрав­ствен­ной философии.

Вли­я­ние Кан­та в совре­мен­ной рели­ги­оз­ной като­ли­че­ской и про­те­стант­ской эти­ке вели­ко. «Нрав­ствен­ный закон внут­ри нас» ста­но­вит­ся опре­де­ля­ю­щим «антроп­ным» осно­ва­ни­ем для совре­мен­ной кон­сер­ва­тив­ной хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки. Для про­те­стан­тиз­ма она явля­ет­ся преж­де все­го «эти­кой ответ­ствен­но­сти» вра­ча, иссле­до­ва­те­ля перед чело­ве­ком и за чело­ве­ка и пони­ма­ет­ся как опре­де­ля­ю­щий ори­ен­тир в про­фес­си­о­наль­ной дея­тель­но­сти. Для като­ли­че­ской хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки так­же харак­тер­но «антроп­ное» основание.

Хри­сти­ан­ская био­э­ти­ка пони­ма­ет­ся как «антро­по­ло­гия чело­ве­че­ско­годосто­ин­ства«, как фило­соф­ское про­сле­жи­ва­ние, про­ник­но­ве­ние и оце­ни­ва­ние всех слу­ча­ев, про­ис­ше­ствий, судеб, и их классификация.

3.3. «Христианская биоэтика» в католицизме и протестантизме

От дру­гих рели­ги­оз­ных кон­фес­сий като­ли­че­скую Цер­ковь отли­ча­ет то, что она, во-пер­вых, прак­ти­че­ски посто­ян­но дер­жит в фоку­се сво­е­го вни­ма­ния про­цес­сы, про­ис­хо­дя­щие в био­ме­ди­цине. Во-вто­рых, нет тако­го направ­ле­ния в совре­мен­ной меди­цине, отно­си­тель­но эти­че­ских аспек­тов кото­ро­го в като­ли­циз­ме не было бы сфор­му­ли­ро­ва­но реко­мен­да­ций. Э. Сгреч­ча сви­де­тель­ству­ет, что като­ли­че­ская цер­ковь «посто­ян­но раз­ви­ва­ет свое уче­ние и ищет ответ на воз­ни­ка­ю­щие вопро­сы. Так, напри­мер, с эти­че­ской точ­ки зре­ния была рас­смот­ре­на вся био­ме­ди­ци­на»[42]. Раз­ра­бот­ки като­ли­че­ских тео­ло­гов без­услов­но зна­чи­мы и цен­ны. И, преж­де все­го, пото­му, что эта рабо­та, пред­став­лен­ная мно­же­ством ста­тей, моно­гра­фий, докла­дов, спо­соб­ство­ва­ла тому, что «хри­сти­ан­ская био­э­ти­ка» ста­ла не толь­ко воз­мож­ной, но и обре­ла реаль­ность в духов­ном про­стран­стве совре­мен­ной культуры.

Мно­ги­ми само сло­во­со­че­та­ние «хри­сти­ан­ская био­э­ти­ка» может быть оце­не­но как слиш­ком сме­лая попыт­ка при­ми­рить и объ­еди­нить «тра­ди­цию» и «инно­ва­цию». Но сами като­ли­че­ские тео­ло­ги свою попыт­ку создать «хри­сти­ан­скую био­э­ти­ку» рас­смат­ри­ва­ют как реа­ли­за­цию томист­ско­го прин­ци­па гар­мо­нии веры и разу­ма. При этом хри­сти­ан­ская био­э­ти­ка не явля­ет­ся отре­че­ни­ем от аргу­мен­тов бла­го­че­сти­вых реко­мен­да­ций, а фор­мой вступ­ле­ния в дис­кус­сию по эти­че­ским про­бле­мам био­ме­ди­цин­ской практики.

Осо­бен­но­стью хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки в като­ли­циз­ме явля­ет­ся то, что она откры­то объ­яв­ля­ет о сво­их осно­ва­ни­ях. Эти­ми осно­ва­ни­я­ми явля­ют­ся сле­ду­ю­щие прин­ци­пы като­ли­че­ской антро­по­ло­гии: пони­ма­ние чело­ве­ка как «субъ­ек­та и объ­ек­та одно­вре­мен­но», утвер­жде­ние досто­ин­ства и бого­по­до­бия чело­ве­ка, пони­ма­ние тела чело­ве­ка как Божье­го хра­ма, усмат­ри­ва­ние зна­чи­мо­го смыс­ла стра­да­ний и отно­ше­ние к смер­ти не как к окон­ча­тель­ной ста­дии бытия[43].

Выход на уро­вень рели­ги­оз­но-фило­соф­ской антро­по­ло­гии и реше­ние любо­го част­но­го вопро­са исклю­чи­тель­но в ее гра­ни­цах – еще одна осо­бен­ность като­ли­че­ских иссле­до­ва­ний. Такой под­ход опре­де­ля­ет то, что любая про­ти­во­по­лож­ная точ­ка зре­ния оце­ни­ва­ет­ся, преж­де все­го, по ее осно­ва­ни­ям. Дис­кус­сия с «дру­ги­ми био­э­ти­ка­ми» ведет­ся не на уровне «рас­че­та» «благ» и «польз», а на уровне осно­во­по­ла­га­ю­щих антро­по­ло­ги­че­ских принципов.

Рей­н­хард Лов, дирек­тор Ган­но­вер­ско­го иссле­до­ва­тель­ско­го инсти­ту­та фило­со­фии, пола­га­ет, что у сто­рон­ни­ков эвта­на­зии, искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния и т.п. нет «еди­ной антро­по­ло­гии». Тем не менее, ана­ли­зи­руя пози­ции мно­гих иссле­до­ва­те­лей, осо­бен­но пред­ста­ви­те­лей меди­цин­ско­го зна­ния, он фик­си­ру­ет их при­вер­жен­ность «эво­лю­ци­о­нист­ской антро­по­ло­гии» и эво­лю­ци­о­нист­ско­му обра­зу чело­ве­ка. При этом он раз­ли­ча­ет «тео­рию эво­лю­ции» и «эво­лю­ци­о­низм». Тео­рия эво­лю­ции оце­ни­ва­ет­ся как «места­ми гени­аль­ная тео­рия о раз­ви­тии и изме­не­нии форм и видов жиз­нен­ных обра­зо­ва­ний на про­тя­же­нии дол­го­го пери­о­да вре­ме­ни»[44]. «Эво­лю­ци­о­низм» же – это миро­воз­зре­ние, для кото­ро­го харак­тер­но «физи­ко-хими­че­ское» пони­ма­ние чело­ве­ка. В рам­ках эво­лю­ци­о­нист­ско­го миро­воз­зре­ния «чело­век прин­ци­пи­аль­но может быть объ­яс­нен нату­ра­ли­сти­че­ским и науч­но-кау­заль­ным спо­со­бом во всех его как био­ло­ги­че­ских, так и духов­ных и куль­тур­ных спо­соб­но­стях и дости­же­ни­ях»[45]. При этом выс­шей цен­но­стью ока­зы­ва­ет­ся сама «эво­лю­ция». Выте­ка­ю­щее из это­го «равен­ство перед эво­лю­ци­ей» допус­ка­ет устра­не­ние неже­ла­тель­ных родо­вых явле­ний и под углом зре­ния инте­ре­сов «здо­ро­вья наро­да», инте­ре­сов эко­но­ми­ки и даже норм эсте­ти­ки[46]. Кре­до эво­лю­ци­о­низ­ма – пра­во эво­лю­ции выс­шее пра­во[47].

Прин­ци­пи­аль­ное зна­че­ние для като­ли­че­ской хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки име­ет аргу­мен­ти­ро­ван­ная кри­ти­ка «эво­лю­ци­о­нист­ской антро­по­ло­гии» Преж­де все­го фик­си­ру­ет­ся ее непол­но­та. Р. Лов гово­рит, что даже Б. Скин­нер при­зна­ет суще­ство­ва­ние трех реаль­но­стей – сво­бо­ды, пра­ва и досто­ин­ства, кото­рые «сто­ят попе­рек эво­лю­ци­о­низ­му и его все объ­яс­ня­ю­щей «есте­ствен­но­на­уч­но­сти»[48].

Сре­ди мно­го­чис­лен­ных кри­ти­че­ских аргу­мен­тов прин­ци­пи­аль­ную роль имен­но для био­э­ти­ки игра­ют сле­ду­ю­щие три. Пер­вый свя­зан с «само­от­ка­зом» эво­лю­ци­о­низ­ма «от при­тя­за­ний на исти­ну». Этот «само­от­каз» явля­ет­ся след­стви­ем про­ти­во­ре­чия меж­ду «при­тя­за­ни­ем на исти­ну» тео­ре­ти­ков эво­лю­ци­о­низ­ма и сущ­ност­ном отри­ца­нии «исти­ны» как тако­вой, так как, напри­мер, Ричард Дав­кинс в сво­ей кни­ге «Эго­и­сти­че­ский ген» пола­га­ет, что «любое позна­ние и дей­ствие чело­ве­ка может быть объ­яс­не­но как функ­ция генов»[49].

Вто­рой аргу­мент каса­ет­ся про­бле­мы «исход­но­го поло­же­ния науч­ных объ­яс­не­ний». «Исход­ным поло­же­ни­ем» объ­яс­не­ния дей­стви­тель­но­сти явля­ет­ся не мате­рия, не зако­ны при­ро­ды, не эво­лю­ция, а «преж­де все­го сама дей­стви­тель­ность». «Дей­стви­тель­ность чело­ве­ка в его само­по­зна­нии, в позна­нии сво­бо­ды, нрав­ствен­но­сти, Бога, люб­ви, кра­со­ты, явля­ет­ся несо­из­ме­ри­мо «дей­стви­тель­нее», чем позна­ние псев­до­на­уч­ных объ­яс­не­ний, кото­рые хотят вну­шить ему, что пере­чис­лен­ные реа­лии лишь пред­рас­суд­ки и иллю­зии. То, что для него аутен­тич­но, это опре­де­ля­ет чело­век перед науч­ной рефлек­си­ей о чем-то»[50].

Тре­тий аргу­мент свя­зан с неза­кон­ным само­при­сво­е­ни­ем пол­но­мо­чий «зна­ю­щих». Иссле­дуя чело­ве­че­ские гены, эмбри­о­ны и т.п., ста­вя экс­пе­ри­мен­ты, меди­цин­ские или пси­хо­ло­ги­че­ские, на чело­ве­ке, иссле­до­ва­те­ли рас­смат­ри­ва­ют чело­ве­ка как объ­ект про­цес­са полу­че­ния зна­ния. При этом у субъ­ек­тов, участ­ву­ю­щих в про­цес­се иссле­до­ва­ния, меня­ет­ся ста­тус их само­со­зна­ния. Чело­век про­ти­во­по­став­ля­ет себя дру­го­му чело­ве­ку, и харак­тер это­го про­ти­во­по­став­ле­ния не про­сто неле­ги­ти­мен, когда «объ­ект» иссле­до­ва­ния не хочет быть объ­ек­том, когда он не согла­сен с тем, что с ним делают.

Прин­цип равен­ства, кото­рый при­зна­ет­ся даже в «плю­ра­ли­сти­че­ском» обще­стве, при­хо­дит в про­ти­во­ре­чие с при­ви­ле­ги­ей пре­вра­ще­ния чело­ве­ка в объ­ект иссле­до­ва­ния «зна­ю­щи­ми уче­ны­ми». Посто­ян­но совер­шая скры­тое исклю­че­ние для себя, «зна­ю­щие уче­ные» неле­ги­тим­но доби­ва­ют­ся при­зна­ния сво­ей дея­тель­но­сти, что вряд ли соот­вет­ству­ет инте­ре­сам чело­ве­ка, пре­вра­щен­но­го в объ­ект любо­зна­тель­но­сти «зна­ю­ще­го уче­но­го» Грань меж­ду отно­ше­ни­ем к чело­ве­ку как «объ­ек­ту иссле­до­ва­ния» и отно­ше­ни­ем к чело­ве­ку как «объ­ек­ту исполь­зо­ва­ния» – очень тон­ка. Иоанн Павел II кон­ста­ти­ру­ет: «Отно­сить­ся к дру­го­му чело­ве­ку как объ­ек­ту исполь­зо­ва­ния – зна­чит рас­смат­ри­вать его исклю­чи­тель­но как сред­ство для дости­же­ния сво­ей цели, как пред­мет, без уче­та при­су­ще­го лич­но­сти пред­на­зна­че­ния»[51].

Уче­ние о лич­но­сти – это веду­щая часть като­ли­че­ской антро­по­ло­гии. Один из под­хо­дов к пони­ма­нию лич­но­сти Иоанн Павел II опре­де­ля­ет так: «…Никак нель­зя согла­сить­ся назы­вать чело­ве­ка осо­бью вида Homo sapiens. Сло­во «лич­ность» обо­зна­ча­ет, что он содер­жит в себе нечто боль­шее, некую осо­бую пол­но­ту и совер­шен­ство суще­ство­ва­ния, и что­бы под­черк­нуть это, необ­хо­ди­мо упо­тре­бить сло­во «лич­ность»[52].

Для рас­кры­тия содер­жа­ния сло­ва «лич­ность» иссле­до­ва­те­ли исполь­зу­ют ряд поня­тий. Сре­ди них, в рам­ках хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки, рас­про­стра­нен­ным ста­но­вит­ся поня­тие «суб­стан­ци­аль­ный образ чело­ве­ка». Это поня­тие при­зва­но про­ти­во­сто­ять раз­но­об­раз­ным попыт­кам под­хо­да к чело­ве­ку с мер­кой «из чего он состо­ит», что­бы решить вопрос «как он функционирует?».

Р. Лов под­чер­ки­ва­ет, что «суб­стан­ци­о­наль­ный взгляд на чело­ве­ка не сни­ма­ет со сче­та, что чело­век есть так­же есте­ствен­но­био­ло­ги­че­ская, обще­ствен­ная, эко­но­ми­че­ская сущ­ность. Он отри­ца­ет толь­ко, что с помо­щью это­го кон­гло­ме­ра­та чело­век ста­но­вит­ся понят­ным»[53]. Суб­стан­ци­аль­ное пони­ма­ние чело­ве­ка пред­по­ла­га­ет, что чело­ве­ку свой­ствен­на сво­бо­да дей­ствия, спо­соб­ность к позна­нию и отно­ше­ние к транс­цен­ден­ции. И если пер­вые две харак­те­ри­сти­ки при­зна­ют­ся и при­ни­ма­ют­ся в совре­мен­ной куль­ту­ре, то послед­няя вызы­ва­ет мно­го вопро­сов. Что такое «транс­цен­дент­ное отно­ше­ние»? «Преж­де все­го надо пони­мать транс­цен­дент­ное отно­ше­ние не толь­ко как отно­ше­ние к хри­сти­ан­ско­му Богу-Твор­цу, но и как при­зна­ние изме­ре­ния, кото­рое не явля­ет­ся имма­нент­ным, внут­ри­че­ло­ве­че­ским, внут­ри­ми­ро­вым»[54].

Сре­ди раз­лич­ных форм, в кото­рых про­яв­ля­ет себя транс­цен­дент­ное отно­ше­ние, зна­чи­мо то, что назы­ва­ет­ся досто­ин­ством чело­ве­ка. «Досто­ин­ство чело­ве­ка обна­ру­жи­ва­ет себя в его неотъ­ем­ле­мых пра­вах»[55]. До сере­ди­ны XVIII века эта идея была напол­не­на рели­ги­оз­ным содер­жа­ни­ем: каж­дый чело­век есть образ и подо­бие Божие, и все люди рав­ны перед Богом. Про­све­ще­ние XVIII века секу­ля­ри­зу­ет идею прав чело­ве­ка и равен­ства всех людей. Может быть, сего­дняш­нее повсе­днев­ное и повсе­мест­ное нару­ше­ние прав чело­ве­ка и чело­ве­че­ско­го досто­ин­ства при­ве­дет к обнов­лен­но­му при­зна­нию тех пред­по­сы­лок, кото­рые при­зна­ют­ся хри­сти­ан­ством как необ­хо­ди­мые усло­вия их воплощения?

В совре­мен­ном като­ли­циз­ме фор­ми­ру­ет­ся пони­ма­ние хри­сти­ан­ской био­э­ти­ки как «антро­по­ло­гии чело­ве­че­ско­го досто­ин­ства». Но созда­ние тако­вой все же дело буду­ще­го. Сего­дня все же речь идет о био­э­ти­ке как фило­соф­ском «про­сле­жи­ва­нии», про­ник­но­ве­нии и оцен­ке всех слу­ча­ев, про­ис­ше­ствий, судеб, их клас­си­фи­ка­ции и пол­ном обсуж­де­нии. При этом, «в силу осо­бой при­ро­ды духов­но­го вли­я­ния един­ствен­ным и обя­за­тель­ным регу­ли­ру­ю­щим осно­ва­ни­ем для като­ли­че­ской церк­ви явля­ет­ся свод офи­ци­аль­ных доку­мен­тов»[56].

Осо­бен­но­стью про­те­стант­ско­го под­хо­да к мораль­но-эти­че­ским про­бле­мам био­ме­ди­ци­ны явля­ет­ся отказ от како­го бы то ни было импе­ра­тив­но­го пони­ма­ния мора­ли. Жан-Фран­с­уа Кол­ланж кон­ста­ти­ру­ет: «…Про­те­стант­ская цер­ковь не обла­да­ет ника­кой абсо­лют­ной вла­стью, ни на уровне дог­ма­тов, хотя опре­де­ля­ю­щее ее лицо веро­ис­по­ве­да­ние не обхо­дит­ся без догм, ни тем более на уровне эти­че­ских запо­ве­дей». Отсут­ствие «офи­ци­аль­ных доку­мен­тов» ком­пен­си­ру­ет­ся ответ­ствен­ным и настой­чи­вым поис­ком эти­че­ской исти­ны, «обре­та­е­мой каж­дым само­сто­я­тель­но, без посред­ни­ков»[57].

Извест­но, что раз­ра­бот­ка прин­ци­пов при­ма­та «само­сто­я­тель­но­сти» инди­ви­да в про­те­стант­ской эти­че­ской тео­ло­гии про­ис­хо­ди­ла не без опре­де­ле­ния антро­по­ло­ги­че­ских начал.

Соглас­но И. Кан­ту, одним из основ­ных антро­по­ло­ги­че­ских начал явля­ет­ся спо­соб­ность чело­ве­ка «давать себе закон» и без вся­ко­го внеш­не­го при­нуж­де­ния бороть­ся за его суще­ство­ва­ние. Эту спо­соб­ность Кант назы­ва­ет «мораль­ной авто­но­ми­ей». «Авто­но­мия, – пишет он, – есть осно­ва­ние досто­ин­ства чело­ве­ка и вся­ко­го разум­но­го есте­ства»[58].

Прин­цип мораль­ной авто­но­мии явля­ет­ся осно­во­по­ла­га­ю­щим для про­те­стант­ской эти­ки. Мораль­ная авто­но­мия чело­ве­ка под­ни­ма­ет­ся здесь до уров­ня само­сто­я­тель­ной силы, парал­лель­ной и рав­но­мощ­ной при­ро­де. Эта рав­но­мощ­но­оть фик­си­ру­ет­ся Кан­том в его извест­ном заклю­че­нии «Кри­ти­ки прак­ти­че­ско­го разу­ма»: «Две вещи напол­ня­ют мою душу все воз­рас­та­ю­щим удив­ле­ни­ем и бла­го­го­ве­ни­ем, чем боль­ше я вду­мы­ва­юсь в них: звезд­ное небо надо мной и мораль­ный закон во мне». Чело­век не рас­тво­ря­ет­ся в при­ро­де как одно из ее обра­зо­ва­ний, в извест­ном смыс­ле про­ти­во­сто­ит ей имен­но пото­му и в силу того, что обла­да­ет мораль­ным созна­ни­ем. В идее мораль­ной авто­но­мии утвер­жда­ет­ся пра­во и цен­ность духов­ной сво­бо­ды человека.

Осо­бое зна­че­ние для про­блем био­э­ти­ки име­ет рас­кры­тие исто­рии и логи­ки осво­бо­ди­тель­но­го пафо­са про­те­стант­ской авто­но­мии. Извест­но, что исто­ри­че­ски про­те­стан­тизм был реак­ци­ей на край­но­сти сред­не­ве­ко­во­го като­ли­циз­ма. Он ста­вил перед собой зада­чу спа­се­ния хри­сти­ан­ской сво­бо­ды от раб­ства папиз­ма. В систе­ме при­ну­ди­тель­но­го авто­ри­те­та Церк­ви сама мораль пре­вра­ща­лась в авто­ри­тар­ное обра­зо­ва­ние. Рефор­ма­тор­ский «при­зыв к сво­бо­де» оправ­ды­вал­ся под­лин­ны­ми хри­сти­ан­ски­ми осно­ва­ни­я­ми, ведя к идее неза­ви­си­мо­сти и авто­ном­но­сти духов­но-мораль­ной жиз­ни чело­ве­ка. Транс­фор­ма­ция идеи «неза­ви­си­мо­сти» в бого­бор­че­ство про­изой­дет позд­нее[59].

Тем не менее, нель­зя недо­оце­ни­вать рефор­ма­тор­ский потен­ци­ал идей неза­ви­си­мо­сти и авто­но­мии и для совре­мен­но­го обще­ства. Несмот­ря на любую воз­мож­ную «дес­по­ти­че­скую ситу­а­цию», совре­мен­ный чело­век уже ори­ен­ти­ро­ван на воз­мож­ность авто­ном­но­го пове­де­ния. Соци­о­куль­тур­ное при­зна­ние за каж­дым чело­ве­ком его нрав­ствен­ной и интел­лек­ту­аль­ной неза­ви­си­мо­сти страху­ет людей от обра­ще­ния с ними как без­воль­ны­ми объ­ек­та­ми «науч­ных» иссле­до­ва­ний или соци­аль­но-поли­ти­че­ских мани­пу­ля­ций. Прин­цип мораль­ной авто­но­мии пре­се­ка­ет любое пося­га­тель­ство на лич­ность, неза­ви­си­мо от того, про­дик­то­ва­но ли оно эго­и­сти­че­ски­ми инте­ре­са­ми интел­лек­ту­аль­ной эли­ты, или «аль­тру­и­сти­че­ски­ми» моти­ва­ми «все­об­ще­го сча­стья» и «все­об­ще­го бла­га», «здо­ро­вья нации», «инте­ре­сов наро­да», «логи­кой про­грес­са» и т.п. Послед­нее ста­но­вит­ся осо­бен­но попу­ляр­ным на исхо­де наше­го сто­ле­тия. Неуди­ви­тель­но поэто­му, что, прой­дя соот­вет­ству­ю­щее осмыс­ле­ние и тол­ко­ва­ние, про­те­стант­ский прин­цип мораль­ной авто­но­мии, ста­но­вит­ся в совре­мен­ной био­ме­ди­цин­ской эти­ке осно­во­по­ла­га­ю­щим и рабо­та­ю­щим прин­ци­пом ува­же­ния авто­но­мии пациента.

Одна­ко на исхо­де наше­го сто­ле­тия, оце­ни­вая поло­жи­тель­ный смысл эти­че­ской авто­но­мии, нель­зя не учи­ты­вать и его отри­ца­тель­ный смысл, кото­рый заклю­ча­ет­ся в воз­мож­но­сти про­из­во­ла неогра­ни­чен­ной нату­раль­ной сво­бо­ды. Поэто­му неуди­ви­тель­но, что, обсуж­дая про­бле­мы био­ме­ди­ци­ны сего­дня, Ж.-Ф. Кол­лаж кон­ста­ти­ру­ет, что «про­те­стант­ская эти­ка сво­дит­ся, глав­ным обра­зом, к эти­ке ответ­ствен­но­сти»[60].

3.4. Нравственное богословие Православия и биоэтика

Могут ли быть най­де­ны отве­ты на совре­мен­ные био­э­ти­че­ские про­бле­мы в пра­во­слав­ном учении?

Поче­му Пра­во­сла­вие не отклик­ну­лось на оче­ред­ной «запрос» рядом «инструк­ций» и «пра­вил», к кото­рым так скло­нен «тех­но­ло­гич­ный» совре­мен­ный чело­век? В отве­те на этот вопрос заклю­ча­ет­ся одно из отли­чий пра­во­слав­но­го веро­уче­ния от гиб­ко­го и прак­тич­но­го като­ли­циз­ма с его мно­го­чис­лен­ны­ми сове­та­ми и пра­ви­ла­ми и от про­те­стан­тиз­ма с его уста­нов­ка­ми на раз­ви­тие авто­ном­ной этики.

Орто­док­саль­ность пра­во­сла­вия (как бы тав­то­ло­гич­но это ни зву­ча­ло, так как «орто­док­сия» в пере­во­де с гре­че­ско­го и есть «пра­во­сла­вие», «пра­во­ве­рие» ) не раз ста­но­ви­лась объ­ек­том кри­ти­ки за его необ­мир­щен­ность, нелиберальность…

Нель­зя при этом не учи­ты­вать, что эта кри­ти­ка осу­ществ­ля­ет­ся есте­ствен­ным чело­ве­че­ским умом. Но извест­но, что, как пра­ви­ло, есте­ствен­ный чело­ве­че­ский ум лег­ко сби­ва­ет­ся на то, что «рели­гия пре­вра­ща­ет­ся у него в про­стое ору­дие к дости­же­нию его жела­ний… Рели­ги­оз­ное созна­ние непо­сред­ствен­но ука­зы­ва­ет чело­ве­ку толь­ко на дей­стви­тель­ную цель его суще­ство­ва­ния в мире, а чело­век неволь­но под­ме­ня­ет эту дей­стви­тель­ную цель таки­ми целя­ми жиз­ни, кото­рые необ­хо­ди­мо явля­ют­ся жела­тель­ны­ми для него по усло­ви­ям его суще­ство­ва­ния в мире»[61]. Эта под­ме­на явля­ет­ся источ­ни­ком фор­ми­ро­ва­ния «юри­ди­че­ско­го» отно­ше­ния с Богом. В рам­ках юри­ди­че­ско­го отно­ше­ния Бог высту­па­ет преж­де все­го судьей чело­ве­ку, нару­шив­ше­му запо­ве­ди, а не как источ­ник чело­ве­че­ских стрем­ле­ний к боже­ствен­но­му совер­шен­ству. Про­чте­ние Писа­ния в пра­во­слав­ной тра­ди­ции убеж­да­ет, что воля Бога не в том, что­бы судить чело­ве­ка по пред­пи­сан­ным инструк­ци­ям, а в том, «что­бы чело­век был совер­ше­нен… Чело­ве­ку нуж­но не про­ще­ние вины, не дого­вор с Богом, кото­рый давал бы надеж­ду на подоб­ное про­ще­ние, а… пре­об­ра­же­ние соб­ствен­ной при­ро­ды по обра­зу Бога, дости­же­ние совер­шен­ства»[62]. «Будь­те совер­шен­ны как совер­ше­нен Отец ваш небес­ный» – эта сущ­ность хри­сти­ан­ства не долж­на под­ме­нять­ся фор­маль­ным мора­лиз­мом. Нрав­ствен­ность Пра­во­сла­вия – в первую оче­редь нрав­ствен­ность «серд­ца» («блю­де­ние серд­ца» и «све­де­ние ума в серд­це»). Она ори­ен­ти­ро­ва­на на дли­тель­ный, устой­чи­вый тип пове­де­ния, опре­де­ля­е­мый не столь­ко сове­та­ми и дово­да­ми, сколь­ко есте­ствен­ны­ми склон­но­стя­ми – сты­дом, жало­стью, сове­стью, бла­го­го­ве­ни­ем. Поэто­му, осмыс­ли­вая «новую реаль­ность» био­ме­ди­цин­ских тех­но­ло­гий и «новый опыт» мораль­ных отно­ше­ний, Пра­во­сла­вие не стре­мит­ся к созда­нию «уче­ния, раз­ра­бо­тан­но­го во всех пунк­тах», но опре­де­ля­ет «лишь основ­ную онто­ло­ги­че­скую ори­ен­та­цию»[63]. В «неопре­де­ли­мо­сти» пра­во­сла­вия, в его мень­шей «раци­о­на­ли­зи­ро­ван­но­сти» (напри­мер, по срав­не­нию с като­ли­циз­мом), – имен­но «в этом его боль­шая сво­бо­да»[64]. «Сво­бо­да – бла­го, но она толь­ко тогда не ста­но­вит­ся про­из­во­лом, когда она пра­вед­на и ведет нас к истине, ибо толь­ко исти­на дела­ет людей дей­стви­тель­но сво­бод­ны­ми»[65].

Исти­на Пра­во­сла­вия «таин­ствен­но соче­та­ет­ся» с дог­ма­та­ми. Соглас­но В.Н. Лос­ско­му, дог­ма­ты в бого­сло­вии Восточ­ной Церк­ви – это не «про­ти­во­ре­ча­щие разум­но­му рас­суж­де­нию внеш­ние авто­ри­те­ты, по послу­ша­нию при­ня­тые и затем к наше­му пони­ма­нию при­спо­соб­лен­ные», но «начат­ки ново­го позна­ния»[66]. Харак­те­ри­зуя хри­сти­ан­скую дог­ма­ти­ку, А. Кура­ев пишет: «Дог­мат – не колю­чая про­во­ло­ка, запре­ща­ю­щая выхо­дить за очер­чен­ные пре­де­лы, это ско­рее дверь, через кото­рую мож­но прой­ти в про­сто­ры, обыч­но не дося­га­е­мые и даже не заме­ча­е­мые»[67].

Неуди­ви­тель­но поэто­му, что «рус­ская рели­ги­оз­но-фило­соф­ская мысль ста­ви­ла по-ино­му про­бле­му рели­ги­оз­ной антро­по­ло­гии, чем като­ли­че­ская и про­те­стант­ская антро­по­ло­гия, и она идет даль­ше антро­по­ло­гии и пат­ри­о­ти­че­ской и схо­ла­сти­че­ской, в ней силь­нее чело­веч­ность»[68].

Свое­об­ра­зие нрав­ствен­ной антро­по­ло­гии Пра­во­сла­вия заклю­ча­ет­ся в двух основ­ных пози­ци­ях. Пер­вая отно­сит­ся к вопро­су опре­де­ля­ю­ще­го «исхо­да» антро­по­ло­гии. Напри­мер, для като­ли­циз­ма этим исхо­дом явля­ет­ся «преж­де все­го сама дей­стви­тель­ность… Дей­стви­тель­ность чело­ве­ка в егосамо­по­зна­нии, в позна­нии сво­бо­ды, нрав­ствен­но­сти, Бога, люб­ви, кра­со­ты…»[69].

Для этой пози­ции харак­те­рен под­ход «к реаль­но­стям эккле­зио­ло­гии не с вер­шин, а с «под­но­жия», беря за осно­ва­ние антро­по­ло­гию мира сего…».[70] Антро­по­ло­гия же пра­во­слав­ная стро­ит­ся свер­ху вниз, исхо­дя из тро­ич­ных и хри­сто­ло­ги­че­ских дог­ма­тов. Для пра­во­слав­но­го (восточ­но­го) бого­сло­вия харак­тер­на «объ­ек­тив­ность», т.е. оно «начи­на­ет с абсо­лют­ной дан­но­сти боже­ствен­но­го, запад­ное – субъ­ек­тив­но и начи­на­ет с чело­ве­че­ско­го»[71].

Пони­ма­ние «чело­ве­че­ско­го», в свою оче­редь, так­же ста­но­вит­ся осно­ва­ни­ем свое­об­ра­зия нрав­ствен­ной антро­по­ло­гии Пра­во­сла­вия. Как было пока­за­но в раз­де­ле «Хри­сти­ан­ская био­э­ти­ка в като­ли­циз­ме» осно­ва­ни­ем като­ли­че­ской антро­по­ло­гии явля­ет­ся пони­ма­ние чело­ве­ка преж­де все­го как «субъ­ек­та и объ­ек­та одно­вре­мен­но», т.е. акцент дела­ет­ся на гно­сео­ло­ги­че­ские осо­бен­но­сти чело­ве­ка как суще­ства, спо­соб­но­го к само­по­зна­нию. Для пра­во­слав­ной антро­по­ло­гии «тай­на чело­ве­че­ской при­ро­ды есть тай­на онто­ло­ги­че­ская, а не гно­сео­ло­ги­че­ская, и объ­ект, кото­рый фило­со­фии над­ле­жит иссле­до­вать, есть факт бытия, а не мыш­ле­ния, жиз­нен­ная тай­на чело­ве­че­ско­го суще­ства, а не тай­на позна­ю­ще­го субъ­ек­та»[72].

Тай­на же чело­ве­че­ско­го суще­ства заклю­ча­ет­ся в том, что чело­век явля­ет­ся«при­част­ни­ком боже­ствен­но­го есте­ства» (2Пет. 1:4). Эту мысль В.И. Несме­лов выра­жа­ет так: «По самой при­ро­де сво­ей лич­но­сти чело­век необ­хо­ди­мо изоб­ра­жа­ет собою без­услов­ную сущ­ность и в то же вре­мя дей­стви­тель­но суще­ству­ет, как про­стая вещь физи­че­ско­го мира»[73]. Дог­мат о Бого­че­ло­ве­че­стве Хри­ста явля­ет­ся той един­ствен­ной исход­ной «вер­ши­ной», с кото­рой толь­ко и воз­мож­но «уви­деть», или точ­нее «умо­зреть» сущ­ность чело­ве­че­ской лич­но­сти. Это «умо­зре­ние» тако­во: «Лич­ность есть несво­ди­мость чело­ве­ка к при­ро­де. Имен­но несво­ди­мость, а не «нечто несво­ди­мое» или «нечто такое, что застав­ля­ет чело­ве­ка быть к сво­ей при­ро­де несво­ди­мым», пото­му что не может быть здесь речи о чем-то отлич­ном, об «иной при­ро­де», но толь­ко о ком-то, кто отли­чен от соб­ствен­ной сво­ей при­ро­ды, о ком-то, кто, содер­жа в себе свою при­ро­ду, при­ро­ду и пре­вос­хо­дит»[74]. Это пре­вос­ход­ство заклю­ча­ет в себе воз­мож­ность для чело­ве­ка быть при­част­ным Выс­ше­му Бытию – Богу.

«Меж­ду чело­ве­ком и Богом воз­мо­жен не толь­ко «нрав­ствен­ный» союз, но и реаль­ное соеди­не­ние»[75]. Реа­ли­зо­ван­ное в Бого­во­пло­ще­нии, оно созда­ет и гаран­ти­ру­ет «тай­ну Личности».

Все попыт­ки опре­де­лить чело­ве­ка, упус­ка­ю­щие из виду «тай­ну Лич­но­сти» и сво­дя­щие все толь­ко к при­род­ным харак­те­ри­сти­кам, «неиз­беж­но носят сегре­га­ци­он­ный харак­тер… Если все­рьез при­нять евро­пей­ское опре­де­ле­ние чело­ве­ка как «разум­но­го» суще­ства – то для пси­хи­че­ски боль­ных людей не ока­жет­ся места в жиз­ни»[76]. Отказ от «тай­ны Лич­но­сти», т.е. бого­об­ра­зия чело­ве­ка, рав­но­силь­но отка­зу чело­ве­ку в пра­ве счи­тать­ся чело­ве­ком. «Даже если лич­ность еще не всту­пи­ла в обла­да­ние всей пол­но­той сво­ей при­ро­ды или утра­ти­ла это обла­да­ние – сама лич­ность есть. Поэто­му – дела­ет вывод А. Кура­ев – абор­ты и эвта­на­зия – это убий­ство»[77].

Дан­ное суж­де­ние – кон­крет­ная и тра­ди­ци­он­ная эти­че­ская оцен­ка. Воз­ни­ка­ет вопрос: в какой мере мож­но оце­ни­вать насто­я­щее (аборт, эвта­на­зию, искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние и т.п.) мер­ка­ми про­шло­го? Не явля­ет­ся ли это сви­де­тель­ством «кон­сер­ва­тив­но­сти», отста­ва­ния хри­сти­ан­ства от «духов­но­го роста» людей? На этот вопрос воз­мож­ны два отве­та: «да», если под духов­ным ростом пони­мать выход за пре­де­лы тра­ди­ции, охра­ня­ю­щей жизнь, и «нет», если под «духов­ным ростом» пони­мать откры­тую воз­мож­ность духов­но­го со-твор­че­ства чело­ве­ка и Бога в пре­об­ра­же­нии Жиз­ни. Так, сооб­раз­но синер­гии Гос­подь дела­ми сво­и­ми ука­зу­ет пути и воз­мож­но­сти духов­но­го воз­дей­ствия чело­ве­ка на при­ро­ду. Исце­ле­ние чело­ве­ка от духов­ных и телес­ных болез­ней, вплоть до отстра­не­ния смер­ти (через частич­ную побе­ду над ней) – это «дела» Хри­сто­вы, кото­рые есть «при­мер» и «при­зыв» к делам человеческим.

Имен­но так о. Сер­гий Бул­га­ков истол­ко­вы­ва­ет сло­ва Хри­ста: «Дела, яже Аз тво­рю, и вы сотво­ри­те, и боль­ше сих сотво­ри­те, яко Аз ко Отцу Мое­му гря­ду» (Ин. 14:12). «В самом деле, – пишет о. Сер­гий, – раз­ве не может и не обя­зан чело­век исце­лять болез­ни вся­ко­го рода и раз­ве он это­го не дела­ет? И раз­ве уже исчер­па­ны все для это­го воз­мож­но­сти, или, напро­тив, они все более рас­ши­ря­ют­ся? Может ли далее это цели­тель­ство, кото­рое есть, конеч­но, борь­ба со смер­тью, хотя ее и не побеж­да­ю­щая, но все же отда­ля­ю­щая, оста­но­вить­ся перед тем, что­бы не истор­гать из ког­тей смер­ти ее преж­де­вре­мен­ные жерт­вы?»[78]. Дей­стви­тель­но, не труд­но заме­тить уди­ви­тель­ную ана­ло­гию меж­ду неко­то­ры­ми еван­гель­ски­ми чуде­са­ми и новы­ми био­ме­ди­цин­ски­ми тех­но­ло­ги­я­ми, напри­мер, меж­ду «исце­ле­ни­я­ми», «ожив­ле­ни­я­ми» и мощ­ным раз­ви­ти­ем реани­ма­ци­он­ных мето­дик, жиз­не­под­дер­жи­ва­ю­щих систем и т.п.

«Дела, яже Аз тво­рю», доступ­ны чело­ве­ку в том смыс­ле, что «могут и долж­ны состав­лять и для него зада­чу, неза­ви­си­мо от спо­со­бов осу­ществ­ле­ния». Основ­ная «онто­ло­ги­че­ская ори­ен­та­ция» – прин­цип синер­гии – в обла­сти био­ме­ди­цин­ских иссле­до­ва­ний пред­по­ла­га­ет, что лече­ние болез­ней нахо­дит­ся во вла­сти чело­ве­ка, и чудес­ные исце­ле­ния, осу­ществ­ля­е­мые Богом и чело­ве­ком, «отли­ча­ют­ся не по цели и суще­ству», а лишь по «спо­со­бам их дости­же­ния». Раз­ли­чие в спо­со­бах не долж­но засло­нить прин­ци­па воз­мож­но­сти исце­ле­ний. Мир – это не меха­низм в его закон­чен­но­сти. «Мир осу­ществ­ля­ет­ся» и тво­рит­ся чело­ве­ком. «Тип отно­ше­ния чело­ве­ка к миру есть чудо­тво­ре­ние»[79].

Осмыс­ли­ва­ние это­го отно­ше­ния в куль­ту­ре, тем не менее, раз­лич­но. О. Сер­гий выде­ля­ет сре­ди это­го раз­ли­чия три фор­мы. Пер­вая – это та, кото­рая соот­вет­ству­ет хри­сти­ан­ским пред­став­ле­ни­ям об овла­де­нии чело­ве­ком мира через «духов­ную при­чин­ность» В рам­ках вто­рой чело­век пони­ма­ет­ся как суще­ство, исполь­зу­ю­щее свои силы для служ­бы сво­е­му есте­ству. В пре­де­лах это­го обра­за отно­ше­ния чело­ве­ка к миру дости­га­ет­ся мно­гое, одна­ко «духов­но оно оста­ет­ся пусто». Нако­нец, тре­тья фор­ма – это «бого­бор­че­ство», что соглас­но дог­ма­ту Бого­во­пло­ще­ния или соеди­не­ния при­род обо­ра­чи­ва­ет­ся и человекоборчеством.

Поня­тие «чело­ве­ко­бор­че­ство», зву­ча­щее в 1‑й поло­вине XX века весь­ма абстракт­но, в кон­це XX века на уровне био­ме­ди­цин­ской прак­ти­ки напол­ня­ет­ся кон­крет­ным содер­жа­ни­ем – абор­ты, эвта­на­зия, феталь­ная тера­пия, донор­ство, допу­ще­ние «праг­ма­ти­че­ско­го убий­ства» при трансплантации.

В иссле­до­ва­ни­ях о. Сер­гия заклю­ча­ет­ся ответ на вопрос, поче­му «бла­гие наме­ре­ния» гума­ни­сти­че­ской и сво­бод­ной нау­ки обо­ра­чи­ва­ют­ся таки­ми вопи­ю­щи­ми сви­де­тель­ства­ми бес­че­ло­веч­но­сти, самым глу­бо­ким и опас­ным сре­ди кото­рых явля­ет­ся попыт­ка изме­нить осно­во­по­ла­га­ю­щие прин­ци­пы пони­ма­ния самих себя, окру­жа­ю­ще­го мира и сущ­но­сти жиз­ни и отка­зать­ся от них.

Прин­цип «свя­то­сти жиз­ни», поми­мо дог­ма­та о Бого­во­пло­ще­нии и прин­ци­па синер­гии, име­ет важ­ное зна­че­ние для эти­че­ских про­блем врачевания.

«В Еван­ге­лии свя­тость, освя­ще­ние пред­став­ля­ют­ся вез­де как свой­ство хри­сти­ан­ства во всех его про­яв­ле­ни­ях: «да свя­тит­ся имя Твое» (Мф. 6:9),«Отче Свя­тый… освя­ти ил исти­ною Тво­ею» (Ин. 17:11,17[80].

Не будет пре­уве­ли­че­ни­ем пред­по­ло­же­ние, что утвер­жде­ние жиз­ни так­же мож­но рас­смат­ри­вать как «свой­ство хри­сти­ан­ства во всех его про­яв­ле­ни­ях»; «Бог Дух Свя­тый – жиз­не­по­да­тель», «Гос­подь живо­тво­ря­щий» (Сим­вол веры). Мак­сим Испо­вед­ник писал: «Если жела­ешь най­ти путь, веду­щий к жиз­ни, то ищи его в том Пути, кото­рый гово­рит: «Я есмь Путь и Исти­на и Жизнь» (Ин. 14:6[81]. «Ибо жизнь – реаль­ность, уста­нов­лен­ная не сле­пой сти­хи­ей, смысл ее в той вели­кой цели, кото­рая извеч­но пред­опре­де­ле­на Богом»[82]. Хри­сти­ан­ство – это рели­гия, даю­щая чело­ве­ку воз­мож­ность соеди­не­ния с Источ­ни­ком жиз­ни и спа­са­ю­щая жизнь.

От чего же спа­са­ет­ся жизнь ее Вели­ким Спа­си­те­лем, ука­зу­ю­щим Путь Жиз­ни? Како­вы резуль­та­ты спа­се­ния жиз­ни? Ответ прост – это спа­се­ние жиз­ни от смер­ти. «Вот, я сего­дня пред­ло­жил тебе жизнь и доб­ро, смерть и зло… Во сви­де­те­ли перед вами при­зы­ваю сего­дня небо и зем­лю: жизнь и смерть пред­ло­жил я тебе, бла­го­сло­ве­ние и про­кля­тие. Избе­ри жизнь, дабы жил ты и потом­ство твое» (Втор. 30:15,19). «Я есмь вос­кре­се­ние и жизнь; веру­ю­щий в Меня, если и умрет, ожи­вет; И вся­кий живу­щий и веру­ю­щий в Меня не умрет вовек» (Ин. 11:25–26).

В хри­сти­ан­стве про­ис­хо­дит пере­оцен­ка жиз­ни: жизнь – не вре­мен­ное инди­ви­ду­аль­ное состо­я­ние, а явле­ние вечное.

В.Н. Лос­ский пишет: «…Дело Хри­ста – реаль­ность физи­че­ская, и сле­ду­ет даже ска­зать био­ло­ги­че­ская. На Кре­сте смерть погло­ще­на Жиз­нью». Хри­стос, «смер­тью смерть поправ», вос­кре­се­ни­ем Сво­им «откры­ва­ет див­ную воз­мож­ность – воз­мож­ность освя­ще­ния самой смер­ти; отныне смерть не тупик, а дверь в Цар­ство»[83]. Мит­ро­по­лит Анто­ний Сурож­ский, сам в про­шлом врач, пола­га­ет, что надо обра­щать вни­ма­ние сту­ден­тов на то, что в тече­ние болез­ни (речь идет о неиз­ле­чи­мых забо­ле­ва­ни­ях) долж­на про­хо­дить под­го­тов­ка чело­ве­ка к смер­ти. При этом он настав­ля­ет; «Готовь­те уми­ра­ю­щих не к смер­ти, а к веч­ной жиз­ни»[84].

Утвер­ждая, что отно­ше­ние вра­ча к боль­но­му не может быть про­сто «науч­ным», что это отно­ше­ние все­гда вклю­ча­ет в себя состра­да­ние, жалость, ува­же­ние к чело­ве­ку, готов­ность облег­чить его стра­да­ния, готов­ность про­длить его жизнь, мит­ро­по­лит Анто­ний выде­ля­ет еще один «несо­вре­мен­ный» под­ход – «готов­ность дать чело­ве­ку уме­реть»[85].

Про­бле­ма жиз­ни и смер­ти – основ­ная про­бле­ма хри­сти­ан­ско­го созна­ния, реше­ние кото­рой опре­де­ля­ет Вос­кре­се­ние Хри­сто­во. «Жизнь бьет клю­чом из гро­ба, она явле­на смер­тью Хри­ста и в самой Его смер­ти»[86]. Вра­че­ва­ние как вид чело­ве­че­ской дея­тель­но­сти опре­де­ля­ет­ся тор­же­ством жиз­ни над смер­тью. Основ­ная зада­ча вра­че­ва­ния, как ее очень точ­но сфор­му­ли­ро­вал мит­ро­по­лит Анто­ний Сурож­ский – «обе­ре­гать жизнь»[87]. Опи­ра­ясь на Свя­тое Писа­ние (Кни­га Сира­ха), он утвер­жда­ет, что «Бог создал и лекар­ства и вра­ча, и порой в его руке исце­ле­ние наше»[88]. Свя­ти­тель Фео­фан Затвор­ник сви­де­тель­ству­ет: «И лека­ря, и лекар­ства Бог создал не затем, чтоб они толь­ко суще­ство­ва­ли, но затем, что­бы ими поль­зо­ва­лись боль­ные. Бог окру­жил нас спо­со­ба­ми вра­че­ва­ния. Если есть долг блю­сти Божий дар жиз­ни, то и (есть долг – И.С.) лечить­ся, когда есть болезнь… И в чело­ве­че­ских сред­ствах дей­ствие целеб­ное от Бога. По сей вере и чело­ве­че­ское пере­хо­дит в Боже­ское или Боже­ское при­хо­дит чрез чело­ве­че­ское»[89].

Рас­кры­тие содер­жа­ния и смыс­ла прин­ци­па «свя­то­сти жиз­ни» обна­ру­жи­ва­ет несо­сто­я­тель­ность и некор­рект­ность про­ти­во­по­став­ле­ния двух нрав­ствен­ных «сверх­за­дач» вра­че­ва­ния – спа­се­ния жиз­ни и готов­но­сти дать чело­ве­ку уме­реть. К выпол­не­нию этих двух задач врач дол­жен быть готов, В то же вре­мя врач дол­жен быть готов к тому, что изме­не­ние исход­ных посы­лок, отрыв этих задач от хри­сти­ан­ско­го кон­тек­ста может при­ве­сти к поте­ре досто­ин­ства, сво­бо­ды и мило­сер­дия в делах меди­ци­ны, кото­рая тра­ди­ци­он­но из века в век вме­сте с рели­ги­ей отсчи­ты­ва­ет пульс жиз­ни и смерти.

Раздел II. Ценности человеческой жизни и права человека

В 1800 году Фих­те писал: «Мы не можем отречь­ся от зако­нов дей­ствия разум­ных существ, что­бы мир для нас и мы вме­сте с ним не пото­ну­ли в абсо­лют­ном ничто; но мы под­ни­ма­ем­ся над этим ничто и дер­жим­ся над ним лишь бла­го­да­ря нашей мораль­но­сти». Несмот­ря на почти двух­сот­лет­нюю дав­ность, это суж­де­ние и сего­дня не толь­ко не теря­ет сво­е­го зна­че­ния, но и зада­ет смысл чело­ве­че­ской деятельности.

Глава 4. «Жизнь» как ценность

«Тра­ге­ди­ей нрав­ствен­но­сти» назы­вал Гегель про­ти­во­ре­чи­вую связь про­грес­са с уни­же­ни­ем чело­ве­че­ско­го досто­ин­ства. Как ника­кое дру­гое направ­ле­ние науч­но-тех­ни­че­ско­го про­грес­са – новей­шие био­ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии обна­жа­ют связь меж­ду дости­же­ни­я­ми био­ме­ди­ци­ны и паде­ни­ем цен­но­сти чело­ве­че­ской жиз­ни. Как это ни пара­док­саль­но, но паде­ние цен­но­сти чело­ве­че­ской жиз­ни про­яв­ля­ет себя осо­бен­но ярко в тех­но­ло­ги­ях, обес­пе­чи­ва­ю­щих вос­про­из­вод­ство чело­ве­че­ской жиз­ни. Заго­тов­ка «запас­ных» зигот и их после­ду­ю­щее уни­что­же­ние – усло­вие про­це­ду­ры искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния. Отри­ца­тель­ные резуль­та­ты пре­на­таль­ной диа­гно­сти­ки – еще одно мощ­ное осно­ва­ние «пока­за­ний» для искус­ствен­но­го пре­ры­ва­ния жиз­ни. Пре­вра­ще­ние чело­ве­че­ских заро­ды­шей в фар­ма­цев­ти­че­ское «сырье» явля­ет­ся усло­ви­ем феталь­ной тера­пии, У дан­ных, отли­ча­ю­щих­ся друг от дру­га и вполне само­сто­я­тель­ных тех­но­ло­гий, и свя­зан­но­го с ними бло­ка эти­че­ских про­блем, есть тем не менее одно общее осно­ва­ние или один «исход» – это прак­ти­ка искус­ствен­но­го пре­ры­ва­ния беременности.

4.1. Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации

Искус­ствен­ный аборт, кон­тра­цеп­ция и сте­ри­ли­за­ция – это совре­мен­ные фор­мы меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства в репро­дук­тив­ную спо­соб­ность чело­ве­ка. В XX веке оно при­об­ре­та­ет мас­со­вый харак­тер и про­ис­хо­дит на фоне прин­ци­пи­аль­ных изме­не­ний его нрав­ствен­ной оцен­ки и юри­ди­че­ско­го ста­ту­са. Циви­ли­зо­ван­ный мир – преж­де все­го госу­дар­ства Евро­пы, США, Рос­сия – пыта­ет­ся осво­бо­дить­ся от тра­ди­ции, в кото­рой они суще­ство­ва­ли прак­ти­че­ски пят­на­дцать веков. Речь идет о тра­ди­ции мораль­но-рели­ги­оз­но­го осуж­де­ния и зако­но­да­тель­но­го запре­ще­ния абор­тов. Извест­но, напри­мер, что пло­до­из­гна­ние кара­лось смерт­ной каз­нью во всех евро­пей­ских госу­дар­ствах на про­тя­же­нии несколь­ких сто­ле­тий. За послед­ние сорок лет в резуль­та­те дли­тель­ных дис­кус­сий и обсуж­де­ний про­изо­шла отме­на зако­но­да­тель­но­го запре­та или его ослаб­ле­ние в той или иной сте­пе­ни в Шве­ции (1946), в Англии (1967), во Фран­ции (1979), в США (1973), в Ита­лии (1978), в Испа­нии (1978), в Нидер­лан­дах (1981), в Нор­ве­гии (1978). В то же вре­мя оста­ют­ся еще госу­дар­ства, кото­рых не затро­ну­ла лега­ли­за­ция абор­тов. Это стра­ны с устой­чи­вой като­ли­че­ской куль­ту­рой (напри­мер, Португалия).

С нача­ла XX века и до сих пор вопрос о лега­ли­за­ции абор­тов оста­ет­ся пово­дом для дис­кус­сий спе­ци­а­ли­стов, демон­стра­ций граж­дан, засе­да­ний пар­ла­мен­тов. Остро­та в обсуж­де­нии про­блем абор­та сохра­ня­ет­ся, несмот­ря на то, что эта про­бле­ма «ста­ра как мир». Исто­ри­че­ски отно­ше­ние вра­ча к абор­ту явля­ет­ся одной из пер­вых и основ­ных эти­ко-меди­цин­ских про­блем, сохра­ня­ю­щих свою акту­аль­ность и сего­дня. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что про­бле­ма абор­та кон­цен­три­ру­ет в себе отно­ше­ния меж­ду людь­ми на уровне нрав­ствен­но­го, юри­ди­че­ско­го, соци­аль­но-поли­ти­че­ско­го, рели­ги­оз­но­го, науч­но­го созна­ния. Рас­смот­рев про­бле­му абор­та на каж­дом из этих уров­ней, мож­но отве­тить на вопрос, поче­му она явля­ет­ся основ­ной и прин­ци­пи­аль­ной про­бле­мой совре­мен­ной био­ме­ди­цин­ской этики.

Этико-медицинский уровень проблемы аборта

Вопрос об отно­ше­нии вра­чей, меди­цин­ских сооб­ществ и ассо­ци­а­ций к прак­ти­ке искус­ствен­но­го абор­та име­ет свою исто­рию и свою логи­ку. В этой логи­ке есть две про­ти­во­по­лож­ные пози­ции. Дви­же­ние от одной из них к дру­гой и состав­ля­ет исто­рию вопро­са об эти­ко-меди­цин­ском отно­ше­нии к плодоизгнанию.

Пер­вая пози­ция выра­же­на в Клят­ве Гип­по­кра­та. Сре­ди мно­го­чис­лен­ных вра­чеб­ных мани­пу­ля­ций Гип­по­крат спе­ци­аль­но выде­ля­ет пло­до­из­гна­ние и обе­ща­ет: «Я не вру­чу ника­кой жен­щине абор­тив­но­го пес­са­рия»[90]. Так, в V в. до н.э. Гип­по­крат фик­си­ру­ет пози­цию вра­чеб­но­го сосло­вия о эти­че­ской недо­пу­сти­мо­сти уча­стия вра­ча в про­из­вод­стве искус­ствен­но­го выки­ды­ша. Эта пози­ция тем более важ­на, что пря­мо идет враз­рез с мне­ни­ем вели­ких мора­ли­стов и зако­но­да­те­лей Древ­ней Гре­ции о есте­ствен­ной целе­со­об­раз­но­сти абор­та. Их взгля­ды обоб­ща­ет и выра­жа­ет Ари­сто­тель, кото­рый писал в «Поли­ти­ке»: «Если же у состо­я­щих в супру­же­ском сожи­тии дол­жен родить­ся ребе­нок сверх (это­го) поло­жен­но­го чис­ла, то сле­ду­ет при­бег­нуть к абор­ту, преж­де чем у заро­ды­ша появит­ся чув­стви­тель­ность и жизнь»[91].

В каче­стве вто­рой пози­ции могут быть рас­смот­ре­ны доку­мен­ты Ассо­ци­а­ции вра­чей Рос­сии, В «Клят­ве рос­сий­ско­го вра­ча» и в «Эти­че­ском кодек­се рос­сий­ско­го вра­ча», при­ня­тых в нояб­ре 1994 г. на 4‑й Кон­фе­рен­ции Ассо­ци­а­ции, отно­ше­ние к искус­ствен­но­му абор­ту никак не обо­зна­че­но. Хотя на этой кон­фе­рен­ции выска­зы­ва­лось пред­ло­же­ние вклю­чить в эти доку­мен­ты вопрос об эти­че­ском отно­ше­нии Ассо­ци­а­ции к искус­ствен­но­му абор­ту, что осо­бен­но акту­аль­но для нынеш­ней кри­зис­ной демо­гра­фи­че­ской ситу­а­ции в Рос­сии, одна­ко это пред­ло­же­ние не было при­ня­то. Такой под­ход выявил раз­рыв не толь­ко с прин­ци­пом Гип­по­кра­та, но и с эти­че­ски­ми тра­ди­ци­я­ми рос­сий­ско­го меди­цин­ско­го сооб­ще­ства, суще­ство­вав­ши­ми в Рос­сии до 1917 года.

С нача­ла XX века на стра­ни­цах рус­ских меди­цин­ских жур­на­лов и газет весь­ма интен­сив­но раз­во­ра­чи­ва­лось обсуж­де­ние эти­ко-меди­цин­ских про­блем искус­ствен­но­го абор­та. Так, в 1900 г. док­тор Э. Катун­ский писал: «У аку­ше­ра нет ни нрав­ствен­но­го, ни юри­ди­че­ско­го пра­ва про­из­во­дить эмбри­о­то­мию над живым пло­дом»[92]. В 1911 г. док­тор Т. Шабад кон­ста­ти­ру­ет, что аборт – «это соци­аль­ное зло». В то же вре­мя он прак­ти­че­ски один из пер­вых ста­вит вопрос о «пра­ве мате­ри рас­по­ря­жать­ся функ­ци­ей сво­е­го тела», осо­бен­но в слу­чае угро­зы ее жиз­ни. Фак­ти­че­ски Шабад сто­ит у исто­ков либе­раль­но­го под­хо­да к искус­ствен­но­му абор­ту, пыта­ясь най­ти аргу­мен­ты про­тив гос­под­ству­ю­ще­го прин­ци­па, кото­рый, напри­мер, в като­ли­циз­ме был выра­жен так: «Веч­ная жизнь ребен­ка доро­же вре­мен­ной жиз­ни мате­ри»[93]. При этом он ссы­ла­ет­ся на прин­цип иудей­ско­го вра­ча и бого­сло­ва Май­мо­ни­да: «не сле­ду­ет щадить напа­да­ю­ще­го», кото­рый он трак­ту­ет как раз­ре­ше­ние на убий­ство ребен­ка в утро­бе мате­ри, совер­ша­е­мое вра­чом для спа­се­ния жиз­ни мате­ри. Такое дей­ствие не явля­ет­ся пре­ступ­ным и не долж­но быть наказуемо.

Осуж­де­ние уго­лов­но­го нака­за­ния мате­ри и вра­ча было ито­гом рабо­ты XII Пиро­гов­ско­го съез­да в 1913 году. Тем не менее на съез­де и после него, в обсуж­де­ни­ях его ито­гов, основ­ная тен­ден­ция в рос­сий­ском вра­чеб­ном мире – мораль­ное непри­я­тие абор­та – сохраняется.

Так, напри­мер, д‑р Л. Лич­кус, высту­пая на съез­де, гово­рил: «Пре­ступ­ный выки­дыш, дето­убий­ство и при­ме­не­ние про­ти­во­за­ча­точ­ных средств – симп­том болез­ни совре­мен­но­го чело­ве­че­ства»[94]. Рос­сий­ские вра­чи с тре­во­гой кон­ста­ти­ро­ва­ли обра­зо­ва­ние осо­бо­го клас­са «про­фес­си­о­на­лов-пло­до­ис­тре­би­те­лей», нели­це­при­ят­но назы­вая их «выки­дыш­ных дел масте­ра­ми». Вот точ­ка зре­ния д‑ра Я.Выгодского (из сте­но­грам­мы съез­да): «Прин­ци­пи­аль­ный взгляд на выки­дыш как на зло и убий­ство дол­жен быть сохра­нен, про­из­вод­ство выки­ды­ша как про­фес­сия для вра­ча недо­пу­сти­ма»[95]. Проф. Б.Ф. Вери­го пола­гал, что «вся­кий же аборт, про­из­ве­ден­ный вра­чом за пла­ту, дол­жен быть нака­зу­ем, тогда как вся­кий аборт, про­из­ве­ден­ный вра­чом бес­ко­рыст­но, не дол­жен счи­тать­ся пре­ступ­ле­ни­ем»[96]. Д‑р Д. Жбан­ков писал: «Неопро­вер­жи­ма связь меж­ду куль­ту­рой насто­я­ще­го вре­ме­ни и упад­ком цен­но­сти жиз­ни, как сво­ей, так и чужой: выки­дыш и само­убий­ство – явле­ния одно­го поряд­ка»[97]. И еще одно мне­ние: «Ни один ува­жа­ю­щий себя врач, пра­виль­но пони­ма­ю­щий зада­чи меди­ци­ны, не будет делать выки­дыш по исклю­чи­тель­но­му жела­нию жен­щи­ны, а все­гда будет руко­вод­ство­вать­ся стро­ги­ми меди­цин­ски­ми пока­за­ни­я­ми. Мы, вра­чи, все­гда будем чтить завет Гип­по­кра­та, что зада­ча меди­ци­ны сохра­нять и удли­нять чело­ве­че­скую жизнь, а не раз­ру­шать ее, хотя бы и в заро­ды­ше­вом состо­я­нии»[98].

XII Пиро­гов­ский съезд, при­знав немо­раль­ность искус­ствен­но­го выки­ды­ша, тем не менее при­шел к выво­ду, что госу­дар­ству необ­хо­ди­мо отка­зать­ся от прин­ци­па уго­лов­ной нака­зу­е­мо­сти пло­до­из­гна­ния. В резо­лю­ции Съез­да от 2 июля 1913 года ска­за­но: «1. Уго­лов­ное пре­сле­до­ва­ние мате­ри за искус­ствен­ный выки­дыш нико­гда не долж­но иметь места. 2. Так­же долж­ны быть осво­бож­де­ны от уго­лов­ной ответ­ствен­но­сти и вра­чи, про­из­во­дя­щие искус­ствен­ный выки­дыш по прось­бе и насто­я­нию. Исклю­че­ние из это­го поло­же­ния долж­ны состав­лять вра­чи, сде­лав­шие искус­ствен­ный выки­дыш из корыст­ных целей сво­ей про­фес­си­ей и под­ле­жа­щие суду вра­чеб­ных сове­тов»[99].

Ито­гом широ­ко­го обсуж­де­ния в печа­ти мораль­но-эти­че­ских про­блем абор­та в нача­ле века было раз­ли­че­ние и раз­ве­де­ние вопро­сов об его эти­че­ской недо­пу­сти­мо­сти и уго­лов­ной наказуемости.

История вопроса о юридическом статусе плодоизгнания

Как извест­но, в Древ­ней Гре­ции и Древ­нем Риме пло­до­из­гна­ние не счи­та­лось пре­ступ­ле­ни­ем. Начи­ная со II века н.э. хри­сти­ан­ство рас­про­стра­ня­ет запо­ведь «не убий» и на нахо­дя­щий­ся во чре­ве мате­ри заро­дыш. Нор­мо­фор­ми­ру­ю­щей уста­нов­кой по это­му вопро­су ста­но­вит­ся поста­нов­ле­ние Кон­стан­ти­но­поль­ско­го Собо­ра 692 года, в кото­ром гово­рит­ся: «Раз­ни­цы нет, уби­ва­ет ли кто-либо взрос­ло­го чело­ве­ка или суще­ство в самом нача­ле его обра­зо­ва­ния»[100]. К кано­ни­че­ским отно­сит­ся и суж­де­ние Васи­лия Вели­ко­го (IV‑V вв. н.э.): «Умыш­лен­но погу­бив­шая зача­тый в утро­бе плод под­ле­жит осуж­де­нию как за убий­ство»[101]. Эти идеи про­ни­ка­ют в свет­ское зако­но­да­тель­ство евро­пей­ских госу­дарств с нача­ла сред­них веков. В VII веке зако­но­да­тель­ство вест­го­тов уста­нав­ли­ва­ет в каче­стве нака­за­ния за изгна­ние пло­да смерт­ную казнь. Такой под­ход явля­ет­ся типич­ным для евро­пей­ско­го зако­но­да­тель­ства Сред­них веков и Ново­го вре­ме­ни. В 1649 г. смерт­ная казнь за пло­до­из­гна­ние была вве­де­на в России.

Под вли­я­ни­ем хри­сти­ан­ской мора­ли и зако­нов в XV, XVI, XVII веках аборт как меди­цин­ская опе­ра­ция прак­ти­че­ски исче­за­ет из вра­чеб­ной дея­тель­но­сти. Пово­рот­ным ста­но­вит­ся 1852 г. После упор­ной борь­бы в Париж­ской меди­цин­ской ака­де­мии, под дав­ле­ни­ем вопи­ю­щей ста­ти­сти­ки жен­ской смерт­но­сти при кеса­ре­вом сече­нии, аборт сно­ва , всту­па­ет в чис­ло аку­шер­ских опе­ра­ций в слу­ча­ях ана­то­ми­че­ско­го суже­ния таза у бере­мен­ных жен­щин. Вслед за этим меди­цин­ская нау­ка начи­на­ет отста­и­вать и дру­гие меди­цин­ские пока­за­ния к искус­ствен­но­му абор­ту, и преж­де все­го в тех слу­ча­ях, где бере­мен­ность угро­жа­ет жиз­ни мате­ри. Смерт­ная казнь за пло­до­из­гна­ние начи­на­ет вытес­нять­ся из зако­но­да­тельств евро­пей­ских госу­дарств, сохра­няя за собой при этом ста­тус пре­ступ­ле­ния «про­тив жиз­ни, про­тив семьи и обще­ствен­ной нравственности».

В пер­вом рус­ском уго­лов­ном кодек­се 1832 года изгна­ние пло­да упо­ми­на­ет­ся сре­ди видов смер­то­убий­ства. Соглас­но ста­тьям 1461,1462 Уло­же­ния о нака­за­ни­ях 1885 года искус­ствен­ный аборт карал­ся четырь­мя-пятью года­ми каторж­ных работ, лише­ни­ем всех прав состо­я­ния, ссыл­кой в Сибирь на посе­ле­ние. Новое Уго­лов­ное Уло­же­ние 1903 года смяг­ча­ет меры пре­се­че­ния. «Мать, винов­ная в умерщ­вле­нии сво­е­го пло­да, нака­зы­ва­ет­ся заклю­че­ни­ем в испра­ви­тель­ный дом на срок не свы­ше трех лет, врач – от полу­то­ра до шести лет»[102].

Под­лин­ная рево­лю­ция в зако­но­да­тель­стве отно­си­тель­но абор­тов про­ис­хо­дит в Рос­сии после 1917 года. 18 нояб­ря 1920 года всту­па­ет в силу Поста­нов­ле­ние Нар­ком­здра­ва и Нар­ко­мю­ста, кото­рое пол­но­стью лега­ли­зу­ет искус­ствен­ный аборт: «Допус­ка­ет­ся бес­плат­ное про­из­вод­ство опе­ра­ции по искус­ствен­но­му пре­ры­ва­нию бере­мен­но­сти в обста­нов­ке совет­ских боль­ниц, где обес­пе­чи­ва­ет­ся ей мак­си­маль­ная без­вред­ность»[103], Рос­сия ста­но­вит­ся пер­вой стра­ной мира (не счи­тая Фран­ции пери­о­да рево­лю­ции 1791–1810 гг.), где про­ис­хо­дит пол­ное осво­бож­де­ние жен­щин и вра­чей от уго­лов­ной ответ­ствен­но­сти. Запре­ще­ние абор­тов в 1936 году сме­ни­лось их лега­ли­за­ци­ей в 1955 г. Лега­ли­за­ция была про­дол­же­на и в Законе РСФСР о здра­во­охра­не­нии 1971 г. и в Осно­вах зако­но­да­тель­ства РФ об охране здо­ро­вья граж­дан 1993 г. Послед­нее зако­но­да­тель­ство отли­ча­ет­ся чет­кой регла­мен­та­ци­ей меди­цин­ской про­це­ду­ры: по жела­нию жен­щи­ны аборт про­из­во­дит­ся до 12 недель бере­мен­но­сти, по жела­нию жен­щи­ны и соци­аль­ным пока­за­ни­ям ‑до 22 недель, по жела­нию жен­щи­ны и меди­цин­ским пока­за­ни­ям – неза­ви­си­мо от сро­ка бере­мен­но­сти[104].

Дина­ми­ка юри­ди­че­ских санк­ций – от смерт­ной каз­ни до пол­ной лега­ли­за­ции (не толь­ко в Рос­сии, но и в Евро­пе) – ста­вит вопрос о при­чи­нах таких кар­ди­наль­ных пере­мен, про­ис­хо­дя­щих в тече­ние послед­них сто лет. Ответ на этот вопрос пред­по­ла­га­ет выход на уро­вень соци­аль­но-поли­ти­че­ских процессов.

Социально-политические аспекты проблемы аборта

Боль­шин­ство иссле­до­ва­те­лей пола­га­ют, что основ­ная при­чи­на юри­ди­че­ской лега­ли­за­ции искус­ствен­но­го выки­ды­ша – это мас­со­вый «эпи­де­ми­че­ский» рост чис­ла абор­тов, кото­рые в небла­го­при­ят­ных усло­ви­ях «под­по­лья» кале­чи­ли и уно­си­ли огром­ное чис­ло жиз­ней. У этой точ­ки зре­ния есть свои осно­ва­ния, но есть и недо­стат­ки. Ее логи­ка ана­ло­гич­на суж­де­нию: если пато­ло­гия при­об­ре­та­ет мас­со­вый харак­тер, то она долж­на пре­вра­тить­ся в «нор­му». Кро­ме того, эта точ­ка зре­ния пред­по­ла­га­ет сле­ду­ю­щий вопрос: в чем при­чи­ны самой этой массовости?

Отве­чая на него, дол­гое вре­мя пола­га­ли, что рост чис­ла искус­ствен­ных выки­ды­шей сти­му­ли­ро­ва­ли эко­но­ми­че­ские осно­ва­ния – тяже­лые мате­ри­аль­ные усло­вия, нуж­да, бед­ность. Но эти аргу­мен­ты не выдер­жи­ва­ли кри­ти­ки уже в пред­ре­во­лю­ци­он­ной Рос­сии, когда ста­ти­сти­ка сви­де­тель­ство­ва­ла о прак­ти­че­ски рав­ном чис­ле абор­тов сре­ди обес­пе­чен­ных сло­ев насе­ле­ния и в мало­обес­пе­чен­ных семьях.

В нача­ле XX века весь­ма вли­я­тель­ным был соци­аль­но-поли­ти­че­ский под­ход к про­бле­ме абор­та. Я. Либер­ман в 1914 году утвер­ждал: «Дай­те жен­щине рав­ное с муж­чи­ной поло­же­ние в обще­стве, повысь­те ува­же­ние к ее лич­но­сти, уни­чтожь­те пре­зре­ние к вне­брач­ной мате­ри и ее детям, создай­те усло­вия, обес­пе­чи­ва­ю­щие суще­ство­ва­ние всех рож­да­ю­щих­ся детей, при­знай­те пра­во на мате­рин­ство и охра­няй­те его, вос­пи­тай­те в под­рас­та­ю­щих поко­ле­ни­ях чув­ство ува­же­ния к инсти­ту­ту мате­рин­ства, обес­печь­те каж­дую мать на вре­мя бере­мен­но­сти и корм­ле­ния ребен­ка – и не будет ника­кой надоб­но­сти в уго­лов­ной репрес­сии для сохра­не­ния при­ро­ста насе­ле­ния и обще­ствен­ной нрав­ствен­но­сти… и насту­пит то бла­жен­ное вре­мя, когда вра­чам не при­дет­ся при­бе­гать к нему (абор­ту – И.С.)… ибо к ним (за ред­ким и малым исклю­че­ни­ем) для это­го и не будут обра­щать­ся»[105].

За годы совет­ской вла­сти эти усло­вия были прак­ти­че­ски созда­ны, по край­ней мере на уровне офи­ци­аль­ной идео­ло­гии, что тоже зна­чи­мо. Тем не менее, в 1986 г. в СССР было про­из­ве­де­но толь­ко офи­ци­аль­но заре­ги­стри­ро­ван­ных – 7 млн. 116 тыс. абор­тов, в 1988 г. – 7 млн. 265 тыс. Отно­си­тель­ный пока­за­тель искус­ствен­ных абор­тов в СССР был самым высо­ким в мире – на 1000 жен­щин 15–44 лет – 120 абор­тов (с уче­том офи­ци­аль­но неза­ре­ги­стри­ро­ван­ных абор­тов эта циф­ра еще более внушительная).

Как ни пара­док­саль­но, но усло­вия, кото­рые, по мне­нию Либер­ма­на, долж­ны были при­ве­сти к лик­ви­да­ции потреб­но­сти в искус­ствен­ных абор­тах, напро­тив, ста­ли новым мощ­ным осно­ва­ни­ем роста этой потреб­но­сти. Рав­ное с муж­чи­на­ми поло­же­ние жен­щи­ны в обще­стве, вклю­че­ние ее в обще­ствен­но-полез­ную тру­до­вую дея­тель­ность, забо­ты о карье­ре, т.е. соци­аль­но-актив­ный образ жиз­ни, потреб­но­сти совре­мен­но­го обще­ствен­но­го про­из­вод­ства в жен­ском тру­де – фак­то­ры, обес­пе­чи­ва­ю­щие посто­ян­ный и гаран­ти­ро­ван­но-высо­кий уро­вень чис­ла абортов.

На фоне соци­аль­но-поли­ти­че­ских фак­то­ров весь­ма услов­ным выгля­дит пси­хо­эмо­ци­о­наль­ный мотив абор­та – «стыд за грех», «страх позо­ра», кото­рый ско­рее рабо­та­ет в госу­дар­ствах с устой­чи­вой рели­ги­оз­ной куль­ту­рой, хотя гово­рить о под­лин­но рели­ги­оз­ных моти­вах подоб­ных поступ­ков, есте­ствен­но, неумест­но. Моти­вы пси­хо­эмо­ци­о­наль­но­го уров­ня напол­ня­ют­ся новым содер­жа­ни­ем – боязнь обще­ствен­но­го мне­ния, при­спо­соб­ле­ние к соци­аль­но-быто­вым стандартам.

Один из них – орга­ни­за­ци­он­ная струк­ту­ра здра­во­охра­не­ния, преду­смат­ри­ва­ю­щая суще­ство­ва­ние спе­ци­аль­ных направ­ле­ний, обес­пе­чи­ва­ю­щих про­из­вод­ство абор­тов, раз­ра­бот­ку меди­цин­ских мето­дик искус­ствен­но­го абор­та, ане­сте­зио­ло­ги­че­ское обес­пе­че­ние, под­го­тов­ку спе­ци­аль­ных меди­цин­ских кад­ров. Совре­мен­ная тех­но­ло­ги­че­ская ком­форт­ность искус­ствен­но­го пре­ры­ва­ния бере­мен­но­сти, его обще­до­ступ­ность, бес­плат­ность – бла­го­при­ят­ные усло­вия не толь­ко про­из­вод­ства, но и гаран­тия устой­чи­во­го вос­про­из­вод­ства прак­ти­ки абортов.

Пере­чис­лен­ные фак­то­ры, вза­и­мо­до­пол­няя друг дру­га, не мог­ли и не могут суще­ство­вать в мораль­но-миро­воз­зрен­че­ском ваку­у­ме. В насто­я­щее вре­мя наи­бо­лее вли­я­тель­ной фор­мой мораль­но-миро­воз­зрен­че­ско­го оправ­да­ния абор­тов явля­ет­ся либеральная.

Либеральный подход к проблеме аборта

Если зако­но­да­тель­ства госу­дарств Евро­пы и Аме­ри­ки, запре­ща­ю­щие меди­цин­скую прак­ти­ку абор­тов вплоть до 1‑й поло­ви­ны XX века, были сфор­ми­ро­ва­ны под вли­я­ни­ем мораль­но-рели­ги­оз­ных уста­нов­ле­нии, то совре­мен­ные зако­но­да­тель­ства, лега­ли­зи­ру­ю­щие абор­ты, име­ют сво­им осно­ва­ни­ем либе­раль­ную идеологию.

Либе­раль­ное оправ­да­ние абор­та бази­ру­ет­ся на двух прин­ци­пах. Пер­вый – это пра­во жен­щи­ны рас­по­ря­жать­ся сво­им телом. Вто­рой – отри­ца­ние лич­ност­но­го ста­ту­са плода.

Пер­вый прин­цип – «пра­во жен­щи­ны рас­по­ря­жать­ся сво­им телом» – заво­е­вы­вал себе место в евро­пей­ской куль­ту­ре с тру­дом. Его пер­вые рубе­жи – это так назы­ва­е­мые меди­цин­ские пока­за­ния к абор­ту, т.е. спе­ци­фи­че­ски меди­цин­ские слу­чаи, напри­мер, ана­то­ми­че­ски узкий таз, или гид­ро­це­фа­лия пло­да (водян­ка моз­га), когда рож­де­ние ребен­ка ста­вит жизнь мате­ри под угро­зу. Посте­пен­но про­ис­хо­ди­ло рас­ши­ре­ние меди­цин­ских пока­за­ний, к ним ста­ли отно­сить болез­ни серд­ца, почек, тубер­ку­лез, душев­ные болез­ни, наслед­ствен­ные забо­ле­ва­ния и т.п.

В пер­вой поло­вине XIX века вхо­дит в обо­рот поня­тие «соци­аль­ные пока­за­ния», кото­рое вна­ча­ле вклю­ча­ло изна­си­ло­ва­ние, сно­ше­ние путем обма­на, чрез­мер­ная нуж­да. Посте­пен­но объ­ем поня­тия рас­ши­ря­ет­ся, и оно начи­на­ет вклю­чать «жела­ние мужа», «небла­го­при­ят­ную семей­ную жизнь», «жела­е­мое коли­че­ство детей». В ито­ге циви­ли­зо­ван­ный мир при­хо­дит к при­зна­нию пра­ва жен­щи­ны быть совер­шен­но авто­ном­ной в при­ня­тии реше­ния о пре­ры­ва­нии бере­мен­но­сти и не толь­ко в пер­вой ее тре­ти. Напри­мер, в слу­ча­ях боль­ших сро­ков бере­мен­но­сти, соглас­но «Инструк­ции о поряд­ке раз­ре­ше­ния опе­ра­ции искус­ствен­но­го пре­ры­ва­ния бере­мен­но­сти по неме­ди­цин­ским пока­за­ни­ям» 1988 г. осно­ва­ни­я­ми неме­ди­цин­ско­го харак­те­ра для пре­ры­ва­ния бере­мен­но­сти по жела­нию жен­щи­ны явля­ют­ся -“смерть мужа во вре­мя бере­мен­но­сти, пре­бы­ва­ние жен­щи­ны или ее мужа в местах лише­ния сво­бо­ды, лише­ния прав мате­рин­ства, мно­го­дет­ность (чис­ло детей свы­ше пяти), раз­вод во вре­мя бере­мен­но­сти, инва­лид­ность у ребен­ка. Если у жен­щи­ны есть осно­ва­ния, не преду­смот­рен­ные насто­я­щей инструк­ци­ей, то вопрос о пре­ры­ва­нии бере­мен­но­сти реша­ет­ся комис­си­ей (меди­цин­ско­го учре­жде­ния – И.С.) в инди­ви­ду­аль­ном поряд­ке». И если, как пра­ви­ло, такие опе­ра­ции доста­точ­но доро­ги (вес­ной 1994 г. – 400 тыс. руб. – 2,5 сред­ней месяч­ной зар­пла­ты), то в Москве, напри­мер, суще­ству­ют такие меди­цин­ские орга­ни­за­ции, кото­рые осу­ществ­ля­ют абор­ты толь­ко с боль­шим сро­ком бере­мен­но­сти и совер­шен­но бес­плат­но. Это меди­цин­ские науч­но-иссле­до­ва­тель­ские учре­жде­ния, исполь­зу­ю­щие эмбри­о­наль­ный мате­ри­ал позд­них сро­ков бере­мен­но­сти (18–22 неде­ли) для феталь­ной терапии.

С 1996 года в Рос­сии соглас­но рас­по­ря­же­нию пре­мье­ра Вик­то­ра Чер­но­мыр­ди­на дей­ству­ет рас­ши­рен­ный пере­чень соци­аль­ных пока­за­ний для искус­ствен­но­го пре­ры­ва­ния бере­мен­но­сти сро­ком до 22 недель. 22 неде­ли – это срок реаль­ной выжи­ва­е­мо­сти и жиз­не­спо­соб­но­сти родив­ших­ся в этом воз­расте детей. Лишать детей этой жиз­не­спо­соб­но­сти могут жен­щи­ны, при­знан­ные без­ра­бот­ны­ми или име­ю­щие без­ра­бот­но­го мужа, жен­щи­ны, не име­ю­щие жилья, про­жи­ва­ю­щие в обще­жи­тии или на част­ной квар­ти­ре и т.п. Либе­раль­ность подоб­но­го рас­по­ря­же­ния может быть срав­ни­ма толь­ко с либе­раль­но­стью Поста­нов­ле­ния Нар­ком­здра­ва и Нар­ко­мю­ста 18 нояб­ря 1920 года, соглас­но кото­ро­му Рос­сия ста­ла пер­вой стра­ной мира, пол­но­стью лега­ли­зо­вав­шей искус­ствен­ный аборт.

Либе­раль­ная лега­ли­за­ция абор­та окон­ча­тель­но раз­ве­ла юри­ди­че­ское и мораль­ное изме­ре­ние про­бле­мы. Это раз­ве­де­ние раз­де­ля­ет и рели­ги­оз­но-фило­соф­ская, т.е. кон­сер­ва­тив­ная, в нашей тер­ми­но­ло­гии, пози­ция. Напри­мер, Е.Н. Тру­бец­кой в сво­ей док­тор­ской дис­сер­та­ции «Рели­ги­оз­но-обще­ствен­ный иде­ал запад­но­го хри­сти­ан­ства в XI веке» про­сле­жи­ва­ет орга­ни­зу­ю­щую роль исто­ри­че­ско­го хри­сти­ан­ства в поли­ти­че­ской жиз­ни совре­мен­ных куль­тур­ных наро­дов и при­хо­дит к выво­ду, что сме­ше­ние «поряд­ка бла­го­дат­но­го с поряд­ком пра­во­вым» обре­ка­ет «поря­док бла­го­дат­ный» на утра­ту сво­ей силы[106].

Дан­ная Богом сущ­ност­ная, внут­рен­няя сво­бо­да чело­ве­ка вряд ли может быть без­услов­но и окон­ча­тель­но огра­ни­че­на каки­ми бы то ни было внеш­ни­ми, в дан­ном слу­чае власт­ны­ми, фак­то­ра­ми, в том чис­ле и госу­дар­ствен­ным зако­но­да­тель­ством. Неуспех пра­во­во­го запре­ще­ния и огра­ни­че­ния этой сво­бо­ды (в слу­чае пре­ры­ва­ния бере­мен­но­сти) даже под стра­хом суро­вых нака­за­ний – лишь еще одно тому дока­за­тель­ство. Един­ствен­но, кто может огра­ни­чить свою сущ­ност­ную сво­бо­ду – это сам чело­век. Одно из тол­ко­ва­ний гре­ха свя­за­но с пони­ма­ни­ем гре­ха «не как непо­слу­ша­ния, а как уте­рю сво­бо­ды»[107]. Жен­щи­на, дела­ю­щая аборт, теря­ет свою сво­бо­ду, – утра­чи­ва­ет дар быть мате­рью. И какие бы «пока­за­ния» ни сопро­вож­да­ли дан­ную поте­рю, это в хри­сти­ан­ской тра­ди­ции про­яв­ле­ние соци­аль­но­го и нрав­ствен­но­го зла.

Не раз­де­ляя идей тра­ди­ци­он­ной мора­ли, либе­раль­ное созна­ние выстра­и­ва­ет свою аргу­мен­та­цию «мораль­но­сти абор­та». Исход­ным в этой аргу­мен­та­ции явля­ет­ся прин­цип: «пра­во жен­щи­ны на аборт». Ана­лиз это­го суж­де­ния выяв­ля­ет, что оно име­ло свой смысл ско­рее в усло­ви­ях борь­бы либе­ра­лиз­ма с кон­сер­ва­тив­ным зако­но­да­тель­ством, пре­сле­ду­ю­щим про­из­вод­ство абор­тов, неже­ли в усло­ви­ях гос­под­ства либе­раль­но­го зако­но­да­тель­ства, раз­ре­ша­ю­ще­го про­из­вод­ство абор­тов. В этой ситу­а­ции прин­цип «пра­ва жен­щи­ны на аборт» как «цен­ность» борь­бы теря­ет свой пози­тив­ный смысл. Поэто­му в арсе­на­ле либе­раль­ной идео­ло­гии появ­ля­ет­ся прин­цип «пра­во жен­щи­ны на соб­ствен­ное тело», или «пра­во жен­щи­ны рас­по­ря­жать­ся функ­ци­ей сво­е­го тела». Но без кон­крет­но­го меди­цин­ско­го содер­жа­ния исполь­зо­ва­ние это­го суж­де­ния вряд ли целе­со­об­раз­но. Извест­но, что мета­фи­зи­че­ским осно­ва­ни­ем либе­раль­но­го созна­ния явля­ет­ся нату­ра­ли­сти­че­ско-мате­ри­а­ли­сти­че­ская антро­по­ло­гия. Соглас­но послед­ней, чело­век – это «пси­хо­ма­те­ри­аль­ная телес­ность», «осо­зна­ю­щая сама себя мате­рия», и даже «тело и толь­ко тело» (Ф. Ниц­ше). С дру­гой сто­ро­ны, сто­рон­ни­ки абор­тов утвер­жда­ют, что заро­дыш чело­ве­че­ско­го суще­ства фак­ти­че­ски ниче­го из себя не пред­став­ля­ет, кро­ме «сгуст­ка тка­ней» или «кро­ва­вой мас­сы»[108]. В све­те ска­зан­но­го суж­де­ние «пра­во жен­щи­ны на аборт» пре­вра­ща­ет­ся в суж­де­ние «пра­во тела на соб­ствен­ное тело» или «пра­во тела рас­по­ря­жать­ся функ­ци­ей сво­е­го тела». Может ли такое суж­де­ние выпол­нять роль регу­ли­ру­ю­щей нор­мы или ценности?

«Отри­ца­ние лич­ност­но­го ста­ту­са пло­да» – вто­рой осно­во­по­ла­га­ю­щий прин­цип защит­ни­ков абор­тов. Дей­стви­тель­но, если исхо­дить из пони­ма­ния мора­ли как систе­мы идей, регу­ли­ру­ю­щей отно­ше­ния меж­ду людь­ми, то необ­хо­ди­мо, по край­ней мере фор­маль­но, нали­чие двух субъ­ек­тов это­го отно­ше­ния – «чело­век – чело­век». Если при этом допу­стить, что плод – это не чело­век, то, в силу отсут­ствия вто­ро­го субъ­ек­та мораль­но­го отно­ше­ния, аборт – это вооб­ще не мораль­ная про­бле­ма. При­ня­тие реше­ния об абор­те – это резуль­тат вычис­ле­ния тех или иных инте­ре­сов, балан­са жиз­нен­ных обсто­я­тельств, но ни в коем слу­чае не мораль­ный посту­пок. Но мож­но ли допу­стить, что плод – это толь­ко «сгу­сток тка­ней», а не человек?

Проблема статуса эмбриона

Чело­ве­че­ское суще­ство, раз­ви­ва­ясь, про­хо­дит ряд ста­дий – от опло­до­тво­рен­ной клет­ки до лич­но­сти. В какой момент на этих ста­ди­ях начи­на­ет­ся жизнь? Мож­но ли поста­вить знак равен­ства меж­ду поня­ти­я­ми – «чело­век», «эмбри­он», «плод», «ооцит», «заро­дыш»? В какой момент чело­ве­че­ское суще­ство ста­но­вит­ся мораль­ным субъ­ек­том? Кон­крет­ные отве­ты, кото­рые дава­ли куль­ту­ра и нау­ка, меня­лись от эпо­хи к эпохе.

Соглас­но древ­ней восточ­ной тра­ди­ции воз­раст чело­ве­ка отсчи­ты­ва­ет­ся с момен­та зача­тия. В древ­ней запад­ной циви­ли­за­ции было рас­про­стра­не­но мне­ние, что жизнь начи­на­ет­ся с рож­де­ния. Дол­гое вре­мя вра­чи свя­зы­ва­ли нача­ло жиз­ни пло­да с пер­вым «шеве­ле­ни­ем». В като­ли­че­ской церк­ви со вре­мен позд­не­го сред­не­ве­ко­вья, бла­го­да­ря раз­ра­бот­кам Фомы Аквин­ско­го, рабо­та­ла ари­сто­те­лев­ская кон­цеп­ция «оду­шев­ле­ния» (на 40‑й день после зача­тия у муж­чин и на 80‑й – у женщин).

Есте­ствен­но­на­уч­ная, или физио­ло­ги­че­ская, пози­ция отно­си­тель­но «нача­ла» чело­ве­че­ской жиз­ни отли­ча­ет­ся от рели­ги­оз­ной (мета­фи­зио­ло­ги­че­ской) прин­ци­пи­аль­ным отсут­стви­ем еди­но­го реше­ния даже в про­стран­стве и вре­ме­ни совре­мен­ной куль­ту­ры. Раз­лич­ные физио­ло­ги­че­ские под­хо­ды могут быть объ­еди­не­ны лишь по фор­маль­но­му при­зна­ку – ответ на вопрос: «Когда начи­на­ет­ся чело­ве­че­ская жизнь?» все­гда пред­по­ла­га­ет све­де­ние «нача­ла» жиз­ни к «нача­лу» функ­ци­о­ни­ро­ва­ния той или иной физио­ло­ги­че­ской систе­мы – серд­це­би­е­ния, легоч­ной или моз­го­вой дея­тель­но­сти. Напри­мер, в нача­ле XX века био­ло­гия свя­зы­ва­ла «жизнь» с 4‑месячным пло­дом, т.к. «эмбри­он до шести недель – про­стей­шая ткань, до двух с поло­ви­ной меся­цев – мле­ко­пи­та­ю­щее суще­ство низ­ше­го поряд­ка, и имен­но с четы­рех меся­цев – фик­си­ру­ет­ся появ­ле­ние моз­го­вой тка­ни пло­да, что гово­рит о воз­ник­но­ве­нии рефлек­сив­но-вос­при­ни­ма­ю­ще­го суще­ства»[109]. В кон­це XX века у 6‑недельного пло­да реги­стри­ру­ет­ся элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ская актив­ность ство­ла моз­га. При­ме­ча­тель­но, что исчез­но­ве­ние этих моз­го­вых импуль­сов у чело­ве­ка явля­ет­ся совре­мен­ным юри­ди­че­ским осно­ва­ни­ем кон­ста­та­ции его смер­ти. Если пере­не­сти совре­мен­ный кри­те­рий смер­ти чело­ве­ка – «смерть моз­га» – на уро­вень про­бле­мы опре­де­ле­ния кри­те­рия нача­ла жиз­ни, то, сохра­няя логи­ку, имен­но эти 6 недель – нача­ло актив­но­сти ство­ла моз­га – необ­хо­ди­мо при­нять как вре­мя нача­ла жиз­ни. Но пол­но­та моз­го­вой дея­тель­но­сти свя­за­на с созна­ни­ем и речью. Нель­зя не напом­нить, что созна­ние и язык, как при­зна­ки лич­но­сти, появ­ля­ют­ся лишь на 2‑м году жиз­ни ребен­ка. Но при­зна­ние этой циф­ры за нача­ло чело­ве­че­ской жиз­ни абсурд­но и, сле­до­ва­тель­но, вооб­ще под­вер­га­ет сомне­нию вари­ант, свя­зан­ный с «моз­го­вым» критерием.

Еще один выде­ля­е­мый физио­ло­ги­че­ский рубеж воз­ник­но­ве­ния чело­ве­че­ской жиз­ни – пер­вое серд­це­би­е­ние (4 неде­ли). В то же вре­мя прин­ци­пи­аль­ным для мно­гих явля­ет­ся фор­ми­ро­ва­ние легоч­ной систе­мы (20 недель), что сви­де­тель­ству­ет о воз­ник­шей «жиз­не­спо­соб­но­сти» пло­да. Под жиз­не­спо­соб­но­стью пони­ма­ет­ся его спо­соб­ность выжить вне орга­низ­ма матери.

В послед­нее вре­мя физио­ло­ги­че­ские рубе­жи все более выхо­дят на кле­точ­ный уро­вень. Совре­мен­ная мик­ро­ге­не­ти­ка рас­по­ла­га­ет дву­мя под­хо­да­ми. Соглас­но пер­во­му, соб­ствен­но инди­ви­ду­ум – непо­вто­ри­мая и неде­ли­мая целост­ность – обра­зу­ет­ся в тече­ние 2‑й неде­ли после зача­тия в резуль­та­те пол­ной утра­ты у роди­тель­ских кле­ток спо­соб­но­сти само­сто­я­тель­но­го суще­ство­ва­ния. Дру­гая пози­ция, рас­про­стра­нен­ная сре­ди мик­ро­ге­не­ти­ков, свя­зы­ва­ет «нача­ло» чело­ве­че­ской жиз­ни с момен­том опло­до­тво­ре­ния яйце­клет­ки как момен­том обре­те­ния пол­но­го и инди­ви­ду­аль­но­го набо­ра генов буду­ще­го био­ло­ги­че­ско­го орга­низ­ма. «С точ­ки зре­ния совре­мен­ной био­ло­гии (гене­ти­ки и эмбрио­ло­гии) жизнь чело­ве­ка как био­ло­ги­че­ско­го инди­ви­ду­у­ма начи­на­ет­ся с момен­та сли­я­ния ядер муж­ской и жен­ской поло­вых кле­ток и обра­зо­ва­ния еди­но­го ядра, содер­жа­ще­го непо­вто­ри­мый гене­ти­че­ский материал.

На всем про­тя­же­нии внут­ри­утроб­но­го раз­ви­тия новый чело­ве­че­ский орга­низм не может счи­тать­ся частью тела мате­ри. Его нель­зя упо­до­бить орга­ну или части орга­на мате­рин­ско­го орга­низ­ма. Поэто­му оче­вид­но, что аборт на любом сро­ке бере­мен­но­сти явля­ет­ся наме­рен­ным пре­кра­ще­ни­ем жиз­ни чело­ве­ка как био­ло­ги­че­ско­го инди­ви­ду­у­ма»[110].

Эти­че­ское зна­ние пред­ла­га­ет свои отве­ты на вопро­сы о том, когда и при каких усло­ви­ях чело­ве­че­ское суще­ство ста­но­вит­ся мораль­ным субъ­ек­том, т.е. носи­те­лем соб­ствен­но мораль­ных прав, и преж­де все­го пра­ва не быть умерщ­влен­ным. К сожа­ле­нию, гово­рить о еди­но­ду­шии эти­че­ских под­хо­дов так же не при­хо­дит­ся. Соглас­но одно­му из них, вопрос о нача­ле жиз­ни чело­ве­че­ско­го суще­ства может быть решен при усло­вии опре­де­ле­ния кри­те­рия мораль­но­го ста­ту­са чело­ве­че­ско­го пло­да. Раци­о­наль­ность, спо­соб­ность к рефлек­сии, к поступ­ку, к заклю­че­нию дого­во­ра и дру­гие подоб­ные кри­те­рии мораль­но­го субъ­ек­та, лич­но­сти отпа­да­ют, так как речь все же идет о пло­де в утро­бе мате­ри. Из мно­го­чис­лен­ных иссле­до­ва­ний этой про­бле­мы мож­но выде­лить еще четы­ре свой­ства, кото­рые, по обще­му мне­нию, в состо­я­нии выпол­нить функ­ции кри­те­рия. Это – внут­рен­няя цен­ность, жиз­нен­ность, раци­о­наль­ность, реак­ция на раз­дра­жи­те­ли. В резуль­та­те кри­ти­че­ско­го ана­ли­за каж­до­го из них, Л.В. Коно­ва­ло­ва при­хо­дит к выво­ду, что в ходе при­ме­не­ния их к ситу­а­ции мораль­но­го выбо­ра при абор­те при­ем­ле­мым ока­зы­ва­ет­ся «един­ствен­ный кри­те­рий – кри­те­рий реак­ции на раз­дра­жи­те­ли, пони­ма­е­мый в узком смыс­ле как спо­соб­ность ощу­щать удо­воль­ствие и боль, при­ят­ное и непри­ят­ное»[111]. Этот кри­те­рий выби­ра­ет­ся как осно­ва­ние «воз­мож­но­сти уста­но­вить суще­ствен­ное с мораль­ной точ­ки зре­ния раз­ли­чие меж­ду ран­ним и позд­ним пре­ры­ва­ни­ем бере­мен­но­сти… Это вто­рой три­местр бере­мен­но­сти (3–6 меся­цев)», Сов­па­де­ние тако­го под­хо­да с житей­ски­ми пред­став­ле­ни­я­ми, с юри­ди­че­ской прак­ти­кой дела­ет ран­нее пре­ры­ва­ние бере­мен­но­сти мораль­но допу­сти­мым[112].

Тем не менее, с нашей точ­ки зре­ния, такой под­ход вряд ли может быть оце­нен как без­упреч­ный. Мораль­ный ста­тус чело­ве­че­ско­го суще­ства не опре­де­ля­ет­ся набо­ром физио­ло­ги­че­ских реак­ций и свойств. Такое «опре­де­ле­ние» срод­ни уже извест­но­му: про­це­ду­ре све­де­ния мораль­но­го, эти­че­ско­го к био­ло­ги­че­ско­му с бла­гой, но не вполне кор­рект­ной целью объ­яс­не­ния мораль­ных цен­но­стей и норм. Если мы гово­рим о мораль­ном ста­ту­се пло­да, пыта­ясь отве­тить на вопрос о мораль­но­сти абор­та, то луч­ше все­го делать это, нахо­дясь в гра­ни­цах само­го мораль­но­го созна­ния, а не физио­ло­ги­че­ских про­це­дур. При этих усло­ви­ях плод при­об­ре­та­ет мораль­ный ста­тус, соучаст­вуя в мораль­ных вза­и­мо­от­но­ше­ни­ях. Кри­те­ри­ем мораль­но­го ста­ту­са пло­да явля­ет­ся его вклю­чен­ность в мораль­ное отно­ше­ние, кото­рое воз­ни­ка­ет, когда плод, эмбри­он, заро­дыш, «сгу­сток тка­ни» – ста­но­вит­ся объ­ек­том мораль­ной рефлек­сии и для мате­ри, в тот или иной кри­ти­че­ский момент выбо­ра, и для чело­ве­че­ской куль­ту­ры, кото­рая самой поста­нов­кой про­бле­мы о мораль­ном ста­ту­се эмбри­о­на уже дела­ет его субъ­ек­том фун­да­мен­таль­ных мораль­ных прав, про­яв­ляя при этом мораль­ные каче­ства чело­ве­че­ско­го рода в целом, такие как соли­дар­ность, долг, вза­и­мо­от­вет­ствен­ность, сво­бо­да, любовь, милосердие.

Вряд ли целе­со­об­раз­но отри­цать эти цен­но­сти, кото­рые явля­ют­ся тра­ди­ци­он­ным содер­жа­ни­ем мораль­но-эти­че­ско­го «долж­но­го», несмот­ря на реаль­ность раз­лич­ных житей­ских обсто­я­тельств, раз­ных прак­ти­че­ских инте­ре­сов и все ситу­а­тив­ное мно­го­об­ра­зие «суще­го». Мораль­но-эти­че­ское реше­ние про­бле­мы нача­ла чело­ве­че­ской жиз­ни (в его нере­дук­ци­о­нист­ской фор­ме) явля­ет­ся разум­ным и непро­ти­во­ре­чи­вым допол­не­ни­ем как к рели­ги­оз­ной пози­ции, так и к есте­ствен­но­на­уч­ной, пред­став­лен­ной иссле­до­ва­ни­я­ми совре­мен­ной мик­ро­ге­не­ти­ки, и выпол­ня­ет одну из сво­их тра­ди­ци­он­ных функ­ций жизнезащиты.

Консервативный подход к проблеме аборта

В Рос­сии сосу­ще­ству­ют самые раз­лич­ные цен­ност­но-миро­воз­зрен­че­ские ори­ен­та­ции, сре­ди них выде­ля­ют­ся – либе­раль­ная и кон­сер­ва­тив­ная, Каж­дая из этих пози­ций име­ет свои осно­ва­ния, свою тра­ди­цию. Кон­сер­ва­тив­ная – осно­вы­ва­ет­ся на мораль­ных цен­но­стях рели­ги­оз­ной куль­ту­ры. Рас­смот­рим осо­бен­но­сти кон­сер­ва­тив­но­го под­хо­да к про­бле­ме абор­та на при­ме­ре православия.

Как извест­но, в Биб­лии мало изре­че­ний, пря­мо отно­ся­щих­ся к обсуж­да­е­мой про­бле­ме. К ним отно­сят­ся сло­ва Иова, кото­рый, гово­ря о сво­ей жиз­ни , начи­на­ет с «ночи, в кото­рую ска­за­но:, зачал­ся чело­век!» (Иов. 3:3). А в «Кни­ге Дого­во­ра» уста­нав­ли­ва­ет­ся, что чело­век, толк­нув­ший бере­мен­ную жен­щи­ну, что ста­ло при­чи­ной выки­ды­ша, обя­зан запла­тить штраф (Исх. 21:22). Хри­сти­ан­ское «нет» абор­там одно­знач­но и осно­ва­тель­но. Пра­во­слав­ное бого­сло­вие пола­га­ет, что при реше­нии слож­ных нрав­ствен­ных вопро­сов «на пер­вое место чаще все­го выдви­га­ет­ся самая жизнь осно­ва­те­ля хри­сти­ан­ства, как вопло­тив­шая в себе иде­ал совер­шен­ней­ше­го пути ко спа­се­нию»[113]. В этом плане Бла­го­ве­ще­ние Архан­ге­ла Гав­ри­и­ла Марии: «Радуй­ся, Бла­го­дат­ная! Гос­подь с Тобою; бла­го­сло­вен­на Ты меж­ду жена­ми», пред­став­ля­ет собой сим­во­ли­че­скую фор­му хри­сти­ан­ско­го пони­ма­ния нача­ла чело­ве­че­ской жизни.

Этот прин­цип ста­вит под сомне­ние «пра­во жен­щи­ны на соб­ствен­ное тело», допус­ка­ю­щее, что плод есть лишь часть мате­рин­ской тка­ни. «Это не ее тело; это тело и жизнь дру­го­го чело­ве­че­ско­го суще­ства, вве­рен­но­го ей мате­рин­ским забо­там для корм­ле­ния»[114].

К кано­ни­че­ским отно­сит­ся суж­де­ние Васи­лия Вели­ко­го (IV‑V вв. н.э.): «Умыш­лен­но погу­бив­шая зача­тый в утро­бе плод под­ле­жит осуж­де­нию как за убий­ство» Одна­ко оцен­ка абор­та как нару­ше­ния вет­хо­за­вет­ной запо­ве­ди «не убий» – одно из осно­ва­ний его хри­сти­ан­ско­го осуж­де­ния. К мыс­ли об еще одном осно­ва­нии при­во­дит св. Иоанн Зла­то­уст. Он пишет, что пло­до­из­гна­ние «нечто хуже убий­ства… так как здесь не умерщ­вля­ет­ся рож­ден­ное, но само­му рож­де­нию пола­га­ет­ся пре­пят­ствие»[115].

Что может быть «хуже убий­ства»? Оче­вид­но то, что при­во­дит к убий­ству, что явля­ет­ся его осно­ва­ни­ем. Это – нару­ше­ние «пер­вой и наи­боль­шей запо­ве­ди» – запо­ве­ди Люб­ви. Мак­сим Испо­вед­ник раз­ли­ча­ет пять видов люб­ви: «ради Бога», любовь «по при­чине есте­ства, как роди­те­ли любят чад», «ради тще­сла­вия», «из-за среб­ро­лю­бия», «вслед­ствие сла­сто­лю­бия». Из этих видов люб­ви на вто­рое место Мак­сим Испо­вед­ник поме­ща­ет любовь «по при­чине есте­ства». Аборт – это нару­ше­ние запо­ве­ди люб­ви, при­чем в самой ее чело­ве­че­ски-глу­бин­ной сути – через убий­ство мате­рью сво­е­го дитя­ти. Даже живот­ный мир, к срав­не­нию с кото­рым так часто при­бе­га­ет нату­ра­лизм, не зна­ет ана­ло­гов подоб­но­го дей­ства, сви­де­тель­ствуя о его противоестественности.

Аборт – это «пре­пят­ствие рож­де­нию». Но рож­де­ние – это «выход из мате­рин­ской утро­бы», кото­рая в хри­сти­ан­ской семан­ти­ке явля­ет­ся не про­сто ана­то­ми­че­ским тер­ми­ном. Смысл это­го сло­ва в хри­сти­ан­ской тра­ди­ции, как пола­га­ет С.Аверинцев, чрез­вы­чай­но широк и зна­чим: это и «мило­сер­дие», и «милость», и «жалость», и «состра­да­ние», и «все­про­ща­ю­щая любовь»[116]. С.Аверинцев счи­та­ет, что сим­во­ли­ка «чрев­ной» и «теп­лой» мате­рин­ской люб­ви осо­бен­но харак­тер­на для гре­ко­сла­вян­ско­го Пра­во­сла­вия, в отли­чие от смыс­лов это­го поня­тия в антич­но­сти, и сохра­ня­ет­ся «в обра­зе дев­ствен­но­го мате­рин­ства Бого­ро­ди­цы» до сих пор.

Осо­бое почи­та­ние Бого­ро­ди­цы в Пра­во­сла­вии про­яв­ля­ет себя в вели­ча­ни­ях цер­ков­ных пес­но­пе­ний, в наиме­но­ва­ни­ях явлен­ных икон Божи­ей Мате­ри. П. Фло­рен­ский дает одно из самых пол­ных их пере­чис­ле­ний: «Истин­ная Живо­то­да­тель­ни­ца», «Неча­ян­ная радость», «Уми­ле­ние», «Отра­да или Уте­ше­ние», «Слад­кое Лоб­за­ние», «Радость всех радо­стей», «Уто­ли мои печа­ли», «Всех скор­бя­щих радость», «В скор­бях и печа­лях уте­ше­ние», «Заступ­ни­ца усерд­ная», «Взыс­ка­ние погиб­ших», «Умяг­че­ние злых сер­дец», «Избав­ле­ние от бед страж­ду­щих», Мило­сти­вая Цели­тель­ни­ца», «Путе­во­ди­тель­ни­ца», «Истин­ный живо­нос­ный Источ­ник»[117].

Каж­дое назва­ние ико­ны Бого­ма­те­ри – это бук­ва в алфа­ви­те пра­во­слав­ной нрав­ствен­но­сти, пер­вой запо­ве­дью кото­рой явля­ет­ся «запо­ведь люб­ви». При­ня­тие и допу­ще­ние абор­та как есте­ствен­ной прак­ти­ки куль­ту­ры, без опре­де­лен­ных мораль­но-нрав­ствен­ных огра­ни­че­ний и разъ­яс­не­ний – это симп­том мораль­но­го кри­зи­са культуры.

Врач, как прин­ци­пи­аль­ный со-участ­ник жиз­ни чело­ве­ка с момен­та его рож­де­ния до смер­ти, сего­дня име­ет воз­мож­ность сво­бод­но обсуж­дать фун­да­мен­таль­ные про­бле­мы чело­ве­че­ской жиз­ни. Опре­де­лить отно­ше­ние к ним ему помо­жет и мораль­ная тра­ди­ция оте­че­ствен­но­го вра­че­ва­ния, и прин­ци­пы Все­мир­ной Меди­цин­ской Ассо­ци­а­ции, кото­рая в 1983 году при­ни­ма­ет спе­ци­аль­ную декла­ра­цию о меди­цин­ских абортах:

  1. «Осно­во­по­ла­га­ю­щий мораль­ный прин­цип вра­ча – ува­же­ние к чело­ве­че­ской жиз­ни с момен­та ее зачатия.
  2. Обсто­я­тель­ства, про­ти­во­по­ла­га­ю­щие инте­ре­сы потен­ци­аль­ной мате­ри инте­ре­сам ее неро­див­ше­го­ся ребен­ка, ста­вят вра­ча перед необ­хо­ди­мо­стью выбо­ра: сохра­нить бере­мен­ность или пред­на­ме­рен­но ее прервать.
  3. Неод­но­знач­ность выбо­ра опре­де­ля­ет­ся раз­ны­ми рели­ги­оз­ны­ми и нрав­ствен­ны­ми пози­ци­я­ми, при­чем любое из реше­ний тре­бу­ет уважения.
  4. Опре­де­ле­ние отно­ше­ния к это­му вопро­су и пра­вил его реше­ния в дан­ном госу­дар­стве или общине лежит вне ком­пе­тен­ции меди­ци­ны; вра­чи долж­ны лишь обес­пе­чить защи­ту сво­им паци­ен­там и отсто­ять соб­ствен­ные пра­ва в обществе.
  5. В тех стра­нах, где меди­цин­ские абор­ты раз­ре­ше­ны зако­ном, ком­пе­тент­ные спе­ци­а­ли­сты могут делать их на легаль­ном основании.
  6. Если лич­ные убеж­де­ния не поз­во­ля­ют вра­чу реко­мен­до­вать или сде­лать меди­цин­ский аборт, он дол­жен пере­по­ру­чить паци­ент­ку ком­пе­тент­но­му коллеге.
  7. Испол­не­ние поло­же­ний насто­я­щей Декла­ра­ции Гене­раль­ной Ассам­блеи Все­мир­ной Меди­цин­ской Ассо­ци­а­ции не явля­ет­ся обя­за­тель­ным для тех ассо­ци­а­ций-чле­нов, кото­рые не при­со­еди­нят­ся к ней»[118].

Контрацепция и стерилизация

Наря­ду с искус­ствен­ным абор­том, фор­ма­ми меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства в гене­ра­тив­ную функ­цию чело­ве­ка явля­ют­ся кон­тра­цеп­ция и сте­ри­ли­за­ция. В насто­я­щее вре­мя жен­щи­на обла­да­ет рав­ным пра­вом как на аборт, так и на кон­тра­цеп­цию и сте­ри­ли­за­цию. Одна­ко эти фор­мы меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства не рав­но­знач­ны. Кон­тра­цеп­ция и сте­ри­ли­за­ция – это эффек­тив­ные фор­мы пре­ду­пре­жде­ния искус­ствен­ных абор­тов, вклю­чая и неле­галь­ные. Зару­беж­ная ста­ти­сти­ка сви­де­тель­ству­ет, что широ­кое при­ме­не­ние кон­тра­цеп­ции сни­жа­ет коли­че­ство абор­тов. В Бол­га­рии, Вен­грии, Чехии, Гер­ма­нии, где охват совре­мен­ны­ми вида­ми кон­тра­цеп­ции состав­ля­ет 50–60%, коли­че­ство абор­тов ста­ло в 2–3 раза мень­ше родив­ших­ся[119].

Одна­ко мораль­ное раз­ли­чие меж­ду пре­ду­пре­жде­ни­ем зача­тия и искус­ствен­ным абор­том при­ни­ма­лось и суще­ство­ва­ло не все­гда. Ори­ен­ти­ру­ясь на вет­хо­за­вет­ный импе­ра­тив «Пло­ди­тесь и раз­мно­жай­тесь», мно­гие хри­сти­ан­ские уче­ные отри­ца­ли любое искус­ствен­ное огра­ни­че­ние дето­рож­де­ния. В каче­стве един­ствен­ной аль­тер­на­ти­вы допус­ка­лось воз­дер­жа­ние в бра­ке. Эти прин­ци­пы дол­гое вре­мя фор­ми­ро­ва­ли нрав­ствен­ную куль­ту­ру вра­чей. В 1912 году док­тор Л. Окин­чиц писал: «Глав­ным пре­пят­стви­ем к науч­ной раз­ра­бот­ке спо­со­бов, пре­ду­пре­жда­ю­щих зача­тие, явля­ет­ся осуж­де­ние их вра­ча­ми с эти­че­ской точ­ки зре­ния»[120]. В нача­ле века попыт­ки мно­гих вра­чей усмот­реть и убе­дить обще­ствен­ное мне­ние, что «предо­хра­ня­ю­щие сред­ства есть мера лечеб­ная», успе­ха не имели.

Ситу­а­ция меня­ет­ся к кон­цу века. В 1991 году на XIII меж­ду­на­род­ном кон­грес­се аку­ше­ров-гине­ко­ло­гов проф. Пинот­ти была пред­ло­же­на новая кон­цеп­ция здо­ро­вья и бла­го­со­сто­я­ния жен­щи­ны, где наря­ду с тра­ди­ци­он­ны­ми фор­ма­ми прин­ци­пи­аль­ное место зани­ма­ет меди­цин­ская помощь по контрацепции.

Медицинские аспекты контрацепции и стерилизации

Суще­ству­ю­щие мето­ды кон­тра­цеп­ции мож­но услов­но раз­де­лить на две груп­пы. К пер­вой, тра­ди­ци­он­ной, груп­пе отно­сят рит­ми­че­ский метод, кото­рый изве­стен в лите­ра­ту­ре как кален­дар­ный, тем­пе­ра­тур­ный метод, пре­рван­ный поло­вой акт, меха­ни­че­ские сред­ства, хими­че­ские с локаль­ным дей­стви­ем. Ко вто­рой груп­пе совре­мен­ных мето­дов отно­сят­ся: гор­мо­наль­ная или ораль­ная кон­тра­цеп­ция, внут­ри­ма­точ­ные сред­ства (ВМС).

50–60 годы XX века – пери­од испы­та­ний и внед­ре­ния в кли­ни­че­скую прак­ти­ку ораль­ных кон­тра­цеп­ти­вов. Аме­ри­кан­ские уче­ные Y. Pincus и J. Rock выде­ля­ют ряд пре­па­ра­тов, подав­ля­ю­щих ову­ля­цию. В 60‑х годах, бла­го­да­ря при­ме­не­нию гиб­кой пласт­мас­сы была реа­ли­зо­ва­на идея немец­ко­го гине­ко­ло­га R. Ricker, кото­рый еще в 1909 г. пред­ла­гал исполь­зо­вать вве­де­ние в полость мат­ки шел­ко­вые нити, скру­чен­ные в коль­цо, 60‑е годы – вре­мя созда­ния и внед­ре­ния поли­эти­ле­но­вых внут­ри­ма­точ­ных спи­ра­лей типа пет­ли Lippes. Инте­рес­но, что несмот­ря на то, что ВМС широ­ко при­ме­ня­ют­ся уже десят­ки лет, меха­низм их дей­ствия оста­ет­ся загадкой.

Отли­чие совре­мен­ных кон­тра­цеп­тив­ных средств – уро­вень их пато­ло­ги­че­ско­го воз­дей­ствия на орга­низм. И. Ману­и­ло­ва, на осно­ва­нии мно­го­лет­них иссле­до­ва­ний, при­хо­дит к выво­ду: «Эффек­тив­ность про­ти­во­за­ча­точ­но­го мето­да про­пор­ци­о­наль­на часто­те побоч­ных реак­ций и ослож­не­ний, обу­слов­лен­ных мето­дом кон­тра­цеп­ции»[121]. Сте­пень же эффек­тив­но­сти совре­мен­ных средств воз­рас­та­ет по срав­не­нию с тра­ди­ци­он­ны­ми мето­да­ми в 10–20 раз (ораль­ная кон­тра­цеп­ция) и в 3–7 раз (ВМС),

Пре­дель­но эффек­тив­ным мето­дом кон­тра­цеп­ции явля­ет­ся сте­ри­ли­за­ция – «пере­вяз­ка» или созда­ние искус­ствен­ной непро­хо­ди­мо­сти маточ­ных труб при мини-лапа­ро­то­мии, лапа­ро­ско­пии или гисте­ро­ско­пии. Одна­ко воз­мож­на и сего­дня полу­ча­ет рас­про­стра­не­ние не толь­ко жен­ская, но и муж­ская сте­ри­ли­за­ция (ваз­эк­то­мия). В насто­я­щее вре­мя исполь­зу­ет­ся два вида сте­ри­ли­за­ции: один из них – с вос­ста­нов­ле­ни­ем гене­ра­тив­ной функ­ции («зажи­мы Филь­ше»), и вто­рой – так назы­ва­е­мая необ­ра­ти­мая сте­ри­ли­за­ция. Оба вида сте­ри­ли­за­ции актив­но про­па­ган­ди­ру­ют­ся, напри­мер в США. В жур­на­ле «Демо­гра­фи­че­ские отче­ты» (июнь, 1996 г.), изда­ва­е­мым Уни­вер­си­те­том име­ни Джон­са Гоп­кин­са (США) и суб­си­ди­ро­ван­ным Фон­дом ООН по наро­до­на­се­ле­нию, подроб­но опи­сы­ва­ет­ся при­ме­не­ние мест­ной ане­сте­зии при сте­ри­ли­за­ции, а так­же сама хирур­ги­че­ская опе­ра­ция, изло­же­ны суще­ству­ю­щие мето­ди­ки лиги­ро­ва­ния маточ­ных труб, опи­сы­ва­ют­ся фор­мы, с помо­щью кото­рых мож­но под­го­то­вить спе­ци­а­ли­стов по выпол­не­нию этой про­це­ду­ры, кото­рую жур­нал назы­ва­ет «мето­дом номер один». Но воз­ни­ка­ет вопрос: мето­дом чего? Ответ оче­ви­ден: «мето­дом номер один» не толь­ко меди­цин­ских ново­вве­де­ний, но и демо­гра­фи­че­ской поли­ти­ки Фон­да по наро­до­на­се­ле­нию по отно­ше­нию ряда стран, в том чис­ле и к Рос­сии. Дей­стви­тель­но, отно­си­тель­ная про­сто­та это­го мето­да (напри­мер, при нехи­рур­ги­че­ской сте­ри­ли­за­ции), необ­ра­ти­мый харак­тер пол­но­го подав­ле­ния репро­дук­тив­ной спо­соб­но­сти может слу­жить сред­ством не толь­ко пла­ни­ро­ва­ния семьи, но и управ­ле­нию и кон­тро­лю за демо­гра­фи­че­ски­ми про­цес­са­ми с зара­нее задан­ны­ми и весь­ма раз­но­об­раз­ны­ми целями.

Демографическая политика и контрацепция

Воз­мож­ность регу­ли­ро­ва­ния демо­гра­фи­че­ских про­цес­сов на уровне госу­дар­ствен­но­го кон­тро­ля за рож­да­е­мо­стью была извест­на уже гре­че­ской циви­ли­за­ции. Ари­сто­тель в «Поли­ти­ке» реко­мен­до­вал: «Пожа­луй… долж­но поста­вить пре­дел ско­рее для дето­рож­де­ния, неже­ли для соб­ствен­но­сти, так, что­бы не рож­да­лось детей сверх како­го-либо опре­де­лен­но­го чис­ла. Это чис­ло мож­но было бы опре­де­лить, счи­та­ясь со вся­ко­го рода слу­чай­но­стя­ми, напри­мер с тем, что неко­то­рые бра­ки ока­жут­ся без­дет­ны­ми. Если же оста­вить этот вопрос без вни­ма­ния, что и быва­ет в боль­шей части госу­дарств, то это неиз­беж­но при­ве­дет к обед­не­нию граж­дан, а бед­ность – источ­ник воз­му­ще­ний и пре­ступ­ле­ний»[122]. В IV-III вв. до н.э. вопрос о пере­на­се­ле­нии, как сооб­ща­ет Поли­бий, реша­ет­ся в Древ­ней Гре­ции огра­ни­че­ни­ем рож­де­ния одно­го-двух детей в семье. Когда-то, по край­ней мере для Ари­сто­те­ля, наи­бо­лее гуман­ным сред­ством стро­го­го и обя­за­тель­но­го соблю­де­ния это­го уста­но­вив­ше­го­ся обы­чая, в срав­не­нии с убий­ством и забро­шен­но­стью ново­рож­ден­ных, был аборт. Для совре­мен­ной циви­ли­за­ции, по край­ней мере на уровне поло­же­ний ООН, харак­тер­на пози­ция, что аборт нель­зя рас­смат­ри­вать как метод регу­ля­ции рож­да­е­мо­сти. Этим мето­дом ста­но­вит­ся кон­тра­цеп­ция и сте­ри­ли­за­ция – на уровне меди­цин­ской прак­ти­ки, и прин­ци­пы «пла­ни­ро­ва­ния семьи» и «пра­виль­но­го репро­дук­тив­но­го пове­де­ния» на уровне идеологии.

В XIX веке идео­ло­ги­че­ской фор­мой оправ­да­ния пре­ду­пре­жде­ния бере­мен­но­сти было маль­ту­зи­ан­ство, кото­рое все беды и несча­стья чело­ве­че­ства свя­зы­ва­ло с «абсо­лют­ным избыт­ком людей». Англий­ский врач Дж. Дрисдэм в сере­дине XIX века один из пер­вых исполь­зо­вал эти идеи для оправ­да­ния меди­цин­ских спо­со­бов пре­ду­пре­жде­ния зача­тия и про­па­ган­ды про­ти­во­за­ча­точ­ных мер. С это­го вре­ме­ни кон­тра­цеп­ция рас­смат­ри­ва­ет­ся как одно из средств регу­ля­ции рож­да­е­мо­сти и непо­сред­ствен­но свя­зы­ва­ет­ся с про­бле­ма­ми демо­гра­фии в мире и регионах.

В насто­я­щее вре­мя в более чем 60 стра­нах служ­бы охра­ны мате­рин­ства и дет­ства рабо­та­ют вме­сте со служ­ба­ми пла­ни­ро­ва­ния семьи на госу­дар­ствен­ном уровне. Китай, напри­мер, где суще­ству­ет Мини­стер­ство пла­ни­ро­ва­ния семьи, может рас­смат­ри­вать­ся как обра­зец госу­дар­ствен­ной поли­ти­ки в обла­сти пла­ни­ро­ва­ния семьи.

В 1952 году была созда­на Меж­ду­на­род­ная феде­ра­ция пла­ни­ро­ва­ния семьи (МФПС). МФПС «ста­вит перед собой сле­ду­ю­щую гло­баль­ную цель. В насто­я­щий момент все­го лишь треть лиц репро­дук­тив­но­го воз­рас­та име­ют доступ к пла­ни­ро­ва­нию семьи. К 2000 году насе­ле­ние Зем­ли вырас­тет до 6 млрд. чело­век, из кото­рых 950 млн. будут супру­же­ские пары, спо­соб­ные к дето­рож­де­нию. МФПС берет на себя обя­за­тель­ство, рабо­тая с пра­ви­тель­ства­ми, учре­жде­ни­я­ми ООН и дру­ги­ми непра­ви­тель­ствен­ны­ми орга­ни­за­ци­я­ми, добить­ся к 2000 году того, что­бы не менее 450 млн. супру­же­ских пар во всем мире пла­ни­ро­ва­ли свою семью». МФПС рабо­та­ет в шести гео­гра­фи­че­ских реги­о­нах: Афри­кан­ский реги­он, реги­он Индий­ско­го оке­а­на, араб­ский реги­он, Восточ­ная и Юго-Запад­ная Азия и Оке­а­ния, Запад­ное полу­ша­рие, Евро­па. При этом выде­ля­ют­ся финан­со­вые и мораль­ные ресур­сы тем стра­нам, кото­рые боль­ше все­го в них нуж­да­ют­ся. «Нуж­да» опре­де­ля­ет­ся преж­де все­го демо­гра­фи­че­ски­ми пока­за­те­ля­ми: «уров­нем рож­да­е­мо­сти, мате­рин­ской смерт­но­стью, дет­ской смерт­но­стью и рас­про­стра­нен­но­стью кон­тра­цеп­ти­вов»[123].

Реа­ли­за­ция «гло­баль­ной цели» пред­по­ла­га­ет реше­ние сле­ду­ю­щих основ­ных задач, сре­ди которых:

  1. «Про­па­ган­да кон­цеп­ции пла­ни­ро­ва­ния семьи и обес­пе­че­ние услуг в этой обла­сти как мож­но в боль­шем мас­шта­бе, с тем, что­бы все жела­ю­щие мог­ли доб­ро­воль­но, на осно­ве полу­чен­ной инфор­ма­ции, выбрать и при­ме­нять под­хо­дя­щий им метод пла­ни­ро­ва­ния семьи.
  2. Ува­же­ние пра­ва лич­но­сти и супру­гов на сво­бод­ный выбор мето­да пла­ни­ро­ва­ния семьи в инте­ре­сах их соб­ствен­но­го здо­ро­вья и здо­ро­вья детей.
  3. МФПС твер­до воз­ра­жа­ет про­тив при­ме­не­ния любых форм при­нуж­де­ния (пря­мо­го или кос­вен­но­го) в выбо­ре при­ме­не­ния мето­дов пла­ни­ро­ва­ния семьи.
  4. МФПС не рас­смат­ри­ва­ет аборт в каче­стве мето­да пла­ни­ро­ва­ния семьи; кон­тра­цеп­ция есть един­ствен­ный метод про­тив неже­ла­тель­ной беременности.
  5. Соблю­де­ние куль­тур­ных тра­ди­ций при про­ве­де­нии поли­ти­ки пла­ни­ро­ва­ния семьи обес­пе­чи­ва­ет­ся путем изу­че­ния мест­ных осо­бен­но­стей доб­ро­воль­ца­ми из чис­ла насе­ле­ния, кото­рые затем раз­ра­ба­ты­ва­ют и осу­ществ­ля­ют про­грам­мы и состав­ля­ют осно­ву наци­о­наль­ных ассоциаций.
  6. МФПС ока­зы­ва­ет под­держ­ку про­грам­мам ассо­ци­а­ций – чле­нов, рабо­та­ю­щих парал­лель­но или сов­мест­но с пра­ви­тель­ства­ми сво­их стран»[124].

Послед­ний, шестой, пункт весь­ма суще­стве­нен в ком­плек­се мораль­но-эти­че­ских про­блем регу­ля­ции репро­дук­тив­ной функ­ции чело­ве­ка. Суще­ство­ва­ние меж­ду­на­род­ных орга­ни­за­ций «Меж­ду­на­род­ное обще­ство по совер­шен­ство­ва­нию кон­тра­цеп­ции», «Меж­ду­на­род­ная феде­ра­ция пла­ни­ро­ва­ния семьи», рабо­та­ю­щая с пра­ви­тель­ства­ми на уровне ассо­ци­а­ций в 134 стра­нах мира (в том чис­ле и в Рос­сии), ста­вит вопрос: кто же явля­ет­ся основ­ным субъ­ек­том регу­ля­ции рож­да­е­мо­сти в усло­ви­ях госу­дар­ствен­ной демо­гра­фи­че­ской поли­ти­ки – жен­щи­на, семья или госу­дар­ство и меж­ду­на­род­ные орга­ни­за­ции? Этич­на ли и в каких слу­ча­ях регу­ля­ция дето­род­ной функ­ции в мас­шта­бах соци­аль­но-госу­дар­ствен­но­го управ­ле­ния, како­го-либо соци­аль­но-поли­ти­че­ско­го или меж­ду­на­род­но­го контроля?

Оче­вид­но, совсем, не слу­чай­ным усло­ви­ем член­ства в МФПС – Евро­па явля­ет­ся прин­цип Кон­сти­ту­ции Реги­о­наль­но­го Сове­та: «неуча­стие ассо­ци­а­ции или лица, ее пред­став­ля­ю­ще­го, в дис­кри­ми­на­ци­он­ной поли­ти­ке в отно­ше­нии расы, веро­ис­по­ве­да­ния, цве­та кожи, поли­ти­че­ских убеж­де­ний или пола». Кон­тра­цеп­тив­ные мето­ды кон­тро­ля за рож­да­е­мо­стью, осо­бен­но сте­ри­ли­за­ция, в руках поли­ти­ков, раз­де­ля­ю­щих дис­кри­ми­на­ци­он­ные прин­ци­пы любо­го рода, могут обер­нуть­ся непред­ска­зу­е­мы­ми послед­стви­я­ми для чело­ве­че­ской попу­ля­ции, перед кото­ры­ми померк­нут все извест­ные в исто­рии чело­ве­че­ства «демо­гра­фи­че­ские взрывы».

Консервативные прогнозы и оценки

Н. Лос­ский в рабо­те «Бог и миро­вое зло» писал: «Посколь­ку зло в чело­ве­че­ской жиз­ни обу­слов­ле­но глу­бо­чай­ши­ми свой­ства­ми чело­ве­че­ской лич­но­сти, оно не может быть устра­не­но ника­ки­ми изме­не­ни­я­ми обще­ствен­но­го строя (в нашем слу­чае – дости­же­ни­я­ми науч­но-тех­ни­че­ско­го и соци­аль­но­го про­грес­са – И.С.). Из это­го, одна­ко, совсем не выте­ка­ет, буд­то не сле­ду­ет бороть­ся за соци­аль­ную спра­вед­ли­вость… Нуж­но толь­ко пом­нить, что иде­ал абсо­лют­но­го добра в зем­ных усло­ви­ях недо­сти­жим и новые фор­мы обще­ствен­ной жиз­ни, кото­рые удаст­ся выра­бо­тать буду­щим поко­ле­ни­ям, вне­сут лишь частич­ные улуч­ше­ния неко­то­рых сто­рон суще­ство­ва­ния, и, может быть, вме­сте с тем поро­дят какие-нибудь новые про­яв­ле­ния зла»[125]. Эти тен­ден­ции не заста­ви­ли себя дол­го ждать.

Одну из них фик­си­ру­ет Э. Дюрк­гейм в сво­ем фун­да­мен­таль­ном социо­ло­ги­че­ском иссле­до­ва­нии при­ро­ды и при­чин роста чис­ла само­убийств в совре­мен­ной куль­ту­ре: «Итак, фак­ты не под­твер­жда­ют обы­ден­но­го мне­ния, что само­убий­ства вызы­ва­ют­ся глав­ным обра­зом тяго­та­ми жиз­ни; наобо­рот, чис­ло их умень­ша­ет­ся по мере того, как суще­ство­ва­ние ста­но­вит­ся тяже­лее. Вот неожи­дан­ное послед­ствие маль­ту­зи­а­низ­ма, кото­ро­го автор его, конеч­но не пред­по­ла­гал. Когда Маль­тус реко­мен­до­вал воз­дер­жа­ние от дето­рож­де­ния, то он думал, что по край­ней мере в извест­ных слу­ча­ях это огра­ни­че­ние необ­хо­ди­мо ради обще­го бла­га. В дей­стви­тель­но­сти ока­зы­ва­ет­ся, что воз­дер­жа­ние это явля­ет­ся настоль­ко силь­ным злом, что уби­ва­ет в чело­ве­ке самое жела­ние жить. Боль­шие семьи вовсе не рос­кошь, без кото­рой мож­но обой­тись и кото­рую может себе поз­во­лить толь­ко бога­тый; это насущ­ный хлеб; это насущ­ный хлеб, без кото­ро­го нель­зя жить»[126].

Вто­рая тен­ден­ция яви­лась в виде «сек­су­аль­ной рево­лю­ции», кото­рая евро­пей­ская циви­ли­за­ция пере­жи­ва­ет с сере­ди­ны XX века. Х. Хеф­нер, осно­ва­тель «Плей­боя», ана­ли­зи­руя при­чи­ны сек­су­аль­ной рево­лю­ции XX века, гово­рит о трех основ­ных фак­то­рах: появ­ле­нии кон­тра­цеп­ти­вов, анти­био­ти­ков и сво­бод­ных денег. Нель­зя не доба­вить к этим фак­то­рам и прин­ци­пи­аль­ные изме­не­ния в мораль­но-эти­че­ском созна­нии, свой вклад в кото­рые внес­ли пси­хо­ана­ли­ти­че­ская меди­ци­на и пси­хо­ло­гия. Он заклю­чал­ся в прин­ци­пи­аль­ном раз­гра­ни­че­нии соб­ствен­но сек­су­аль­но­сти (как про­яв­ле­нии либи­до) и функ­ции про­дол­же­ния рода. Кон­тра­цеп­ция как сред­ство подав­ле­ния этой функ­ции ста­но­вит­ся сим­во­лом осво­бож­ден­ной сексуальности.

Неуди­ви­тель­но, что «меж­ду пра­во­слав­ны­ми уче­ны­ми суще­ству­ет все­об­щее согла­сие по сле­ду­ю­щим двум пунктам:

  1. посколь­ку одной из целей супру­же­ства явля­ет­ся рож­де­ние ребен­ка, чета посту­па­ет амо­раль­но, посто­ян­но при­бе­гая к мето­дам кон­тра­цеп­ции во избе­жа­ние это­го, если на то нет смяг­ча­ю­щих обстоятельств;
  2. кон­тра­цеп­ция амо­раль­на и тогда, когда спо­соб­ству­ет блу­ду и пре­лю­бо­де­я­нию»[127].

У этой кате­го­рич­но­сти есть свои осно­ва­ния. Пра­во­слав­ные авто­ры рас­кры­ва­ют, что за без­ого­во­роч­ным исполь­зо­ва­ни­ем и мас­со­вым рас­про­стра­не­ни­ем кон­тра­цеп­ции сто­ит нрав­ствен­ное выхо­ла­щи­ва­ние и обес­це­ни­ва­ние чело­ве­ка. Вот суж­де­ние Л. Кар­са­ви­на (1882–1952 гг.): «Вся­кие огра­ни­че­ния поло­во­го акта (в част­но­сти меры про­тив дето­рож­де­ния), заме­няя сли­я­ние (тел – И.С.) скле­и­ва­ни­ем, ведут к дур­но­му раз­ло­же­нию лич­но­сти или о нем сви­де­тель­ству­ют… Ибо по суще­ству сво­е­му и в иде­а­ле поло­вой акт – наи­бо­лее духов­ный из актов чело­ве­ка, пото­му имен­но и под­вер­жен­ный опас­но­сти наи­боль­ше­го опло­тя­не­ния… Здесь чело­век наи­бо­лее при­ча­стен Божье­му Твор­че­ско­му акту, погру­жа­ясь в без­дну небы­тия, из коей подъ­ем­лет­ся новый чело­век: здесь воз­ни­ка­ет новое про­стран­ство и новое вре­мя рож­да­ю­ще­го­ся, пре­об­ра­зуя весь про­стран­ствен­но-вре­мен­ной мир; здесь даже живот­ное при­бли­жа­ет­ся к духов­но­сти, ста­но­вясь спо­соб­ным на любовь и жерт­ву»[128].

Вл. Соло­вьев, в сво­ей рабо­те «Смысл люб­ви» раз­ли­чая поло­вую любовь и раз­мно­же­ние рода, не свя­зы­ва­ет их одно­знач­но. Сама поло­вая любовь пони­ма­ет­ся им как эле­мент, про­яв­ле­ние и сви­де­тель­ство суще­ство­ва­ния опре­де­лен­но­го мета­по­ряд­ка, некой систе­мы, зада­ю­щей соб­ствен­но сущ­ность и смысл суще­ство­ва­ния поло­вой люб­ви. В сво­ем истол­ко­ва­нии поло­вой люб­ви и духов­но­сти Вл.Соловьев посто­ян­но спо­рит с вуль­гар­ным пони­ма­ни­ем хри­сти­ан­ства: «Лож­ная духов­ность есть отри­ца­ние пло­ти, истин­ная духов­ность есть ее пере­рож­де­ние, спа­се­ние, воз­рож­де­ние»[129].

Н. Бер­дя­ев кри­ти­ко­вал обы­ден­но-рели­ги­оз­ное пони­ма­ние «про­бле­мы пола в зави­си­мо­сти от вуль­гар­но­го дуа­лиз­ма духа и пло­ти», оно «свя­за­ло ее (про­бле­му пола – И.С.) гре­хов­но­стью пло­ти, и это была не толь­ко мораль­ная, но и мета­фи­зи­че­ская ошиб­ка. Ведь плоть столь же мета­фи­зич­на и транс­цен­дент­на, как и дух, и плот­ская любовь име­ет транс­цен­дент­но-мета­фи­зи­че­ские кор­ни»[130]. Имен­но эти осно­ва­ния, с точ­ки зре­ния В.Н. Лос­ско­го, пре­вра­ща­ют плот­скую любовь в «про­ти­во­ядие смерт­но­сти»[131].

Пони­ма­ние поло­вой люб­ви как одной из форм воз­мож­но­го духов­но­го совер­шен­ство­ва­ния мужа и жены в люб­ви и един­стве допус­ка­ет «при­ме­не­ние кон­тра­цеп­ти­вов с целью отсроч­ки рож­де­ния детей и огра­ни­че­ния их чис­ла, дабы предо­ста­вить боль­шую сво­бо­ду чете для про­яв­ле­ния их вза­им­ной люб­ви»[132].

В силу про­ти­во­по­лож­ной направ­лен­но­сти цен­но­стей кон­сер­ва­тив­ной и либе­раль­ной пози­ции, като­ли­че­ская цер­ковь «абсо­лют­но запре­ща­ет сте­ри­ли­за­цию, как сред­ство, необ­ра­ти­мо пре­пят­ству­ю­щее дето­рож­де­нию»[133]. Оче­вид­на ее непри­ем­ле­мость и для пра­во­слав­ных устоев.

Хри­сти­ан­ская Цер­ковь, как пра­во­слав­ная, так и като­ли­че­ская – это соци­аль­ные орга­ни­за­ции, объ­еди­ня­ю­щие людей, по сути дела, во всех реги­о­нах мира. Тем не менее, она без­ого­во­роч­но отда­ет при­о­ри­тет инди­ви­ду­аль­но­му выбо­ру супру­же­ской пары ее репро­дук­тив­ных прав, осуж­дая любые меры орга­ни­за­ци­он­но­го кон­тро­ля под зна­ком любой «бла­гой» идеи, будь то «оздо­ров­ле­ние нации» или «бла­го­по­лу­чие человечества».

4.2. Этические проблемы «технологий зачатия»
(искусственного оплодотворения)

Вопро­сы эти­ки искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния – это про­бле­мы отно­ше­ния к нача­лу чело­ве­че­ской жиз­ни. Но если в слу­чае абор­та врач и жен­щи­на всту­па­ют в мораль­ное отно­ше­ние с чело­ве­че­ской жиз­нью, пусть сро­ком в несколь­ко дней, недель, меся­цев, то в слу­чае искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния это отно­ше­ние не столь­ко к нача­лу уже суще­ству­ю­щей жиз­ни, сколь­ко к воз­мож­но­сти само­го ее нача­ла. И если аборт, кон­тра­цеп­ция, сте­ри­ли­за­ция – это борь­ба с воз­ник­но­ве­ни­ем чело­ве­че­ской жиз­ни, то искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние – это борь­ба за воз­мож­ность ее возникновения.

Пока­за­тель­но, что в этой «борь­бе» искус­ствен­ный аборт и искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние тес­но свя­за­ны меж­ду собой: прак­ти­ка искус­ствен­но­го абор­та постав­ля­ет паци­ен­тов для прак­ти­ки искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния. Так, по неко­то­рым дан­ным, рас­про­стра­нен­ность искус­ствен­но­го абор­та как одно­го из спо­со­бов пла­ни­ро­ва­ния семьи ведет к росту вто­рич­но­го (при­об­ре­тен­но­го) бес­пло­дия. Спе­ци­а­ли­сты пола­га­ют, что вто­рич­ное бес­пло­дие на 55% явля­ет­ся ослож­не­ни­ем после искус­ствен­но­го абор­та. И если в сред­нем уро­вень бес­пло­дия оста­ет­ся при­мер­но таким же, как и 20–30 лет назад, то в насто­я­щее вре­мя его струк­ту­ра меня­ет­ся в сто­ро­ну уве­ли­че­ния вто­рич­но­го бес­пло­дия[134]. Таким обра­зом, оче­вид­но, что исто­ри­че­ски потреб­ность в искус­ствен­ном опло­до­тво­ре­нии вырас­та­ет отнюдь не толь­ко из потреб­но­стей борь­бы с соб­ствен­но бес­пло­ди­ем вооб­ще, сколь­ко из потреб­но­стей борь­бы с труб­ным бес­пло­ди­ем – эпи­фе­но­ме­ном меди­цин­ской дея­тель­но­сти и либе­раль­ной идео­ло­гии. Эпи­де­мия абор­тов 2‑й поло­ви­ны XIX века исто­ри­че­ски и логи­че­ски свя­за­на с раз­ра­бот­кой мето­дик искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния. Проф. И. Ману­и­ло­ва кон­ста­ти­ру­ет: меди­цин­ская реко­мен­да­ция к «экс­тра­кор­по­раль­но­му опло­до­тво­ре­нию, как пра­ви­ло, явля­ет­ся след­стви­ем ана­то­ми­че­ских нару­ше­ний в маточ­ных тру­бах вслед­ствие искус­ствен­но­го абор­та»[135].

Обще­ствен­ное созна­ние порож­да­ет весь­ма яркие эпи­те­ты для искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния: «новая тех­но­ло­гия раз­мно­же­ния», «тех­но­ген­ное про­из­вод­ство людей», «асек­су­аль­ное раз­мно­же­ние» В обо­рот вхо­дят поня­тия: «изби­ра­тель­ный аборт», «тор­гов­ля репро­дук­тив­ным мате­ри­а­лом», «про­дук­ция опло­до­тво­ре­ния» (дети – И.С.), «сур­ро­гат­ное мате­рин­ство» и т.п. Каж­дое из этих поня­тий – реаль­ная еди­ни­ца «эти­че­ско­го мин­но­го поля»[136], кото­рое новые репро­дук­тив­ные тех­но­ло­гии созда­ют для совре­мен­ной куль­ту­ры. Как быть с эмо­ци­о­наль­но-пси­хо­ло­ги­че­ским миром лич­но­сти, рож­ден­ной «в про­бир­ке», ее мораль­ным само­со­зна­ни­ем, ее юри­ди­че­ски­ми пра­ва­ми, соци­аль­ным ста­ту­сом, в кон­це кон­цов? А как отне­стись к такой тен­ден­ции – «в пол­ной семье сего­дня детей рож­да­ет­ся мень­ше, а вне бра­ка – боль­ше, чем 30 лет назад»[137]?

Дав­но уже пере­ста­ли рас­смат­ри­вать­ся как фан­та­сти­ка идеи искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния спер­мой «гене­ти­че­ски пол­но­цен­ных доно­ров». Сего­дня поня­тие «пол­но­цен­ность» пред­по­ла­га­ет под­бор доно­ра в смыс­ле цве­та глаз, волос, наци­о­наль­но­сти и «этни­че­ских осо­бен­но­стей реци­пи­ент­ки»[138]. Дале­ко ли от так пони­ма­е­мой «пол­но­цен­но­сти» до заман­чи­вой идеи о полу­че­нии с помо­щью гене­ти­че­ских мани­пу­ля­ций на эмбри­о­наль­ном уровне чело­ве­че­ско­го суще­ства с зара­нее задан­ны­ми свой­ства­ми? Тем более, что уже сей­час нау­ка рас­по­ла­га­ет воз­мож­но­стью управ­ле­ния выбо­ром пола[139].

Идея «управ­ле­ния» на уровне эмбри­о­наль­но­го мате­ри­а­ла нераз­рыв­но, смыс­ло-логи­че­ски свя­за­на с искус­ствен­ным опло­до­тво­ре­ни­ем, как бы ни хоте­ли мно­гие закры­вать на это гла­за. Симп­то­ма­тич­но, что в трех фун­да­мен­таль­ных типо­ло­ги­че­ских моде­лях искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния, оно нико­гда не явля­лось само­це­лью, но все­гда высту­па­ло лишь сред­ством для реше­ния дру­гой зада­чи – зада­чи совер­шен­ство­ва­ния чело­ве­ка. Эта зада­ча ста­вит­ся и в селек­ци­он­но-зоо­тех­ни­че­ской моде­ли. Эта зада­ча сто­ит и в науч­но-мифо­ло­ги­че­ской (фан­та­сти­че­ской) моде­ли (созда­ние искус­ствен­но­го чело­ве­ка-гомун­ку­ла, искус­ствен­но­го интел­лек­та и т.п.). Для цели совер­шен­ство­ва­ния и таким обра­зом спа­се­ния чело­ве­ка совер­ша­ет­ся и непо­роч­ное зача­тие Бого­ро­ди­цы. Оче­вид­но, что до реа­ли­за­ции идеи «управ­ле­ния» осо­бен­но­стя­ми чело­ве­ка тех­но­ло­ги­че­ски, эти­че­ски и поли­ти­че­ски еще дале­ко. Сей­час же вра­чей и обще­ствен­ность бес­по­ко­ит здо­ро­вье «про­би­роч­ных детей».

По дан­ным дис­сер­та­ци­он­но­го иссле­до­ва­ния В.О. Бах­ти­а­ро­вой «Состо­я­ние здо­ро­вья детей, родив­ших­ся в резуль­та­те экс­тра­кор­по­раль­но­го опло­до­тво­ре­ния и искус­ствен­но­го осе­ме­не­ния», из 82 про­би­роч­ных детей – 44 име­ли нев­ро­ло­ги­че­скую симп­то­ма­ти­ку. Сре­ди наи­бо­лее часто встре­ча­ю­щих­ся рас­стройств: «задерж­ка внут­ри­утроб­но­го раз­ви­тия – 29,3% (от обще­го чис­ла иссле­до­ван­ных детей, зача­тых мето­дом ЭО), 28,3% (от обще­го чис­ла иссле­до­ван­ных детей, зача­тых мето­дом ИО)», «асфик­сия при рож­де­нии – 89,4% (ЭО), 90,5% (ИО)», «нев­ро­ло­ги­че­ские изме­не­ния – 53,6% (ЭО), 38,3% (ИО)»[140].

К опа­се­ни­ям обще­го харак­те­ра, выска­зан­ных авто­ром, отно­сят­ся следующие:

  1. В какой сте­пе­ни бере­мен­но­сти, воз­ник­шие у бес­плод­ных жен­щин, спо­соб­ству­ют повы­ше­нию гене­ти­че­ско­го гру­за в попу­ля­ции за счет рож­де­ния детей с врож­ден­ной и наслед­ствен­ной патологией?
  2. Како­во вли­я­ние меди­ка­мен­тоз­ных средств, дли­тель­но исполь­зу­е­мых при лече­нии бес­пло­дия (осо­бен­но гор­мо­нов), на плод?
  3. Како­ва гене­ти­че­ская опас­ность исполь­зо­ва­ния спер­мы доно­ра (ано­ним­но – И.С.) при искус­ствен­ном опло­до­тво­ре­нии?[141].

К этим опа­се­ни­ям мож­но доба­вить и сле­ду­ю­щие вопро­сы: не ста­нет ли метод искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния кос­вен­ной под­держ­кой тен­ден­ции «асек­су­аль­но­го раз­мно­же­ния» и в ито­ге осно­ва­ни­ем прин­ци­пи­аль­ных сдви­гов в тра­ди­ци­он­ных фор­мах семей­но-брач­ных отно­ше­ний? Мож­но ли опа­сать­ся куль­ту­ро­ло­ги­че­ских, демо­гра­фи­че­ских сдви­гов в резуль­та­те изме­не­ния струк­ту­ры семей­но-брач­ных, род­ствен­ных отно­ше­ний? Отве­ты на эти вопро­сы пред­по­ла­га­ют осве­ще­ние исто­рии и дина­ми­ки созда­ния тех­но­ло­гий искус­ствен­но­го оплодотворения.

История вопроса

Идея «непо­роч­но­го зача­тия» дав­но извест­на миру. Сте­пень и мера ее вли­я­ния на воз­ник­но­ве­ние идеи искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния вряд ли может быть опре­де­ле­на точ­но. Но оче­вид­но, что в осно­ве попы­ток раз­ра­бо­тать мето­ды искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния лежит прин­цип – «для искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния сово­куп­ле­ние не суще­ствен­но и не необ­хо­ди­мо». Тем более ана­ло­гия опло­до­тво­ре­ния без сово­куп­ле­ния в живот­ном мире – у рыб, напри­мер, – есть. Неуди­ви­тель­но, что метод искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния начи­на­ет исполь­зо­вать­ся впер­вые в ветеринарии.

Пер­вый извест­ный нау­ке опыт искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния на соба­ках был про­из­ве­ден в кон­це XVIII века (1780 г.) абба­том Спа­лан­ца­ни. С 1844 метод искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния начи­на­ет исполь­зо­вать­ся для опло­до­тво­ре­ния кобыл и коров. Так, пуб­ли­ка­ция в жур­на­ле «Вест­ник кон­но­за­вод­ства» за 1902 год сви­де­тель­ству­ет, что метод искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния в слу­ча­ях суже­ния кана­ла шей­ки мат­ки кобыл вполне испы­тан и вошел в общее употребление.

Сре­ди пио­не­ров-раз­ра­бот­чи­ков этой мето­ди­ки в Рос­сии изве­стен И.И. Ива­нов. С 1899 года он начи­на­ет пуб­ли­ко­вать свои рабо­ты по искус­ствен­но­му опло­до­тво­ре­нию раз­лич­ных видов живот­ных. Иссле­до­ва­те­ли имен­но ему отда­ют паль­му пер­вен­ства в выдви­же­нии идеи о воз­мож­но­сти опло­до­тво­ре­ния в искус­ствен­ной сре­де. Осно­вы­ва­ясь на мно­го­чис­лен­ных экс­пе­ри­мен­тах над живот­ны­ми, он опро­вер­га­ет мне­ние о необ­хо­ди­мо­сти сек­рет­ной дея­тель­но­сти при­да­точ­ных поло­вых желез при акте оплодотворения.

В кон­це XIX века идеи искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния начи­на­ют исполь­зо­вать­ся и для «борь­бы с жен­ским бес­пло­ди­ем». В 1917 году док­тор Ильин Ф. кон­ста­ти­ру­ет, что к 1917 году нау­ка рас­по­ла­га­ет 69‑ю опи­сан­ны­ми и успеш­ны­ми слу­ча­я­ми искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния жен­щин спер­мой сво­е­го мужа[142].

Бла­го­да­ря изда­нию «Пол, секс, чело­век» (1993) рос­сий­ская обще­ствен­ность узна­ла о суще­ство­ва­нии «скан­даль­ной» дис­сер­та­ции Ж. Жера­ра (1885 год) – «Вклад в исто­рию искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния (600 слу­ча­ев внут­ри­се­мей­но­го осе­ме­не­ния)», кото­рая полу­чи­ла во Фран­ции в свое вре­мя боль­шой обще­ствен­ный резо­нанс. И это неуди­ви­тель­но. Во 2‑ой поло­вине XIX века интим­ная жизнь супру­гов (т.е. то, что вхо­дит сего­дня в поня­тия репро­дук­тив­ной меди­ци­ны – кон­тра­цеп­ция, бес­пло­дие) не нахо­ди­лась еще в ком­пе­тен­ции меди­ци­ны. Рабо­та Ж. Жера­ра была свое­об­раз­ным вызо­вом обще­ствен­но­му мне­нию, посколь­ку неза­дол­го до это­го, в 1883 году, в Бор­до в суде по ана­ло­гич­но­му пово­ду было при­ня­то реше­ние, что «искус­ствен­ное осе­ме­не­ние про­тив­но зако­нам при­ро­ды»[143].

Нель­зя не обра­тить вни­ма­ние и на сле­ду­ю­щее обсто­я­тель­ство. В 1884 году во Фран­ции при­ни­ма­ет­ся закон о раз­во­де, что ста­но­вит­ся серьез­ным соци­аль­ным осно­ва­ни­ем не толь­ко для про­дол­же­ния деба­тов об искус­ствен­ном опло­до­тво­ре­нии, но и соци­аль­ным «моти­вом» про­дол­же­ния науч­ных раз­ра­бо­ток это­го направ­ле­ния. Пока­за­тель­но, что в 1925 году док­тор А.А. Шоро­хо­ва в сво­ем докла­де на VI съез­де Все­со­юз­но­го обще­ства гине­ко­ло­гов и аку­ше­ров в Таш­кен­те, рас­смат­ри­ва­ет искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние не толь­ко как метод пре­одо­ле­ния бес­пло­дия (кото­рый в слу­чае искус­ствен­но­го осе­ме­не­ния спер­мой доно­ра или мужа (ИОС­ДиМ) свя­зан, как пра­ви­ло, с муж­ским бес­пло­ди­ем), но как «неже­ла­ние жен­щин схо­дить­ся с муж­чи­ной» или как «пра­во иметь ребен­ка не поло­вым путем»[144]. Есть все осно­ва­ния пред­по­ло­жить, что все 88 жен­щин, кото­рым про­во­ди­ла опе­ра­ции док­тор А.А. Шоро­хо­ва, пыта­лись отсто­ять это «пра­во».

Воз­вра­ща­ясь к исто­рии экс­тра­кор­по­раль­но­го опло­до­тво­ре­ния, отме­тим, что идея И.И. Ива­но­ва о жиз­не­спо­соб­но­сти семе­ни вне орга­низ­ма ста­ла осно­ва­ни­ем новой тех­но­ло­гии искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния. В 1912 году док­тор Доре­рлейн докла­ды­ва­ет о рабо­тах Ива­но­ва в Мюн­хен­ском обще­стве аку­ше­ров и гине­ко­ло­гов. Дол­гие годы эта идея, «пита­ясь» тех­но­ло­ги­че­ски­ми изоб­ре­те­ни­я­ми, соци­аль­ны­ми потреб­но­стя­ми, «гума­ни­сти­че­ски­ми» про­жек­та­ми, все же не выхо­дит из режи­ма экс­пе­ри­мен­таль­ной деятельности.

В 1944 году было достиг­ну­то пер­вое успеш­ное куль­ти­ви­ро­ва­ние ооци­та чело­ве­ка и экс­тра­кор­по­раль­ное опло­до­тво­ре­ние (ЭО), при­вед­шее к раз­ви­тию двух­кле­точ­но­го эмбри­о­на[145].

В 1968 году в кли­ни­ке Бон-Холл (Кем­бридж, Англия) меди­ку Р. Эдвард­су и эмбрио­ло­гу Н. Степ­то уда­лось имплан­ти­ро­вать в полость мат­ки жен­щи­ны, стра­да­ю­щей бес­пло­ди­ем, эмбри­он, полу­чен­ный в про­бир­ке в резуль­та­те соеди­не­ния яйце­клет­ки и спер­ма­то­зо­и­да. Через девять меся­цев родил­ся пер­вый в мире «про­би­роч­ный» ребе­нок – Луи­за Браун.

В Рос­сии иссле­до­ва­ния в этой обла­сти начи­на­ют целе­на­прав­лен­но про­из­во­дить­ся с 1965 года в груп­пе ран­не­го эмбрио­ге­не­за, кото­рая в 1973 году пере­рас­та­ет в лабо­ра­то­рию экс­пе­ри­мен­таль­ной эмбрио­ло­гии. Пер­вый «про­би­роч­ный» ребе­нок появ­ля­ет­ся в Рос­сии в 1986 году в резуль­та­те рабо­ты лабо­ра­то­рии кли­ни­че­ской эмбрио­ло­гии (рук. проф. Б.В. Лео­нов) Науч­но­го цен­тра аку­шер­ства, гине­ко­ло­гии и перин­то­ло­гии РАМН. По дан­ным на 1994 год проф. Б.В. Лео­но­ва, в лабо­ра­то­рии роди­лось более 1500 таких детей. Коли­че­ство же цен­тров, где про­из­во­дят­ся такие опе­ра­ции в Рос­сии, при­бли­жа­ет­ся к 10, в мире же их око­ло 300. В 1990 году в мире насчи­ты­ва­ет­ся око­ло 20000 детей, зача­тых «в про­бир­ке». При­чем дина­ми­ка в циф­рах тако­ва, что еще в 1982 году их было все­го 74. Оцен­ка эффек­тив­но­сти это­го мето­да у раз­ных спе­ци­а­ли­стов, в раз­ных стра­нах, раз­ная. Наши спе­ци­а­ли­сты скло­ня­ют­ся к циф­ре – 10–18%[146].

Методика искусственного оплодотворения

Сре­ди мето­дов искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния раз­ли­ча­ют искус­ствен­ное осе­ме­не­ние спер­мой доно­ра или мужа (ИОСД и ИОСМ) и метод экс­тра­кор­по­раль­но­го опло­до­тво­ре­ния и пере­но­са эмбри­о­на в полость мат­ки (ЭКО и ПЭ).

Мето­ды ИОСД и ИОСМ при­ме­ня­ют­ся в основ­ном в слу­ча­ях муж­ско­го бес­пло­дия, муж­ской импо­тен­ции, при несов­ме­сти­мо­сти мужа и жены по резус-фак­то­ру и неко­то­рых дру­гих слу­ча­ях. ИОСД и ИОСМ – более раз­ра­бо­тан­ные и извест­ные методики.

В отли­чие от ИИОСД и ИОСМ, мето­ди­ка ЭКО и ПЭ тех­ни­че­ски доста­точ­на слож­на и состо­ит из сле­ду­ю­щих четы­рех этапов:

  1. Сти­му­ли­ро­ва­ние созре­ва­ния яйце­кле­ток обес­пе­чи­ва­ет­ся раз­лич­ны­ми гор­мо­наль­ны­ми пре­па­ра­та­ми. По мере роста яйце­кле­ток про­из­во­дит­ся ана­лиз кро­ви для опре­де­ле­ния гор­мо­наль­ной реак­ции раз­ви­ва­ю­ще­го­ся фол­ли­ку­ла и уль­тра­зву­ко­вой кон­троль за ростом фол­ли­ку­лов в яичниках.
  2. Изъ­я­тие ооци­тов (яйце­кле­ток). Эта опе­ра­ция осу­ществ­ля­ет­ся либо с помо­щью лапа­ро­ско­пи­че­ско­го мето­да, либо с помо­щью аспи­ра­ци­он­ной иглы под уль­тра­зву­ко­вым кон­тро­лем. Лапа­ро­ско­пия про­во­дит­ся с нар­ко­зом, путем раз­ре­за ниже пуп­ка. Вве­де­ние аспи­ра­ци­он­ной иглы (через свод вла­га­ли­ща или стен­ку моче­во­го пузы­ря) осу­ществ­ля­ет­ся под мест­ной анестезией.
  3. Опло­до­тво­ре­ние яйце­кле­ток в куль­ту­ре. Изъ­ятые яйце­клет­ки поме­ща­ют в спе­ци­аль­ную жид­кую сре­ду, куда затем добав­ля­ют спер­ма­то­зо­и­ды. Вре­мя пер­во­го обсле­до­ва­ния поло­вых кле­ток – через 18 часов после вве­де­ния сперматозоидов.
  4. Вве­де­ние эмбри­о­на в мат­ку. Через 1–3 дня через кате­тер эмбри­он достав­ля­ют в полость мат­ки. Неудач­ная попыт­ка вос­про­из­во­дит­ся через 3–4 меся­ца до четы­рех раз. Далее целе­со­об­раз­ность поль­зо­ва­ния мето­дом ЭКО и ПЭ, для дан­но­го слу­чая, ста­вит­ся под сомнение.

За про­сто­той это­го схе­ма­тич­но­го опи­са­ния мето­ди­ки ЭКО и ПЭ, как дости­же­ния «цели» – желан­ной бере­мен­но­сти, сто­ит и кон­крет­ная «цена» И дело не толь­ко в руб­ле­вой сто­и­мо­сти про­це­ду­ры, хотя она доста­точ­но вели­ка (1 млн. руб­лей – нача­ло 1995 года). В поня­тие «цены» вхо­дит здо­ро­вье и даже жизнь жен­щи­ны. Пока­за­тель­но в этом плане, что в одном из цен­тров по лече­нию бес­пло­дия перед нача­лом про­це­ду­ры жен­щи­на и ее супруг в обя­за­тель­ном поряд­ке долж­ны офор­мить заяв­ле­ние, кото­рое начи­на­ет­ся так: «Мы пре­ду­пре­жде­ны о том, что опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ство, при­ме­ня­е­мое для тако­го лече­ния, может сопро­вож­дать­ся ослож­не­ни­я­ми». Под ослож­не­ни­я­ми име­ет­ся вви­ду преж­де все­го риск мно­го­плод­ной бере­мен­но­сти, кото­рый в 20 раз пре­вы­ша­ет ее воз­ник­но­ве­ние в нор­ме. В поня­тие ослож­не­ний мно­го­плод­ной бере­мен­но­сти вхо­дит: угро­за преж­де­вре­мен­ных родов, смерт­ность жен­щин и детей, малая мас­са детей (в 10 раз чаще, чем в попу­ля­ции)[147] и т.д.

Оче­вид­но, что осо­зна­ва­е­мая сте­пень рис­ка вынуж­да­ет орга­ни­за­то­ров цен­тров искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния вно­сить в доку­мент и такие пунк­ты: «Заяв­ля­ем, что мы не будем воз­буж­дать уго­лов­ное дело про­тив сотруд­ни­ков Цен­тра, не пред­при­мем каких-либо дей­ствий, судеб­ных пре­сле­до­ва­ний, исков или сче­тов, свя­зан­ных с про­во­ди­мым лече­ни­ем… нам извест­но, что в свя­зи с труд­но­стя­ми про­це­ду­ры может потре­бо­вать­ся не одна попыт­ка для дости­же­ния бере­мен­но­сти, а так­же, что лече­ние бес­пло­дия может ока­зать­ся без­ре­зуль­тат­ным… Мы пре­ду­пре­жде­ны о том, что… дети, рож­ден­ные в резуль­та­те ЭКО… могут иметь откло­не­ния в раз­ви­тии». К это­му выво­ду, несмот­ря на ряд обна­де­жи­ва­ю­щих резуль­та­тов, при­хо­дит и В.Бахтиарова: «Каж­дый из мето­дов ИО уве­ли­чи­ва­ет риск пери­на­таль­ной пато­ло­гии и тяже­лую нев­ро­ло­ги­че­скую инва­лид­ность с дет­ства»[148].

В нрав­ствен­ное напол­не­ние поня­тия «цены» вхо­дит и судь­ба чело­ве­че­ских эмбри­о­нов – запас­ных, лиш­них, остав­ших­ся невос­тре­бо­ван­ны­ми. Это – либо уни­что­же­ние, либо «слу­же­ние нау­ке», что, впро­чем, одно и тоже. «Осо­бый фун­да­мен­таль­ный инте­рес» к чело­ве­че­ским эмбри­о­нам и воз­мож­ность его «фун­да­мен­таль­ных» послед­ствий для куль­ту­ры опре­де­ли­ла само­огра­ни­чи­ва­ю­щее реше­ние меж­ду­на­род­ной обще­ствен­но­сти: срок про­ве­де­ния фун­да­мен­таль­ных иссле­до­ва­ний эмбри­о­нов – до 14 дней[149]. Сама по себе эта циф­ра зага­доч­ная и, оче­вид­но, отно­си­тель­ная. Но факт эти­че­ско­го само­огра­ни­че­ния био­ме­ди­цин­ской нау­ки – нали­цо. Есть осно­ва­ние рас­смат­ри­вать это скром­ное дости­же­ние нау­ки на пути ее нрав­ствен­но­го напол­не­ния нача­лом тен­ден­ции, опре­де­ля­ю­щей раз­ви­тие нау­ки в XXI веке.

Либеральная позиция и законы

Опре­де­ля­ю­щим миро­воз­зрен­че­ским кон­тек­стом «новых тех­но­ло­гий зача­тия» явля­ет­ся либе­раль­ная идео­ло­гия с ее выс­ши­ми цен­но­стя­ми «прав и сво­бод» чело­ве­ка и мета­фи­зи­че­ско-мате­ри­а­ли­сти­че­ским основанием.

Основ­ной прин­цип либе­раль­ной пози­ции по отно­ше­нию к искус­ствен­но­му опло­до­тво­ре­нию – это «пра­во каж­дой жен­щи­ны иметь ребен­ка» Или, как кон­ста­ти­ро­ва­ла док­тор А.А. Шоро­хо­ва в 1925 году: «Мате­рин­ское сча­стье есть неотъ­ем­ле­мое пра­во вся­кой жен­щи­ны»[150]. Осно­ва­ни­ем это­го пра­ва в рам­ках либе­раль­ной идео­ло­гии явля­ет­ся есте­ствен­но-био­ло­ги­че­ская функ­ция дето­рож­де­ния. Опре­де­лен­ным обра­зом на мето­ди­ку искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния рабо­та­ет и мате­ри­а­ли­сти­че­ский миро­воз­зрен­че­ский прин­цип пони­ма­ния чело­ве­ка не как «обра­за и подо­бия Божия», а как обра­за и подо­бия обе­зья­ны. Под зна­ком имен­но это­го прин­ци­па в 20‑е годы в Рос­сии по ини­ци­а­ти­ве И. Ива­но­ва, уже упо­ми­нав­ше­го­ся про­фес­со­ра экс­пе­ри­мен­таль­ной зоо­тех­ни­ки, и с санк­ции Сов­нар­ко­ма СССР нача­ли про­во­дить­ся прак­ти­че­ские опы­ты полу­че­ния «ново­ги­брид­но­го чело­ве­ка» путем скре­щи­ва­ния людей с антро­по­морф­ны­ми обе­зья­на­ми. Пере­нос поло­жи­тель­но­го опы­та из зоо­тех­ни­ки и вете­ри­на­рии на «чело­ве­че­скую модель» – факт эмпи­ри­че­ской нау­ки. Док­тор А.А. Шоро­хо­ва писа­ла: «Жен­щи­на не исклю­че­ние из обще­го для все­го живот­но­го мира пра­ви­ла отно­си­тель­но воз­мож­но­сти зача­тия от искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния»[151]. Экс­пе­ри­мен­таль­ные поис­ки опти­маль­ной «куль­тур­ной сре­ды» для искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния яиц чело­ве­ка при­ве­ли Р. Эдвард­са к выво­ду: «Совер­шен­но оче­вид­но, что для опло­до­тво­ре­ния яиц чело­ве­ка тре­бу­ют­ся усло­вия, сход­ные с теми, кото­рые необ­хо­ди­мы для яиц хомяч­ка»[152].

Све­де­ние ряда эмпи­ри­че­ских фак­тов раз­ных уров­ней орга­ни­за­ции жиз­ни к общим зако­но­мер­но­стям – без­услов­но дости­же­ние эмпи­ри­че­ской нау­ки. Но для чело­ве­че­ской куль­ту­ры име­ет зна­че­ние не толь­ко позна­ние или кон­ста­та­ция како­го-либо фак­та или обще­го зако­на кон­крет­ной нау­кой. Вл. Соло­вьев спра­вед­ли­во пола­гал, что «такая нау­ка не может иметь пря­мо­го отно­ше­ния ни к каким живым вопро­сам, ни к каким выс­шим целям чело­ве­че­ской дей­стви­тель­но­сти, и при­тя­за­ние давать для жиз­ни иде­аль­ное содер­жа­ние было бы со сто­ро­ны такой нау­ки толь­ко забав­ным»[153].

При­ме­ром тако­го рода «при­тя­за­ний» явля­ет­ся вопрос док­то­ра А.А. Шоро­хо­вой: «Есть ли осно­ва­ния отка­зы­вать в искус­ствен­ном опло­до­тво­ре­нии жен­щи­нам, жела­ю­щим иметь ребен­ка не поло­вым путем?»[154]. Есте­ствен­но, что нахо­дясь в рам­ках ори­ен­та­ций эмпи­ри­че­ской нау­ки – нет осно­ва­ний. Таким обра­зом был открыт пере­ход с одно­го – более кон­крет­но­го и низ­ше­го уров­ня рас­смот­ре­ния жиз­ни на дру­гой – соци­аль­ный и нравственный.

Пер­вое поло­же­ние ста­тьи 35 «Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние и имплан­та­ция эмбри­о­на» в «Осно­вах зако­но­да­тель­ства Рос­сий­ской Феде­ра­ции об охране здо­ро­вья граж­дан» (1993 г.) гла­сит: «Каж­дая совер­шен­но­лет­няя жен­щи­на дето­род­но­го воз­рас­та име­ет пра­во на искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние и имплан­та­цию эмбри­о­на»[155]. За этой «каж­до­стью» и этим ничем неогра­ни­чен­ным (даже меди­цин­ски­ми пока­за­ни­я­ми, не гово­ря уже о мораль­но-эти­че­ских) «име­ет пра­во» сто­ит ряд воз­мож­ных непред­ска­зу­е­мых изме­не­ний соци­аль­ных и поло­вых ролей в чело­ве­че­ских отношениях.

О чем идет речь? Во-пер­вых, о кос­вен­ной под­держ­ке инвер­ти­ро­ван­ных лиц (гомо­сек­су­а­лизм муж­ской и жен­ский). Во-вто­рых, о весь­ма про­бле­ма­тич­ной в нрав­ствен­ном отно­ше­нии пер­спек­ти­ве вос­пи­та­ния детей в непол­ных семьях. В‑третьих, о воз­мож­ных дефор­ма­ци­ях инсти­ту­та семьи в сто­ро­ну уве­ли­че­ния непол­ных семей и реаль­ном росте чис­ла детей, рож­ден­ных вне бра­ка. В‑четвертых, о неиз­беж­ных изме­не­ни­ях нрав­ствен­но­го созна­ния, кото­рые будут свя­за­ны с обес­це­ни­ва­ни­ем таких цен­но­стей, как «любовь», «брат­ство», «аль­тру­изм», «мило­сер­дие» и дру­гих, близ­ких к ним, поня­тий, коре­ня­щих­ся в био­фи­зио­ло­ги­че­ской «пло­ти» чело­ве­че­ских взаимоотношений.

О. Хакс­ли в сво­ем романе-анти­уто­пии «О див­ный новый мир» раз­во­ра­чи­ва­ет до логи­че­ско­го пре­де­ла воз­мож­но­сти и послед­ствия искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния, став­ше­го зако­но­да­тель­ной нор­мой «Миро­во­го Госу­дар­ства». Семья, мате­рин­ство, еди­но­бра­чие здесь запре­ще­ны и рас­смат­ри­ва­ют­ся как источ­ник силь­ных и неже­ла­тель­ных эмо­ци­о­наль­ных пере­жи­ва­ний, душев­ной боли, и в резуль­та­те, все­воз­мож­ных болез­ней. Место «люб­ви» в иерар­хии цен­но­стей дан­но­го обще­ства зани­ма­ет поня­тие «вза­и­мо­поль­зо­ва­ние», фик­си­ру­ю­щее пре­зре­ние к досто­ин­ству чело­ве­ка и отри­ца­ние лич­ной сво­бо­ды[156].

Сто лет раз­де­ля­ют юри­ди­че­ский запрет на искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние (1883 г., Фран­ция) и его зако­но­да­тель­ное при­зна­ние, в част­но­сти, в Рос­сии. Шесть­де­сят лет отде­ля­ют уто­пи­че­скую цен­ность «вза­и­мо­поль­зо­ва­ние» (1932 г. – выход в свет рома­на О. Хакс­ли) от вза­и­мо­вы­год­но­го рын­ка поло­вых кле­ток, донор­ства, заказ­ных родов. Новый вид меж­ду­на­род­но­го биз­не­са – «зача­точ­но­го» или «репро­дук­тив­но­го» – полу­ча­ет широ­кое рас­про­стра­не­ние в Евро­пе. Рекла­ма фирм, зани­ма­ю­щих­ся подоб­ной прак­ти­кой, напри­мер «Поль­ско-Нидер­ланд­ско­го кон­такт­но­го бюро», с ука­за­ни­ем цены за сур­ро­гат­ное мате­рин­ство – 22,5 тыся­чи дол­ла­ров, ста­но­вит­ся типич­ной и для рос­сий­ской прес­сы[157]. Сколь­ко лет пона­до­бит­ся для пол­но­го выхо­да «тера­пии бес­пло­дия» на уро­вень соци­аль­но-нрав­ствен­но­го прин­ци­па «асек­су­аль­но­го раз­мно­же­ния» или «тех­но­ген­но­го» деторождения?

Консервативная позиция

Вл. Соло­вьев, пред­ви­дя прак­ти­че­ски 100 лет назад тех­но­ло­ги­че­скую экс­пан­сию («абсо­лю­тизм эмпи­ри­че­ской нау­ки»), пола­гал: «Избе­жать это­го мож­но, толь­ко при­зна­вая выше чело­ве­ка и внеш­ней при­ро­ды дру­гой, без­услов­ный, боже­ствен­ный мир, бес­ко­неч­но более дей­стви­тель­ный, бога­тый, живой, неже­ли этот мир при­зрач­ных поверх­ност­ных явле­ний, и такое при­зна­ние тем есте­ствен­нее, что сам чело­век по сво­е­му веч­но­му нача­лу при­над­ле­жит к тому выс­ше­му миру и смут­ное вос­по­ми­на­ние о нем так или ина­че сохра­ня­ет­ся у вся­ко­го, кто еще не совсем утра­тил чело­ве­че­ское досто­ин­ство»[158].

В насто­я­щее вре­мя рос­сий­ская обще­ствен­ность рас­по­ла­га­ет кон­крет­ной оцен­кой искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния с хри­сти­ан­ской, пра­во­слав­ной точ­ки зре­ния. Эта оцен­ка фор­ми­ру­ет­ся в гра­ни­цах осно­во­по­ла­га­ю­щих посту­ла­тов хри­сти­ан­ства. Один из них – таин­ство бра­ка, через кото­рое «дает­ся объ­ек­тив­ное боже­ствен­ное осно­ва­ние для бла­го­дат­ной жиз­ни»[159]. Через таин­ство бра­ка муж­чи­на и жен­щи­на ста­но­вят­ся «уже не двое, но одна плоть» (Мф. 19:6). И это- тай­на, «тай­на сия вели­ка» (Еф. 5:32). Освя­ще­ние сою­за муж­чи­ны и жен­щи­ны опи­са­но в пер­вой кни­ге про­ро­ка Мои­сея «Бытие»: «И бла­го­сло­вил их Бог и ска­зал им Бог: пло­ди­тесь и раз­мно­жай­тесь» (Быт. 1:28). Бла­го­сло­ве­ние дето­рож­де­ния так опи­сы­ва­ет­ся про­ро­ка­ми. «Ибо Ты устро­ил внут­рен­но­сти мои, и соткал меня во чре­ве мате­ри моей», «Не сокры­ты были от Тебя кости мои, когда я сози­да­ем был в тайне, обра­зу­ем был во глу­бине утро­бы» (Пс. 138:13,15). «Заро­дыш мой виде­ли очи Твои; в Тво­ей кни­ге запи­са­ны все дни, для меня назна­чен­ные, когда ни одно­го из них еще не было» (Пс. 138:16).

При опи­са­нии таин­ства созда­ния чело­ве­ка про­ро­ка­ми исполь­зу­ют­ся физио­ло­ги­че­ские поня­тия и обра­зы. В то же вре­мя они сви­де­тель­ству­ют о собы­тии все­гда боль­шем и более зна­чи­мом, чем его физио­ло­ги­че­ская кан­ва. Так, в Кни­ге Иова мы чита­ем: «Твои руки тру­ди­лись надо мною и обра­зо­ва­ли все­го меня кру­гом… Вспом­ни, что Ты, как гли­ну, обде­лал меня… Не Ты ли вылил меня, как моло­ко, и, как тво­рог, сгу­стил меня, кожею и пло­тию одел меня, костя­ми и жила­ми скре­пил меня, жизнь и милость даро­вал мне, и попе­че­ние Твое хра­ни­ло дух мой?» (Иов, 10,8–12). Это «боль­шее» рас­кры­ва­ет­ся в вос­кли­ца­нии Евы при рож­де­нии пер­вен­ца: «При­об­ре­ла я чело­ве­ка от Гос­по­да» (Быт. 4:1). Эти сло­ва сви­де­тель­ству­ют об истин­ном осно­ва­нии твар­ных существ, об их «обо­же­нии дей­стви­ем Боже­ствен­ных энер­гий». Это выра­же­ние В.Н. Лос­ский исполь­зу­ет для опи­са­ния при­сут­ствия Свя­то­го Духа в мире и при­во­дит сви­де­тель­ство св. Мак­си­ма Испо­вед­ни­ка: «Свя­тый Дух при­сут­ству­ет во всех людях без исклю­че­ния, как хра­ни­тель всех вещей иожи­во­тво­ри­тель есте­ствен­ных зарож­де­ний, но Он в осо­бен­но­сти при­сут­ству­ет во всех тех, кто име­ет Закон, ука­зы­вая на пре­ступ­ле­ние запо­ве­дей и сви­де­тель­ствуя о Лице Хри­ста… Ибо все, не испол­ня­ю­щие волю Божию, име­ют серд­це нера­зум­ное»[160].

Эти хри­сти­ан­ские «сло­ва», суж­де­ния и сви­де­тель­ства глу­бо­ко сим­во­лич­ны. А.Ф. Лосев пола­га­ет, что рели­ги­оз­ная сим­во­ли­ка, явля­ясь тео­ре­ти­че­ской кон­струк­ци­ей, в осно­ве сво­ей не тео­ре­тич­на «ни в науч­ном, ни в фило­соф­ском, ни в худо­же­ствен­ном смыс­ле сло­ва», но есть все­гда «соот­вет­ству­ю­щее устро­е­ние чело­ве­че­ской жиз­ни на всех бес­ко­неч­ных путях ее раз­ви­тия»[161].

Эти исход­ные прин­ци­пы дают осно­ва­ние вый­ти на уро­вень кон­крет­ных суж­де­ний пра­во­слав­ных авто­ров по мораль­но-эти­че­ским вопро­сам искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния. К сожа­ле­нию, они сего­дня не мно­го­чис­лен­ны, и меж­ду ними есть неболь­шие рас­хож­де­ния. Одна из этих пози­ций – рас­суж­де­ния о. Нико­лая Бала­шо­ва. Они сво­дят­ся к сле­ду­ю­щим выводам:

  1. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние неза­муж­ней жен­щи­ны осуж­да­ет­ся, преж­де все­го, исхо­дя из инте­ре­сов ребен­ка, кото­рый «заве­до­мо лиша­ет­ся воз­мож­но­сти быть вос­пи­тан­ным в пол­но­цен­ной семье»[162].
  2. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние замуж­ней жен­щи­ны без согла­сия и уча­стия ее мужа недо­пу­сти­мо, «ибо ложь и дву­смыс­лен­ность раз­ру­ша­ют целост­ность брач­ных отношений».
  3. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние с согла­сия мужа и с исполь­зо­ва­ни­ем донор­ско­го гене­ти­че­ско­го мате­ри­а­ла – «раз­ру­ша­ет связь супру­же­ской вер­но­сти. Если уж муж неспо­со­бен к опло­до­тво­ре­нию и меди­цин­ская нау­ка не может ему помочь, жена долж­на при­нять его таким, каков он есть, не пыта­ясь в той или иной фор­ме най­ти под­ме­ну»[163].
  4. Отно­си­тель­но гомо­ген­но­го опло­до­тво­ре­ния о. Нико­лай Бала­шов раз­де­ля­ет вывод о. Стэн­ли Кара­ка­са, что искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние спер­мой мужа – «это вполне умест­ный спо­соб исполь­зо­ва­ния меди­цин­ских зна­ний, поз­во­ля­ю­щий хри­сти­ан­ско­му бра­ку реа­ли­зо­вать одну из глав­ных целей: про­дол­же­ние рода»[164].
  5. Спо­соб искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния in vitro вызы­ва­ет эти­че­ские воз­ра­же­ния в свя­зи с необ­хо­ди­мо­стью уни­что­же­ния «лиш­них» эмбри­о­нов, что несов­ме­сти­мо с пред­став­ле­ни­я­ми Церк­ви о чело­ве­че­ском эмбри­оне как носи­те­ле чело­ве­че­ско­го достоинства.
  6. «Воз­мож­на, одна­ко, и моди­фи­ка­ция опло­до­тво­ре­ния в про­бир­ке с исполь­зо­ва­ни­ем един­ствен­ной яйце­клет­ки, или с имплан­та­ци­ей всех обра­зо­вав­ших­ся эмбри­о­нов в утро­бе мате­ри»[165]. Хотя, как отме­ча­ет о. Нико­лай, не все пра­во­слав­ные авто­ры раз­де­ля­ют эту пози­цию. Напри­мер, о. Стэн­ли Хара­кас не без осно­ва­ния пола­га­ет, что мани­пу­ля­ции с чело­ве­че­ской жиз­нью у самых ее исто­ков могут иметь «непред­ска­зу­е­мые послед­ствия в плане фор­ми­ро­ва­ния мен­та­ли­те­та»[166].
  7. С точ­ки зре­ния защи­ты целост­но­сти и уни­каль­но­сти брач­ных отно­ше­ний, прак­ти­ка донор­ства яйце­кле­ток и опло­до­тво­рен­ных эмбри­о­нов пред­став­ля­ет­ся мора­лью недопустимой.
  8. В раз­ряд этой оцен­ки попа­да­ют все раз­но­вид­но­сти сур­ро­гат­но­го мате­рин­ства. В осно­ве это­го мето­да лежит «пре­не­бре­же­ние глу­бо­чай­шей эмо­ци­о­наль­ной и духов­ной свя­зью, кото­рая уста­нав­ли­ва­ет­ся меж­ду мате­рью и мла­ден­цем во вре­мя бере­мен­но­сти», не гово­ря уже о кри­зи­се иден­тич­но­сти рож­ден­но­го таким обра­зом чело­ве­ка[167].

Для совре­мен­но­го пра­во­сла­вия, таким обра­зом, харак­тер­на раз­лич­ная сте­пень при­ем­ле­мо­сти «ано­маль­ной тех­ни­ки дето­рож­де­ния». Пози­ция же рим­ско-като­ли­че­ской Церк­ви более одно­знач­на. Она выра­же­на в офи­ци­аль­ных доку­мен­тах, в инфор­ма­ци­он­ных бюл­ле­те­нях пап­ской курии, речах и обра­ще­ни­ях папы Пия XII, доку­мен­тах Вто­ро­го Вати­кан­ско­го Собо­ра и т.п. Мето­ды искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния като­ли­че­ская цер­ковь осуж­да­ет, исхо­дя из тра­ди­ци­он­но­го для мораль­ной тео­ло­гии поня­тия есте­ствен­но­го закона.

Устой­чи­вая кон­сер­ва­тив­ность хри­сти­ан­ской пози­ции про­ти­во­сто­ит подвиж­ной измен­чи­во­сти либе­ра­лиз­ма. В либе­раль­ной идео­ло­гии, как пра­ви­ло, «есте­ствен­ные осно­ва­ния – в нашем слу­чае есте­ствен­но-био­ло­ги­че­ская функ­ция дето­рож­де­ния – пре­вра­ща­ют­ся в соци­аль­но-нрав­ствен­ные цен­но­сти и пра­во­вые нор­мы («пра­во каж­дой жен­щи­ны иметь ребен­ка»)». Но путь реа­ли­за­ции этой нор­мы в рам­ках либе­ра­лиз­ма – это путь борь­бы с сво­им соб­ствен­ным «есте­ствен­ным осно­ва­ни­ем», путь «побед над при­ро­дой», т.е. про­ти­во­есте­ствен­ный путь «осво­бож­де­ния чело­ве­ка» от его соб­ствен­ных при­род­ных свойств, и в ито­ге от само­го себя. «Это мог­ло слу­чить­ся толь­ко в силу спо­соб­но­сти (чело­ве­ка – И.С.) само­опре­де­лять­ся изнут­ри… даю­щей чело­ве­ку воз­мож­ность дей­ство­вать и хотеть не толь­ко сооб­раз­но его есте­ствен­ным склон­но­стям, но так­же вопре­ки сво­ей при­ро­де, кото­рую он может извра­тить, сде­лать «про­ти­во­есте­ствен­ной». Паде­ние чело­ве­че­ской при­ро­ды явля­ет­ся непо­сред­ствен­ным след­стви­ем сво­бод­но­го само­опре­де­ле­ния чело­ве­ка»[168]. Но «сво­бод­ное само­опре­де­ле­ние чело­ве­ка» – пози­ция более близ­кая ско­рее XVIII-XIX векам, неже­ли XXI веку, кото­ро­му пред­ше­ство­вал XX, с его атом­ны­ми экс­пе­ри­мен­та­ми и ката­стро­фа­ми, соци­аль­но-поли­ти­че­ски­ми дра­ма­ми, ниги­ли­сти­че­ским опы­том и эко­ло­ги­че­ским прозрением.

4.3. Этические проблемы генных технологий. Клонирование

Постановка проблемы

Иссле­до­ва­ние и откры­тия в обла­сти гене­ти­ки чело­ве­ка, совер­ша­е­мые сего­дня, носят прак­ти­че­ски рево­лю­ци­он­ный харак­тер. Речь идет о воз­мож­но­сти созда­ния «кар­ты гено­ма чело­ве­ка» или «пато­ло­ги­че­ской ана­то­мии гено­ма чело­ве­ка» с уста­нов­ле­ни­ем на длин­ной спи­ра­ли ДНК место­на­хож­де­ния генов, ответ­ствен­ных за наслед­ствен­ные болез­ни. Эти воз­мож­но­сти лежат в осно­ва­нии идеи ген­ной тера­пии как сово­куп­но­сти мето­дов лече­ния или про­те­зи­ро­ва­ния дефект­ных генов. Втор­же­ние в стро­е­ние и функ­ци­о­ни­ро­ва­ние гене­ти­че­ских систем чело­ве­ка может быть осу­ществ­ле­но на двух уров­нях – сома­ти­че­ском и эмбри­о­наль­ном. В свя­зи с этим воз­ник­ли новые раз­де­лы меди­ци­ны – ДНК-тех­но­ло­гии, эмбрио- и цито­те­ра­пия, т.е. внут­ри­утроб­ная диа­гно­сти­ка и лече­ние на ста­ди­ях эмбри­о­на или пло­да. Мани­пу­ля­ции с эмбри­о­наль­ным мате­ри­а­лом име­ют непо­сред­ствен­ное воз­дей­ствие на наслед­ствен­ность, т.е. спо­соб­ны пере­да­вать­ся по наслед­ству из поко­ле­ния в поко­ле­ние. Далее гене­ти­че­ская диа­гно­сти­ка пере­рас­та­ет в гене­ти­че­сую про­гно­сти­ку, опре­де­ляя осно­ва­ния рево­лю­ци­он­ных изме­не­ний в меди­цине, кото­рая полу­ча­ет воз­мож­ность задол­го до появ­ле­ния «кли­ни­че­ской кар­ти­ны болез­ни» чело­ве­ка, даже до его рож­де­ния, опре­де­лить, какие забо­ле­ва­ния ему гро­зят. Дан­ная ситу­а­ция фик­си­ру­ет­ся поня­ти­ем «про­гно­сти­че­ская медицина».

Фор­ми­ро­ва­ние про­гно­сти­че­ской меди­ци­ны свя­за­но с появ­ле­ни­ем новых, в част­но­сти, меди­ко-био­ло­ги­че­ских рыча­гов управ­ле­ния и вла­сти над чело­ве­че­ской жиз­нью и с новым набо­ром средств огра­ни­че­ния чело­ве­че­ской сво­бо­ды. Но био­ло­ги­че­ское огра­ни­че­ние сво­бо­ды – это наи­бо­лее эффек­тив­ное ее огра­ни­че­ние, свя­зан­ное с воз­мож­но­стью ее необ­ра­ти­мой утра­ты. Этим опре­де­ля­ет­ся остро­та эти­че­ской рефлек­сии совре­мен­ных био­ге­не­ти­че­ских исследований.

В 1‑й поло­вине XX века про­ис­хо­ди­ло интен­сив­ное раз­ви­тие ядер­ной физи­ки. Ее опас­ность была пол­но­стью осо­зна­на толь­ко после созда­ния и исполь­зо­ва­ния (Япо­ния, 1945 г.) атом­ной и водо­род­ной бомб, ката­строф на ядер­ных элек­тро­стан­ци­ях (Чер­но­быль, 1986 г.). Сего­дня иссле­до­ва­те­ли гено­ма чело­ве­ка гово­рят о бле­стя­щих пер­спек­ти­вах ген­ной диа­гно­сти­ки и тера­пии. Тем не менее, не имея опы­та отри­ца­тель­ных послед­ствий, они все же при­зна­ют сте­пень рис­ка сво­ей дея­тель­но­сти. Про­фес­сор Жан Дос­се, лау­ре­ат Нобе­лев­ской пре­мии по физио­ло­гии и меди­цине (1980 г.), кон­ста­ти­ру­ет: «В обла­сти гене­ти­ки чело­ве­ка нера­зум­ное исполь­зо­ва­ние новых тех­но­ло­гий может при­ве­сти к ката­стро­фи­че­ским послед­стви­ям»[169].

Поче­му воз­ни­ка­ет это пред­ощу­ще­ние ката­стро­фы? С чем свя­за­но это предчувствие?

По-види­мо­му, это пред­чув­ствие опре­де­ля­ет­ся тем полем смыс­ло­вой энер­ге­ти­ки, коим для запад­ной куль­ту­ры было и оста­ет­ся биб­лей­ское миропонимание.

Во вто­рой гла­ве «Кни­ги Бытия» опи­сы­ва­ют­ся два дере­ва – дре­во позна­ния добра и зла и дре­во жиз­ни. Что про­изо­шло с чело­ве­ком, когда он, нару­шив запрет, вку­сил пло­дов с дре­ва позна­ния добра и зла, мы зна­ем – нача­лась чело­ве­че­ская исто­рия. Что может про­изой­ти с чело­ве­че­ством, если мы при­кос­нем­ся к пло­дам с дре­ва жиз­ни? Конеч­но, этот вопрос задан гра­ни­ца­ми биб­лей­ской сим­во­ли­ки, но эта сим­во­ли­ка силь­на глу­бин­ны­ми онто­ло­ги­че­ски­ми смыс­ла­ми, на кото­рые нель­зя не обра­тить вни­ма­ние, так как с ними, соб­ствен­но, и свя­зан слой скры­тых соци­аль­ных ожи­да­ний, в дан­ном слу­чае ката­стро­фи­че­ских. Биб­лей­ская сим­во­ли­ка высве­чи­ва­ет нечто еще очень смут­ное, но в то же вре­мя несу­щее с собой опре­де­лен­но­го рода направ­лен­ность жиз­ни и лич­ной, и обще­ствен­ной, и поли­ти­че­ской, и даже исто­ри­че­ской[170].

Като­ли­че­ский кар­ди­нал Джо­зеф в одной из сво­их работ кон­ста­ти­ро­вал, что уже в XIII веке в каба­ли­сти­че­ских иудей­ских текстах обсуж­да­лась воз­мож­ность созда­ния искус­ствен­но­го чело­ве­ка по задан­ным выбран­ным пара­мет­рам. В слож­ном спле­те­нии идей и сим­во­лов за этой воз­мож­но­стью сто­ит реаль­ность кос­ми­че­ской по сво­им мас­шта­бам вла­сти над чело­ве­ком. «Этой вла­стью устра­ня­ет­ся Бог»[171]. В кон­це XIX века в фило­со­фии Ф. Ниц­ше чет­ко обо­зна­чит­ся прин­ци­пи­аль­ная связь меж­ду иде­ей сверх­че­ло­ве­ка и ситу­а­ци­ей «смер­ти Бога», сим­во­ли­зи­ру­ю­щей корен­ную лом­ку осно­ва­ний тра­ди­ци­он­ной культуры.

В тра­ге­дии Гете «Фауст» при созда­нии док­то­ром Ваг­не­ром гомун­ку­ла – искус­ствен­но­го чело­ве­ка – при­сут­ству­ет Мефи­сто­фель. В одном из сво­их писем Эккер­ма­ну (1829 г.) Гете гово­рит о суще­ство­ва­нии род­ства меж­ду Мефи­сто­фе­лем и гомун­ку­лом[172]. Это род­ство опять же фик­си­ру­ет нега­тив­ное вос­при­я­тие фак­та появ­ле­ния суще­ства, создан­но­го по воле человека.

Осо­бое место в этой свя­зи зани­ма­ет роман О. Хакс­ли «О див­ный новый мир», где пря­мо опи­сы­ва­ют­ся «пло­ды» созда­ния людей по задан­ным пара­мет­рам. Гене­ти­че­ские мани­пу­ля­ции с эмбри­о­на­ми поз­во­ли­ли «перей­ти из сфе­ры про­сто­го, раб­ско­го под­ра­жа­ния при­ро­де в куда более увле­ка­тель­ный мир чело­ве­че­ской изоб­ре­та­тель­но­сти», где «мы» (власть иму­щие – И.С.) «пред­опре­де­ля­ем и при­спо­соб­ля­ем, фор­ми­ру­ем» под­го­тов­лен­ность к жиз­ни людей в задан­ных «нами» кастах и одно­вре­мен­но «при­ви­ва­ем любовь к их неиз­беж­ной, выбран­ной нами соци­аль­ной судь­бе»[173].

Вряд ли мож­но гово­рить о пусто­те, без­на­деж­ной уста­ре­ло­сти и тупи­ко­вой фан­та­стич­но­сти этих исто­ри­ко-куль­тур­ных сви­де­тельств, осо­бен­но нахо­дясь в реаль­но­сти взры­во­по­доб­но­го про­грес­са в обла­сти гене­ти­ки чело­ве­ка. Фан­та­сти­ка 30‑х годов обо­ра­чи­ва­ет­ся, напри­мер, такой реаль­но­стью 90‑х, как суще­ство­ва­ние в Кали­фор­нии (США) Репо­зи­то­рия гар­мо­ни­че­ско­го выбо­ра, где соби­ра­ют и хра­нят спер­му, в том чис­ле и лау­ре­а­тов Нобе­лев­ской пре­мии, с целью ее исполь­зо­ва­ния для полу­че­ния потом­ства, обла­да­ю­ще­го выда­ю­щи­ми­ся спо­соб­но­стя­ми[174].

В кон­це XX века уче­ные-гене­ти­ки, фило­со­фы, поли­ти­ки, социо­ло­ги вста­ют перед необ­хо­ди­мо­стью реше­ния цело­го ком­плек­са реаль­ных эти­че­ских про­блем ген­ных технологий.

  • Может ли чело­век (уче­ный, иссле­до­ва­тель-гене­тик, поли­тик) стать соав­то­ром био­ло­ги­че­ской эволюции?
  • Может ли и долж­на ли реаль­ность био­ге­не­ти­че­ско­го нера­вен­ства (спо­соб­но­сти, здо­ро­вье) стать осно­ва­ни­ем соци­аль­но­го неравенства?
  • Может ли нау­ка изме­нить прин­ци­пы демо­кра­ти­че­ско­го управ­ле­ния обществом?
  • Может ли госу­дар­ство и обще­ство регу­ли­ро­вать про­цесс науч­ных иссле­до­ва­ний, и если «да», то «как»?
  • Долж­но ли гене­ти­че­ское обсле­до­ва­ние стать доступ­ным каж­до­му и охва­ты­вать всю популяцию?
  • Долж­но ли гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние стать обязательным?
  • Долж­но ли оно стать обя­за­тель­ным для людей, всту­па­ю­щих в брак или при беременности?
  • Мож­но ли рас­смат­ри­вать гене­ти­че­скую диа­гно­сти­ку осно­ва­ни­ем для абор­та (пре­ры­ва­ния беременности)?
  • Этич­но ли сооб­щать чело­ве­ку об име­ю­щей­ся у него пред­рас­по­ло­жен­но­сти к тому или ино­му забо­ле­ва­нию? Осо­бен­но, если меди­ци­на не может еще предот­вра­тить его раз­ви­тие? Допу­сти­мо ли, что­бы дан­ные гене­ти­че­ско­го обсле­до­ва­ния («ген­ный пас­порт») были исполь­зо­ва­ны стра­хо­вы­ми ком­па­ни­я­ми и работодателями?
  • Этич­но ли созда­ние «запас­ных частей» для рын­ка орга­нов, тка­ней, генов с исполь­зо­ва­ни­ем внут­ри­утроб­ных зародышей?
  • Допу­сти­мы ли подоб­ные про­це­ду­ры с эмбри­о­наль­ным мате­ри­а­лом вообще?
  • Может ли геном стать кри­те­ри­ем оцен­ки личности?
  • Как гаран­ти­ро­вать и обес­пе­чить кон­фи­ден­ци­аль­ность мате­ри­а­лов гене­ти­че­ско­го тестирования?
  • Долж­на ли инфор­ма­ция о резуль­та­тах гене­ти­че­ско­го обсле­до­ва­ния быть дове­де­на до всех чле­нов семьи?
  • Долж­ны ли люди знать свое гене­ти­че­ское буду­щее? Впра­ве ли они выби­рать – знать или не знать? Мож­но ли инфор­ми­ро­вать их об этом в при­ну­ди­тель­ном порядке?
  • Может ли гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние насе­ле­ния стать осно­ва­ни­ем клас­си­фи­ка­ции групп насе­ле­ния и осно­ва­ни­ем для вла­стей огра­ни­че­ния сво­бод «небла­го­по­луч­ных» людей?
  • Огра­ни­чит­ся ли нау­ка рас­шиф­ров­кой пато­ло­ги­че­ских генов или пой­дет даль­ше, к поис­ку генов, ответ­ствен­ных за пове­де­ние человека?
  • Мож­но ли улуч­шить или «гар­мо­ни­зи­ро­вать» чело­ве­ка и род чело­ве­че­ский путем изби­ра­тель­но­го скре­щи­ва­ния опре­де­лен­ных индивидуумов?

Эти вопро­сы состав­ля­ют суть эти­че­ской про­бле­ма­ти­ки ген­ных тех­но­ло­гий. Они тес­но свя­за­ны меж­ду собой, и каж­дый из них явля­ет­ся не про­из­воль­ной кон­струк­ци­ей изоб­ре­та­тель­но­го чело­ве­че­ско­го ума, но есте­ствен­ным след­стви­ем уже суще­ству­ю­щей науч­ной практики.

История генетических методов и технологий

Исто­рия гене­ти­че­ских мето­дов и тех­но­ло­гий непо­сред­ствен­но свя­за­на со стрем­ле­ни­ем чело­ве­ка к улуч­ше­нию пород домаш­них живот­ных и воз­де­лы­ва­е­мых рас­те­ний. Отби­рая опре­де­лен­ные орга­низ­мы из при­род­ных попу­ля­ций, скре­щи­вая их меж­ду собой, чело­век, не имея пред­став­ле­ния о меха­низ­мах этих про­цес­сов, уже сот­ни лет назад созда­вал улуч­шен­ные сор­та рас­те­ний и поро­ды живот­ных, обла­дав­ших нуж­ны­ми ему свойствами.

К нача­лу науч­но­го под­хо­да отно­сит­ся инте­рес австрий­ско­го мона­ха Гре­го­ра Мен­де­ля к про­цес­су гибри­ди­за­ции рас­те­ний, к изу­че­нию кото­ро­го он при­сту­па­ет летом 1865 года. Мен­дель пока­зал, что наслед­ствен­ные свой­ства не сме­ши­ва­ют­ся, а пере­да­ют­ся потом­ству в виде отдель­ных еди­ниц. В 1909 году дат­ский бота­ник Иоган­сен назо­вет их гена­ми (от греч. genos – род, про­ис­хож­де­ние). Позд­нее аме­ри­ка­нец Уильям Сэт­тон заме­тил уди­ви­тель­ное сход­ство меж­ду пове­де­ни­ем хро­мо­сом во вре­мя обра­зо­ва­ния гамет и опло­до­тво­ре­ния и пере­да­чей мен­де­лев­ских наслед­ствен­ных фак­то­ров. На осно­ва­нии этих откры­тий созда­ет­ся хро­мо­сом­ная тео­рия наслед­ствен­но­сти. Нача­ло XX века – вре­мя фор­ми­ро­ва­ния гене­ти­ки – нау­ки о наслед­ствен­но­сти и измен­чи­во­сти живых орга­низ­мов и мето­дах управ­ле­ния ими. В 20‑х годах совет­ски­ми уче­ны­ми шко­лы А.С.Серебровского были про­ве­де­ны пер­вые экс­пе­ри­мен­ты, дока­зав­шие слож­ное стро­е­ние гена. Эти пред­став­ле­ния были исполь­зо­ва­ны ДЖ.Уотсоном и Ф.Криком для созда­ния моде­ли ДНК (1953 г.) и рас­шиф­ров­ки гене­ти­че­ско­го кода.

Воз­мож­но­сти, свя­зан­ные с целе­на­прав­лен­ным созда­ни­ем новых ком­би­на­ций гене­ти­че­ско­го мате­ри­а­ла при­ве­ли к воз­ник­но­ве­нию ген­ной инже­не­рии. В 1972 году в США в лабо­ра­то­рии П. Бер­га была полу­че­на пер­вая гибрид­ная (реком­би­нант­ная) ДНК. Идеи и мето­ды гене­ти­ки начи­на­ют нахо­дить при­ме­не­ние в обла­сти меди­ци­ны. В 70‑е годы нача­лась рас­шиф­ров­ка гено­ма чело­ве­ка. Уже более 10 лет суще­ству­ет про­ект «Геном чело­ве­ка». «Из 3 млрд. пар нук­лео­ти­дов (в виде сплош­ных непре­рыв­ных пас­са­жей) про­чте­но пока все­го око­ло 10 млн. зна­ков»[175]. Но воз­ни­ка­ют новые мето­ды про­чте­ния ДНК-тек­стов, кото­рые уве­ли­чи­ва­ют ско­рость их про­чте­ния. И В.И. Ива­нов, дирек­тор Меди­ко-гене­ти­че­ско­го Цен­тра РАМН, пола­га­ет, что «весь геном будет про­чи­тан при­мер­но к 2020 году»[176].

«Чте­ние» гено­ма обна­ру­жи­ло нали­чие «дефек­тов», когда все­го лишь одна «бук­ва» заме­не­на на дру­гую в после­до­ва­тель­но­сти дли­ной в 3 тыся­чи букв (сред­няя дли­на струк­тур­ных коди­ру­ю­щих генов у чело­ве­ка). Сей­час уже извест­но, что каж­дый кон­крет­ный дефект – это при­чи­на наслед­ствен­ных болез­ней. Это зна­ние и про­из­ве­ло пере­во­рот в лабо­ра­тор­ной диа­гно­сти­ке гене­ти­че­ских забо­ле­ва­ний. Отсю­да с нача­ла 80‑х годов вхо­дят в обо­рот поня­тия «докли­ни­че­ская диа­гно­сти­ка», «про­гно­сти­че­ская меди­ци­на» (Ж. Дос­се). Фор­ми­ру­ет­ся и меди­цин­ская гене­ти­ка, ибо новые воз­мож­но­сти диа­гно­сти­ро­ва­ния есте­ствен­но опре­де­ля­ют зада­чу нахож­де­ния спе­ци­аль­ных мето­дов лечения.

Воз­мож­ность диа­гно­сти­ро­вать и выяв­лять носи­те­ля гена-мутан­та ста­но­вит­ся осно­ва­ни­ем гене­ти­че­ских кон­суль­та­ций для супру­же­ских пар, кото­рым наслед­ствен­ность или дру­гие фак­то­ры дают повод опа­сать­ся появ­ле­ния на свет непол­но­цен­но­го ребенка.

По дан­ным запад­но-евро­пей­ских и аме­ри­кан­ских вра­чеб­ных ассо­ци­а­ций, 15% людей нуж­да­ет­ся в меди­ко-гене­ти­че­ской помо­щи. В стра­нах с высо­ким уров­нем жиз­ни гене­ти­че­ские кли­ни­че­ские обсле­до­ва­ния ста­но­вят­ся частью совре­мен­но­го здра­во­охра­не­ния. В Рос­сии же доступ к меди­ко-гене­ти­че­ской помо­щи для широ­ких сло­ев насе­ле­ния огра­ни­чен в силу орга­ни­за­ци­он­ных и мате­ри­аль­ных причин.

Каки­ми же вари­ан­та­ми пове­де­ния рас­по­ла­га­ют обсле­ду­е­мые супру­же­ские пары в слу­чае небла­го­при­ят­ной диа­гно­сти­ки? Это – предо­хра­не­ние от бере­мен­но­сти, созна­тель­ное согла­сие на риск с воз­мож­ным пре­ры­ва­ни­ем бере­мен­но­сти, если заро­дыш насле­ду­ет недуг, усы­нов­ле­ние ребен­ка, опло­до­тво­ре­ние донор­ски­ми клетками.

Извест­но, что в Вели­ко­бри­та­нии, напри­мер, в тех слу­ча­ях, когда плод непол­но­це­нен, нет огра­ни­че­ний в сро­ках для пре­ры­ва­ния беременности.

Появ­ле­ние гене­ти­че­ской диа­гно­сти­ки есте­ствен­но ста­вит вопрос о раз­ра­бот­ке опе­ра­ций по пере­строй­ке гено­ма чело­ве­ка. Так воз­ник­ла идея ген­ной тера­пии. Сего­дня суще­ству­ют два ее вида. Пер­вый – сома­ти­че­ская тера­пия. Она заклю­ча­ет­ся в том, что в клет­ке боль­но­го дефект­ный ген заме­ня­ет­ся здо­ро­вым, спо­соб­ным выпол­нять нуж­ную функ­цию. Пер­вая попыт­ка исполь­зо­вать ген­ную тера­пию для лече­ния чело­ве­ка, при­вед­шая к поло­жи­тель­но­му резуль­та­ту, была пред­при­ня­та в 1990 году. Паци­ент­кой ста­ла девоч­ка с нару­ше­ни­ем защит­ных функ­ций иммун­ной систе­мы. Иссле­до­ва­те­ли пола­га­ют, что мани­пу­ли­ро­ва­ние сома­ти­че­ски­ми клет­ка­ми – «абсо­лют­но этич­но», ибо послед­ствия каса­ют­ся толь­ко дан­но­го инди­ви­да, не имея воз­дей­ствия на наследственность.

Эта кон­ста­та­ция вызы­ва­ет сомне­ние в свя­зи с раз­ви­ти­ем тако­го вида кле­точ­ной тера­пии, как феталь­ная, исполь­зу­ю­щая при лече­нии заро­ды­ше­вые тка­ни человека.

Феталь­ный мате­ри­ал – это чело­ве­че­ские эмбри­о­ны позд­них сро­ков бере­мен­но­сти ( 16–21 неде­ли). По дан­ным дирек­то­ра Меж­ду­на­род­но­го инсти­ту­та био­ло­ги­че­ской меди­ци­ны проф. Г.Т. Сухих, в его инсти­ту­те «собран самый круп­ный в мире банк феталь­ных тка­ней»[177]. Этот самый круп­ный в мире сбор – резуль­тат опе­ре­жа­ю­ще­го все миро­вые пока­за­те­ли коли­че­ства абор­тов, в том чис­ле и позд­них сро­ков бере­мен­но­сти, про­из­во­ди­мых в Рос­сии. Новые «воз­мож­но­сти» и мето­ди­ки новы преж­де все­го тем, что рабо­та­ют вне гра­ниц тра­ди­ци­он­ной мора­ли и этики.

Это под­твер­жда­ет и вто­рой вид ген­ной тера­пии – заро­ды­ше­вая тера­пия, пред­по­ла­га­ю­щая втор­же­ние в гене­ти­че­ский мате­ри­ал – в муж­ские и жен­ские репро­дук­тив­ные клет­ки. В этом слу­чае любые изме­не­ния пере­да­ют­ся по наслед­ству из поко­ле­ния в поко­ле­ние. Поэто­му, по дан­ным ЮНЕСКО 1994 года, заро­ды­ше­вая тера­пия стро­го (пока) запрещена.

Либеральная позиция

В сво­ей кни­ге «Мастер­ская чело­ве­че­ско­го тела» Э. Ким­брелл пишет: «Мно­гие экс­пер­ты счи­та­ют, что нынеш­нее нега­тив­ное отно­ше­ние к исполь­зо­ва­нию заро­ды­шей для меди­цин­ских целей может вско­ре изме­нить­ся»[178]. Одним из осно­ва­ний это­го изме­не­ния явля­ет­ся нарас­та­ю­щее вли­я­ние и дей­стви­тель­ная попу­ляр­ность либе­раль­ной идеологии.

Это­го нель­зя не учи­ты­вать, так как весь­ма недаль­но­вид­но оце­ни­вать ту или иную тех­но­ло­гию в отры­ве от соци­аль­но­го кон­тек­ста. Тех­но­ло­гии появ­ля­ют­ся в опре­де­лен­ной «интел­лек­ту­аль­ной сре­де» и спо­соб­ны сами в даль­ней­шем ее формировать.

Либе­раль­ная идео­ло­гия, оце­ни­вая ту или иную тех­но­ло­гию через приз­му без­услов­ной цен­но­сти «прав инди­ви­да» и «прав» про­грес­са науч­но-тех­ни­че­ских иссле­до­ва­ний, состав­ля­ет стер­жень вос­при­ни­ма­ю­ще­го и «при­ни­ма­ю­ще­го» их соци­аль­но­го контекста.

Эзра Сулей­ман, про­фес­сор и гла­ва Коми­те­та по евро­пей­ским иссле­до­ва­ни­ям в Прин­стон­ском уни­вер­си­те­те (США), так харак­те­ри­зу­ет либе­раль­ную пози­цию по вопро­су об отно­ше­нии госу­дар­ства к науч­ным иссле­до­ва­ни­ям. Госу­дар­ство «долж­но оста­вать­ся сто­рон­ним наблю­да­те­лем там, где дело каса­ет­ся науч­ных иссле­до­ва­ний; не долж­но дик­то­вать, как имен­но сле­ду­ет рас­про­стра­нять резуль­та­ты науч­ных изыс­ка­ний. Уче­ные, явля­ясь вла­дель­ца­ми пло­дов сво­ей дея­тель­но­сти, сами зна­ют, какие резуль­та­ты сле­ду­ет делать досто­я­ни­ем широ­кой обще­ствен­но­сти; госу­дар­ство не долж­но вме­ши­вать­ся в опре­де­ле­ние направ­ле­ний науч­ных поис­ков или осу­ществ­лять кон­троль за при­ме­не­ни­ем науч­ных откры­тий; вме­ши­ва­ясь в дела нау­ки, госу­дар­ство спо­соб­но пре­вра­тить ее из объ­ек­тив­но­го поис­ка зна­ний в инстру­мент госу­дар­ствен­ной идео­ло­гии»[179].

Эта пози­ция мно­ги­ми может быть оце­не­на как край­няя. Одна­ко дей­стви­тель­ную край­ность она при­об­ре­та­ет не при усло­вии кон­тро­ля госу­дар­ства за без­опас­но­стью био­ге­не­ти­че­ских иссле­до­ва­ний, а при про­ник­но­ве­нии сци­ен­тиз­ма в госу­дар­ствен­ную идеологию.

В каче­стве при­ме­ра край­ней пози­ции могут быть рас­смот­ре­ны идеи С.Е. Мот­ко­ва, выска­зан­ные им в науч­но-пуб­ли­ци­сти­че­ском жур­на­ле «Совет­ская евгеника».

Автор пола­га­ет, что загряз­не­ние внеш­ней сре­ды и рез­кое ослаб­ле­ние есте­ствен­но­го отбо­ра в резуль­та­те улуч­ше­ния меди­цин­ско­го обслу­жи­ва­ния насе­ле­ния и повы­ше­ния уров­ня жиз­ни при­во­дят к росту гене­ти­че­ско­го гру­за, что ведет к био­ло­ги­че­ской дегра­да­ции насе­ле­ния в гео­мет­ри­че­ской про­грес­сии. При этом он ссы­ла­ет­ся на пред­по­ло­же­ние ака­де­ми­ка Н.П. Дуби­ни­на о том, что про­бле­ма гене­ти­че­ско­го гру­за к 2000 году по сво­ей акту­аль­но­сти срав­ня­ет­ся с про­бле­мой охра­ны окру­жа­ю­щей сре­ды, так как био­ло­ги­че­ской (гено­ти­пи­че­ской) дегра­да­ции в СССР сопут­ство­ва­ла мораль­ная (фено­ти­пи­че­ская) дегра­да­ция – рас­слаб­ле­ние воли, раз­ви­тие пороч­ных склон­но­стей (алко­го­лизм, нар­ко­ти­ки, раз­во­ды, само­убий­ства, пре­ступ­ность). С точ­ки зре­ния С.Е. Мот­ко­ва, одной их мер выхо­да из кри­зис­ной ситу­а­ции явля­ет­ся проч­ное закреп­ле­ние идеи искус­ствен­но­го отбо­ра в госу­дар­ствен­ной идео­ло­гии и поли­ти­ке. Госу­дар­ство долж­но начать про­ве­де­ние «евге­ни­че­ско­го экс­пе­ри­мен­та» сна­ча­ла в неболь­шом горо­де, «посте­пен­но рас­ши­ряя тер­ри­то­рию, охва­ты­ва­е­мую евге­ни­че­ски­ми меро­при­я­ти­я­ми». Что же вклю­ча­ют в себя «евге­ни­че­ские меро­при­я­тия»? Это – отбор граж­дан на осно­ве пси­хо­ло­ги­че­ско­го тести­ро­ва­ния, меди­цин­ско­го обсле­до­ва­ния, све­де­ний об успе­ва­е­мо­сти (шко­ла, вуз) и т.п.; искус­ствен­ное осе­ме­не­ние на осно­ве ото­бран­ной спер­мы (веду­щий пока­за­тель доно­ров спер­мы – коэф­фи­ци­ент интел­лек­ту­аль­но­сти (КИ)) и т.п. Цель подоб­ных меро­при­я­тий – повы­ше­ние «умствен­ных спо­соб­но­стей насе­ле­ния»[180].

Про­фес­сор А.П. Аки­фьев, заве­ду­ю­щий лабо­ра­то­ри­ей меха­низ­мов мута­ге­не­за Инсти­ту­та хими­че­ской физи­ки им. Н.Н. Семе­но­ва РАН, хотя и не раз­де­ля­ет цен­ност­ных ори­ен­та­ций С.Е. Мот­ко­ва, стре­мя­ще­го­ся к созда­нию искус­ствен­ной попу­ля­ции стро­и­те­лей соци­а­лиз­ма, тем не менее при­зы­ва­ет руко­во­ди­те­лей госу­дар­ства – «и тео­ре­ти­ков и прак­ти­ков, кото­рые заня­ты рефор­ми­ро­ва­ни­ем обще­ства,» учи­ты­вать «двой­ствен­ную био­со­ци­аль­ную при­ро­ду чело­ве­ка»[181]. «Все, что мы сей­час наблю­да­ем: паде­ние дис­ци­пли­ны и нрав­ствен­но­сти, лень, крайне низ­кая про­из­во­ди­тель­ность тру­да и каче­ства про­дук­ции (99% ее некон­ку­рен­то­спо­соб­но­сти на миро­вом рын­ке), стрем­ле­ние все сде­лать нечест­ным путем и ощу­ще­ние радо­сти и гор­до­сти за совер­шен­ный обман или мел­кую кра­жу, неве­ро­ят­ное по мас­шта­бам пьян­ство, жесто­кость (при­мер тому дедов­щи­на в армии), бес­чис­лен­ные, порой крайне цинич­ные, нару­ше­ния вра­ча­ми их мораль­но­го кодек­са – Клят­вы Гип­по­кра­та, ката­стро­фи­че­ский (неко­то­рые счи­та­ют даже обваль­ный) рост пре­ступ­но­сти и т.д. – все это в сово­куп­но­сти, с моей точ­ки зре­ния, сви­де­тель­ству­ет не толь­ко о поро­ках систе­мы, но и отра­жа­ет при­зна­ки гене­ти­че­ской дегра­да­ции нации, яви­лось след­стви­ем гос­под­ства тота­ли­та­риз­ма»[182]. В то же вре­мя зада­вая вопрос, впра­ве ли мы сего­дня отка­зать­ся от евге­ни­че­ских замыс­лов, А.П. Аки­фьев пола­га­ет, что «нет, осо­бен­но если учесть, что сего­дня в каче­стве важ­ней­шей цели евге­ни­ки сле­ду­ет счи­тать созда­ние гено­фон­да, наи­бо­лее бла­го­при­ят­но­го для здо­ро­вья, бла­го­со­сто­я­ния и про­цве­та­ния чело­ве­че­ства на осно­ве мето­дов, достой­ных чело­ве­ка»[183].

Пере­чис­лен­ные попыт­ки вый­ти на био­ге­не­ти­че­ский путь «бла­го­со­сто­я­ния и про­цве­та­ния чело­ве­че­ства» – не пер­вые и не послед­ние в куль­ту­ре. Извест­ным и пока­за­тель­ным в этом отно­ше­нии фак­том оте­че­ствен­ной нау­ки было увле­че­ние евге­ни­кой Н.К. Коль­цо­ва, кото­рый в 30‑е годы осно­вал Рус­ское евге­ни­че­ское обще­ство и жур­нал. Его разо­ча­ро­ва­ние и отказ от евге­ни­ки были свя­за­ны с осо­зна­ни­ем того фак­та, что, напри­мер, кри­те­рий повы­ше­ния «умствен­ных спо­соб­но­стей насе­ле­ния» не защи­тит обще­ство от появ­ле­ния «кри­ми­наль­ных талан­тов», а расо­вые кри­те­рии не умень­шат коли­че­ства гене­ти­че­ских дефектов.

Да и обла­да­ет ли чело­век пра­вом на селек­цию себе подоб­ных и «про­ек­ти­ро­ва­ние» тех или иных качеств человека?

Консервативная позиция

В гра­ни­цах сци­ен­тист­ски ори­ен­ти­ро­ван­но­го ате­и­сти­че­ско­го миро­воз­зре­ния, сво­дя­ще­го чело­ве­ка к сово­куп­но­сти био­ге­не­ти­че­ских дан­ных, появ­ле­ние селек­ци­он­ных и евге­ни­че­ских про­ек­тов логи­че­ски неиз­беж­но. Н. Бер­дя­ев, харак­те­ри­зуя это миро­воз­зре­ние, назы­вал его «рели­ги­ей человекобожия».

Дилем­ма «чело­ве­ко­бо­жие – Бого­че­ло­ве­че­ство» посто­ян­но нахо­ди­лась в фоку­се вни­ма­ния рус­ской рели­ги­оз­ной фило­со­фии. Начи­ная с XVIII века, в рам­ках фило­со­фии «чело­ве­ко­бо­жия» (про­све­ти­тель­ский мате­ри­а­лизм, фило­со­фия О. Кон­та, Л. Фей­ер­ба­ха, ниц­ше­ан­ство, марк­сист­ско-ленин­ский соци­а­лизм) шел про­цесс раз­де­ле­ния «при­род­но­го чело­ве­ка от духов­но­го». Этот про­цесс «дал сво­бо­ду твор­че­ско­го раз­ви­тия при­род­но­му чело­ве­ку, уда­лив­шись от внут­рен­не­го смыс­ла жиз­ни, ото­рвав­шись от боже­ствен­но­го цен­тра жиз­ни, от глу­бо­чай­ших основ самой при­ро­ды чело­ве­ка»[184]. Для фило­со­фии «чело­ве­ко­бо­жия» выс­шим иде­аль­ным изме­ре­ни­ем явля­ет­ся исклю­чи­тель­но сам чело­век и все «чело­ве­че­ское». Но может ли «чело­ве­че­ское» и толь­ко «чело­ве­че­ское» выпол­нять функ­цию абсо­лю­та, кри­те­рия или выс­шей идеи?

Ф. Досто­ев­ский пола­гал, что даже если рас­смат­ри­вать «чело­ве­че­ское» как некий фено­мен, пред­став­ля­ю­щий инте­ре­сы рода, то иде­а­ла все рав­но не полу­чит­ся, ибо сум­ма рав­на сла­га­е­мым, со все­ми их свой­ства­ми. Но иде­ал, «выс­шая идея» явля­ет­ся стерж­не­вым струк­тур­ным эле­мен­том суще­ство­ва­ния чело­ве­ка и обще­ства. Под­лин­ным иде­а­лом, каче­ствен­но отли­ча­ю­щим­ся от раз­лич­ных чело­ве­че­ских мерок, явля­ет­ся Хри­стос. «Хри­стос был веко­веч­ный от века иде­ал, к кото­ро­му стре­мит­ся и по зако­ну при­ро­ды дол­жен стре­мить­ся чело­век»[185]. Бого­че­ло­ве­че­ская сущ­ность Хри­ста – это онто­ло­ги­че­ская воз­мож­ность и задан­ность нрав­ствен­но­го совер­шен­ство­ва­ния чело­ве­ка. «Чело­ве­ко­бо­жие» как попыт­ка чело­ве­ка опре­де­лить абсо­лют­ные кри­те­рии «луч­ше­сти» для само­го себя из само­го себя рано или позд­но обо­ра­чи­ва­ет­ся раз­ны­ми фор­ма­ми субъ­ек­ти­виз­ма, кото­рый в луч­шем слу­чае при­во­дит к фар­су, в худ­шем – к катастрофе.

Реаль­ность совре­мен­ных сци­ен­тист­ских форм «чело­ве­ко­бо­жия» порож­да­ет устой­чи­вый соци­аль­ный запрос на юри­ди­че­ские и эти­че­ские регла­мен­та­ции ген­ных тех­но­ло­гий. Доку­мен­ты Все­мир­ной Меди­цин­ской Ассо­ци­а­ции «Заяв­ле­ние о гене­ти­че­ском кон­суль­ти­ро­ва­нии и ген­ной инже­не­рии» (1987 г.) и «Декла­ра­ция о про­ек­те «Геном чело­ве­ка”» (1992 г.) – это ответ на этот запрос.

В «Декла­ра­ции о про­ек­те «Геном чело­ве­ка”» фик­си­ру­ет­ся; «Опре­де­лен­ная оза­бо­чен­ность воз­ни­ка­ет из-за опа­се­ния, что иссле­до­ва­тель, заня­тый рабо­той по про­ек­ту, может взять на себя роль свое­об­раз­но­го «бога» или попы­та­ет­ся вме­шать­ся в дей­ствия зако­нов при­ро­ды. Толь­ко осво­бо­див­шись от пред­взя­то­сти по отно­ше­нию про­ек­та «Геном чело­ве­ка», мы смо­жем пра­виль­но оце­нить эти­че­ские про­бле­мы, свя­зан­ные с его реа­ли­за­ци­ей, как это име­ет место в слу­ча­ях с оцен­кой новых мето­дов диа­гно­сти­ки и лече­ния. Дру­ги­ми сло­ва­ми, как и в послед­них слу­ча­ях, основ­ны­ми кри­те­ри­я­ми оцен­ки про­ек­та явля­ют­ся ува­же­ние лич­но­сти чело­ве­ка, его авто­но­мии и прин­ци­па невме­ша­тель­ства в его част­ную жизнь, а так­же срав­ни­тель­ная оцен­ка рис­ка и поль­зы»[186].

В этой же Декла­ра­ции отдель­ным пунк­том рас­смат­ри­ва­ет­ся «Угро­за исполь­зо­ва­ния гене­ти­че­ской инфор­ма­ции в неме­ди­цин­ских целях и угро­за евге­ни­ки» и кон­ста­ти­ру­ет­ся: «Кон­цеп­ция евге­ни­ки осно­вы­ва­ет­ся на пред­по­ло­же­нии о том, что гены име­ют реша­ю­щее зна­че­ние в про­цес­се фор­ми­ро­ва­ния чело­ве­ка, а пото­му их рас­пре­де­ле­ние в попу­ля­ции име­ет реша­ю­щее зна­че­ние для изме­не­ния репро­дук­тив­но­го пове­де­ния. Соглас­но этой кон­цеп­ции, сооб­ра­же­ния обще­ствен­но­го бла­га оправ­ды­ва­ют огра­ни­че­ние сво­бо­ды инди­ви­да. Обла­да­ние инфор­ма­ци­ей ста­вит про­бле­му и ее исполь­зо­ва­ния. До сих пор суще­ству­ют опа­се­ния по пово­ду суще­ство­ва­ния одоб­рен­ных пра­ви­тель­ства­ми про­грамм «улуч­ше­ния расы» и исполь­зо­ва­ния меди­цин­ских тех­но­ло­гий в неме­ди­цин­ских целях»[187].

Основ­ная цель меди­ци­ны, опре­де­ля­ю­щая направ­ле­ние и раз­ви­тие био­ме­ди­цин­ской тео­рии и прак­ти­ки – избав­ле­ние чело­ве­че­ства от стра­да­ний. Меди­цин­ская гене­ти­ка помо­га­ет диа­гно­сти­ро­вать, и, таким обра­зом, пре­ду­пре­ждать мно­же­ство гене­ти­че­ских забо­ле­ва­ний – нару­ше­ние мета­бо­лиз­ма (фенил­ке­то­ну­рия), болез­ней кро­ви (талас­се­мия, сер­по­вид­но­кле­точ­ная ане­мия или гемо­фи­лия). Пред­по­ла­га­ет­ся, что воз­мож­но иден­ти­фи­ци­ро­вать гены, свя­зан­ные с таки­ми забо­ле­ва­ни­я­ми, как сахар­ный диа­бет, шизо­фре­ния, болезнь Альц­гей­ме­ра. Про­фес­сор пра­во­слав­ной тео­ло­гии о. Стен­ли Хара­кас пола­га­ет, что пра­во­слав­ной эти­ке не про­ти­во­ре­чит гене­ти­че­ский ана­лиз еще до бра­ко­со­че­та­ния с целью выяв­ле­ния носи­те­лей гене­ти­че­ских забо­ле­ва­ний и инфор­ми­ро­ва­ния о высо­кой веро­ят­но­сти рож­де­ния боль­ных детей. Он пола­га­ет, что «запрет цер­ков­ных пра­вил на кров­но­род­ствен­ные бра­ки будет тща­тель­нее соблю­дать­ся с помо­щью гене­ти­че­ско­го отбо­ра»[188].

Тем не менее, зада­ча меди­цин­ской гене­ти­ки – забо­та о кон­крет­ных людях, о кон­крет­ных семьях – реа­ли­зу­ет­ся вне тра­ди­ци­он­но­го пред­мет­но­го поля меди­ци­ны. А имен­но, на уровне втор­же­ния в функ­ци­о­ни­ро­ва­ние гене­ти­че­ских систем чело­ве­ка, вме­ша­тель­ства в эмбри­о­наль­ный материал.

Тех­но­ло­гии вме­ша­тель­ства в репро­дук­тив­ные функ­ции чело­ве­ка, свя­зан­ные с судь­ба­ми буду­щих поко­ле­ний, не могут осу­ществ­лять­ся без эти­че­ских и юри­ди­че­ских регла­мен­та­ций. Отсут­ствие в Рос­сии юри­ди­че­ских и мораль­но-эти­че­ских про­фес­си­о­наль­ных регла­мен­та­ций по раз­ра­бот­ке и при­ме­не­нию ген­ных тех­но­ло­гий – это не при­знак сво­бо­ды, а симп­том пато­ло­ги­че­ско­го состо­я­ния общества.

Клонирование

В фев­ра­ле 1997 года био­ме­ди­цин­ская нау­ка зафик­си­ро­ва­ла факт искус­ствен­но­го созда­ния мле­ко­пи­та­ю­ще­го. Овца Дол­ли – это гене­ти­че­ская копия мате­ри, полу­чен­ная путем кло­ни­ро­ва­ния. Совре­мен­ная куль­ту­ра с поня­ти­ем «кло­ни­ро­ва­ние» свя­зы­ва­ет тех­но­ло­гию раз­мно­же­ния живых орга­низ­мов, в резуль­та­те кото­рой из одной клет­ки полу­ча­ют­ся гене­ти­че­ски иден­тич­ные осо­би. Новая тех­но­ло­гия логи­че­ски соеди­ня­ет мето­ды искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния in vitro и гене­ти­че­ское «про­ек­ти­ро­ва­ние» или моде­ли­ро­ва­ние наслед­ствен­но­сти. Дру­ги­ми сло­ва­ми, если с помо­щью искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния осу­ществ­ля­ет­ся борь­ба за воз­мож­ность воз­ник­но­ве­ния жиз­ни, а с помо­щью гене­ти­ки пыта­ют­ся решить вопрос о ее каче­стве ( напри­мер, осво­бож­де­ние с помо­щью моле­ку­ляр­ной хирур­гии от неиз­ле­чи­мых болез­ней), то кло­ни­ро­ва­ние «при­зва­но» бороть­ся за воз­мож­ность воз­ник­но­ве­ния жиз­ни с опре­де­лен­ны­ми каче­ствен­ны­ми пара­мет­ра­ми. 1997 год ста­но­вит­ся прин­ци­пи­аль­ной вехой на пути реа­ли­за­ции идеи о созда­нии существ с задан­ны­ми свой­ства­ми с помо­щью гене­ти­че­ских мани­пу­ля­ций на эмбри­о­наль­ном уровне. Так, созда­те­ли овцы Дол­ли при­сту­пи­ли к экс­пе­ри­мен­там с чело­ве­че­ски­ми гена­ми. Ген чело­ве­ка был имплан­ти­ро­ван в ядро сома­ти­че­ской клет­ки взрос­лой овцы. Резуль­тат экс­пе­ри­мен­та – овеч­ка Пол­ли – суще­ство, спо­соб­ное давать целеб­ное (с чело­ве­че­ским бел­ком) моло­ко («Поиск», № 32–33, с. 13). Эти экс­пе­ри­мен­ты – вполне кон­крет­ные отве­ты на постав­лен­ный вопрос о воз­мож­но­сти чело­ве­че­ско­го соав­тор­ства био­ло­ги­че­ской эво­лю­ции. Имен­но поэто­му они не сгла­жи­ва­ют, но обост­ря­ют эти­че­ские про­бле­мы. Если опы­ты по кло­ни­ро­ва­нию живот­ных из сома­ти­че­ских кле­ток взрос­ло­го орга­низ­ма – это осу­ществ­ле­ние меч­ты несколь­ких поко­ле­ний селек­ци­о­не­ров, то осу­ществ­ле­ни­ем «меч­ты» како­го «селек­ци­о­не­ра» могут стать опы­ты по кло­ни­ро­ва­нию чело­ве­ка, т.е. по дуб­ли­ро­ва­нию людей с опре­де­лен­ным набо­ром харак­те­ри­стик? Сло­во «меч­та» здесь не умест­но, в дан­ном слу­чае речь может идти толь­ко об умыс­ле, с пол­ным сохра­не­ни­ем отри­ца­тель­но­го мораль­но-эмо­ци­о­наль­но­го содер­жа­ния это­го сло­ва, ведь речь идет о широ­ком спек­тре воз­мож­но­стей праг­ма­ти­че­ско­го исполь­зо­ва­ния чело­ве­че­ских существ, вклю­чая чело­ве­че­ские эмбрионы.

История вопроса

По сути дела исто­рия кло­ни­ро­ва­ния пред­став­ля­ет собой сум­му хро­ник гене­ти­че­ских иссле­до­ва­ний и опы­тов по искус­ствен­но­му опло­до­тво­ре­нию. Одно собы­тие сре­ди них отно­сит­ся непо­сред­ствен­но к кло­ни­ро­ва­нию и оце­ни­ва­ет­ся спе­ци­а­ли­ста­ми как поис­ти­не рево­лю­ци­он­ное. Это – 1952 год, когда впер­вые было полу­че­но взрос­лое живот­ное в резуль­та­те пере­сад­ки ядра заро­ды­ша лягуш­ки в неопло­до­тво­рен­ную яйце­клет­ку дру­гой лягуш­ки, из кото­рой был уда­лен гене­ти­че­ский мате­ри­ал. Из яйце­клет­ки с новым, пере­са­жен­ным, гене­ти­че­ским мате­ри­а­лом обра­зо­ва­лась взрос­лая лягуш­ка со свой­ства­ми пере­са­жен­но­го гене­ти­че­ско­го материала.

Прин­ци­пи­аль­ное зна­че­ние для раз­ви­тия тех­но­ло­гии кло­ни­ро­ва­ния име­ло полу­че­ние в лабо­ра­тор­ных усло­ви­ях недиф­фе­рен­ци­ро­ван­ных кле­ток, т.е. искус­ствен­ное выра­щи­ва­ние ство­ло­вых эмбри­о­наль­ных кле­ток, кото­рые спо­соб­ны давать нача­ла раз­ным типам кле­ток орга­низ­ма. В нача­ле 80‑х годов подоб­ные опы­ты с мыша­ми успеш­но были про­ве­де­ны аме­ри­кан­ски­ми уче­ны­ми (Эванс, Кауф­ман, Мар­тин). В 1996 году эмбрио­ло­гу Я. Виль­му­ту – созда­те­лю овцы Дол­ли – уда­лось полу­чить в лабо­ра­то­рии ство­ло­вые эмбри­о­наль­ные клет­ки овцы, что яви­лось пре­одо­ле­ни­ем прак­ти­че­ски глав­но­го пре­пят­ствия к кло­ни­ро­ва­нию. Нако­нец, израс­хо­до­вав 236 яйце­кле­ток овец, из клет­ки молоч­ной желе­зы бере­мен­ной овцы‑А полу­чи­ли «куль­ту­ру» – раз­мно­жа­ю­щи­е­ся «в про­бир­ке» клет­ки, гене­ти­че­ский мате­ри­ал кото­рых и был пере­са­жен в «пустую» яйце­клет­ку овцы‑В, кото­рая затем была вве­де­на овце‑С, выпол­нив­шей роль «сур­ро­гат­ной мате­ри». 23 фев­ра­ля 1997 года на свет появи­лось пер­вое в мире мле­ко­пи­та­ю­щее, у кото­ро­го нет отца, но есть три «мате­ри”- донор яйце­клет­ки, донор гене­ти­че­ско­го мате­ри­а­ла и вына­ши­ва­ю­щая «сур­ро­гат­ная мать».

Методика клонирования

В осно­ве мето­ди­ки кло­ни­ро­ва­ния лежит модель раз­мно­же­ния бак­те­рий по типу «деле­ние», при кото­ром внут­ри клет­ки про­ис­хо­дит деле­ние гене­ти­че­ско­го мате­ри­а­ла, а затем и самой клет­ки, что дава­ло нача­ло оди­на­ко­вым «дочер­ним» клет­кам, или гене­ти­че­ски иден­тич­ным клет­кам, кото­рые назы­ва­ют кло­ном. Уни­каль­ная спо­соб­ность сохра­не­ния гене­ти­че­ской иден­тич­но­сти при дан­ном типе раз­мно­же­ния не мог­ла не обра­щать на себя вни­ма­ние гене­ти­ков и дав­но пре­льща­ла селек­ци­о­не­ров. Ведь обыч­ное скре­щи­ва­ние (живот­ных- и рас­те­ний-рекорд­сме­нов) «рас­пы­ля­ло» их гене­ти­че­скую уникальность.

Пер­вая зада­ча про­це­ду­ры кло­ни­ро­ва­ния заклю­ча­ет­ся в полу­че­нии ство­ло­вых (недиф­фе­рен­ци­ро­ван­ных, пер­вич­ных) кле­ток. Ведь каж­дая клет­ка взрос­ло­го орга­низ­ма име­ет свою осо­бую зада­чу, она – спе­ци­аль­на или диф­фе­рен­ци­ро­ван­на. И для полу­че­ния ново­го орга­низ­ма годит­ся не любая из них, но та клет­ка, кото­рая нахо­дит­ся на пер­во­на­чаль­ной, ран­ней ста­дии дифференцировки.

Вто­рая зада­ча – пере­сад­ка кле­ток: полу­че­ние «куль­ту­ры» пер­во­на­чаль­ных кле­ток, уда­ле­ние ДНК из яйце­клет­ки, полу­че­ние «пустой» яйце­клет­ки, вве­де­ние «пер­во­на­чаль­ной» ДНК в яйце­клет­ку, полу­че­ние эмбриона.

Тре­тья зада­ча – имплан­та­ция эмбри­о­на в «сур­ро­гат­ную мать» – в овцу или обе­зья­ну и т.д.

Либеральная позиция

Может ли или ско­рее дол­жен ли этот ряд быть про­дол­жен кло­ни­ро­ва­ни­ем чело­ве­ка? Допу­сти­мо ли это с мораль­ной и пра­во­вой точек зре­ния? Либе­раль­ная пози­ция скло­ня­ет­ся к поло­жи­тель­но­му отве­ту. Один из аргу­мен­тов – запре­ты на науч­ные иссле­до­ва­ния все­гда име­ют огра­ни­чен­ный харак­тер, они шли и будут идти. Во-вто­рых, если все же запре­тить кло­ни­ро­ва­ние людей, может быть одно­вре­мен­но запре­тить и рож­де­ние есте­ствен­ных близ­не­цов? В‑третьих, появ­ле­ние чело­ве­че­ских гене­ти­че­ских копий без­опас­но. Не надо боять­ся воз­мож­но­сти кло­ни­ро­ва­ния, в дан­ном слу­чае тира­жи­ро­ва­ния гени­ев пре­ступ­но­го мира, манья­ков – ведь «душа гене­ти­че­ски не обу­слов­ле­на», заяв­ля­ет член-кор­ре­пен­дент РАН А. Монин, и имен­но поэто­му в кло­ни­ро­ва­нии нет ниче­го амо­раль­но­го. («НГ-Нау­ка», № 1, сен­тябрь 1997, с. 5). В про­ти­во­по­лож­ность А. Мони­ну, созда­тель Дол­ли – Ян Виль­мут выска­зы­ва­ет­ся одно­знач­но про­тив кло­ни­ро­ва­ния людей. А в Англии сочли необ­хо­ди­мым все же запре­тить такие эксперименты.

Консервативная позиция

Кон­сер­ва­тив­ная пози­ция по отно­ше­нию к кло­ни­ро­ва­нию людей выстра­и­ва­ет­ся в двух плос­ко­стях. Во-пер­вых, в плос­ко­сти ана­ли­за пер­спек­тив и социо-куль­тур­ных послед­ствий вытес­не­ния есте­ствен­ных семей­но-сек­су­аль­ных отно­ше­ний мето­да­ми искус­ствен­но­го раз­мно­же­ния. В силу того, что кло­ни­ро­ва­ние явля­ет­ся логи­че­ским раз­ви­ти­ем мето­дов искус­ствен­но­го опло­до­тво­ре­ния и ген­ных тех­но­ло­гий, кри­ти­че­ская аргу­мен­та­ция про­тив­ни­ков искус­ствен­но­го раз­мно­же­ния людей и евге­ни­че­ских про­ек­тов вся­ко­го рода не толь­ко сохра­ня­ет свою силу, но и вдвое уси­ли­ва­ет­ся, объ­еди­няя выше­при­ве­ден­ные кри­ти­че­ские аргументы.

Во вто­рых, кон­сер­ва­то­ры опа­са­ют­ся не толь­ко тира­жи­ро­ва­ния гени­ев пре­ступ­но­сти, но и тира­жи­ро­ва­ния потре­би­тель­ско­го отно­ше­ния чело­ве­ка к чело­ве­ку, через созда­ние «чело­ве­че­ских запас­ни­ков» (будь то орга­ны, «закон­сер­ви­ро­ван­ные» двой­ни­ки и т.п.). Куль­ту­ре дав­но извест­но, что исполь­зо­ва­ние чело­ве­ка как сред­ства для реа­ли­за­ции целей дру­го­го чело­ве­ка явля­ет­ся эта­ло­ном аморальности.

Для пра­во­слав­но­го бого­сло­вия оче­вид­но, что из заяв­ле­ния о том, что «душа гене­ти­че­ски не обу­слов­ле­на», логи­че­ски и онто­ло­ги­че­ски не сле­ду­ет осво­бож­де­ние от про­бле­мы вос­про­из­вод­ства «гени­ев» пре­ступ­но­сти. В то же вре­мя прин­цип «соци­аль­но-сре­до­вой» обу­слов­лен­но­сти пове­де­ния лич­но­сти поте­рял былое вли­я­ние в свя­зи с кра­хом «рево­лю­ци­он­ной идео­ло­гии». Так чем же обу­слов­ле­на душа? Один из опре­де­ля­ю­щих фак­то­ров – это таин­ство бра­ка как «объ­ек­тив­ное осно­ва­ние для бла­го­дат­ной жизни”(см. Раз­дел 4.2).

В каче­стве кон­крет­но­го при­ме­ра кон­сер­ва­тив­ной пози­ции может быть рас­смот­ре­но «Заяв­ле­ние», сде­лан­ное Пра­во­слав­ной Цер­ко­вью в Америке.

Заявление о современных разработках в технологии клонирования

Совре­мен­ное кло­ни­ро­ва­ние овцы от клет­ки взрос­ло­го живот­но­го откры­ло путь к кло­ни­ро­ва­нию любо­го био­ло­ги­че­ско­го вида, вклю­чая чело­ве­ка. Хотя никто не может пре­пят­ство­вать науч­ным поис­кам и экс­пе­ри­мен­там в этом направ­ле­нии, воз­ни­ка­ет вопрос, долж­но ли пра­ви­тель­ство США запре­тить или регу­ли­ро­вать эту дея­тель­ность и предо­став­лять обще­ствен­ное финансирование.

Пред­ста­ви­те­ли Пра­во­слав­ной Церк­ви во всем мире оста­ют­ся вер­ны­ми стро­го­сти пони­ма­ния сакраль­но­сти чело­ве­че­ской жиз­ни: каж­дый чело­век создан как уни­каль­ная лич­ность «по обра­зу Божию». Поэто­му подав­ля­ю­щее боль­шин­ство пра­во­слав­ных эти­ков наста­и­ва­ет, что все фор­мы евге­ни­ки, вклю­чая мани­пу­ли­ро­ва­ние с чело­ве­че­ским гене­ти­че­ским мате­ри­а­лом вне тера­пев­ти­че­ских целей – в нрав­ствен­ном отно­ше­нии отвра­ти­тель­ны и угро­жа­ют чело­ве­че­ской жиз­ни и благополучию.

Раз­лич­ные тех­но­ло­гии кло­ни­ро­ва­ния, исполь­зу­ю­щие живот­ных, раз­ви­ва­ют­ся уже более деся­ти лет, обе­щая про­длить чело­ве­че­скую жизнь, бла­го­да­ря созда­нию новых лекарств, бел­ков и дру­гих полез­ных веществ. Такие уси­лия заслу­жи­ва­ют обще­ствен­ную под­держ­ку и финан­си­ро­ва­ние. Одна­ко пер­спек­ти­вы чело­ве­че­ско­го кло­ни­ро­ва­ния порож­да­ют при­зрак «наклон­ной плос­ко­сти» в наи­бо­лее зло­ве­щей фор­ме. В «пад­шем» мире, где пра­ва пере­ве­ши­ва­ют ответ­ствен­ность, исполь­зо­ва­ние тех­ни­че­ско­го кло­ни­ро­ва­ния чело­ве­че­ских кле­ток неиз­беж­но при­ве­дет к зло­упо­треб­ле­ни­ям: ком­мер­ци­а­ли­за­ции «пер­вич­ных» ДНК, про­из­вод­ству детей с целью полу­че­ния «запас­ных частей», к дви­же­нию в направ­ле­нии созда­ния «выс­ше­го» клас­са чело­ве­че­ских существ. Более того, в насто­я­щее вре­мя уче­ные не в состо­я­нии опре­де­лить, содер­жит ли в себе ото­бран­ная клет­ка мута­ции или дру­гие дефек­ты, кото­рые могут при­ве­сти к кале­ча­щим урод­ствам или задерж­кам в умствен­ном раз­ви­тии у кло­ни­ро­ван­но­го ребенка.

В све­те этих фак­то­ров Пра­во­слав­ная Цер­ковь в Аме­ри­ке настой­чи­во сове­ту­ет, что­бы пра­ви­тель­ство запре­ти­ло экс­пе­ри­мен­ты по про­из­вод­ству чело­ве­че­ских кло­нов и не рас­смат­ри­ва­ло про­ек­тов финан­си­ро­ва­ния подоб­ной дея­тель­но­сти. Мора­то­рий на такую дея­тель­ность крайне необ­хо­дим.» (Пра­во­слав­ная Цер­ковь в Аме­ри­ке. Пресс-релиз: март 11,1997. Пере­вод автора).

4.4. Этические проблемы сексологии и сексопатологии

Постановка проблемы

В 80‑х годах XX века сре­ди меди­цин­ских дис­ци­плин проч­ное место зани­ма­ют сек­со­па­то­ло­гия и сек­со­ло­гия. Их фор­ми­ро­ва­ние было обу­слов­ле­но дву­мя основ­ны­ми фак­то­ра­ми. Во-пер­вых, раз­ви­ти­ем меди­цин­ско­го зна­ния – физио­ло­гии поло­вых систем, пси­хо­ана­ли­ти­че­ской меди­ци­ны, эндо­кри­но­ло­гии и ней­ро­эн­до­кри­но­ло­гии, меди­цин­ской гене­ти­ки. Во-вто­рых, прин­ци­пи­аль­ны­ми изме­не­ни­я­ми в мораль­но-миро­воз­зрен­че­ских ори­ен­та­ци­ях евро­пей­ской куль­ту­ры послед­не­го сто­ле­тия. Сек­со­па­то­лог К. Име­лин­ский пишет: «Дли­тель­ное непри­я­тие сек­су­аль­но­сти чело­ве­ка и пони­ма­ние ее как «чего-то непри­стой­но­го» тор­мо­зи­ли изу­че­ние этой сфе­ры чело­ве­че­ской жиз­ни, а так же при­во­ди­ли к появ­ле­нию мно­го­чис­лен­ных оши­боч­ных взгля­дов, пред­рас­суд­ков и фик­тив­ных суж­де­ний»[189].

Пере­ход от «непри­я­тия», «угне­те­ния» сек­су­аль­но­сти к ее «осво­бож­де­нию» – не толь­ко усло­вие воз­ник­но­ве­ния и суще­ство­ва­ния сек­со­па­то­ло­гии, но и одно из ее тео­ре­ти­че­ских осно­ва­ний. Основ­ной прин­цип совре­мен­ной сек­со­ло­гии – прин­цип инди­ви­ду­аль­ных раз­ли­чий – бази­ру­ет­ся на при­зна­нии отно­си­тель­но­сти «нор­ма­тив­ных» гра­ниц сек­су­аль­но­го пове­де­ния. Аль­фред Кин­зи, кото­ро­го назы­ва­ют Колум­бом сек­со­ло­гии, на осно­ва­нии огром­но­го фак­ти­че­ско­го мате­ри­а­ла кон­ста­ти­ро­вал суще­ство­ва­ние широ­чай­ше­го диа­па­зо­на инди­ви­ду­аль­ных про­яв­ле­ний сек­су­аль­но­сти чело­ве­ка. «Вари­а­тив­ный раз­мах край­них про­яв­ле­ний сек­су­аль­но­сти опре­де­ля­ет­ся циф­рой 1:45000»[190]. Это озна­ча­ет, что «нор­маль­ное раз­ви­тие чело­ве­ка харак­те­ри­зу­ет­ся, в част­но­сти, мно­го­об­ра­зи­ем инди­ви­ду­аль­ных спо­со­бов дости­же­ния сек­су­аль­но­го насла­жде­ния, при­чем пути его раз­но­об­раз­ны не толь­ко отно­си­тель­но про­яв­ле­ний, но и отно­си­тель­но вли­я­ний мно­го­чис­лен­ных фак­то­ров, кото­рые не все­гда осо­зна­ют­ся чело­ве­ком»[191].

Для совре­мен­ной сек­со­ло­гии, осно­вы­ва­ю­щей­ся на «осво­бож­ден­ной сек­су­аль­но­сти», харак­тер­но вве­де­ние новых тера­пев­ти­че­ских мето­дик. Сре­ди них – исполь­зо­ва­ние в каче­стве сред­ства лече­ния неко­то­рых сек­су­аль­ных рас­стройств «заме­ща­ю­щих – вне­брач­ных – парт­не­ров». В дан­ном слу­чае про­бле­ма выбо­ра меж­ду здо­ро­вьем паци­ен­та и соблю­де­ни­ем эти­че­ских норм реша­ет­ся не в поль­зу последних.

Усло­ви­ем «рабо­ты» подоб­ных и дру­гих мето­дик сек­со­ло­гии явля­ет­ся пре­одо­ле­ние тра­ди­ци­он­ных эти­че­ских норм и на уровне инди­ви­ду­аль­но­го созна­ния вра­ча, и на уровне инди­ви­ду­аль­но­го созна­ния паци­ен­та, и на уровне обще­ствен­но­го созна­ния. Дей­стви­тель­но, в рам­ках совре­мен­ной сек­со­ло­гии врач, нахо­дя­щий­ся в гра­ни­цах тра­ди­ци­он­ной нор­ма­тив­ной моде­ли, неред­ко сам ста­но­вит­ся источ­ни­ком ятро­ген­ных травм; паци­ент с нети­пич­ной сек­су­аль­но­стью и орто­док­саль­ны­ми мораль­ны­ми пред­став­ле­ни­я­ми обре­чен на нев­ро­ти­че­ские рас­строй­ства; нетер­пи­мость обще­ствен­но­го мне­ния к откло­не­ни­ям сек­су­аль­но­го пове­де­ния, вос­про­из­во­дя систе­му запре­тов, умно­жа­ет стра­да­ния, свя­зан­ные с сексуальностью.

Сек­со­ло­ги при­хо­дят к выво­ду о необ­хо­ди­мо­сти фор­ми­ро­ва­ния ново­го «сек­су­аль­но­го созна­ния», обес­пе­чи­ва­ю­ще­го чело­ве­ку «мак­си­мум насла­жде­ния, глу­бо­кие и раз­но­об­раз­ные пере­жи­ва­ния, обо­га­ща­ю­щие его лич­ность» и укреп­ля­ю­щие его «связь» с дру­гим чело­ве­ком[192]. К. Име­лин­ский кон­ста­ти­ру­ет: «В сфе­ру инте­ре­сов сек­со­ло­гии вхо­дят не толь­ко про­бле­мы, свя­зан­ные со здо­ро­вьем чело­ве­ка, но и про­бле­мы, отно­ся­щи­е­ся к обра­зу и смыс­лу его жиз­ни»[193].

Сек­со­ло­ги Д.Л. Бур­тян­ский, В.В. Кришталь, Г.В. Смир­нов раз­де­ля­ют идею запад­ных иссле­до­ва­те­лей о вве­де­нии в обо­рот поня­тия «сек­су­аль­ное здо­ро­вье», кото­рое наря­ду с дру­ги­ми пара­мет­ра­ми вклю­ча­ет в себя такие как «сво­бо­ду от стра­ха, чув­ства сты­да и вины, лож­ных пред­став­ле­ний и дру­гих пси­хо­ло­ги­че­ских фак­то­ров, подав­ля­ю­щих сек­су­аль­ную реак­цию и нару­ша­ю­щих сек­су­аль­ные вза­и­мо­от­но­ше­ния»[194].

Состо­я­ние совре­мен­ной сек­со­ло­гии сви­де­тель­ству­ет, что вопрос о нор­ме и пато­ло­гии сек­су­аль­но­сти чело­ве­ка на уровне меди­цин­ской прак­ти­ки непо­сред­ствен­но свя­зан с мораль­но-миро­воз­зрен­че­ским кон­тек­стом куль­ту­ры. Пре­одо­ле­вая его сопро­тив­ле­ние, меди­цин­ское зна­ние пыта­ет­ся изме­нить смысл чело­ве­че­ской сексуальности.

Послед­ние меж­ду­на­род­ные доку­мен­ты сви­де­тель­ству­ют о том, что сек­со­ло­гия успеш­но про­дви­га­ет­ся в этом направ­ле­нии. Так, напри­мер, еще в 1965 и в 1975 годах одна из еди­ниц пси­хи­че­ских рас­стройств Меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции болез­ней 8‑го и 9‑го Пере­смот­ра опре­де­ля­лась поня­ти­ем «поло­вые извра­ще­ния», к кото­рым были отне­се­ны гомо­сек­су­а­лизм, фети­шизм, транс­ве­стизм, эро­то­ма­ния и др. В этих доку­мен­тах поня­тие «поло­вые извра­ще­ния» отра­жа­ло тот мораль­но­пра­во­вой нега­ти­визм, кото­рый был исто­ри­че­ской нор­мой для хри­сти­ан­ской евро­пей­ской куль­ту­ры вплоть до 80‑х годов XX века. Цен­ност­но-миро­воз­зрен­че­ские сдви­ги в совре­мен­ной куль­ту­ре при­ве­ли к при­зна­нию «ере­ти­че­ских видов сек­су­аль­но­сти». В 10‑м Пере­смот­ре Меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции болез­ней 1993 года поня­тие «поло­вые извра­ще­ния» отсут­ству­ет. Вме­сто него появ­ля­ют­ся тер­ми­ны «поло­вое пред­по­чте­ние», «сек­су­аль­ная ори­ен­та­ция» и др. Эти изме­не­ния при­во­дят к суще­ствен­ным струк­тур­ным сдви­гам не толь­ко в самом меди­цин­ском зна­нии. Пере­ори­ен­та­ция «нор­ма­тив­ных моде­лей» неиз­беж­но нахо­дит свое отра­же­ние в обще­ствен­ном созна­нии, транс­фор­ми­руя при этом не толь­ко нра­вы и моду, но даже закон и пра­во. Неко­то­рые иссле­до­ва­те­ли пола­га­ют, что «насту­па­ет эра био­вла­сти, когда цар­ство нор­мы вытес­ня­ет цар­ство зако­на». Иро­ния мета­мор­фоз с чело­ве­че­ской сек­су­аль­но­стью «состо­ит в том, – пола­га­ет М. Фуко, – что нас застав­ля­ют пове­рить, что речь при этом идет о нашем осво­бож­де­нии»[195].

Про­бле­ма осво­бож­де­ния сек­су­аль­но­сти не может рас­смат­ри­вать­ся толь­ко как меди­цин­ская про­бле­ма. Сек­су­аль­ность – одна их физио­ло­ги­че­ских систем жиз­не­обес­пе­че­ния чело­ве­ка. Но ее отли­чие от дру­гих жиз­не­обес­пе­чи­ва­ю­щих функ­ций – пище­ва­ре­ния, сер­деч­но­со­су­ди­стой дея­тель­но­сти, дыха­тель­но­го аппа­ра­та и т.д. – заклю­ча­ет­ся в том, что она непо­сред­ствен­но впле­те­на в мораль­ные отно­ше­ния прак­ти­че­ски любо­го обще­ства. Более того, меж­ду сек­су­аль­но­стью и мора­лью суще­ству­ет тес­ная связь и вза­и­мо­за­ви­си­мость, от кото­рой в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни зави­сит как нрав­ствен­ное, пси­хи­че­ское, физио­ло­ги­че­ское здо­ро­вье чело­ве­ка, так и бла­го­по­лу­чие куль­ту­ры в целом. З. Фрейд пола­гал, что «обще­ство не зна­ет более страш­ной угро­зы для сво­ей куль­ту­ры, чем высво­бож­де­ние сек­су­аль­ных вле­че­ний»[196]. Мораль все­гда сто­я­ла на стра­же это­го высво­бож­де­ния, выпол­няя вполне опре­де­лен­ную функ­цию в систе­ме само­ре­гу­ля­ции куль­ту­ры. Об этом сви­де­тель­ству­ет мно­го­ве­ко­вой опыт чело­ве­че­ства как на уровне мораль­но-фило­соф­ско­го, меди­ко-пси­хо­ло­ги­че­ско­го зна­ния, так и на уровне кол­ли­зий соци­аль­но­го развития.

История вопроса

Евро­пей­ская исто­рия пере­жи­ла две сек­су­аль­ные рево­лю­ции, т.е. два зна­чи­тель­но дли­тель­ных пери­о­да пере­оцен­ки сек­су­аль­но­сти чело­ве­ка и сек­су­аль­ных отношений.

Пер­вый отно­сит­ся к эпо­хе рас­па­да Рим­ской импе­рии и фор­ми­ро­ва­ния хри­сти­ан­ской куль­ту­ры, вто­рой – ко вто­рой поло­вине XX века.

Иссле­до­ва­те­ли антич­но­сти отме­ча­ют в каче­стве одной из ее осо­бен­но­стей про­ник­но­ве­ние поло­во­го эле­мен­та во все сфе­ры жиз­ни (культ фал­ло­са, спе­ци­фи­че­ские поло­вые боже­ства, сво­бод­ное про­яв­ле­ние поло­во­го эле­мен­та в обще­ствен­ной жиз­ни, лите­ра­ту­ре, искус­стве). В «наив­но­сти раз­вра­та» заклю­ча­лось одно из свое­об­ра­зий антич­ной куль­ту­ры. «Отно­си­тель­но чис­ла и изощ­рен­но­сти раз­лич­ных видов поло­вых сно­ше­ний древ­ний мир ни в чем не усту­пал ново­му вре­ме­ни или даже, быть может, пре­вос­хо­дил его. Это вид­но по чрез­вы­чай­но обшир­но­му и до мело­чей диф­фе­рен­ци­ро­ван­но­му эро­ти­че­ско­му сло­ва­рю гре­че­ско­го и латин­ско­го язы­ков, послу­жив­ше­го осно­ва­ни­ем для всех эро­ти­че­ских сло­ва­рей совре­мен­ных куль­тур­ных язы­ков. И в этом так­же мы толь­ко под­ра­жа­те­ли и после­до­ва­те­ли древ­них…»[197]

Поло­вые извра­ще­ния у гре­ков и рим­лян И. Блох оце­ни­ва­ет как «все­об­щие антро­по­ло­ги­че­ские явле­ния – т.е. такие, кото­рые встре­ча­ют­ся повсю­ду и во все вре­ме­на, неза­ви­си­мо от куль­ту­ры и вырож­де­ния»[198]. В то же вре­мя он и дру­гие иссле­до­ва­те­ли антич­но­сти гово­рят о край­ней интен­сив­но­сти фак­то­ра поло­вой рас­пу­щен­но­сти и извра­щен­но­сти в позд­нем Риме. Поли­бий в «Исто­рии» сви­де­тель­ство­вал: «Люди впа­да­ли в вели­кий блуд и любо­с­тя­жа­ние, и рос­кошь и не жени­лись, а если и жени­лись, то не жела­ли вос­пи­ты­вать родив­ших­ся детей».[199] Юстин писал об обы­чае выбра­сы­вать детей. «Выбра­сы­вать детей худо и пото­му еще, что их под­би­ра­ют обыч­но раз­врат­ные люди и выра­щи­ва­ют (как дево­чек, так и маль­чи­ков) исклю­чи­тель­но для сво­их сек­су­аль­ных раз­вле­че­ний. Мно­гие рим­ляне дер­жа­ли целые ста­да таких детей»[200]. Сла­вою жен­щи­ны счи­та­лось нали­чие боль­шо­го чис­ла муж­чин-любов­ни­ков. Цело­муд­рие и доб­ро­де­тель оце­ни­ва­лись как дока­за­тель­ство урод­ли­во­сти жен­щин. При­ме­ры и сви­де­тель­ства поло­вой извра­щен­но­сти, царя­щей в эту эпо­ху, соста­ви­ли не один том. Иссле­до­ва­те­ли антич­но­сти неод­но­крат­но при­хо­ди­ли к выво­ду, что кри­зис и гибель этой куль­ту­ры были тес­но свя­за­ны с духов­но-нрав­ствен­ным вырож­де­ни­ем, кото­рое не в послед­нюю оче­редь опре­де­ля­лось типом сек­су­аль­ных отношений.

Г. К. Честер­тон писал: «К несча­стью антич­ной циви­ли­за­ции, для огром­но­го боль­шин­ства древ­них не было ниче­го на мисти­че­ском пути, кро­ме глу­хих при­род­ных сил – таких как пол, рост, смерть… Древ­ние сочли поло­вую жизнь про­стой и невин­ной ‑и все на све­те про­стые вещи поте­ря­ли невин­ность. Поло­вую жизнь нель­зя при­рав­ни­вать к таким про­стым заня­ти­ям, как сон или еда. Когда пол пере­ста­ет быть слу­гой, он мгно­вен­но ста­но­вит­ся дес­по­том. По той или иной при­чине он зани­ма­ет осо­бое, ни с чем не срав­ни­мое место в чело­ве­че­ском есте­стве; нико­му еще не уда­лось обой­тись без огра­ни­че­ния и очи­ще­ния сво­ей поло­вой жиз­ни». Харак­те­ри­зуя это вре­мя, он спра­вед­ли­во утвер­ждал, что «хри­сти­ан­ство яви­лось в мир, что­бы исце­лить его, и лечи­ло един­ствен­но воз­мож­ным спо­со­бом – аске­зой»[201]. Это исце­ле­ние и было пер­вой сек­су­аль­ной рево­лю­ци­ей в евро­пей­ской исто­рии. Г. Мил­лер в иссле­до­ва­нии «Поло­вая жизнь чело­ве­че­ства» кон­ста­ти­ру­ет: «Пря­мо пора­зи­тель­но, сколь­ко было сде­ла­но в этот пери­од цер­ко­вью для упо­ря­до­чи­ва­ния поло­вой жиз­ни, а через это – к оздо­ров­ле­нию обще­ствен­но­го орга­низ­ма… Имен­но здесь сиде­ла глуб­же все­го и была все­го упор­нее болезнь века»[202].

Хри­сти­ан­ство осу­ществ­ля­ет прин­ци­пи­аль­ное изме­не­ние смыс­ла сек­су­аль­но­сти. Сек­су­аль­ность как веч­но живое «живот­ное в чело­ве­ке» (Пла­тон) ста­но­вит­ся про­яв­ле­ни­ем «еди­но­муд­рия и цело­муд­рия» супру­гов. В таин­стве бра­ка сек­су­аль­ность освя­ща­ет­ся и пре­вра­ща­ет­ся в сви­де­тель­ство люб­ви, в «реаль­ное вхож­де­ние в сфе­ру бес­ко­неч­но­го бытия», «в про­ти­во­ядие смерт­но­сти»[203].

Содер­жа­ние сек­су­аль­ной рево­лю­ции, кото­рую на про­тя­же­нии несколь­ких сто­ле­тий осу­ществ­ля­ло хри­сти­ан­ство, заклю­ча­лось и в утвер­жде­нии прин­ци­па моно­га­мии, и в оду­хо­тво­ре­нии отно­ше­ний меж­ду муж­чи­ной и жен­щи­ной, и в утвер­жде­нии аске­тиз­ма как фор­мы духов­ной сво­бо­ды человека.

Вто­рую сек­су­аль­ную рево­лю­цию, вер­нее контр­ре­во­лю­цию, евро­пей­ская циви­ли­за­ция пере­жи­ва­ет с сере­ди­ны XX века. Ее сим­во­ли­че­ским нача­лом мож­но счи­тать выход в свет в 1953 году жур­на­ла «Плей­бой». Сего­дня уже мож­но гово­рить о ее реаль­ных послед­стви­ях. Это – ран­нее нача­ло поло­вой жиз­ни, уве­ли­че­ние чис­ла поло­вых парт­не­ров, рост чис­ла раз­во­дов, лега­ли­за­ция гомо­сек­су­а­лиз­ма, нарас­та­ю­щая эпи­де­мия СПИ­Да, рас­про­стра­не­ние вене­ри­че­ских забо­ле­ва­ний и изма­ты­ва­ю­щая без­ду­хов­ность. Для нее харак­те­рен нега­ти­визм по отно­ше­нию к мораль­ным цен­но­стям хри­сти­ан­ства и обра­ще­ние к язы­че­ству как эта­ло­ну пони­ма­ния сек­су­аль­но­сти. «Язы­че­ство оправ­ды­ва­ет все вари­ан­ты сек­су­аль­ной люб­ви и эро­ти­че­ских насла­жде­ний» – лейт­мо­тив совре­мен­ной сек­со­ло­гии[204].

Для совре­мен­но­го сек­су­аль­но­го либе­ра­лиз­ма харак­тер­на не толь­ко рестав­ра­ция язы­че­ско­го смыс­ла сек­су­аль­но­сти как насла­жде­ния, но и новое пони­ма­ние сек­су­аль­но­сти как сред­ства под­дер­жа­ния здо­ро­вья, с выде­ле­ни­ем сек­су­аль­ной функ­ции как само­сто­я­тель­но­го пред­ме­та иссле­до­ва­ния меди­цин­ско­го знания.

В кон­це XIX – нача­ле XX веков меди­ци­на соби­ра­ет, опи­сы­ва­ет, систе­ма­ти­зи­ру­ет слу­чаи пато­ло­ги­че­ской сек­су­аль­но­сти, еще не отде­ляя себя от обще­при­знан­ных мораль­ных цен­но­стей. Типич­ным в этом отно­ше­нии явля­ет­ся иссле­до­ва­ние фран­цуз­ско­го пси­хи­ат­ра Б.Балля «Эро­ти­че­ское умо­по­ме­ша­тель­ство» (Харь­ков, 1887 г.) В тра­ди­ци­он­ной пси­хо­па­то­ло­гии пони­ма­ние болез­ни осно­вы­ва­ет­ся на том, что пове­де­ние, соот­вет­ству­ю­щее соци­аль­ным нор­мам, опре­де­ля­ет­ся как здо­ро­вое и нор­маль­ное; пове­де­ние, откло­ня­ю­ще­е­ся от соци­аль­ной нор­мы – сви­де­тель­ство пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства. К нача­лу XX века дея­тель­ность Рихар­да фон Крафт-Эбин­га (1840–1902), Маг­ну­са Хир­фель­да (1868–1935), Иоган­на Бло­ха (1872–1922), Хэло­ка Элли­са (1859–1939) фор­ми­ру­ет сек­со­па­то­ло­гию, кото­рая ста­но­вит­ся осно­ва­ни­ем сек­су­аль­но­го либерализма.

Прин­ци­пи­аль­ное зна­че­ние в этот пери­од име­ли иссле­до­ва­ния З. Фрей­да. Его роль в ста­нов­ле­нии сек­су­аль­но­го либе­ра­лиз­ма про­ти­во­ре­чи­ва. С одной сто­ро­ны, он – авто­ри­тет «пан­сек­су­а­лиз­ма», т.е. све­де­ния вся­кой люб­ви (люб­ви-друж­бы, люб­ви к иде­ям, к чело­ве­че­ству в целом и т.п.) к сек­су­аль­ной осно­ве. С дру­гой – нали­цо связь его иссле­до­ва­ний с тра­ди­ци­он­ны­ми мораль­ны­ми взгля­да­ми. При­ме­ром может послу­жить его извест­ное опро­вер­же­ние обще­при­ня­той тео­рии поло­во­го вле­че­ния. Соглас­но этой тео­рии поло­вое вле­че­ние про­яв­ля­ет­ся толь­ко в зре­лом воз­расте, выра­жа­ет­ся в непре­одо­ли­мой при­тя­га­тель­но­сти про­ти­во­по­лож­ных полов, цель кото­рой – про­дол­же­ние рода (через поло­вое соеди­не­ние). С точ­ки зре­ния З. Фрей­да, эта тео­рия явля­ет­ся «поэ­ти­че­ской сказ­кой». Вме­сто нее он созда­ет сек­су­аль­ную тео­рию, в осно­ве кото­рой лежит новое пони­ма­ние сек­су­аль­но­сти. В чем оно заклю­ча­ет­ся? Новое пони­ма­ние сек­су­аль­но­сти было свя­за­но с прин­ци­пи­аль­ным раз­гра­ни­че­ни­ем сек­су­аль­но­сти и про­дол­же­ния рода. Сек­су­аль­ность – это про­яв­ле­ние не инстинк­та про­дол­же­ния рода, а про­яв­ле­ние либи­до, т.е. силы, вли­я­ю­щей на жизнь чело­ве­ка с момен­та его рож­де­ния до его смер­ти. Дру­ги­ми сло­ва­ми, сек­су­аль­ность – это не состо­я­ние, а про­цесс ста­нов­ле­ния чело­ве­че­ско­го суще­ства, кото­рый пред­по­ла­га­ет для каж­до­го инди­ви­да пере­ход от ощу­ще­ния «удо­воль­ствия от функ­ци­о­ни­ро­ва­ния орга­нов» у мла­ден­цев к разум­но­му отно­ше­нию к функ­ции про­дол­же­ния рода. «Функ­ция либи­до про­де­лы­ва­ет дли­тель­ное раз­ви­тие, преж­де чем ста­нет слу­жить про­дол­же­нию рода спо­со­бом, назы­ва­е­мым нор­маль­ным»[205].

Пси­хи­че­ское здо­ро­вье чело­ве­ка, по Фрей­ду, в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни опре­де­ля­ет­ся тем, как осу­ще­ствит­ся этот про­цесс, насколь­ко свое­вре­мен­но удаст­ся пре­одо­леть все его фазы. «Мы хотим поэто­му пря­мо ска­зать, что для каж­до­го отдель­но­го сек­су­аль­но­го стрем­ле­ния счи­та­ем воз­мож­ным такое раз­ви­тие, при кото­ром отдель­ные его ком­по­нен­ты оста­ют­ся на более ран­них сту­пе­нях раз­ви­тия, тогда как дру­гим уда­ет­ся достичь конеч­ной цели»[206]. Таким обра­зом, нару­ше­ние рит­ма, фаз­но­сти это­го про­цес­са явля­ет­ся при­чи­ной пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ских пато­ло­гий. Если рас­смат­ри­вать жизнь чело­ве­че­скую как дина­ми­че­скую, ста­но­вя­щу­ю­ся целост­ность, как исто­ри­че­ский про­цесс, то логич­но сде­лать вывод, что хри­сти­ан­ство, освя­ща­ю­щее сек­су­аль­ность толь­ко как спо­соб про­дол­же­ния рода, по-види­мо­му, и явля­ет собой реа­ли­за­цию нор­мы в дви­же­нии от состо­я­ния пер­во­быт­ной орды к миру высо­кой обще­че­ло­ве­че­ской куль­ту­ры, ана­ло­гич­но тому, как под­чи­не­ние сен­со­мо­тор­ной сек­су­аль­но­сти функ­ции про­дол­же­ния рода – есть нор­маль­ное завер­ше­ние ста­нов­ле­ния лич­но­сти. Фрейд пишет: «Пово­рот­ным пунк­том раз­ви­тия ста­но­вит­ся под­чи­не­ние всех сек­су­аль­ных част­ных вле­че­ний при­ма­ту гени­та­лий и вме­сте с этим под­чи­не­ние сек­су­аль­но­сти функ­ции про­дол­же­ния рода»[207]. Сек­су­аль­ные цели, не пре­сле­ду­ю­щие дето­рож­де­ние, счи­та­ют­ся Фрей­дом откло­не­ни­я­ми, и в сво­ем одно­мер­ном вари­ан­те ведут к пато­ло­гии, тре­бу­ю­щей лече­ния. В этой пози­ции Фрей­да заклю­ча­ет­ся осо­бен­ность его взгля­дов и его прин­ци­пи­аль­ное отли­чие от совре­мен­ных сек­су­аль­ных ради­ка­лов, кото­рые не могут ему про­стить кли­ни­че­ский под­ход к гомосексуализму.

Сек­со­па­то­ло­гия и сек­со­ло­гия кон­ца XX века прин­ци­пи­аль­но раз­во­дит эти­ко-соци­аль­ные нор­мы и сек­су­аль­ное пове­де­ние чело­ве­ка. Резуль­та­том это­го раз­де­ле­ния ста­ло поня­тие «сек­су­аль­ная деви­а­ция», кото­рое озна­ча­ет «вся­кое откло­не­ние от нор­мы в сек­су­аль­ном пове­де­нии, неза­ви­си­мо от его про­яв­ле­ний и харак­те­ра, сте­пе­ни выра­жен­но­сти и этио­ло­гии»[208]. Целью же лече­ния сек­су­аль­ной деви­а­ции ста­но­вит­ся «не осво­бож­де­ние от деви­ант­ной сек­су­аль­но­сти, а высво­бож­де­ние для деви­ант­ной сек­су­аль­но­сти»[209]. В гра­ни­цах таких под­хо­дов эти­ко-соци­аль­ные нор­мы рас­смат­ри­ва­ют­ся как пато­ген­ный фак­тор, стес­ня­ю­щий деви­а­цию и при­во­дя­щий к нев­ро­зам и сек­су­аль­ным дис­функ­ци­ям. Кро­ме того, все более укреп­ля­ет­ся тен­ден­ция пре­вра­ще­ния соб­ствен­но сек­со­па­то­ло­гии в сек­со­ло­гию, так как «клас­си­фи­ка­ция сек­су­аль­ных деви­а­ций вовсе не явля­ет­ся переч­нем болез­ней, но пред­став­ля­ет собой систе­ма­ти­ку раз­лич­ных воз­мож­но­стей сек­су­аль­но­го пове­де­ния»[210].

Соглас­но клас­си­фи­ка­ции, пред­ла­га­е­мой К. Име­лин­ским, все сек­су­аль­ные деви­а­ции раз­де­ля­ют­ся на две груп­пы. Пер­вая груп­па – это сек­су­аль­ные откло­не­ния, раз­де­лен­ные по объ­ек­ту и спо­со­бу реа­ли­за­ции вле­че­ния. Вто­рая груп­па – соб­ствен­но пато­ло­ги­че­ские сек­су­аль­ные откло­не­ния, к кото­рым отно­сят­ся все пере­чис­лен­ные выше, но в «про­грес­си­ру­ю­щих и импуль­сив­ных фор­мах»[211].

Метод К. Име­лин­ско­го свя­зан с отка­зом от цен­но­стей тра­ди­ци­он­ной мора­ли, что пре­вра­ща­ет мно­го­чис­лен­ные виды сек­су­аль­ной пато­ло­гии в нор­му. Подоб­ные прин­ци­пы типич­ны для совре­мен­ной сек­со­ло­гии и сек­со­па­то­ло­гии. Нель­зя не отме­тить, что мно­гие из них про­ти­во­ре­чат уста­нов­кам вли­я­тель­ных направ­ле­ний в меди­цин­ской пси­хо­ло­гии, пси­хо­те­ра­пии и пси­хи­ат­рии. К.Г. Юнг в «Тэви­сток­ских лек­ци­ях» обра­щал вни­ма­ние на то, что цен­но­сти куль­ту­ры «явля­ют­ся важ­ной пси­хо­ло­ги­че­ской функ­ци­ей. Для того, что­бы полу­чить целост­ную кар­ти­ну мира, совер­шен­но необ­хо­ди­мо учи­ты­вать цен­ност­ный аспект. В про­тив­ном слу­чае вы попа­де­те в беду»[212]. Далее, лого­те­ра­пия – одно из вли­я­тель­ных направ­ле­ний совре­мен­ной пси­хо­те­ра­пии – опре­де­ля­ет смыс­ло­вое изме­ре­ние лич­но­сти как врож­ден­ный моти­ва­ци­он­ный эле­мент ее пове­де­ния и раз­ви­тия. При этом «смысл не субъ­ек­ти­вен», т.е. не может быть све­ден к изме­ре­ни­ям био­ло­ги­че­ских или пси­хо­ло­ги­че­ских харак­те­ри­стик чело­ве­ка. Есте­ствен­но, поэто­му, что целью, цен­но­стью, «смыс­лом» не может быть «прин­цип насла­жде­ния». Если же он им ста­но­вит­ся (что про­ис­хо­дит в совре­мен­ной сек­со­ло­гии), то он начи­на­ет выпол­нять раз­ру­ша­ю­щее пси­хи­ку дей­ствие. «Само­раз­ру­ша­ю­щее свой­ство стрем­ле­ния к насла­жде­нию лежит в осно­ве мно­гих сек­су­аль­ных нев­ро­зов»[213].

Воз­вра­тим­ся к авто­ри­те­ту ана­ли­ти­че­ской пси­хо­ло­гии – К.Г. Юнгу. «Врач все­гда дол­жен пом­нить о том, что болез­ни – это про­сто нару­ше­ние нор­маль­ных про­цес­сов, а отнюдь не entia per se (само­сто­я­тель­ные сущ­но­сти) со сво­ей отли­чи­тель­ной пси­хо­ло­ги­ей. Similia similibus curantur (подоб­ное лечат подоб­ным) – эта заме­ча­тель­ная исти­на ста­рой меди­ци­ны, и как вся­кая вели­кая исти­на она лег­ко может ока­зать­ся вели­чай­шим заблуж­де­ни­ем. Меди­цин­ская пси­хо­ло­гия долж­на сле­дить за тем, как бы самой не при­нять пато­ло­ги­че­скую фор­му»[214].

К сожа­ле­нию, эта опас­ность под­сте­ре­га­ет совре­мен­ные сек­со­ло­ги­че­ские тео­рии. Пре­ду­пре­жде­ние воз­мож­ных послед­ствий новых мето­дик меди­ко-пси­хо­ло­ги­че­ско­го воз­дей­ствия на чело­ве­ка – одна из задач био­ме­ди­цин­ской этики.

Гомосексуализм как медицинское и социальное явление

При­ме­ром пере­пле­те­ния меди­цин­ских и соци­аль­ных про­блем явля­ет­ся совре­мен­ная тен­ден­ция лега­ли­за­ции гомо­сек­су­а­лиз­ма. С янва­ря 1993 года всту­пил в силу 10‑й Пере­смотр Меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции болез­ней. Впер­вые за все вре­мя суще­ство­ва­ния пери­о­ди­че­ских пере­смот­ров гомо­сек­су­а­лизм был выве­ден из кате­го­рии «болез­ни» и опре­де­лен как «сек­су­аль­ная ори­ен­та­ция», кото­рая, соглас­но При­ме­ча­нию, сама по себе не рас­смат­ри­ва­ет­ся даже в каче­стве рас­строй­ства. Вслед за этим, в апре­ле 1993 года, при­ни­ма­ет­ся новая редак­ция ста­тьи 121 Уго­лов­но­го Кодек­са РФ, где впер­вые, вопре­ки мно­го­ве­ко­вой тра­ди­ции, отсут­ство­ва­ло поло­же­ние об уго­лов­ной ответ­ствен­но­сти за муже­ло­же­ство. В новом Уго­лов­ном Кодек­се РФ, всту­пив­шем в силу с 1 янва­ря 1997 года, уго­лов­ная ответ­ствен­ность преду­смот­ре­на толь­ко за насиль­ствен­ные дей­ствия сек­су­аль­но­го харак­те­ра (ста­тья 131). Извест­но, что еще в 1990 году Уго­лов­ный Кодекс отно­сил гомо­сек­су­а­лизм к «пре­ступ­ле­ни­ям про­тив жиз­ни, здо­ро­вья и досто­ин­ства лич­но­сти». Еще в 1990 году меди­ки ква­ли­фи­ци­ро­ва­ли гомо­сек­су­а­лизм «как наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ное поло­вое извра­ще­ние». Како­вы же осно­ва­ния про­ис­хо­дя­щих изменений?

Опре­де­ля­ю­щим осно­ва­ни­ем явля­ет­ся раз­ви­тие меди­цин­ско­го зна­ния. В тече­нии мно­гих веков гомо­сек­су­а­лизм рас­смат­ри­вал­ся как поло­вое извра­ще­ние, не явля­ясь при этом пред­ме­том меди­цин­ско­го иссле­до­ва­ния. В пер­вой поло­вине XIX века начи­на­ет рас­про­стра­нять­ся отно­ше­ние к гомо­сек­су­а­лиз­му не как к фор­ме поло­во­го пре­сы­ще­ния, а как к пато­ло­ги­че­ско­му явлению.

Поста­вив вопрос о при­чи­нах гомо­сек­су­а­лиз­ма, меди­цин­ское зна­ние отве­ча­ет на него, исхо­дя из семи пози­ций. Пер­вая, гене­ти­че­ская, соглас­но кото­рой гомо­сек­су­а­лизм – это наслед­ствен­ная пато­ло­гия; вто­рая, нев­ро­ген­ная, свя­зы­ва­ю­щая гомо­сек­су­а­лизм с цере­браль­ны­ми пора­же­ни­я­ми. С точ­ки зре­ния эндо­крин­но­го под­хо­да, в осно­ве гомо­сек­су­а­лиз­ма лежат эндо­крин­ные нару­ше­ния (напри­мер, опу­хо­ли коры над­по­чеч­ни­ков). Ней­ро­эн­до­крин­ная и внут­ри­утроб­ная модель объ­яс­не­ния выхо­дит на уро­вень изме­не­ний гор­мо­наль­ных про­цес­сов у фор­ми­ру­ю­ще­го­ся пло­да. Шестой, пси­хо­ана­ли­ти­че­ский под­ход, объ­яс­ня­ет гомо­сек­су­а­лизм как след­ствие ран­ней фик­са­ции на мате­ри. Пато­ло­гич­ность или инвер­сив­ность гомо­сек­су­а­лиз­ма у Фрей­да не вызы­ва­ла сомнения.

«Кли­ни­че­ский порт­рет гомо­сек­су­а­лиз­ма» до сих пор не могут ему про­стить мно­гие совре­мен­ные сек­су­аль­ные либе­ра­лы. Седь­мая пози­ция до послед­не­го вре­ме­ни доми­ни­ро­ва­ла в оте­че­ствен­ной пси­хи­ат­рии. Это услов­но-рефлек­тор­ная или дизон­то­ге­не­ти­че­ская кон­цеп­ция гомо­сек­су­а­лиз­ма, соглас­но кото­рой «извра­ще­ние пси­хо-сек­су­аль­ных ори­ен­та­ций фор­ми­ру­ет­ся в пост­на­таль­ном пери­о­де под вли­я­ни­ем сре­до­вых (пси­хо­сек­су­аль­ных) фак­то­ров на пато­ло­ги­че­ски изме­нен­ной поч­ве или вслед­ствие небла­го­при­ят­ных воз­дей­ствий»[215].

П.Б. Ган­нуш­кин в 1933 году писал: «Совер­шен­но несо­мнен­но, что как пра­ви­ло у боль­шин­ства людей до наступ­ле­ния поло­вой зре­ло­сти поло­вое вле­че­ние отли­ча­ет­ся боль­шой неустой­чи­во­стью, осо­бен­но в отно­ше­нии цели и объ­ек­та вле­че­ния. Парал­лель­но с этим эле­мен­ты нор­маль­но­го поло­во­го чув­ства посте­пен­но атро­фи­ру­ют­ся и зами­ра­ют»[216].

Прак­ти­че­ски все иссле­до­ва­те­ли раз­ли­ча­ют два вида гомо­сек­су­а­лиз­ма – актив­ный (врож­ден­ный, «истин­ный») и пас­сив­ный (при­об­ре­тен­ный, «сре­до­вой» или «куль­то­раль­ный»). Актив­ный гомо­сек­су­а­лизм состав­ля­ет «стерж­не­вую груп­пу», пред­став­лен­ную от 1% до 4% у муж­чин, и от 1% до 3% у жен­щин, кото­рая вос­про­из­во­дит­ся с био­ло­ги­че­ской необ­хо­ди­мо­стью и явля­ет­ся антро­по­ло­ги­че­ской осо­бен­но­стью любой куль­ту­ры, вклю­чая и древ­ние. Сте­пень же рас­про­стра­не­ния гомо­сек­су­а­лиз­ма, т.е. рост пока­за­те­лей «при­об­ре­тен­ных» гомо­сек­су­аль­ных откло­не­ний, напря­мую зави­сит от куль­тур­ных вли­я­ний, к кото­рым отно­сят­ся пози­тив­ные либе­раль­ные уста­нов­ки обще­ства, «мода», нега­ти­визм по отно­ше­нию к тра­ди­ци­он­ной мора­ли, осно­ван­ной на Вет­хом и Новом Заве­те и т.п.

Фор­мой оправ­да­ния гомо­сек­су­а­лиз­ма для мно­гих иссле­до­ва­те­лей явля­ет­ся иде­а­ли­за­ция язы­че­ской сек­су­аль­но­сти. Напри­мер, док­тор Д.Д. Иса­ев кон­ста­ти­ру­ет нали­чие гомо­сек­су­аль­ных свя­зей у антич­ных богов – меж­ду Зев­сом и Гани­ме­дом, Аппо­ло­ном и Гиа­цин­том, Ахил­ле­сом и Пет­ро­к­лом, Герак­лом и Хила­сом. Ста­вит­ся род­ствен­ный диа­гноз Зено­ну, Сокра­ту, Пла­то­ну, Алек­сан­дру Маке­дон­ско­му и др. Поня­тие «эрос» истол­ко­вы­ва­ет­ся как «сим­вол… гомо­сек­су­аль­ных сою­зов»[217]. Подоб­ные изыс­ка­ния не новы. И уже в 1909 году Г. Мил­лер в сво­ем фун­да­мен­таль­ном иссле­до­ва­нии «Поло­вая жизнь чело­ве­че­ства» (СПб., 1909) изоб­ли­ча­ет подоб­ные трак­тов­ки, как некор­рект­ные интер­пре­та­ции заин­те­ре­со­ван­ных лиц[218]. Наи­бо­лее убе­ди­тель­ны­ми в этом отно­ше­нии явля­ют­ся сле­ду­ю­щие суж­де­ния Пла­то­на в «Зако­нах»: «Из-за вле­че­ния… жен­щин к жен­щи­нам и муж­чин к муж­чи­нам про­ис­те­ка­ют несмет­ные беды как для отдель­ных людей, так и для госу­дар­ства… Подоб­ные отно­ше­ния нече­сти­вы, бого­про­тив­ны и… позор­нее все­го позор­но­го… Кто же из людей решит­ся все это воз­ве­сти в закон?»[219].

Отказ от уго­лов­ной нака­зу­е­мо­сти за муже­ло­же­ство в совре­мен­ном зако­но­да­тель­стве в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни обу­слов­лен моти­вом «тер­пи­мо­сти и гума­низ­ма» по отно­ше­нию к боль­ным людям. Напри­мер, док­тор И.М. Дере­вян­ко пола­га­ет: «Гомо­сек­су­а­лизм – это кли­ни­че­ское про­яв­ле­ние ано­ма­лий»[220]. При этом сам док­тор при­во­дит такую ста­ти­сти­ку: 60% от обще­го чис­ла гомо­сек­су­а­ли­стов не ощу­ща­ют себя боль­ны­ми, доволь­ны сво­ей гомо­сек­су­аль­ной ори­ен­та­ци­ей и чув­ству­ют себя весь­ма ком­форт­но. И лишь 25% стра­да­ют, ощу­ща­ют свою непол­но­цен­ность и хотят изле­чить­ся, при­чем ощу­ще­ние их непол­но­цен­но­сти для мно­гих спе­ци­а­ли­стов обу­слов­ле­но кон­флик­том с тра­ди­ци­он­ной моралью.

В англо-аме­ри­кан­ской куль­ту­ре под­ход несколь­ко иной. За послед­ние 30 лет основ­ная тен­ден­ция реше­ния этой про­бле­мы сво­дит­ся к оцен­ке гомо­сек­су­а­лиз­ма как вари­ан­та нор­мы, что сни­ма­ет вопрос о тера­пии. Инте­рес­но, что ряд оте­че­ствен­ных спе­ци­а­ли­стов зани­ма­ет по это­му вопро­су непри­ми­ри­мую пози­цию: «С такой точ­ки зре­ния мы не можем согла­сить­ся»[221].

Отно­ше­ние к гомо­сек­су­а­лиз­му в евро­пей­ской куль­ту­ре про­шло три ста­дии. На пер­вой он вос­при­ни­мал­ся как вид извра­ще­ния; на вто­рой, в резуль­та­те меди­ка­ли­за­ции про­бле­мы, как болезнь; и на тре­тьей, совре­мен­ной, как нор­ма. При­чем одним из спо­со­бов пере­хо­да со вто­рой ста­дии на тре­тью явля­ет­ся отри­ца­ние норм и цен­но­стей тра­ди­ци­он­ной мора­ли. Дей­стви­тель­но, отказ от тра­ди­ци­он­ной мора­ли если не изле­чи­ва­ет, то пре­вра­ща­ет мно­гие виды сек­су­аль­ной пато­ло­гии, в том чис­ле и гомо­сек­су­а­лизм, в нор­му. Суще­ству­ю­щая био­пси­хо­ло­ги­че­ская иден­тич­ность гомо­сек­су­а­ли­ста тре­бу­ет мораль­но-миро­воз­зрен­че­ской иден­тич­но­сти. Но при этом нель­зя забы­вать о людях, для кото­рых прин­ци­пы тра­ди­ци­он­ной мора­ли – не отвле­чен­ные и пустые идеи, но «обра­зы и смыс­лы их жиз­ни». В систе­ме их миро­по­ни­ма­ния гомо­сек­су­а­лизм – это оли­це­тво­ре­ние совер­шен­ной про­ти­во­есте­ствен­но­сти, при­во­дя­щее суще­ство­ва­ние чело­ве­че­ства как вида и на уровне рож­да­е­мо­сти, и на уровне мораль­ном к физи­че­ской дегра­да­ции. Для сто­рон­ни­ков тра­ди­ци­он­ной мора­ли «стерж­не­вая груп­па» гомо­сек­су­а­ли­стов (пре­сло­ву­тые 4%), не огра­ни­чен­ная ни юри­ди­че­ски, ни мораль­но, пред­став­ля­ет собой опас­ность и посто­ян­ный фак­тор рис­ка совра­ще­ния детей и молодежи.

Религиозная оценка гомосексуализма

Про­фес­сор, про­то­и­е­рей В. Зень­ков­ский в сво­ей рабо­те «На поро­ге зре­ло­сти» пишет: «Надо боять­ся того, что порок этот гораз­до более рас­про­стра­нен, чем дума­ют… Важ­но охра­нять маль­чи­ков от поку­ше­ний на них со сто­ро­ны извра­щен­ных людей стар­ше­го воз­рас­та…»[222].

Биб­лей­ская мораль на про­тя­же­нии веков проч­но и неиз­мен­но сто­ит на пути этой беды. В Кни­ге «Левит» опре­де­ля­ет­ся: «И с муж­чи­ной не ложись, как лежат с жен­щи­ной; мер­зость это». «И чело­век, кото­рый ляжет с муж­чи­ной, как лежат с жен­щи­ной, – мер­зость сде­ла­ли оба, смер­тью пусть будут умерщ­вле­ны, их кровь на них» (Лев. 18,22; 20,13).

В Новом Заве­те в «Посла­нии к рим­ля­нам» Апо­стол Павел опи­сы­ва­ет«нече­стие и неправ­ду чело­ве­ков; подав­ля­ю­щих исти­ну неправ­дою»: «Подоб­но и муж­чи­ны, оста­вив­ши есте­ствен­ное упо­треб­ле­ние жен­ско­го пала, раз­жи­га­лись похо­тью друг на дру­га, муж­чи­ны на муж­чи­нах делая срам и полу­чая в самих себе долж­ное воз­мез­дие за свое заблуж­де­ние. И как они не забо­ти­лись иметь Бога в разу­ме, то пре­дал их Бог пре­врат­но­му уму – делать непо­треб­ства, Так – что они испол­не­ны вся­кой неправ­ды, блу­да, лукав­ства, коры­сто­лю­бия, зло­бы, испол­не­ны зави­сти, убий­ства, рас­прей, обма­на, зло­нра­вия, зло­ре­чи­вы, кле­вет­ни­ки, бого­не­на­вист­ни­ки, обид­чи­ки, само­хва­лы, гор­ды, изоб­ре­та­тель­ны на зло, непо­слуш­ны роди­те­лям, без­рас­суд­ны, веро­лом­ны, нелю­бов­ны, непри­ми­ри­мы, неми­ло­сти­вы» (Рим. 1:27–31).

Совре­мен­ная като­ли­че­ская Цер­ковь осуж­да­ет гомо­сек­су­а­лизм. Пра­во­слав­ные авто­ри­те­ты утвер­жда­ют: «Поло­вые свя­зи меж­ду лица­ми одно­го пола – амо­раль­ны»[223].

Транссексуализм

В нача­ле 90‑х годов оте­че­ствен­ные спе­ци­а­ли­сты вполне одно­знач­но опре­де­ля­ли транс­сек­су­а­лизм как «поло­вое извра­ще­ние, ощу­ще­ние при­над­леж­но­сти к про­ти­во­по­лож­но­му полу»[224], или как «наи­бо­лее рез­ко выра­жен­ную ядер­ную груп­пу врож­ден­но­го гомо­сек­су­а­лиз­ма»[225]. Эти опре­де­ле­ния соот­вет­ство­ва­ли 9‑му Пере­смот­ру Меж­ду­на­род­ной клас­си­фи­ка­ции болез­ней 1975 года, в кото­ром транс­сек­су­а­лизм, наря­ду с гомо­сек­су­а­лиз­мом, был отне­сен к раз­де­лу «Поло­вые извра­ще­ния и нарушения».

Во Вве­де­нии к 10-му Пере­смот­ру спра­вед­ли­во фик­си­ру­ет­ся, что в XX веке про­изо­шли суще­ствен­ные изме­не­ния в струк­ту­ре пато­ло­гии насе­ле­ния. Одна­ко суще­ствен­ные изме­не­ния про­ис­хо­дят и в пони­ма­нии самой пато­ло­гии. В 10‑м Пере­смот­ре чет­ко диф­фе­рен­ци­ру­ют­ся «рас­строй­ства поло­во­го пред­по­чте­ния» от «рас­стройств поло­вой иден­ти­фи­ка­ции». К этим рас­строй­ствам и отне­сен транс­сек­су­а­лизм. Он опре­де­ля­ет­ся как «жела­ние жить и быть при­ня­тым в каче­стве лица про­ти­во­по­лож­но­го пола, обыч­но соче­та­ю­ще­е­ся с чув­ством неадек­ват­но­сти или дис­ком­фор­та от сво­е­го ана­то­ми­че­ско­го пола и жела­ни­ем полу­чать гор­мо­наль­ное и хирур­ги­че­ское лече­ние с целью сде­лать свое тело как мож­но более соот­вет­ству­ю­щим избран­но­му полу»[226].

Сре­ди фак­то­ров нега­тив­но-насто­ро­жен­но­го обще­ствен­но­го отно­ше­ния к транс­сек­су­а­лам веду­щее место зани­ма­ет вос­при­я­тие транс­сек­су­а­лиз­ма как явле­ния, близ­ко­го к тому, что при­ня­то назы­вать «сек­су­аль­ным извра­ще­ни­ем», т.е. недо­ста­точ­но чет­кое раз­ли­че­ние соб­ствен­но транс­сек­су­а­лиз­ма от гомо­сек­су­а­лиз­ма, гер­ма­фро­диз­ма, бисек­су­аль­но­сти. Меж­ду пере­чис­лен­ны­ми состо­я­ни­я­ми суще­ству­ет как связь, так и отли­чия. Гер­ма­фро­дизм – харак­те­ри­сти­ка орга­низ­ма с при­зна­ка­ми ана­то­мо-физио­ло­ги­че­ской дву­по­ло­сти, бисек­су­аль­ность – харак­те­ри­сти­ка лич­но­сти с дву­по­лой направ­лен­но­стью сек­су­аль­ных вле­че­ний. Транс­сек­су­а­лизм – это эмо­ци­о­наль­но-пси­хи­че­ская харак­те­ри­сти­ка лич­но­сти, отри­ца­ю­щей свой био­ло­ги­че­ский пол. В послед­ние годы сре­ди спе­ци­а­ли­стов пре­об­ла­да­ет мне­ние, что к сек­су­аль­ной извра­щен­но­сти это состо­я­ние мень­ше все­го име­ет отно­ше­ние. Они счи­та­ют, что ощу­ще­ние себя «дру­гим» воз­ни­ка­ет в дет­ском воз­расте, и, как пра­ви­ло, сопро­вож­да­ет ста­нов­ле­ние созна­ния и само­со­зна­ния. Транс­сек­су­ал стре­мит­ся к «вос­ста­нов­ле­нию» пола хирур­ги­че­ским путем, в отли­чии, напри­мер, от гомо­сек­су­а­ла, кото­рый, как пра­ви­ло, не допус­ка­ет этой идеи.

Стрем­ле­ние транс­сек­су­а­ла при­ве­сти стро­е­ние сво­е­го тела в соот­вет­ствие с пси­хи­че­ским чув­ством поло­вой при­над­леж­но­сти, т.е. жела­ние полу­чить хирур­ги­че­ское лече­ние, нахо­дит удо­вле­тво­ре­ние в совре­мен­ной меди­цин­ской прак­ти­ке. Транс­сек­су­аль­ная хирур­гия – одно из новых ее направ­ле­ний, кото­рое ста­ло отра­же­ни­ем реаль­ных изме­не­ний в мораль­но-миро­воз­зрен­че­ском и пра­во­вом созна­нии евро­пей­ско­го чело­ве­ка. Меди­цин­ские раз­ра­бот­ки это­го направ­ле­ния яви­лись как бы меди­цин­ским сред­ством обес­пе­че­ния этих изме­не­ний, сред­ством обслу­жи­ва­ния прав паци­ен­та, в част­но­сти прав на изме­не­ние пола.

Впер­вые опе­ра­ция по «кор­рек­ции пола» была про­из­ве­де­на в 1951 году в Дании. В насто­я­щее вре­мя и на Запа­де и в Рос­сии про­из­вод­ство подоб­ных опе­ра­ций постав­ле­но на поток. Напри­мер, по сви­де­тель­ству док­то­ра А.С. Ако­пя­на, дирек­то­ра Цен­тра репро­дук­ции чело­ве­ка, за послед­ние пять лет в Цен­тре было про­из­ве­де­но око­ло 200 подоб­ных опе­ра­ций. Это чис­ло сви­де­тель­ству­ет о том, что транс­сек­су­а­лы – немно­го­чис­лен­ная груп­па паци­ен­тов. По ста­ти­сти­ке 1 из 100 000 чело­век обна­ру­жи­ва­ет при­зна­ки транс­сек­су­а­лиз­ма. Но несмот­ря на коли­че­ствен­ную незна­чи­тель­ность, сте­пень эмо­ци­о­наль­но­го воз­дей­ствия явле­ния транс­сек­су­а­лиз­ма на обще­ствен­ное созна­ние, по край­ней мере об этом гово­рит совре­мен­ная прес­са, весь­ма высо­ка. С чем это связано?

Сам тер­мин «транс­сек­су­а­лизм» был вве­ден в 1954 году Г. Бенья­ми­ном. Воз­ни­ка­ет вопрос: явля­ет­ся ли это состо­я­ние прин­ци­пи­аль­но новым, т.е. при­ме­ром совре­мен­ных изме­не­ний в струк­ту­ре пато­ло­гии насе­ле­ния, или это явле­ние уже было извест­но куль­ту­ре? Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что не толь­ко было извест­но, но и мно­го раз опи­са­но. В.В. Роза­нов назы­вал это явле­ние «физи­че­ской содо­ми­ей» и рас­смат­ри­вал ее как физио­ло­ги­че­ское осно­ва­ние раз­лич­ных видов рели­ги­оз­ной экзаль­та­ции, встре­ча­ю­щих­ся и в язы­че­стве и в таких рели­ги­оз­ных сек­тах, как хлы­стов­ство, скоп­че­ство. Напри­мер, изве­стен тер­мин сек­тан­тов-скоп­цов – «чисто­та», кото­рый озна­чал «отсе­че­ние удов срам­ных» и являл­ся глав­ным при­зна­ком при­над­леж­но­сти к секте.

При­во­дя раз­лич­ные фак­ты, собран­ные док­то­ром А. Форе­лем в его кни­ге «Поло­вой вопрос» (СПб, 1909), В.В. Роза­нов опи­сы­ва­ет такой типич­ный слу­чай. Паци­ент при­зна­ет­ся: «За послед­ние годы я ни на мину­ту не пере­ста­вал чув­ство­вать себя жен­щи­ной… Брак наш (паци­ент был женат), за исклю­че­ни­ем минут сово­куп­ле­ния, про­из­во­дит такое впе­чат­ле­ние, буд­то сов­мест­но живут две жен­щи­ны, из кото­рой одна мас­ки­ру­ет­ся муж­чи­ной… Все это ужас­но тяго­тит и уже луч­ше быть или сде­лать­ся бес­силь­ным…» Ком­мен­ти­руя это сви­де­тель­ство, В.В. Роза­нов пишет:» Какое пора­зи­тель­ное при­зна­ние, до кон­ца и глу­бо­ко объ­яс­ня­ю­щее рели­ги­оз­ное оскоп­ле­ние»[227].

Не без осно­ва­ний мож­но утвер­ждать, что в древ­них куль­ту­рах имен­но транс­сек­су­а­лизм в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни опре­де­лял воз­ник­но­ве­ние ряда рели­ги­оз­но-мисти­че­ских куль­тов, таких, напри­мер, как покло­не­ние Моло­ху, «жре­цы» кото­ро­го куль­ти­ви­ро­ва­ли обряд кастра­ции. Этот обряд вполне мож­но объ­яс­нить как сви­де­тель­ство «неодо­ли­мо­го физио­ло­ги­че­ско­го и пси­хи­че­ско­го отвра­ще­ния» к соб­ствен­но­му полу, и само оскоп­ле­ние как «тор­же­ство» осво­бож­де­ния от него. В.В. Роза­нов, ссы­ла­ясь на древ­ние источ­ни­ки, упо­ми­на­ет обы­чай, пре­сле­ду­е­мый Мои­се­ем, по кото­ро­му «муж­чи­ны оде­ва­лись в пла­тья жен­щин, и наобо­рот. Юно­ши как бы обра­ща­лись в деву­шек, после посвя­ще­ния их боже­ству, т.е. после того, как они лиша­лись дето­род­ных орга­нов»[228].

В Биб­лии мож­но про­честь; «У кого раз­дав­ле­ны ятра или отре­зан дето­род­ный член, тот не может вой­ти в обще­ство Гос­подне» (Втор. 23:1). Биб­лей­ская тра­ди­ция века­ми выра­ба­ты­ва­ла устой­чи­во-отри­ца­тель­ное отно­ше­ние к «стра­даль­цам пола» в про­ти­во­по­лож­ность язы­че­ской куль­ту­ре. «Исклю­чи­тель­ность», полу­чав­шая в язы­че­стве рели­ги­оз­ную окрас­ку, в хри­сти­ан­ской куль­ту­ре при­об­ре­та­ла фор­му соци­аль­но-мораль­но­го изгой­ства. Эта тра­ди­ция зало­жи­ла архе­тип отри­ца­тель­но­го мораль­но-эмо­ци­о­наль­но­го отно­ше­ния, кото­рое сего­дня обо­ра­чи­ва­ет­ся про­бле­мой соци­аль­ной адап­та­ции транссексуалов.

Совре­мен­ная Пра­во­слав­ная Цер­ковь не рас­по­ла­га­ет офи­ци­аль­ны­ми доку­мен­та­ми, фик­си­ру­ю­щи­ми ее отно­ше­ние к обсуж­да­е­мо­му вопро­су. Совре­мен­ное реше­ние это­го вопро­са Пра­во­слав­ной Цер­ко­вью может дать с тече­ни­ем вре­ме­ни толь­ко сама Цер­ковь. В меру же доступ­но­го пони­ма­ния, этот вопрос в кон­тек­сте совре­мен­ной пра­во­слав­ной куль­ту­ры может быть постав­лен так. Меди­цин­ская помощь транс­сек­су­а­лам долж­на ока­зы­вать­ся как сред­ство лече­ния пато­ло­гии поло­вой иден­ти­фи­ка­ции, но не как сред­ство под­дер­жа­ния сек­со­па­то­ло­ги­че­ских (транс­ве­стизм, феми­ни­зи­ро­ван­ный гомо­сек­су­а­лизм) и сек­тант­ско-рели­ги­оз­ных ориентаций.

Глава 5. «Физика» и «метафизика» смерти

«Чело­век есть суще­ство уми­ра­ю­щее» – это суж­де­ние при­над­ле­жит к раз­ря­ду баналь­ных истин. Нет ниче­го более оче­вид­но­го, и в то же вре­мя, в бук­валь­ном смыс­ле, менее оче­вид­но­го для чело­ве­ка, чем его соб­ствен­ная смерть. Отно­ше­ние чело­ве­ка к смер­ти чело­ве­ка – это все­гда отно­ше­ние, моде­ли­ру­ю­щее всю систе­му мораль­ных вза­и­мо­свя­зей и вза­и­мо­за­ви­си­мо­стей. Сим­во­лич­но, что смерть в биб­лей­ском пони­ма­нии ста­ла пер­вым про­яв­ле­ни­ем и обна­ру­же­ни­ем «зла» как мораль­ной реаль­но­сти. Мораль­ное отно­ше­ние к смер­ти все­гда явля­лось кар­ди­наль­ным, систе­мо­об­ра­зу­ю­щим и жиз­не­опе­с­пе­чи­ва­ю­щим прин­ци­пом для любо­го чело­ве­че­ско­го сооб­ще­ства. Новые меди­цин­ские кри­те­рии смер­ти чело­ве­ка – «смерть моз­га» – и новые соци­аль­ные под­хо­ды к инди­ви­ду­аль­ной смер­ти – «пра­во на смерть» – не толь­ко част­ное, кон­крет­ное дело меди­ци­ны. «Физи­ка» смер­ти, тако­ва уж ее осо­бен­ность, непо­сред­ствен­но свя­за­на с «мета­фи­зи­кой» смер­ти, т.е. ее мораль­ным и соци­аль­ным измерением.

5.1. Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности

Про­бле­ма смер­ти – это про­бле­ма по суще­ству сво­е­му мораль­но-рели­ги­оз­ная и меди­цин­ская. И если рели­гия и мораль – это свое­об­раз­ная «мета­фи­зи­ка» чело­ве­че­ской смер­ти, то «физи­кой» ее явля­ет­ся меди­ци­на. На про­тя­же­нии веков в хри­сти­ан­ской циви­ли­за­ции они допол­ня­ли друг дру­га в про­цес­се фор­ми­ро­ва­ния тра­ур­ных риту­а­лов, обы­ча­ев, норм захо­ро­не­ния и т.п. Меди­цин­ские гиги­е­ни­че­ские нор­мы и при­зна­ние воз­мож­но­сти оши­бок при диа­гно­сти­ке смер­ти (слу­чаи мни­мой смер­ти и преж­де­вре­мен­но­го захо­ро­не­ния) разум­но соче­та­лись с обы­ча­ем хри­сти­ан­ско­го отпе­ва­ния и захо­ро­не­ния на тре­тий день после смерти.

Меди­цин­ская диа­гно­сти­ка смер­ти, свя­зан­ная с кон­ста­та­ци­ей пре­кра­ще­ния дыха­ния и оста­нов­кой серд­це­би­е­ния, была непро­ти­во­ре­чи­во свя­за­на с хри­сти­ан­ским пони­ма­ни­ем серд­ца и дыха­ния как осно­вах жиз­ни. Не уди­ви­тель­но, что пер­вые науч­но обос­но­ван­ные попыт­ки ожив­ле­ния умер­ших были свя­за­ны с вос­ста­нов­ле­ни­ем дыха­тель­ной спо­соб­но­сти и функ­ции кро­во­об­ра­ще­ния. Так, напри­мер, в 1805 году док­тор Е. Мухин пред­ла­гал с целью ожив­ле­ния мни­мо умер­ших вду­вать в лег­кие воз­дух с помо­щью мехов. К нача­лу XIX века во мно­гих стра­нах Евро­пы ста­вил­ся вопрос о новом опре­де­ле­нии смер­ти, кото­рая свя­зы­ва­лась уже с отсут­стви­ем эффек­та реак­ции орга­низ­ма на искус­ствен­ное дыхание.

В XIX веке нача­лось бур­ное раз­ви­тие меди­цин­ских тех­ни­че­ских средств, кото­рые успеш­но исполь­зо­ва­лись для более точ­ной кон­ста­та­ции смер­ти и одно­вре­мен­но про­хо­ди­ли испы­та­ния новых спо­со­бов ожив­ле­ния орга­низ­ма. В Рос­сии пер­вая удач­ная попыт­ка ожив­ле­ния серд­ца, извле­чен­но­го из тру­па чело­ве­ка, была про­из­ве­де­на в 1902 году док­то­ром А.А. Куляб­ко (Том­ский уни­вер­си­тет). В 1913 году Ф.А. Андре­ев пред­ло­жил спо­соб ожив­ле­ния соба­ки с помо­щью цен­три­пе­таль­но­го вве­де­ния в сон­ную арте­рию жид­ко­сти Рин­гер-Лок­ка с адре­на­ли­нам. В 20‑е годы был скон­стру­и­ро­ван пер­вый в мире аппа­рат для искус­ствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Он был назван его созда­те­лем С.С. Брю­хо­нен­ко и С.И. Чече­ли­ным «авто­жек­тор». В годы Вели­кой Оте­че­ствен­ной вой­ны В.А. Негов­ский и его кол­ле­ги раз­ра­ба­ты­ва­ли «ком­плекс­ную мето­ди­ку ожив­ле­ния» орга­низ­ма. Одно­вре­мен­но про­ис­хо­ди­ло деталь­ное изу­че­ние про­цес­сов конеч­ных ста­дий жиз­не­де­я­тель­но­сти. Негов­ский выде­лял пять ста­дий уми­ра­ния – преа­го­наль­ное состо­я­ние, тер­ми­наль­ная пау­за, аго­ния, кли­ни­че­ская и био­ло­ги­че­ская смерть.

Раз­ли­че­ние кли­ни­че­ской смер­ти (обра­ти­мо­го эта­па уми­ра­ния) и био­ло­ги­че­ской смер­ти (необ­ра­ти­мо­го эта­па уми­ра­ния) яви­лось опре­де­ля­ю­щим для ста­нов­ле­ния реани­ма­то­ло­гии – нау­ки, изу­ча­ю­щей меха­низ­мы уми­ра­ния и ожив­ле­ния уми­ра­ю­ще­го орга­низ­ма. Сам тер­мин «реани­ма­то­ло­гия» был впер­вые вве­ден в обо­рот в 1961 году В.А. Негов­ским на Меж­ду­на­род­ном кон­грес­се трав­ма­то­ло­гов в Будапеште.

Фор­ми­ро­ва­ние в 60–70‑е годы реани­ма­то­ло­гии мно­гие счи­та­ют при­зна­ком рево­лю­ци­он­ных изме­не­ний в меди­цине. Это свя­за­но с пре­одо­ле­ни­ем тра­ди­ци­он­ных кри­те­ри­ев чело­ве­че­ской смер­ти – пре­кра­ще­ния дыха­ния и серд­це­би­е­ния – и выхо­дом на уро­вень при­ня­тия ново­го кри­те­рия – «смер­ти моз­га». Корен­ные изме­не­ния, вно­си­мые дости­же­ни­я­ми меди­цин­ской нау­ки во вре­мен­ное и каче­ствен­ное изме­ре­ние смер­ти, обо­ра­чи­ва­ют­ся ростом эти­че­ской напря­жен­но­сти вра­чеб­ной дея­тель­но­сти. В каж­дом ли слу­чае реани­ма­ци­он­ные про­це­ду­ры явля­ют­ся наи­луч­шим исхо­дом для паци­ен­та? Без­услов­но, ком­плекс тех­ни­че­ских средств для под­дер­жа­ния жиз­ни дает воз­мож­ность предот­вра­тить смерть ряду боль­ных, но в то же вре­мя для дру­гих это «под­дер­жа­ние» ока­зы­ва­ет­ся лишь спо­со­бом про­дле­ния умирания.

Реани­ма­ция – это непо­сред­ствен­ное оли­це­тво­ре­ние науч­но-тех­ни­че­ских дости­же­ний чело­ве­ка. Одна­ко меж­ду чело­ве­ком и тех­ни­че­ски­ми сред­ства­ми, им создан­ны­ми, воз­ни­ка­ет доста­точ­но жест­кая вза­и­мо­связь. М. Хай­дег­гер при­во­дит такое срав­не­ние: «Тех­ни­че­ское, в самом широ­ком смыс­ле сло­ва, есть ничто иное как план«, создан­ный чело­ве­ком, но кото­рый, в кон­це кон­цов, вынуж­да­ет чело­ве­ка к дей­ствию, неза­ви­си­мо от того, жела­ет он того, или уже нет»[229].

Отде­ле­ния интен­сив­ной тера­пии совре­мен­ных боль­ниц осна­ще­ны новей­ши­ми уста­нов­ка­ми, дела­ю­щи­ми воз­мож­ны­ми раз­лич­ные реани­ма­ци­он­ные процедуры.

Систе­ма здра­во­охра­не­ния, осна­щен­ная этой тех­ни­кой, уже не спо­соб­на отка­зать­ся от ее при­ме­не­ния, часто пре­вра­щая сво­их паци­ен­тов в бес­прав­ные жерт­вы. Грань меж­ду под­дер­жа­ни­ем жиз­ни и про­дле­ни­ем уми­ра­ния ста­но­вит­ся такой тон­кой, что смерть ока­зы­ва­ет­ся дли­тель­ным меха­ни­зи­ро­ван­ным про­цес­сом уми­ра­ния, кото­рый тех­но­ло­ги­че­ски мож­но про­длить до 10 лет.

Гово­ря о кома­тоз­ных боль­ных, про­фес­сор Б.Г. Юдин очень мет­ко назы­ва­ет пери­од меж­ду состо­я­ни­ем «опре­де­лен­но жив» и «опре­де­лен­но мертв» – «зоной неопределенности».

В этой «зоне» типич­ны такие суж­де­ния вра­чей: «Чело­век еще жив, но он без созна­ния, необ­хо­ди­мо дождать­ся его физи­че­ской смер­ти от голо­да, инфек­ции», или, что одно и тоже, «чело­век мертв, но он еще дышит, необ­хо­ди­мо пре­кра­тить дыха­ние». В гра­ни­цах новых дости­же­ний меди­ци­ны бью­ще­е­ся серд­це и дыха­ние – не есть при­зна­ки жиз­ни. Кон­ста­та­ция «смер­ти моз­га» опре­де­ля­ет лич­ност­ную смерть, в гра­ни­цах кото­рой допу­сти­ма «рас­ти­тель­ная» (на кле­точ­ном уровне) жизнь. Новые меди­цин­ские посту­ла­ты с боль­шим тру­дом адап­ти­ру­ют­ся в обще­ствен­ном созна­нии, для кото­ро­го очень стран­но суж­де­ние о том, что смерть кон­ста­ти­ро­ва­на, но чело­век ещё дышит.

Совре­мен­ной меди­цине соот­вет­ству­ет совре­мен­ный образ чело­ве­ка как преж­де все­го разум­но­го суще­ства, чему соот­вет­ству­ет и новый кри­те­рий его смер­ти – «смерть разу­ма» или «смерть моз­га», или «неокор­тек­со­вая смерть», т.е. невы­пол­не­ние моз­гом сво­их функ­ций мыш­ле­ния, рас­суж­де­ния, кон­так­та с людь­ми. Род­ствен­ни­ки паци­ен­та, ока­зав­ше­го­ся в «зоне неопре­де­лен­но­сти», долж­ны вый­ти на уро­вень новых, соот­вет­ству­ю­щих про­ис­хо­дя­ще­му в меди­цине, ориентиров.

Дей­стви­тель­но, «зона неопре­де­лен­но­сти» ока­зы­ва­ет­ся в бук­валь­ном смыс­ле сло­ва вне про­стран­ства биб­лей­ских эти­че­ских запо­ве­дей. Шестая запо­ведь «не убий» в этой зоне не рабо­та­ет, ибо в тер­ми­нах тра­ди­ци­о­ной мора­ли – это «зона» неиз­беж­но­го убий­ства или «отка­за от жиз­не­под­дер­жи­ва­ю­ще­го лече­ния». Но кто дол­жен при­ни­мать и осу­ществ­лять реше­ние о смер­ти человека?

Тех­ни­че­ские дости­же­ния тре­бу­ют пре­дель­но раци­о­наль­но­го отно­ше­ния чело­ве­ка к сво­ей смер­ти. Раци­о­наль­ное отно­ше­ние к смер­ти пред­по­ла­га­ет прак­ти­че­ски юри­ди­че­ское оформ­ле­ние отве­тов на вопро­сы, как Вы хоте­ли бы уме­реть, кто дол­жен при­ни­мать реше­ние в соот­вет­ству­ю­щей ситу­а­ции, насколь­ко стро­го и кем долж­на выпол­нять­ся Ваша воля.

Пыта­ясь осво­бо­дить от мораль­ной и юри­ди­че­ской ответ­ствен­но­сти неволь­ных испол­ни­те­лей «воли зоны» – вра­чей, обще­ство обра­ща­ет­ся к прин­ци­пу эвта­на­зии – умыш­лен­но­му, без­бо­лез­нен­но­му умерщ­вле­нию без­на­деж­но боль­ных людей.

5.2. Эвтаназия – моральные, правовые и социальные проблемы

Тер­мин эвта­на­зия про­ис­хо­дит от гре­че­ских слов eu -“хоро­шо» и thanatos – «смерть» и озна­ча­ет созна­тель­ное дей­ствие, при­во­дя­щее к смер­ти без­на­деж­но боль­но­го и стра­да­ю­ще­го чело­ве­ка отно­си­тель­но быст­рым и без­бо­лез­нен­ным путем с целью пре­кра­ще­ния неиз­ле­чи­мой боли и страданий.

Эвта­на­зия, как новый спо­соб меди­цин­ско­го реше­ния про­бле­мы смер­ти (пре­кра­ще­ния жиз­ни) вхо­дит в прак­ти­ку совре­мен­но­го здра­во­охра­не­ния под вли­я­ни­ем двух основ­ных фак­то­ров. Во-пер­вых, про­грес­са меди­ци­ны, в част­но­сти, под вли­я­ни­ем раз­ви­тия реани­ма­то­ло­гии, поз­во­ля­ю­щей предот­вра­тить смерть боль­но­го, т.е. рабо­та­ю­щей в режи­ме управ­ле­ния уми­ра­ни­ем. Во-вто­рых, сме­ны цен­но­стей и мораль­ных при­о­ри­те­тов в совре­мен­ной циви­ли­за­ции, в цен­тре кото­рых сто­ит идея «прав чело­ве­ка». Неуди­ви­тель­но, что 51,5% и 44,8% рос­сий­ских вра­чей в воз­расте соот­вет­ствен­но 41–50 и 51–65 лет на вопрос социо­ло­ги­че­ско­го опро­са (1991–1992 гг.) «счи­та­е­те ли Вы допу­сти­мой эвта­на­зию?» отве­ти­ли «нико­гда об этом не думал(ла)», наря­ду с вари­ан­та­ми отве­тов «да» и «нет». Поло­жи­тель­ный ответ был дан 49% вра­чей в воз­расте 21–30 лет[230]. Авто­ры иссле­до­ва­ния при­хо­дят к спра­вед­ли­во­му выво­ду о смене цен­ност­ных уста­но­вок про­фес­си­о­наль­но­го созна­ния меди­ков, кото­рые, с одной сто­ро­ны, стал­ки­ва­ют­ся с тупи­ко­вы­ми ситу­а­ци­я­ми на гра­ни­це меж­ду жиз­нью и смер­тью, а с дру­гой – явля­ют­ся соучаст­ни­ка­ми общих циви­ли­за­ци­он­ных соци­аль­ных процессов.

Эвта­на­зия – неод­но­знач­ное дей­ствие. Преж­де все­го раз­ли­ча­ют актив­ную и пас­сив­ную эвта­на­зию. Актив­ная – это вве­де­ние вра­чом леталь­ной дозы пре­па­ра­та. При пас­сив­ной эвта­на­зии пре­кра­ща­ет­ся ока­за­ние меди­цин­ской помо­щи с целью уско­ре­ния наступ­ле­ния есте­ствен­ной смер­ти. Запад­ные спе­ци­а­ли­сты, напри­мер Совет по эти­ке и судеб­ным делам Аме­ри­кан­ской Меди­цин­ской Ассо­ци­а­ции, вво­дят поня­тие «под­дер­жи­ва­е­мое само­убий­ство». От актив­ной эвта­на­зии оно отли­ча­ет­ся фор­мой уча­стия вра­ча. «Под­дер­жи­ва­е­мое само­убий­ство» – это содей­ствие вра­ча наступ­ле­нию смер­ти паци­ен­та с помо­щью обес­пе­че­ния необ­хо­ди­мы­ми для это­го сред­ства­ми или инфор­ма­ци­ей (напри­мер, о леталь­ной дозе назна­ча­е­мо­го сно­твор­но­го). Кро­ме это­го, вво­дит­ся гра­да­ция «доб­ро­воль­ной», «недоб­ро­воль­ной» и «непред­на­ме­рен­ной (неволь­ной)» эвтаназии.

В пер­вом слу­чае эвта­на­зия осу­ществ­ля­ет­ся по прось­бе ком­пе­тент­но­гопаци­ен­та. Недоб­ро­воль­ная эвта­на­зия про­во­дит­ся с неком­пе­тент­ным паци­ен­том на осно­ва­нии реше­ния род­ствен­ни­ков, опе­ку­нов и т.п. Непред­на­ме­рен­ная эвта­на­зия совер­ша­ет­ся без согла­со­ва­ния с ком­пе­тент­ным лицом. При этом под ком­пе­тент­но­стью пони­ма­ет­ся спо­соб­ность паци­ен­та при­ни­мать реше­ние. Совет по эти­ке и судеб­ным делам АМА допус­ка­ет при этом, что эти реше­ния могут быть не обос­но­ван­ны­ми». «Люди име­ют пра­во при­ни­мать реше­ния, кото­рые дру­гие счи­та­ют не разум­ны­ми, посколь­ку их выбор про­хо­дит через ком­пе­тент­но обос­но­ван­ный про­цесс и сов­ме­стим с лич­ны­ми цен­но­стя­ми»[231].

Либеральная позиция

Реко­мен­да­ции и раз­ра­бот­ки Сове­та по эти­ке и судеб­ным делам АМА мож­но рас­смат­ри­вать как при­мер либе­раль­ной пози­ции по про­бле­ме эвта­на­зии. Прин­цип авто­но­мии боль­но­го и обя­за­тель­ство вра­ча ува­жать выбор паци­ен­та без­услов­но явля­ет­ся одним из опре­де­ля­ю­щих пре­де­лы эти­че­ско­го дей­ствия вра­ча. «Мы демон­стри­ру­ем ува­же­ние к чело­ве­че­ско­му досто­ин­ству, когда при­зна­ем сво­бо­ду лич­но­сти делать выбор в соот­вет­ствии с ее соб­ствен­ны­ми цен­но­стя­ми»[232]. Эвта­на­зия ста­но­вит­ся прак­ти­че­ски рабо­та­ю­щим прин­ци­пом, если соб­ствен­ные цен­но­сти лич­но­сти сов­па­да­ют с такой цен­но­стью совре­мен­ной циви­ли­за­ции, как пра­во на пре­дель­ную само­де­тер­ми­на­цию лич­но­сти. С либе­раль­ных пози­ций эвта­на­зия осно­ва­на на фун­да­мен­таль­ном чело­ве­че­ском пра­ве – пра­ве уме­реть, если смерть – един­ствен­ное избав­ле­ние от стра­да­ний. Основ­ны­ми аргу­мен­та­ми в поль­зу при­зна­ния доб­ро­воль­ной эвта­на­зии ста­но­вят­ся – состра­да­ние к дру­гим и при­зна­ние пра­ва чело­ве­ка само­му опре­де­лять вре­мя соб­ствен­ной смерти.

Пози­ция, допус­ка­ю­щая эвта­на­зию, по край­ней мере на уровне отме­ны и отка­за на под­дер­жи­ва­ю­щее жизнь лече­ние, име­ет в сво­ем арсе­на­ле еще ряд аргу­мен­тов. Любой метод, при­во­дя­щий к смер­ти, тра­ди­ци­он­но оце­ни­ва­ет­ся как вред­ный, и, сле­до­ва­тель­но, недо­пу­сти­мый. Но сто­рон­ни­ки эвта­на­зии пола­га­ют, что она явля­ет­ся «пра­виль­ным лече­ни­ем», направ­лен­ным на устра­не­ние непе­ре­но­си­мых болей. Если боль неустра­ни­ма, помощь боль­но­му, про­ся­ще­му лег­кой смер­ти, может рас­смат­ри­вать­ся как гуман­ная и мило­серд­ная. Пред­ло­же­ние вра­чом смер­ти как меди­цин­ско­го лече­ния – один из аргу­мен­тов меди­цин­ско­го уровня.

Сле­ду­ю­щий аргу­мент может быть назван «аль­тру­и­сти­че­ским». Это – жела­ние тяже­ло боль­но­го чело­ве­ка не обре­ме­нять собою близ­ких ему людей. Но, как пра­ви­ло, это жела­ние опре­де­ля­ет­ся не столь­ко тем, что чело­век сам хочет это­го, сколь­ко тем, что он дол­жен так сде­лать, так как забо­та о близ­ких погло­ща­ет его инди­ви­ду­аль­ную волю к жиз­ни. Этот аргу­мент тес­но свя­зан с прин­ци­пом «пра­ва на достой­ную смерть».

Нель­зя при этом не отме­тить, что сам прин­цип «достой­ной смер­ти» фор­ми­ру­ет­ся с пози­ций доста­точ­но высо­ко­го каче­ства жиз­ни, вклю­ча­ю­ще­го ком­форт, опре­де­лен­ную бла­го­устро­ен­ность, выбор средств «достой­ной смер­ти» и т.п., осно­вы­ва­ясь при этом на явной доми­нан­те эго­и­сти­че­ских мотивов.

В совре­мен­ной лите­ра­ту­ре мож­но встре­тить и демо­гра­фи­че­ский аргумент.

При­ем­ле­мость эвта­на­зии свя­зы­ва­ет­ся с «суще­ствен­ным поста­ре­ни­ем насе­ле­ния», с ростом чис­ла инва­ли­дов пре­клон­но­го воз­рас­та, содер­жа­ние, уход и лече­ние кото­рых вле­чет ряд эко­но­ми­че­ских и соци­аль­ных проблем.

Логи­че­ским завер­ше­ни­ем при­зна­ния соци­аль­ной при­ем­ле­мо­сти эвта­на­зии явля­ет­ся эвта­на­зия непол­но­цен­ных. Осо­бен­но ост­ро эта про­бле­ма вста­ет отно­си­тель­но новорожденных.

К эко­но­ми­че­ским и соци­аль­ным осно­ва­ни­ям при­ну­ди­тель­ной эвта­на­зии добав­ля­ет­ся и гене­ти­че­ский фак­тор – угро­за «био­ло­ги­че­ско­го вырож­де­ния». В отли­чии от всех пере­чис­лен­ных форм и видов эвта­на­зии, воз­мож­ность при­ме­не­ния кото­рых все еще дале­ка от соци­аль­но­го при­зна­ния, при­ну­ди­тель­ная эвта­на­зия уже выхо­ди­ла на уро­вень прак­ти­ки. Всем изве­стен опыт фашист­ской Гер­ма­нии, где в 1938–1939 годах была раз­ра­бо­та­на и осу­ществ­ля­лась «Про­грам­ма эвта­на­зии» по отно­ше­нию к «жиз­нен­но­не­пол­но­цен­ным» лицам. В 30‑х годах в США суще­ство­ва­ло обще­ство «Эвта­на­зия», кото­рое ста­ви­ло сво­ей целью изме­нить зако­ны и лега­ли­зо­вать умерщ­вле­ние «дефек­тив­ных». И если в кон­це пер­вой поло­ви­ны XX века эти идеи были осуж­де­ны миро­вым сооб­ще­ством, то в кон­це вто­рой поло­ви­ны XX века про­бле­ма эвта­на­зии вновь ста­но­вит­ся пред­ме­том обсуж­де­ния. При этом, прав­да, меня­ет­ся идео­ло­гия при­ну­ди­тель­ной эвта­на­зии: на помощь при­зы­ва­ют­ся поня­тия «мило­сер­дие» по отно­ше­нию к бес­пер­спек­тив­ным паци­ен­там и «спра­вед­ли­вость» по отно­ше­нию к их род­ным или даже обще­ству в целом, вклю­чая стра­хо­вые кам­па­нии и госу­дар­ствен­ные учре­жде­ния, финан­си­ру­ю­щие их меди­цин­ское обслу­жи­ва­ние, вынуж­дая их сокра­щать сред­ства на ока­за­ние меди­цин­ской помо­щи дру­гим кате­го­ри­ям «пер­спек­тив­ных» пациентов.

Консервативная позиция

Исполь­зо­ва­ние поня­тий «мило­сер­дие» и «спра­вед­ли­вость» для оправ­да­ния при­ну­ди­тель­ной эвта­на­зии – это путь к воз­мож­но­му соци­аль­но­му беспределу.

Кро­ме того, исполь­зо­ва­ние поня­тий «мило­сер­дие» и «спра­вед­ли­вость» для оправ­да­ния эвта­на­зии – один из зна­ков под­лин­но­го анти­хри­сти­ан­ства как фор­мы духов­но­го само­зван­ства, когда свя­ты­ни и цен­но­сти хри­сти­ан­ства при­сва­и­ва­ют «себе такие силы в чело­ве­че­стве, кото­рые на деле и по суще­ству чуж­ды и пря­мо враж­деб­ны Хри­сту и Духу Его».[233] Дей­стви­тель­но, что может быть изощ­рен­нее поня­тия «убий­ство из мило­сер­дия», осо­бен­но в слу­чае тяже­лой неиз­ле­чи­мой болез­ни!? Или может ли не пре­льстить оправ­да­ние эвта­на­зии как неже­ла­ния быть в тягость близ­ким, как фор­мы забо­ты и даже под­лин­ной люб­ви к ближним?

Но под­лин­ная любовь к ближ­ним состо­ит в том, что ваша болезнь и воз­мож­ность дол­го­тер­пе­ли­вой забо­ты о боль­ном – это то, как реаль­но и непо­сред­ствен­но могут послу­жить ваши близ­кие Богу. «Истин­но гово­рю вам: так как вы сде­ла­ли это одно­му из сих бра­тьев Моих мень­ших, то сде­ла­ли Мне» (Мф. 25:40). Для одних это один из путей ко Спа­се­нию, о кото­ром бла­го­ве­щал Спа­си­тель в сво­ем послед­нем Откро­ве­нии. Для дру­гих это один из послед­них рубе­жей к «муке веч­ной», «Ибо алкал Я, и вы не дали Мне есть; жаж­дал, и вы не напо­и­ли Меня, был стран­ни­ком, и не при­ня­ли Меня; был наг и не оде­ли Меня; болен и в тем­ни­це, и не посе­ти­ли Меня. Тогда и они ска­жут ему в ответ: Гос­по­ди! когда мы виде­ли Тебя алчу­щим, или жаж­ду­щим, или стран­ни­ком, или боль­ным, или в тем­ни­це, и не послу­жи­ли Тебе? Тогда ска­жет им в ответ: истин­но гово­рю вам: так как вы не сде­ла­ли это­го одно­му из сих мень­ших, то не сде­ла­ли Мне» (Мф. 25:41–46).

Кон­сер­ва­тив­ная пози­ция по про­бле­ме эвта­на­зии про­ста и одно­знач­на. «Эти­ка пра­во­слав­но­го хри­сти­ан­ства отвер­га­ет воз­мож­ность наме­рен­но­го пре­ры­ва­ния жиз­ни уми­ра­ю­ще­го паци­ен­та, рас­смат­ри­вая это дей­ствие как осо­бый слу­чай убий­ства, если оно было пред­при­ня­то без ведо­ма и согла­сия паци­ен­та, или само­убий­ства, если оно санк­ци­о­ни­ро­ва­но самим паци­ен­том»[234].

Подоб­ная оцен­ка эвта­на­зии отли­ча­ет не толь­ко пра­во­слав­ное хри­сти­ан­ство, но любую кон­сер­ва­тив­ную пози­цию, вклю­чая мне­ние спе­ци­а­ли­стов, кото­рое еще бук­валь­но 20 лет назад было гос­под­ству­ю­щим в обще­стве. Осно­ва­ни­ем его гос­под­ства было не толь­ко хри­сти­ан­ское пони­ма­ние чело­ве­ка, но вли­я­ние вра­чеб­ной эти­ки Гип­по­кра­та, кото­рая одно­знач­но отри­ца­ет исполь­зо­ва­ние опы­та и зна­ния вра­ча для того, что­бы вызы­вать «лег­кую» смерть боль­но­го, кото­рый про­сит о такой услу­ге. При­ме­ча­тель­но при этом, что Гип­по­крат фор­му­ли­ру­ет этот прин­цип вра­чеб­ной эти­ки в усло­ви­ях абсо­лют­ной соци­аль­ной при­ем­ле­мо­сти само­убий­ства в куль­ту­ре Гре­ции и Рима.

Аргу­мен­ты меди­ков, про­тив­ни­ков эвта­на­зии, осно­вы­ва­ют­ся на вра­чеб­ной прак­ти­ке. Во-пер­вых, меди­цине извест­ны фак­ты «само­про­из­воль­но­го изле­че­ния» от рака. И хотя такие слу­чаи ред­ки, исклю­чать их воз­мож­ность в каж­дой инди­ви­ду­аль­ной ситу­а­ции нель­зя. Во-вто­рых, прак­ти­ка воен­ных вра­чей сви­де­тель­ству­ет о спо­соб­но­сти чело­ве­ка при­спо­соб­лять­ся к жиз­ни, несмот­ря на инва­лид­ность (ампу­та­ция ног, рук). Адап­та­ция и новое каче­ство жиз­ни, как пра­ви­ло, при­во­ди­ло боль­шин­ство из них к нега­тив­ной оцен­ке сво­их преж­них просьб к вра­чам об уско­ре­нии их смер­ти. В‑третьих, при­ня­тие смер­ти как «вида» меди­цин­ско­го лече­ния (боли, стра­да­ния) может ока­зать­ся мощ­ным пре­пят­стви­ем на пути раз­ви­тия само­го меди­цин­ско­го зна­ния, раз­ви­тие кото­ро­го посто­ян­но сти­му­ли­ру­ет­ся «борь­бой со смертью».

Пра­во­слав­ный бого­слов В.И. Несме­лов писал: «Ведь физи­че­ская смерть чело­ве­ка явля­ет­ся не пере­хо­дом в новую жизнь, а послед­ним момен­томдей­стви­тель­ной жиз­ни. Это­го роко­во­го смыс­ла смер­ти нико­гда и ни в каком слу­чае не может изме­нить вера в бес­смер­тие чело­ве­че­ско­го духа, пото­му что если по смер­ти чело­ве­ка дух его и будет суще­ство­вать, то жить-то чело­ве­че­ской жиз­нью он все-таки не будет»[235]. Соци­аль­ное пред­на­зна­че­ние меди­ци­ны все­гда заклю­ча­лось в борь­бе за дей­стви­тель­ную чело­ве­че­скую жизнь. «В самом деле, – писал о. Сер­гий Бул­га­ков, – раз­ве не может и не обя­зан чело­век исце­лять болез­ни вся­ко­го рода и раз­ве он это­го не дела­ет? И раз­ве уже исчер­па­ны все для это­го воз­мож­но­сти, или напро­тив, они все более рас­ши­ря­ют­ся? Может ли далее это цели­тель­ство, кото­рое есть, конеч­но, борь­ба со смер­тью, хотя ее и не побеж­да­ю­щая, но все же отда­ля­ю­щая, оста­но­вить­ся перед тем, что­бы не истор­гать из ког­тей смер­ти еепреж­де­вре­мен­ные жерт­вы?»[236] В борь­бе со смер­тью, по сути дела, заклю­ча­ет­ся нрав­ствен­ная сверх­за­да­ча меди­цин­ской нау­ки и вра­че­ва­ния. Стрем­ле­ние решить эту сверх­за­да­чу, несмот­ря на ее нераз­ре­ши­мость, все­гда вызы­ва­ло в обще­стве ува­же­ние и дове­рие к вра­чу. Сохра­нит ли меди­ци­на свои соци­аль­ные пози­ции, когда систе­ма здра­во­охра­не­ния «поро­дит» систе­мусмер­те­обес­пе­че­ния? Не чре­ват ли отказ от после­до­ва­тель­но­го испол­не­ния прин­ци­па сохра­не­ния и под­дер­жа­ния жиз­ни изме­не­ни­ем мораль­ных основ вра­че­ва­ния, от кото­рых в нема­лой сте­пе­ни зави­сит резуль­та­тив­ность вра­чеб­ной дея­тель­но­сти? Не обре­че­ны ли вра­чи, обес­пе­чи­вая «достой­ную смерть» паци­ен­ту, на рез­кое ума­ле­ние сво­е­го соб­ствен­но­го досто­ин­ства, участ­вуя в созна­тель­ном убий­стве паци­ен­та? Либе­раль­ные идео­ло­ги пыта­ют­ся уйти от исполь­зо­ва­ния сло­ва «убий­ство». Они даже утвер­жда­ют, что дей­ствие, при­во­дя­щее к смер­ти паци­ен­та по его прось­бе и с его согла­сия, не может быть назва­но «убий­ством». Но как оно может быть назва­но? И как симп­то­ма­тич­но для нас, что в язы­ке, по край­ней мере, в рус­ском, нет сло­ва, обо­зна­ча­ю­ще­го такое дей­ствие – убий­ство оста­ет­ся убий­ством, сохра­няя всю тяжесть пре­ступ­ле­ния запо­ве­ди «не убий». А эвта­на­зия, какие бы бла­го­вид­ные мас­ки она ни при­ни­ма­ла, была и оста­ет­ся пре­вра­щен­ной фор­мой убий­ства и само­убий­ства одно­вре­мен­но.

Соци­аль­ное и юри­ди­че­ское при­зна­ние эвта­на­зии не смо­жет осво­бо­дить чело­ве­че­ство от болез­ней и стра­да­ний. Но стать мощ­ной и само­сто­я­тель­ной при­чи­ной роста само­убийств, и не толь­ко по моти­ву физи­че­ских стра­да­ний, может.

Биб­лей­ское «не убий» нераз­рыв­но свя­за­но с отри­ца­тель­ным отно­ше­ни­ем хри­сти­ан­ства к само­убий­ству. Цер­ковь гово­рит об обре­чен­но­сти само­убийц на веч­ную гибель, отка­зы­ва­ет им в погре­бе­нии по хри­сти­ан­ско­му обря­ду. Жест­кость хри­сти­ан­ско­го отно­ше­ния к само­убий­ству вооб­ще и к эвта­на­зии в част­но­сти свя­за­на с жиз­не­обес­пе­чи­ва­ю­щи­ми осно­ва­ни­я­ми соци­аль­но­го бытия чело­ве­ка. Даже такой про­тив­ник хри­сти­ан­ства, как Ф.Ницше, при­зна­вал, что одна из при­чин соци­аль­но­го при­зна­ния хри­сти­ан­ства коре­ни­лась имен­но в его бес­ком­про­мисс­ной борь­бе с «неуем­ной жаж­дой само­убий­ства, став­шей столь рас­про­стра­нен­ной ко вре­ме­ни его (хри­сти­ан­ства – И.С.) воз­ник­но­ве­ния»[237].

Язы­че­ство, буд­дизм и ате­изм «пита­ли» эту жаж­ду. Тит Ливии опи­сы­вал то вели­ча­вое спо­кой­ствие, с кото­рым галль­ские и гер­ман­ские вар­ва­ры кон­ча­ли собой. В язы­че­ской Дании вои­ны счи­та­ли позо­ром закон­чить свои дни от болез­ни в посте­ли. Извест­на исто­рии и гот­ская «Ска­ла пред­ков», с кото­рой бро­са­лись вниз немощ­ные ста­ри­ки. Об испан­ских кель­тах, пре­зи­ра­ю­щих ста­рость, извест­но, что как толь­ко кельт всту­пал в воз­раст, сле­ду­ю­щий за пол­ным физи­че­ским рас­цве­том, он кон­чал жизнь само­убий­ством. Обы­чаи, кото­рые пред­пи­сы­ва­ли пре­ста­ре­ло­му или боль­но­му чело­ве­ку покон­чить с собой, в слу­чае их неис­пол­не­ния лиша­ли его ува­же­ния, погре­баль­ных поче­стей и т.п. Это «сво­бод­ное», на пер­вый взгляд, дей­ствие было на самом деле доста­точ­но жест­ко регла­мен­ти­ро­ва­но в язы­че­ских сооб­ще­ствах. Иссле­дуя явле­ние само­убий­ства в древ­них куль­ту­рах, Э.Дюркгейм при­хо­дит к выво­ду о его чрез­вы­чай­ной рас­про­стра­нен­но­сти, при этом на пер­вом месте сре­ди всех воз­мож­ных моти­вов само­убий­ства сто­ит само­убий­ство по при­чине пре­клон­но­го воз­рас­та и болез­ней[238].

В буд­диз­ме же, где отре­че­ние от жиз­ни само по себе счи­та­ет­ся «образ­цо­вым», воз­раст­ные и физио­ло­ги­че­ские «кри­те­рии» для само­убий­ства прак­ти­че­ски отсут­ству­ют. Само­убий­ство в буд­дий­ской куль­ту­ре явля­ет­ся видом рели­ги­оз­но­го обря­да, и это не уди­ви­тель­но, ибо выс­шее бла­жен­ство и желан­ная цель жиз­ни нахо­дит­ся вне этой жиз­ни – в «небы­тии» (нир­ва­на). Виды само­убий­ства, при­ня­тые в буд­дий­ской куль­ту­ре, раз­лич­ны. Их выбор зави­сит от кон­крет­ной сек­ты, стра­ны, эпо­хи. Это и голод­ная смерть, и утоп­ле­ние в водах «свя­щен­ных рек», и вспа­ры­ва­ние живо­та сво­е­го сво­и­ми соб­ствен­ны­ми руками.

Ате­изм – еще одна миро­воз­зрен­че­ская систе­ма, нахо­дясь в рам­ках кото­рой невоз­мож­но не при­знать пра­во­мер­ность само­убий­ства, если стро­го сле­до­вать ее исход­ным прин­ци­пам. Сре­ди них: чело­век создан для сча­стья, испол­не­ния жела­ний, насла­жде­ний и т.п., чело­век не дол­жен стра­дать. В усло­ви­ях невоз­мож­но­сти их реа­ли­за­ции труд­но отка­зать чело­ве­ку в пра­ве на само­убий­ство. Тем более, что чело­век – само­дер­жав­ный вла­сте­лин соб­ствен­но­го тела. А его пра­во на пре­дель­ную само­де­тер­ми­на­цию – выс­шая цен­ность ате­и­сти­че­ско­го миро­воз­зре­ния. Прин­цип «прав чело­ве­ка» не содер­жит ника­ких пре­пят­ствий, кото­рые сдер­жи­ва­ли бы людей от само­убий­ства. Совре­мен­ное ате­и­сти­че­ское миро­воз­зре­ние опре­де­ля­ет себя как про­грес­сив­ное. Но в слу­чае с «пра­вом на достой­ную смерть» это про­грес­сив­ное «дви­же­ние впе­ред» явно меня­ет свое направ­ле­ние, воз­вра­ща­ясь к язы­че­ским, вар­вар­ским прин­ци­пам «досто­ин­ства». Выход само­убий­ства с уров­ня более или менее часто повто­ря­ю­щих­ся инди­ви­ду­аль­ных слу­ча­ев на уро­вень мораль­но допу­сти­мой соци­аль­ной прак­ти­ки в рам­ках соци­аль­но­го инсти­ту­та здра­во­охра­не­ния может при­нять эпи­де­ми­че­ские пара­мет­ры, осо­бен­но, если при­нять во вни­ма­ние извест­ную всем куль­ту­рам «зара­зи­тель­ность» идеи самоубийства.

При этом нель­зя не учи­ты­вать ту дина­ми­ку, с кото­рой воз­рас­та­ет чис­ло само­убийств в совре­мен­ном про­грес­сив­ном обще­стве. Э.Дюркгейм сооб­ща­ет, что за 50 лет (2‑й поло­ви­ны XIX века) оно утро­и­лось, учет­ве­ри­лось, даже упя­те­ри­лось, смот­ря по стране. Он пола­га­ет, что мож­но зафик­си­ро­вать «связь меж­ду про­грес­сом про­све­ще­ния и ростом чис­ла само­убийств, что одно не может раз­ви­вать­ся без дру­го­го»[239]. Ана­ли­зи­руя ста­ти­сти­ку само­убийств, он при­хо­дит к выво­ду, что обще­при­ня­тые пред­по­ла­га­е­мые моти­вы само­убийств (нище­та, семей­ное горе, рев­ность, пьян­ство, физи­че­ские стра­да­ния, пси­хи­че­ские рас­строй­ства, отвра­ще­ние к жиз­ни и т.п.), кото­рым при­пи­сы­ва­ет­ся само­убий­ство, «в дей­стви­тель­но­сти не явля­ют­ся его насто­я­щи­ми при­чи­на­ми»[240]. К насто­я­щим при­чи­нам, пре­вра­ща­ю­щим чело­ве­ка в добы­чу мон­стра само­убий­ства, Дюрк­гейм отно­сит вполне опре­де­лен­ные чер­ты обще­ства, а имен­но: состо­я­ние мораль­но­го рас­па­да, дез­ор­га­ни­за­ции, ослаб­ле­ние соци­аль­ных свя­зей чело­ве­ка, раз­ру­ше­ние кол­лек­тив­но­го состо­я­ния созна­ния, т.е. религиозности.

Хри­сти­ан­ское веро­ис­по­ве­да­ние, а так­же иуда­изм и ислам дают мень­ший во всех отно­ше­ни­ях про­цент само­убийств. При этом сре­ди самих хри­сти­ан­ских веро­ис­по­ве­да­ний харак­тер­ны такие чис­ла: «Като­ли­че­ские кан­то­ны неза­ви­си­мо от наци­о­наль­но­сти их насе­ле­ния дают в 4 или в 5 раз мень­ше само­убийств, чем про­те­стант­ские. Сле­до­ва­тель­но, вли­я­ние рели­гии так вели­ко, что пре­вы­ша­ет вся­кое дру­гое»[241]. При этом Дюрк­тейм объ­яс­ня­ет это чис­ло не сте­пе­нью интен­сив­но­сти веры в Бога или бес­смер­тие души. Опре­де­ля­ю­щи­ми ока­зы­ва­ют­ся два фак­то­ра: интен­сив­ность орга­ни­за­ции цер­ков­ной кол­лек­тив­ной жиз­ни (в про­те­стан­тиз­ме она прак­ти­че­ски све­де­на к мини­му­му) и прин­цип авто­но­мии и лич­ной сво­бо­ды (в про­те­стан­тиз­ме он явно доми­ни­ру­ет не толь­ко по отно­ше­нию к инди­ви­ду­аль­ной мыс­ли, но и по отно­ше­нию к инди­ви­ду­аль­ной воле, к уста­но­вив­шим­ся обычаям).

В 1925 году А.К. Гор­ский и Н.А. Сет­ниц­кий в рабо­те «Смерт­о­бо­же­ство» при­шли к выво­ду, что «вооб­ще же в вопро­се о жиз­ни и смер­ти воз­мож­но или сов­мест­ное с жиз­нью наступ­ле­ние на смерть, или индиф­фе­рент­ное отступ­ле­ние от жиз­ни». Сте­пень и мера отступ­ле­ния – раз­лич­ны в раз­ные вре­ме­на и в раз­ных стра­нах. Исто­ри­че­ский же путь отступ­ле­ния схе­ма­тич­но выгля­дит так:

  • от пра­во­сла­вия – като­ли­цизм, от Церк­ви – про­те­стан­тизм, от Хри­ста – мисти­ка и раци­о­на­лизм, от рели­гии – атеизм,
  • от вся­ко­го дол­жен­ство­ва­ния – амо­ра­лизм, от самой жиз­ни – самоубийство.

Посте­пен­ный отказ от обще­го дела чело­ве­че­ства по борь­бе со сле­пы­ми сила­ми рас­па­да при­во­дит к «окон­ча­тель­ной ста­дии отступ­ле­ния», коей явля­ет­ся «прин­ци­пи­аль­но про­воз­гла­ша­е­мое инди­ви­ду­аль­ное или кол­лек­тив­ное само­убий­ство как отказ отжиз­ни»[242].

Не явля­ет­ся ли совре­мен­ная либе­раль­ная борь­ба за соци­аль­ное и юри­ди­че­ское при­зна­ние эвта­на­зии если не фор­мой «кол­лек­тив­но­го само­убий­ства», то, по край­ней мере, фор­мой вли­я­ния на чело­ве­че­скую волю, вну­шая чело­ве­ку, что жить надо воз­мож­но мень­ше? Не при­зва­но ли совре­мен­ное рели­ги­оз­ное воз­рож­де­ние Пра­во­сла­вия в Рос­сии если не оста­но­вить, то, по край­ней мере, сдер­жать натиск надви­га­ю­щей­ся «духов­ной эпи­де­мии» «рацио-гуман­но-мило­серд­ных» форм (при­е­мов) оправ­да­ния «пра­ва на достой­ную смерть» (?) и спа­сти по край­ней мере сво­их чад? «Ибо вос­ста­нут лжехри­сты и лже­про­ро­ки, и дадут зна­ме­ния и чуде­са, что­бы пре­льстить, если воз­мож­но, и избран­ных. Вы же бере­ги­тесь» (Мк. 13:22). Меж­ду сло­ва­ми Симео­на Бого­при­им­ца «Ныне отпус­ка­ешь раба Тво­е­го, Вла­ды­ко, по сло­ву Тво­е­му, с миром» (Лк. 2:29) и тре­бо­ва­ни­ем совре­мен­но­го либе­ра­ла «пра­ва на достой­ную смерть» – дистан­ция огром­но­го раз­ме­ра. Речь идет преж­де все­го не о исто­ри­че­ской, а о смыс­ло­вой дистан­ции. Но имен­но исто­рия помо­га­ет нам понять про­ис­хо­дя­щую в совре­мен­ной куль­ту­ре под­ме­ну смыс­ла «мир­ной и непо­стыд­ной» смер­ти «пра­вом на достой­ную смерть» Сде­лать это не все­гда про­сто. Как же отли­чить под­лин­ное мило­сер­дие от либе­раль­но­го суррогата?

Под­лин­ное мило­сер­дие и состра­да­ние – все­гда «по сло­ву Тво­е­му», либе­раль­ное – все­гда по «пра­ву на пре­дель­ную само­де­тер­ми­на­цию личности».

5.3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни

Обя­зан­ность «лже­сви­де­тель­ства» во имя обес­пе­че­ния пра­ва смер­тель­но боль­но­го чело­ве­ка на «неве­де­ние» все­гда состав­ля­ла осо­бен­ность про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ки в срав­не­нии с обще­че­ло­ве­че­ской мора­лью. Осно­ва­ни­ем этой обя­зан­но­сти явля­ют­ся доста­точ­но серьез­ные аргу­мен­ты. Один их них – роль пси­хо-эмо­ци­о­наль­но­го фак­то­ра веры в воз­мож­ность выздо­ров­ле­ния, под­дер­жа­ние борь­бы за жизнь, недо­пу­ще­ние тяже­ло­го душев­но­го отчаяния.

Извест­но, что «лже­сви­де­тель­ство» по отно­ше­нию к неиз­ле­чи­мым и уми­ра­ю­щим боль­ным было деон­то­ло­ги­че­ской нор­мой совет­ской меди­ци­ны. «В вопро­сах жиз­ни и смер­ти совет­ская меди­ци­на допус­ка­ет един­ствен­ный прин­цип: борь­ба за жизнь боль­но­го не пре­кра­ща­ет­ся до послед­ней мину­ты. Долг каж­до­го меди­цин­ско­го работ­ни­ка – свя­то выпол­нять этот гуман­ный прин­цип» – настав­ля­ли учеб­ни­ки по меди­цин­ской деон­то­ло­гии[243]. Посколь­ку счи­та­лось, что страх смер­ти при­бли­жа­ет смерть, ослаб­ляя орга­низм в его борь­бе с болез­нью, то сооб­ще­ние истин­но­го диа­гно­за забо­ле­ва­ния рас­смат­ри­ва­лось рав­но­знач­ным смерт­но­му при­го­во­ру. Одна­ко извест­ны слу­чаи, когда «свя­тая ложь» при­но­си­ла боль­ше вре­да, чем поль­зы. Объ­ек­тив­ные сомне­ния в бла­го­по­лу­чии исхо­да болез­ни вызы­ва­ют у боль­но­го тре­во­гу, недо­ве­рие к вра­чу, что явля­ет­ся отри­ца­тель­ным пси­хо­ло­ги­че­ским фак­то­ром. Отно­ше­ние и реак­ция на болезнь у боль­ных раз­лич­ны, они зави­сят от эмо­ци­о­наль­но-пси­хо­ло­ги­че­ско­го скла­да и от цен­ност­но-миро­воз­зрен­че­ской куль­ту­ры паци­ен­та. Извест­но, что когда З. Фрейд узнал от вра­ча, что у него рак, он про­шеп­тал: «Кто вам дал пра­во гово­рить мне об этом?» Вопро­сы: мож­но ли открыть боль­но­му или род­ным диа­гноз, или надо сохра­нить его в тайне, или целе­со­об­раз­но сооб­щить боль­но­му менее трав­ми­ру­ю­щий диа­гноз, какой долж­на быть мера прав­ды – неиз­беж­ные и веч­ные вопро­сы про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной этики.

В насто­я­щее вре­мя спе­ци­а­ли­стам доступ­ны мно­го­чис­лен­ные иссле­до­ва­ния пси­хо­ло­гии тер­ми­наль­ных боль­ных. Обра­ща­ют на себя вни­ма­ние рабо­ты док­то­ра Е. Кюб­лер-Росс. Иссле­дуя состо­я­ние паци­ен­тов, узнав­ших о сво­ем смер­тель­ном неду­ге, док­тор Е. Кюб­лер-Росс и ее кол­ле­ги при­шли к созда­нию кон­цеп­ции «смер­ти как ста­дии роста». Схе­ма­тич­но эта кон­цеп­ция пред­став­ле­на пятью ста­ди­я­ми, через кото­рые про­хо­дит уми­ра­ю­щий (как пра­ви­ло, неве­ру­ю­щий чело­век). Пер­вая ста­дия – «ста­дия отри­ца­ния» («нет, не я», «это не рак»); вто­рая – ста­дия «про­тест» («поче­му я»); тре­тья – ста­дия «прось­ба об отсроч­ке» («еще не сей­час», «еще немно­го»), чет­вер­тая – ста­дия «депрес­сия» («да, это я уми­раю»), и послед­няя ста­дия – «при­ня­тие» («пусть будет»). Обра­ща­ет на себя вни­ма­ние ста­дия «при­ня­тия». По мне­нию спе­ци­а­ли­стов, эмо­ци­о­наль­но-пси­хо­ло­ги­че­ское состо­я­ние боль­но­го на этой ста­дии прин­ци­пи­аль­но меня­ет­ся. К харак­те­ри­сти­кам этой ста­дии мож­но отне­сти такие выска­зы­ва­ния неко­гда бла­го­по­луч­ных людей, как: «За послед­ние три меся­ца я жила боль­ше и луч­ше, чем за всю жизнь».

Хирург Роберт Мак – боль­ной неопе­ра­бель­ным раком лег­ко­го, опи­сы­вая свои пере­жи­ва­ния – испуг, рас­те­рян­ность, отча­я­ние, в кон­це кон­цов утвер­жда­ет: «Я счаст­ли­вее, чем когда-либо был рань­ше. Эти дни теперь на самом деле самые хоро­шие дни моей жиз­ни». Один про­те­стант­ский свя­щен­ник, опи­сы­вая свою тер­ми­наль­ную болезнь, назы­ва­ет ее «счаст­ли­вей­шим вре­ме­нем моей жиз­ни». В ито­ге док­тор Ели­за­ве­та Кюб­лер-Росс пишет, что «хоте­ла бы, что­бы при­чи­ной ее смер­ти был рак; она не хочет лишить­ся пери­о­да роста лич­но­сти, кото­рый при­но­сит с собой тер­ми­наль­ная болезнь»[244]. Эта пози­ция – резуль­тат осо­зна­ния экзи­стен­ци­аль­ной дра­мы чело­ве­че­ско­го суще­ство­ва­ния, кото­рая заклю­ча­ет­ся в том, что толь­ко «перед лицом смер­ти» чело­ве­ку рас­кры­ва­ет­ся новое зна­ние – под­лин­ный смысл жиз­ни и смерти.

Резуль­та­ты меди­ко-пси­хо­ло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний ока­зы­ва­ют­ся в непро­ти­во­ре­чи­вом согла­сии с хри­сти­ан­ским отно­ше­ни­ем к уми­ра­ю­ще­му чело­ве­ку. Пра­во­сла­вие не при­ем­лет прин­цип «лже­сви­де­тель­ства» к уми­ра­ю­щим веру­ю­щим, рели­ги­оз­ным людям. Эта ложь «лиша­ет лич­ность реша­ю­ще­го ито­го­во­го момен­та про­жи­той жиз­ни и тем самым изме­ня­етcondition humaine не толь­ко жиз­ни во вре­ме­ни, но и в веч­но­сти»[245].

В рам­ках хри­сти­ан­ско­го миро­по­ни­ма­ния смерть – это дверь в про­стран­ство веч­но­сти. Смер­тель­ная болезнь – это чрез­вы­чай­но зна­чи­мое собы­тие в жиз­ни, это под­го­тов­ка к смер­ти и сми­ре­ние со смер­тью, это пока­я­ние и шанс вымо­лить гре­хи, это углуб­ле­ние в себя, это интен­сив­ная духов­ная и молит­вен­ная рабо­та, это выход души в опре­де­лен­ное каче­ствен­ное состо­я­ние, кото­рое фик­си­ру­ет­ся в веч­но­сти. В хри­сти­ан­ской тер­ми­но­ло­гии каче­ство смер­ти опре­де­ля­ет­ся поня­ти­ем «успе­ние», сви­де­тель­ству­ю­щем о дости­же­нии душой это­го состо­я­ния, об успеш­ном исхо­де из жизни.

Пра­во паци­ен­та на лич­ный образ мира и на сво­бо­ду, и на само­опре­де­ле­ние, несмот­ря на явное несо­от­вет­ствие того или ино­го выбо­ра «по прин­ци­пу поль­зы», явля­ет­ся осно­ва­ни­ем док­три­ны «инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия». Долг и ответ­ствен­ность вра­ча в рам­ках этой док­три­ны пони­ма­ет­ся как долг перед сво­бо­дой и досто­ин­ством чело­ве­ка и ответ­ствен­ность за сохра­не­ние цен­но­сти чело­ве­че­ской жиз­ни, «выте­ка­ю­щей из высо­ко­го бого­сы­но­вье­го сана чело­ве­ка»[246].

5.4. «Информированное согласие»: от процедуры к доктрине

Все­мир­ная орга­ни­за­ция здра­во­охра­не­ния (ВОЗ) и Все­мир­ная меди­цин­ская ассо­ци­а­ция (ВМА), при­зна­вая сосу­ще­ство­ва­ние раз­лич­ных эти­ко-меди­цин­ских пози­ций и мораль­но-миро­воз­зрен­че­ских ори­ен­та­ций, регу­ли­ру­ет это сосу­ще­ство­ва­ние с помо­щью меж­ду­на­род­ных меди­ко-эти­че­ских кодек­сов и согла­ше­ний. Прин­ци­пи­аль­ный харак­тер по про­бле­ме инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия носят Лис­са­бон­ская Декла­ра­ция о пра­вах паци­ен­та (ВМА, 1981 г.) и Декла­ра­ция о поли­ти­ке в обла­сти обес­пе­че­ния прав паци­ен­та в Евро­пе (ВОЗ, 1994 г.).

Утвер­жде­нию прин­ци­па инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия в систе­ме отно­ше­ний меж­ду вра­чом и паци­ен­том в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни соот­вет­ству­ют не толь­ко демо­кра­ти­че­ские про­цес­сы в совре­мен­ной куль­ту­ре, но и объ­ек­тив­ные тен­ден­ции раз­ви­тия меди­цин­ско­го зна­ния. Напри­мер, в гра­ни­цах «про­гно­сти­че­ской меди­ци­ны» с помо­щью внут­ри­утроб­ной диа­гно­сти­ки воз­мож­но опре­де­лить пред­рас­по­ло­жен­ность чело­ве­ка к опре­де­лен­ным забо­ле­ва­ни­ям. Как полу­чить согла­сие на лече­ние при отсут­ствии у паци­ен­та тра­ди­ци­он­ных, напри­мер, боле­вых симп­то­мов забо­ле­ва­ния? Как долж­на обес­пе­чи­вать­ся кон­фи­ден­ци­аль­ность? Какой долж­на быть про­це­ду­ра информирования?

Оче­вид­но, что эти фак­то­ры, опре­де­ля­ю­щие сего­дня меди­цин­ское зна­ние, акту­а­ли­зи­ру­ют про­бле­му «инфор­ма­ции» и «согла­сия», пре­вра­щая инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие в фор­му вза­и­мо­от­но­ше­ния меж­ду вра­чом и паци­ен­том, наи­бо­лее соот­вет­ству­ю­щую про­ис­хо­дя­щим в меди­цине изменениям.

Исто­ри­че­ски поня­тие «инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие» фор­ми­ру­ет­ся в ходе рабо­ты 1‑го Воен­но­го Три­бу­на­ла США в Гер­ма­нии, кото­рый, наря­ду с При­го­во­ром по делу «меди­ков», в 1947 году под­го­то­вил доку­мент, полу­чив­ший назва­ние «Нюрн­берг­ский Кодекс«. Нюрн­берг­ский Кодекс стал пер­вым меж­ду­на­род­ным «Сво­дом пра­вил о про­ве­де­нии экс­пе­ри­мен­тов на людях». В пунк­те пер­вом дан­но­го Кодек­са впер­вые исполь­зу­ет­ся поня­тие «доб­ро­воль­ное согла­сие» лица, вовле­чен­но­го в меди­цин­ский экс­пе­ри­мент. Впо­след­ствии это поня­тие начи­на­ет исполь­зо­вать­ся в прак­ти­ке судо­про­из­вод­ства США и свя­зы­ва­ет­ся с опре­де­лен­ным поряд­ком судеб­ных раз­би­ра­тельств дел о воз­ме­ще­нии вре­да, при­чи­нен­но­го небреж­ным лече­ни­ем. В 50–60‑х годах воз­ни­ка­ет сам тер­мин informed consent и соот­вет­ству­ю­щая ему прак­ти­ка при­зна­ния обя­зан­но­сти вра­ча сооб­щать паци­ен­ту о рис­ке меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства, об аль­тер­на­тив­ных фор­мах лече­ния, преж­де чем он даст согла­сие на меди­цин­ское лече­ние. И если в 50‑х годах инфор­ма­ция носи­ла про­фес­си­о­наль­ных харак­тер, то в 70‑х годах для инфор­ма­ции был вве­ден «ори­ен­ти­ро­ван­ный на паци­ен­та» кри­те­рий (patientoriented), соглас­но кото­ро­му инфор­ма­ция долж­на быть дана в обще­до­ступ­ной фор­ме и вклю­чать три пара­мет­ра: харак­те­ри­сти­ку цели лече­ния, воз­мож­но­го рис­ка и суще­ству­ю­щих аль­тер­на­тив пред­ла­га­е­мо­му лече­нию. В судеб­ной прак­ти­ке США инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие и в насто­я­щее вре­мя явля­ет­ся пра­во­вым кри­те­ри­ем того, осу­ществ­ля­лась ли вра­чом забо­та о паци­ен­те и в какой степени.

В каче­стве при­ме­ра доку­мен­ти­ро­ва­ния инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия, выпол­нен­но­го по аме­ри­кан­ско­му образ­цу, может быть рас­смот­рен фор­му­ляр «Основ­ные све­де­ния для паци­ен­та», исполь­зо­ван­ный в Инсти­ту­те рев­ма­то­ло­гии (Санкт-Петер­бург) для иссле­до­ва­ния лекар­ствен­но­го пре­па­ра­та лече­ния пора­же­ний пери­фе­ри­че­ских арте­рий. Этот доку­мент содер­жит семь пунктов:

  1. Вве­де­ние.
  2. Поче­му про­во­дит­ся иссле­до­ва­ние эффек­тив­но­сти про­пи­нил-лкар­ни­ти­на при арте­ри­аль­ной недостаточности?
  3. Угро­жа­ют ли мне какие-либо опасности?
  4. Какая может быть поль­за от про­ве­де­ния исследования?
  5. Как будет про­во­дить­ся исследование?
  6. Что от меня будет тре­бо­вать­ся и буду ли я в чем-нибудь ограничен?
  7. Гаран­тии конфиденциальности.

После озна­ком­ле­ния с этим доку­мен­том паци­ен­ту пред­ла­га­ет­ся заве­рить под­пи­сью «Пись­мен­ное согла­сие на уча­стие в иссле­до­ва­нии», или «Уст­ное согла­сие при сви­де­те­ле на уча­стие в исследовании».

Прин­цип инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия может быть рас­смот­рен как дол­го иско­мая и, нако­нец, най­ден­ная фор­ма пра­во­вой защи­щен­но­сти боль­но­го, кото­рая вос­ста­нав­ли­ва­ет изна­чаль­ное, есте­ствен­ное и фак­ти­че­ское нера­вен­ство в отно­ше­нии врач-паци­ент. Паци­ент, не обла­дая, как пра­ви­ло, спе­ци­аль­ным меди­цин­ским зна­ни­ем, зара­нее обре­чен на зави­си­мость от вра­ча, пола­га­ясь на его про­фес­си­о­на­лизм. С одной сто­ро­ны это­го нера­вен­ства – риск паци­ен­та, дове­ря­ю­ще­го вра­чу свое здо­ро­вье, досто­ин­ство, жизнь. С дру­гой сто­ро­ны, риск вра­ча, не застра­хо­ван­но­го от так назы­ва­е­мых «вра­чеб­ных оши­бок», кото­рые, прав­да, юри­ди­че­ски ква­ли­фи­ци­ру­ют­ся как «нена­ка­зу­е­мое доб­ро­со­вест­ное заблуж­де­ние при отсут­ствии небреж­но­сти и халат­но­сти»[247], или как «обсто­я­тель­ство, смяг­ча­ю­щее ответ­ствен­ность вра­ча»[248].

Свое­об­раз­ной ком­пен­са­ци­ей это­го «есте­ствен­но­го нера­вен­ства» явля­ет­ся обес­пе­че­ние паци­ен­та пол­но­цен­ной пра­во­вой защи­той. К ее основ­ным фор­мам отно­сят­ся: пра­во на согла­сие на меди­цин­ское вме­ша­тель­ство и отказ от него, пра­во паци­ен­та на инфор­ма­цию о состо­я­нии здо­ро­вья и обя­зан­ность вра­ча и лечеб­но­го учре­жде­ния обес­пе­чить это право.

Что­бы понять спе­ци­фи­ку инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия, полез­но для кон­тра­ста вспом­нить тра­ди­ци­он­ный иде­ал (или «модель» в тер­ми­но­ло­гии евро-аме­ри­кан­ско­го опы­та) вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та, кото­рый еще несколь­ко десят­ков лет назад был иде­а­лом и для евро-аме­ри­кан­ской циви­ли­за­ции. Иде­ал этот назы­вал­ся «патер­на­лизм» (от лат. pater – отец). Эта «отцов­ская» или «роди­тель­ская» (каль­ка с латин­ско­го) модель пред­по­ла­га­ла тща­тель­ное изу­че­ние вра­чом состо­я­ния боль­но­го, выбор вра­чом для каж­до­го кон­крет­но­го слу­чая лече­ния, направ­лен­но­го на устра­не­ние боли и ее при­чин. Согла­сие боль­но­го на пла­ни­ру­е­мое вме­ша­тель­ство опре­де­ля­лось тем выбо­ром мето­дов лече­ния, кото­рый делал врач.

Одна из при­чин отступ­ле­ния патер­на­лиз­ма во 2‑й поло­вине XX века – это прак­ти­че­ски рево­лю­ци­он­ные изме­не­ния в меди­цин­ской нау­ке, при­во­дя­щие к прин­ци­пи­аль­но новым воз­мож­но­стям воз­дей­ствия и управ­ле­ния чело­ве­че­ской жиз­нью. Это отступ­ле­ние было осо­бен­но лег­ким в США, где не суще­ство­ва­ло и не суще­ству­ет юри­ди­че­ско­го пра­ва на меди­цин­ское обслу­жи­ва­ние, т.е. пра­во на охра­ну здо­ро­вья не гаран­ти­ру­ет­ся госу­дар­ством (за исклю­че­ни­ем тех слу­ча­ев, когда чело­век нахо­дит­ся в ост­рых, угро­жа­ю­щих жиз­ни состояниях).

Прин­ци­пи­аль­но дру­гой – бук­валь­но патер­на­лист­ский – прин­цип был поло­жен в осно­ву систе­мы совет­ско­го здра­во­охра­не­ния. Здесь «отцов­ская» власть госу­дар­ства в систе­ме отно­ше­ний «граж­да­нин-госу­дар­ство» под­креп­ля­ла «роди­тель­ский» авто­ри­тет вра­ча в отно­ше­нии «паци­ент-врач». Фор­му­ли­ро­ва­лось это так: «Забо­та об охране здо­ро­вья насе­ле­ния посто­ян­но нахо­дит­ся в цен­тре вни­ма­ния Ком­му­ни­сти­че­ской пар­тии Совет­ско­го госу­дар­ства»[249]. В каче­стве при­ме­ра патер­на­лиз­ма систе­мы здра­во­охра­не­ния могут быть рас­смот­ре­ны «Осно­вы зако­но­да­тель­ства СССР и Союз­ных рес­пуб­лик о здра­во­охра­не­нии», при­ня­тые VII сес­си­ей ВС СССР в 1969 году. В рам­ках это­го зако­на «впер­вые в исто­рии чело­ве­че­ства был раз­ра­бо­тан и при­нят госу­дар­ствен­ный кодекс здо­ро­вья». Основ­ны­ми прин­ци­па­ми совет­ско­го госу­дар­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния, кото­рые были уза­ко­не­ны, явля­лись: про­фи­лак­ти­ка с про­ве­де­ни­ем широ­ких оздо­ро­ви­тель­ных и сани­тар­ных мер по пре­ду­пре­жде­нию воз­ник­но­ве­ния и раз­ви­тия болез­ней, обще­до­ступ­ность, бес­плат­ность меди­цин­ской помо­щи. Чело­век почти пол­но­стью был вклю­чен в госу­дар­ствен­ную систе­му здра­во­охра­не­ния, он обя­зы­вал­ся к послу­ша­нию с момен­та рож­де­ния до момен­та смерти.

Декла­ра­ция прав и сво­бод чело­ве­ка и граж­да­ни­на, при­ня­тая ВС РСФСР в 1991 году, озна­ча­ла вступ­ле­ние Рос­сии в общий (для евро­пей­ской куль­ту­ры) про­цесс демо­кра­ти­че­ско­го выбо­ра. Кон­сти­ту­ция РФ 1993 года в ста­тье 42 и «Осно­вы зако­но­да­тель­ства РФ об охране здо­ро­вья граж­дан» закре­пи­ли пра­во граж­дан на охра­ну здо­ро­вья и меди­цин­скую помощь.

Все это объ­яс­ня­ет доста­точ­но болез­нен­ное при­ня­тие рос­сий­ским меди­цин­ским сооб­ще­ством во мно­гом непри­выч­ных, хотя и отра­бо­тан­ных в евро-аме­ри­кан­ском здра­во­охра­не­нии прин­ци­пов и норм вза­и­мо­от­но­ше­ния меж­ду вра­чом и паци­ен­том, цен­траль­ное место сре­ди кото­рых зани­ма­ет «инфор­ми­ро­ван­ное согласие».

В Рос­сии поня­тие «инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие» полу­ча­ет граж­дан­ство с момен­та при­ня­тия «Основ Зако­но­да­тель­ства РФ об охране здо­ро­вья граждан”(1993 г.). Смысл, в кото­ром исполь­зу­ет­ся это поня­тие в законе, рас­кры­ва­ет­ся в IV раз­де­ле «Пра­ва граж­дан при ока­за­нии меди­ко-соци­аль­ной помо­щи». Во-пер­вых, с помо­щью это­го поня­тия фик­си­ру­ет­ся «согла­сие на меди­цин­ское вмешательство”(статья 32). Во-вто­рых, про­воз­гла­ша­ет­ся пра­во паци­ен­та на инфор­ма­цию о состо­я­нии сво­е­го здо­ро­вья, «вклю­чая све­де­ния о резуль­та­тах обсле­до­ва­ния, нали­чии забо­ле­ва­ния, его диа­гно­зе и про­гно­зе, мето­дах лече­ния, свя­зан­ном с ним рис­ке, воз­мож­ных вари­ан­тах меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства, их послед­стви­ях и резуль­та­тах про­ве­ден­но­го лече­ния» (ста­тья 31).

В поня­тии «инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие» в гра­ни­цах дан­но­го зако­но­да­тель­ства соеди­ня­ют­ся тра­ди­ци­он­ное эти­ко-меди­цин­ское пра­ви­ло о «согла­сии потер­пев­ше­го» на меди­цин­ское вме­ша­тель­ство и новая зако­но­да­тель­ная регла­мен­та­ция обя­зан­но­сти вра­ча инфор­ми­ро­вать, и пра­ва паци­ен­та на инфор­ма­цию. Вве­де­ние этой регла­мен­та­ции – одно из прин­ци­пи­аль­ных нов­шеств рос­сий­ско­го зако­но­да­тель­ства, сви­де­тель­ству­ю­щее о дви­же­нии рос­сий­ской меди­ци­ны в направ­ле­нии стан­дар­тов, дей­ству­ю­щих в евро-аме­ри­кан­ской циви­ли­за­ции, при­бли­жая, таким обра­зом, столь необ­хо­ди­мое для меди­цин­ско­го сооб­ще­ства нали­чие еди­ных стандартов.

Какие же харак­те­ри­сти­ки отли­ча­ют инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие? Во-пер­вых, предо­став­ле­ние в пол­ном объ­е­ме боль­но­му инфор­ма­ции, каса­ю­щей­ся его забо­ле­ва­ния. Во-вто­рых, ком­пе­тент­ность и само­опре­де­ле­ние паци­ен­та, выбор меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства соглас­но его пони­ма­нию и пред­став­ле­ни­ям. В‑третьих, реа­ли­за­ция вра­чом выбо­ра и реше­ния боль­но­го, с после­до­ва­тель­ным инфор­ми­ро­ва­ни­ем о ходе и резуль­та­тах диа­гно­сти­че­ских про­це­дур и лечения.

Осо­бен­но­стью инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия явля­ет­ся не толь­ко допус­ка­е­мое про­ти­во­ре­чие меж­ду объ­ек­тив­ны­ми меди­цин­ским пока­за­ни­я­ми и поже­ла­ни­я­ми боль­но­го, но и прин­ци­пи­аль­ное при­ня­тие субъ­ек­тив­но­го реше­ния паци­ен­та ино­гда с заве­до­мо необъ­ек­тив­ны­ми осно­ва­ни­я­ми. В свя­зи с этим роль вра­ча в систе­ме вза­и­мо­от­но­ше­ний по типу «инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие» заклю­ча­ет­ся в реше­нии трех задач. Пер­вое, это постро­е­ние и пода­ча инфор­ма­ции, кото­рые долж­ны при­ве­сти паци­ен­та к выбо­ру вер­но­го реше­ния и при этом долж­ны быть сво­бод­ны от эле­мен­тов при­нуж­де­ния и мани­пу­ля­ции. Вто­рое – при­ня­тие и при­зна­ние авто­ном­но­го реше­ния паци­ен­та. Тре­тье – доб­ро­со­вест­ное осу­ществ­ле­ние выбран­но­го паци­ен­том вмешательства.

На какие, без­услов­но, поло­жи­тель­ные осо­бен­но­сти сле­ду­ет обра­тить вни­ма­ние при харак­те­ри­сти­ке инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия? Преж­де все­го, инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие направ­ле­но на мак­си­маль­ное пре­одо­ле­ние навя­зы­ва­ния паци­ен­ту воли и пред­став­ле­ний вра­ча о мето­де лече­ния и защи­ту паци­ен­та от экс­пе­ри­мен­таль­но-испы­та­тель­ных наме­ре­ний спе­ци­а­ли­ста. Далее, инфор­ма­ци­он­ная модель, отра­жа­ю­щая сего­дняш­нюю спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ность меди­цин­ско­го зна­ния, пред­по­ла­га­ет и под­ра­зу­ме­ва­ет предо­став­ле­ние и полу­че­ние деталь­ной инфор­ма­ции высо­ко­про­фес­си­о­наль­но­го качества.

И нако­нец, инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие реа­ли­зу­ет прин­цип авто­но­мии боль­но­го, под­чер­ки­вая не толь­ко опре­де­лен­ный пра­во­вой ста­тус паци­ен­та, юри­ди­че­ские пра­ви­ла и нор­мы, в гра­ни­цах кото­рых долж­но осу­ществ­лять­ся лече­ние, но и пра­во паци­ен­та на реше­ние, соот­вет­ству­ю­щее его соб­ствен­ным цен­но­стям и пред­став­ле­ни­ям о жиз­ни и смерти.

Кон­цеп­ция инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия не сво­бод­на и от недо­стат­ков. С точ­ки зре­ния мно­гих спе­ци­а­ли­стов, неком­пе­тент­ность боль­но­го дела­ет инфор­ма­ци­он­ную модель некор­рект­ной и «бес­плод­ной». Вызы­ва­ет сомне­ние и при­о­ри­тет­ная роль неком­пе­тент­но­го паци­ен­та в при­ня­тии реше­ния. Роли паци­ен­та и вра­ча долж­ны быть урав­не­ны, и это преж­де все­го в инте­ре­сах само­го паци­ен­та, при­ни­ма­ю­ще­го на себя всю тяжесть ответ­ствен­но­сти за свою неком­пе­тент­ность. К недо­стат­кам мож­но отне­сти и опре­де­лен­ную отчуж­ден­ность, воз­ни­ка­ю­щую меж­ду вра­чом и паци­ен­том при таком типе обще­ния, что не спо­соб­ству­ет пре­одо­ле­нию пре­пят­ствий во вза­и­мо­по­ни­ма­нии с боль­ным. Этим нано­сит­ся нема­лый урон дости­же­нию пси­хо­ло­ги­че­ско­го дру­же­ствен­но­го кон­так­та, диа­ло­га меж­ду вра­чом и паци­ен­том, тому «лечеб­но­му аль­ян­су», от кото­ро­го в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни зави­сит мера дове­рия паци­ен­та и к себе, и к вра­чу, влияя на ход и успех лече­ния. Кро­ме того, необ­хо­ди­мо отме­тить, что сфе­ра вли­я­ния моде­ли инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия не долж­на рас­про­стра­нять­ся на реше­ние вопро­сов, свя­зан­ных с эвта­на­зий. Поми­мо пере­чис­лен­ных воз­ра­же­ний, при деталь­ном при­бли­же­нии к про­бле­ме на про­цес­су­аль­ном уровне ока­зы­ва­ет­ся, что прин­цип инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия не в пол­ной мере обес­пе­чи­ва­ет пра­во­вую защи­щен­ность больного.

Дей­стви­тель­но, этот прин­цип фик­си­ру­ет, что любое лече­ние, про­ве­ден­ное при отсут­ствии инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия, оце­ни­ва­ет­ся как про­ти­во­прав­ное, и если оно повлек­ло за собой вред, то вопрос о полу­че­нии воз­ме­ще­ния за это реша­ет­ся одно­знач­но. Ситу­а­ция ослож­ня­ет­ся, когда при соблю­де­нии и выпол­не­нии обя­зан­но­сти предо­став­ле­ния паци­ен­ту необ­хо­ди­мой инфор­ма­ции и при полу­че­нии согла­сия вред все же насту­па­ет. В этом слу­чае «инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие» ста­но­вит­ся фор­мой обес­пе­че­ния пра­во­вой защи­щен­но­сти вра­ча, зна­чи­тель­но ослаб­ляя при этом про­цес­су­аль­ные пози­ции пациента.

В дан­ной ситу­а­ции истец-паци­ент вста­ет перед зада­чей дока­зать связь меж­ду лече­ни­ем и насту­пив­шим вре­дом, вне гра­ниц инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия, или перед зада­чей рас­кры­тия «недоб­ро­ка­че­ствен­но­сти», «недо­ста­точ­но­сти», «непол­но­ты инфор­ма­ции», и в этом слу­чае его согла­сие, выра­жен­ное и в уст­ной и в пись­мен­ной фор­ме, теря­ет свое значение.

Тем не менее, необ­хо­ди­мо отме­тить, что за фор­маль­но-казу­и­сти­че­ским харак­те­ром ана­ли­за раз­лич­ных ситу­а­ций выпол­не­ния или невы­пол­не­ния «инфор­ми­ро­ван­но­го согла­сия», за пере­чис­ле­ни­ем его поло­жи­тель­ных или отри­ца­тель­ных сто­рон, про­сле­жи­ва­ют­ся изме­не­ния в фор­мо­об­ра­зу­ю­щем прин­ци­пе вза­и­мо­от­но­ше­ния вра­ча и паци­ен­та. В опре­де­лен­ном смыс­ле мож­но гово­рить если не о смене тра­ди­ци­он­но­го фор­мо­об­ра­зу­ю­ще­го прин­ци­па, коим на про­тя­же­нии дли­тель­ной исто­рии вра­че­ва­ния являл­ся патер­на­лизм, то о допол­не­нии его док­три­ной инфор­ми­ро­ван­но­го согласия.

5.5. Этические проблемы трансплантологии

В.В. Роза­нов утвер­ждал: «Смерть так же мета­фи­зич­на, как и зача­тие» Для рели­ги­оз­но­го созна­ния это оче­вид­но. Для антро­по­цен­триз­ма дан­ное суж­де­ние при­об­ре­та­ет смысл лишь в кон­крет­ных ситу­а­ци­ях. Одна из таких ситу­а­ций – стре­ми­тель­ный выход транс­план­та­ции на уро­вень мас­со­вой прак­ти­ки и столь же стре­ми­тель­ный рост декла­ра­ций и доку­мен­тов эти­че­ско­го харак­те­ра, при­ни­ма­е­мых про­фес­си­о­наль­ны­ми ассо­ци­а­ци­я­ми, инструк­ций и новых зако­нов, кото­рые раз­ра­ба­ты­ва­ет и пред­ла­га­ет совре­мен­ное пра­во и при­ни­ма­ют совре­мен­ные госу­дар­ства Евро­пы и Аме­ри­ки, Азии и Афри­ки. В 1992 году в Рос­сии так­же начи­на­ет дей­ство­вать спе­ци­аль­но раз­ра­бо­тан­ный Закон РФ «О транс­план­та­ции орга­нов и (или) тка­ней человека».

Нель­зя не обра­тить вни­ма­ние, что даже такие выда­ю­щи­е­ся откры­тая, как изоб­ре­те­ние, напри­мер, шпри­ца и игл, или исполь­зо­ва­ние рент­ге­нов­ско­го излу­че­ния, или откры­тия мик­ро­био­ло­гии и бак­те­рио­ло­гии, и даже фор­ми­ро­ва­ние «эры анти­био­ти­ков», не сопро­вож­да­лись созда­ни­ем и при­ня­ти­ем новых зако­но­да­тель­ных актов. Это сви­де­тель­ству­ет о том, что выход транс­план­та­ции на уро­вень «физи­че­ско­го» управ­ле­ния смер­тью чело­ве­ка явля­ет­ся не узко­спе­ци­аль­ным, част­ным меди­цин­ским вопро­сом, но серьез­ной соци­о­куль­тур­ной проблемой.

В чем заклю­ча­ет­ся это «физи­че­ское» управ­ле­ние? Физио­ло­гии, фило­со­фии и рели­гии дав­но извест­но, что есте­ствен­ная смерть есть не мгно­вен­ный акт, а отно­си­тель­но дли­тель­ный про­цесс. Био­ло­ги­че­ская смерть опре­де­ля­ет­ся как «состо­я­ние необ­ра­ти­мой гибе­ли орга­низ­ма» и тра­ди­ци­он­но исчис­ля­ет­ся един­ством трех при­зна­ков: пре­кра­ще­ни­ем сер­деч­ной дея­тель­но­сти (исчез­но­ве­ние пуль­са на круп­ных арте­ри­ях; пре­кра­ще­ние био­элек­три­че­ской актив­но­сти серд­ца); пре­кра­ще­ни­ем дыха­ния; исчез­но­ве­ни­ем всех функ­ций цен­траль­ной нерв­ной систе­мы. В 1959 году фран­цуз­ские нев­ро­па­то­ло­ги Мол­лар и Гулон опи­са­ли состо­я­ние запре­дель­ной комы, что было нача­лом ста­нов­ле­ния кон­цеп­ции «смер­ти мозга».

В тече­ние 20 лет вопрос о тож­де­стве поня­тий «био­ло­ги­че­ская смерть» и «смерть моз­га» не сто­ял. Это чет­ко зафик­си­ро­ва­но в Боль­шой Меди­цин­ской Энцик­ло­пе­дии: «Поня­тие «смерть моз­га» не иден­тич­но поня­тию «био­ло­ги­че­ская смерть», хотя наступ­ле­ние био­ло­ги­че­ской смер­ти в этих слу­ча­ях неиз­беж­но»[250]. В 80‑е годы под вли­я­ни­ем целей и задач транс­план­то­ло­гии начи­на­ет­ся про­цесс сбли­же­ния этих поня­тий. Н.В. Тара­бар­ко кон­ста­ти­ру­ет, что в 80‑х годах «кон­цеп­ция смер­ти моз­га как био­ло­ги­че­ской смер­ти инди­ви­ду­у­ма при­ме­ни­тель­но к зада­чамтранс­план­та­ции была зако­но­да­тель­но закреп­ле­на во мно­гих стра­нах»[251]. Вполне зако­но­мер­но, что в обще­стве воз­ни­ка­ет кон­крет­ная оцен­ка подоб­но­го и весь­ма услов­но­го отож­деств­ле­ния, как «исклю­чи­тель­но праг­ма­ти­че­ской кон­ста­та­ции кон­ца жиз­ни»[252]. Если обще­ство при­ни­ма­ет «праг­ма­ти­че­скую смерть моз­га», то нет осно­ва­ний не при­дер­жи­вать­ся ана­ло­гич­ной логи­ки и при реше­нии вопро­са об искус­ствен­ном под­дер­жа­нии умер­ше­го в его жиз­нен­ных функ­ци­ях до тех пор, пока его орга­ны не ста­нут необ­хо­ди­мы, и лишь после «забо­ра» или «изъ­я­тия» (опять же искус­ствен­но) обес­пе­чить смерть, теперь уже био­ло­ги­че­скую. «Праг­ма­ти­че­ский» исход транс­план­та­ции в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни спо­соб­ству­ет фор­ми­ро­ва­нию у меди­ци­ны, наря­ду с тра­ди­ци­он­но здра­во­охра­ни­тель­ной, новой функ­ции – смер­те­об­спе­че­ния. А это, в свою оче­редь, рав­но­знач­но прин­ци­пи­аль­ной пере­оцен­ке отно­ше­ния обще­ства к меди­цине и здра­во­охра­не­нию, паци­ен­та к вра­чу, пере­осмыс­ле­нию тра­ди­ци­он­но­го соци­аль­но­го дове­рия к эти­че­ской без­упреч­но­сти врачевания.

В насто­я­щее вре­мя транс­план­та­ция – одно из направ­ле­ний прак­ти­че­ско­го здра­во­охра­не­ния. По дан­ным IX Все­мир­но­го кон­грес­са транс­план­то­ло­гов (1982 г.) пере­са­же­но сот­ни сер­дец (723), десят­ки тысяч почек (64000) и т.д. Пока транс­план­то­ло­ги­че­ские опе­ра­ции исчис­ля­лись еди­ни­ца­ми и носи­ли экс­пе­ри­мен­таль­ный харак­тер, они вызы­ва­ли удив­ле­ние и даже одоб­ре­ние. 1967 год – год, когда К. Бер­нар­дом была про­из­ве­де­на пер­вая в мире пере­сад­ка серд­ца. За ней в тече­ние 1968 года была про­из­ве­де­на еще 101 подоб­ная опе­ра­ция. Эти годы назы­ва­ли в прес­се вре­ме­нем «транс­план­та­ци­он­ной эйфо­рии». Она была вызва­на не толь­ко про­фес­си­о­наль­ной уни­каль­но­стью подоб­ных опе­ра­ций. Пере­сад­ка серд­ца как ника­кое дру­гое дости­же­ние совре­мен­ной куль­ту­ры с осо­бой остро­той поста­ви­ло перед ней блок фило­соф­ско-антро­по­ло­ги­че­ских про­блем: что такое чело­век? что опре­де­ля­ет лич­ность? в чем заклю­ча­ет­ся чело­ве­че­ская самоидентичность?

Рас­ши­ре­ние прак­ти­ки транс­план­то­ло­гии не сни­ма­ет антро­по­ло­ги­че­скую «остро­ту» и сопро­вож­да­ет­ся уси­ле­ни­ем эти­ко-пра­во­вой напря­жен­но­сти вокруг это­го вида меди­цин­ской дея­тель­но­сти. Сре­ди мно­го­чис­лен­ных видов и под­ви­дов мораль­но-эти­че­ских вопро­сов, кото­рые сопро­вож­да­ют бук­валь­но каж­дую транс­план­то­ло­ги­че­скую опе­ра­цию, мож­но выде­лить сле­ду­ю­щие: мож­но ли гово­рить о сохра­не­нии пра­ва чело­ве­ка на свое тело после смер­ти? каков мораль­но-эти­че­ский ста­тус умер­ше­го чело­ве­ка? воз­мож­но ли науч­но-обос­но­ван­ное донор­ство? мораль­но ли про­дле­ние жиз­ни одних людей за счет дру­гих? обла­да­ет ли смерть эти­че­ским смыс­лом? Один из спо­со­бов нахож­де­ния отве­тов на эти вопро­сы заклю­ча­ет­ся в обра­ще­нии к исто­рии трансплантации.

История трансплантации

Исто­ри­ки меди­ци­ны не слу­чай­но выде­ля­ют в исто­рии транс­план­та­ции нача­ло соб­ствен­но науч­ной транс­план­та­ции, дати­руя его XIX веком.

Пер­вые иссле­до­ва­ния по про­бле­мам транс­план­та­ции исто­ри­ки меди­ци­ны свя­зы­ва­ют с ита­льян­ским док­то­ром Баро­нио, немец­ким вра­чом Рай­зин­де­ром. Осо­бое вни­ма­ние уде­ля­ет­ся дея­тель­но­сти по созда­нию кост­но­пла­сти­че­ской хирур­гии Н.И. Пиро­го­ва. Нель­зя не упо­мя­нуть и о пер­вой дис­сер­та­ции Пау­ля Бер­та (1865 г.) на тему «О транс­план­та­ции тка­ней у животных».

Иссле­до­ва­те­ли Е.К. Аза­рен­ко и С.А. Позд­ня­ко­ва раз­де­ля­ют раз­ви­тие транс­план­то­ло­гии на два эта­па. На пер­вом эта­пе транс­план­та­ция пред­по­ла­га­ла уда­ле­ние хирур­ги­че­ским путем пато­ло­ги­че­ских изме­не­ний тка­ней и ауто­пла­сти­ку. Вто­рой этап свя­зан с соб­ствен­но «гомот­ранс­план­та­ци­ей», т.е. заме­ной утра­тив­ше­го функ­ци­о­наль­ность орга­на новым (будь то поч­ка, серд­це, лег­кие). Зна­чи­мы­ми веха­ми вто­ро­го эта­па явля­ют­ся экс­пе­ри­мен­таль­ные пере­сад­ки поч­ки А. Кар­ре­ля; пер­вая ксе­но­транс­план­та­ция поч­ки (от сви­ньи) Уль­ма­на (1902 г.); пер­вая в мире пере­сад­ка када­вер­ной поч­ки (от тру­па, так назы­ва­е­мая алло­транс­план­та­ция) Ю. Воро­ным (1931 г.); пер­вая имплан­та­ция искус­ствен­но­го серд­ца В.П. Деми­хо­вым (1937 г.); пер­вые успеш­ные пере­сад­ки поч­ки от живых доно­ров в кли­ни­ке Д. Хью­ма (1952 г.); раз­ра­бот­ка дей­ству­ю­щей моде­ли искус­ствен­но­го серд­ца для кли­ни­че­ских целей У. Кол­ффом и Т. Аку­цу (1957 г.); пер­вая в Рос­сии успеш­ная пере­сад­ка поч­ки в кли­ни­ке Б. Пет­ров­ским (1965 г.); пер­вая в мире пере­сад­ка серд­ца от чело­ве­ка к чело­ве­ку К. Бер­нар­дом (1967 г.); пуб­ли­ка­ция «гар­вард­ских» кри­те­ри­ев «смер­ти моз­га» (1967 г.); орга­ни­за­ция Евро­транс­план­та В. Роодом для обме­на орга­на­ми по тестам гисто­ло­ги­че­ской сов­ме­сти­мо­сти (1967 г.); созда­ние НИИ транс­план­та­ции орга­нов и тка­ней АМН СССР Г. Соло­вье­вым (1967 г.); пер­вая в Рос­сии успеш­ная пере­сад­ка серд­ца в кли­ни­ке В. Шума­ко­вым (1986 г.); при­ня­тие Вер­хов­ным Сове­том РФ Зако­на «О транс­план­та­ции орга­нов и (или) тка­ней человека”(1992 г.).

Выде­ле­ние исто­рии науч­ной транс­план­та­ции озна­ча­ет при­зна­ние суще­ство­ва­ния транс­план­та­ции «нена­уч­ной», или точ­нее до-науч­ной. Веду­щей иде­ей до-науч­ной транс­план­та­ции, кото­рая оста­ет­ся зна­чи­мой и для совре­мен­ной меди­ци­ны, явля­ет­ся идея «пере­но­са жиз­ни». В древ­них язы­че­ских куль­ту­рах за суб­стан­цию жиз­ни при­ни­ма­лась кровь. Воз­ник­но­ве­ние болез­ни свя­зы­ва­ли с ослаб­ле­ни­ем жиз­нен­ных сил в кро­ви, и под­дер­жа­ние этих сил осу­ществ­ля­лось с помо­щью вли­ва­ния «здо­ро­вой кро­ви». Исто­рия вра­че­ва­ния и зна­хар­ства пол­на исто­ри­я­ми пере­ли­ва­ния кро­ви от живот­ных, мла­ден­цев – людям пожи­ло­го воз­рас­та с целью дости­же­ния омо­ло­же­ния. У Ови­дия Медея имен­но так, вли­вая стар­цу Пелию кровь овцы, воз­вра­ща­ет ему юность. Гип­по­крат пола­гал, что упо­треб­ле­ние злым чело­ве­ком кро­ви овцы может изме­нить душев­ные свой­ства чело­ве­ка[253].

Мифо-идео­ло­ги­че­ское явле­ние вам­пи­риз­ма с его риту­аль­но-сакраль­ны­ми мани­пу­ля­ци­я­ми с кро­вью послу­жи­ли осно­ва­ни­ем для прак­ти­че­ски 100-лет­не­го запре­ще­ния Вати­ка­ном любых форм пере­ли­ва­ния кро­ви. Одно несо­мнен­но: пере­ли­ва­ние кро­ви как науч­ный метод воз­ни­ка­ет из магии кро­ви[254]. Весь­ма харак­тер­но в этой свя­зи суж­де­ние док­то­ра И.Т. Спас­ско­го, кото­рый в 1834 году, при­ни­мая уча­стие в обсуж­де­нии мето­да пере­ли­ва­ния кро­ви во вре­мя родов, писал: «Вво­ди­мая в сих слу­ча­ях (поте­ря кро­ви при родах) в вену кровь, веро­ят­но, дей­ству­ет не столь­ко сво­им коли­че­ством, сколь­ко живи­тель­ны­ми свой­ства­ми, воз­буж­дая дея­тель­ность серд­ца и кро­ве­нос­ных сосу­дов»[255]. В 1948 году док­тор А.М. Фило­ма­фит­ский в «Трак­та­те о пере­ли­ва­нии кро­ви» писал: «Физио­ло­гия долж­на решить два важ­ные вопро­са: во-пер­вых, пере­ли­ва­е­мую или вли­ва­е­мую кровь в какое-нибудь живот­ное, долж­ны ли мы рас­смат­ри­вать про­сто как пита­тель­ное веще­ство, – уже при­го­тов­лен­ное живы­ми сила­ми орга­низ­ма, и спо­соб­ное под­кре­пить физио­ло­ги­че­ски исто­щен­ные поте­рею кро­ви силы дру­го­го живот­но­го? Вто­рое, или мы долж­ны смот­реть на кровь, как на место пре­бы­ва­ния мате­ри­аль­но­го жиз­нен­но­го нача­ла, раз­но­си­мо­го оною по всем орга­нам живо­твор­но дей­ству­ю­ще­го на нерв­ную систему».

Рас­смат­ри­вая исто­рию транс­план­та­ции, мы не слу­чай­но оста­нав­ли­ва­ем­ся на про­бле­ме пере­ли­ва­ния кро­ви. Пере­ли­ва­ние кро­ви, как обес­пе­че­ние «пере­но­са жиз­ни», явля­ет­ся логи­че­ским нача­лом тео­рии и прак­ти­ки пере­сад­ки орга­нов и тка­ней. Но мож­но гово­рить не толь­ко о логи­че­ской свя­зи меж­ду транс­план­та­ци­ей и пере­ли­ва­ни­ем кро­ви, но и о свя­зи кон­крет­но-исто­ри­че­ской. Иссле­до­ва­те­ли В. Про­зо­ров­ский, Л. Вели­ше­ва, Е. Бур­штейн, Ч. Гусей­нов, И. Воро­но­ва, А. Соколь­ский, А. Улья­нов кон­ста­ти­ро­ва­ли: «Раз­ви­тию совре­мен­ной про­бле­мы транс­план­та­ции орга­нов послу­жи­ло ори­ги­наль­ное откры­тие рус­ских хирур­гов – пере­ли­ва­ние труп­ной кро­ви. Это яви­лось толч­ком к созда­нию пер­во­го совет­ско­го зако­но­да­тель­ства о пра­ве изъ­я­тия у тру­пов кро­ви, костей, суста­вов, кро­ве­нос­ных сосу­дов и рого­виц»[256]. Пер­вое в мире отде­ле­ние по заго­тов­ке труп­ной кро­ви в НИИ им. Н.В. Скли­фо­сов­ско­го ста­ло про­об­ра­зом «бан­ка орга­нов», создан­но­го впо­след­ствии в США. Опыт реше­ния про­бле­мы донор­ства в Совет­ской Рос­сии нель­зя не учи­ты­вать при харак­те­ри­сти­ке совре­мен­но­го поло­же­ния в обла­сти кли­ни­че­ской трансплантации.

Этика-правовые принципы трансплантации человеческих органов

С 1937 года по 1992 годы в Рос­сии дей­ство­ва­ло Поста­нов­ле­ние Сов­нар­ко­ма «О поряд­ке про­ве­де­ния меди­цин­ских опе­ра­ций», соглас­но кото­ро­му тела граж­дан после смер­ти ста­но­ви­лись как бы соб­ствен­но­стью госу­дар­ства и прак­ти­че­ски авто­ма­ти­че­ски обслу­жи­ва­ли «инте­ре­сы нау­ки и обще­ства». Еще в 1980 году исто­ри­ки меди­ци­ны кон­ста­ти­ро­ва­ли: «Широ­кое при­ме­не­ние в кли­ни­че­ской прак­ти­ке када­вер­ных (труп­ных) тка­ней и орга­нов состав­ля­ет неоспо­ри­мый при­о­ри­тет совет­ской меди­ци­ны»[257]. Этот «при­о­ри­тет» осно­вы­вал­ся на отри­ца­нии пра­ва чело­ве­ка рас­по­ря­жать­ся сво­им телом после смер­ти, что явля­ет­ся есте­ствен­ным след­стви­ем нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ско­го пони­ма­ния чело­ве­ка. Соглас­но этой пози­ции, со смер­тью чело­ве­ка теря­ют силу и все его пра­ва, так как он пере­ста­ет быть субъ­ек­том воли, пра­ва и тре­бо­ва­ний (тем более, если он, в силу опре­де­лен­ных исто­ри­че­ских усло­вий, не полу­чил воз­мож­ность стать субъ­ек­том пра­ва и при жизни).

В 1992 году зако­но­да­тель­ство Рос­сии в сфе­ре меди­ци­ны было при­ве­де­но в соот­вет­ствие с прин­ци­па­ми защи­ты прав и досто­ин­ства чело­ве­ка, раз­ра­бо­тан­ны­ми Все­мир­ной орга­ни­за­ци­ей здра­во­охра­не­ния (ВОЗ). Основ­ная пози­ция ВОЗ по вопро­су о пра­ве чело­ве­ка на свое тело после смер­ти сво­дит­ся к при­зна­нию это­го пра­ва по ана­ло­гии пра­ва чело­ве­ка рас­по­ря­жать­ся сво­ей соб­ствен­но­стью после смер­ти. Осно­вы­ва­ясь на реко­мен­да­ци­ях ВОЗ, Закон РФ «О транс­план­та­ции орга­нов и(или) тка­ней чело­ве­ка» вво­дит пре­зумп­цию согла­сия (неис­про­шен­ное согла­сие), соглас­но кото­рой забор и исполь­зо­ва­ние орга­нов из тру­па осу­ществ­ля­ет­ся, если умер­ший при жиз­ни не выска­зы­вал воз­ра­же­ний про­тив это­го, или если воз­ра­же­ния не выска­зы­ва­ют его род­ствен­ни­ки. Отсут­ствие выра­жен­но­го отка­за трак­ту­ет­ся как согла­сие, т.е. каж­дый чело­век прак­ти­че­ски авто­ма­ти­че­ски пре­вра­ща­ет­ся в доно­ра после смер­ти, если он не выска­зал сво­е­го отри­ца­тель­но­го отно­ше­ния к этому,

«Пре­зумп­ция согла­сия» явля­ет­ся одной из двух основ­ных юри­ди­че­ских моде­лей регу­ли­ро­ва­ния про­це­ду­рой полу­че­ния согла­сия на изъ­я­тие орга­нов от умер­ших людей.

Вто­рой моде­лью явля­ет­ся так назы­ва­е­мое «испро­шен­ное согла­сие», кото­рое озна­ча­ет, что до сво­ей кон­чи­ны умер­ший явно заяв­лял о сво­ем согла­сии на изъ­я­тие орга­на, либо член семьи чет­ко выра­жа­ет согла­сие на изъ­я­тие в том слу­чае, когда умер­ший не оста­вил подоб­но­го заяв­ле­ния. Док­три­на «испро­шен­но­го согла­сия» пред­по­ла­га­ет опре­де­лен­ное доку­мен­таль­ное под­твер­жде­ние «согла­сия». При­ме­ром подоб­но­го доку­мен­та явля­ют­ся «кар­точ­ки доно­ра», полу­ча­е­мые в США теми, кто выска­зы­ва­ет свое согла­сие на донор­ство. Док­три­на «испро­шен­но­го согла­сия» при­ня­та в зако­но­да­тель­ствах по здра­во­охра­не­нию США, Гер­ма­нии, Кана­де, Фран­ции, Ита­лии. При этом спе­ци­а­ли­сты пола­га­ют, что прин­цип «пре­зумп­ция согла­сия» явля­ет­ся более эффек­тив­ным, т.е. более соот­вет­ству­ет целям и инте­ре­сам кли­ни­че­ской транс­план­та­ции. Рос­сий­ские же транс­план­то­ло­ги счи­та­ют, что «про­цесс полу­че­ние согла­сия на изъ­я­тие орга­нов по-преж­не­му явля­ет­ся в нашей стране основ­ным фак­то­ром, сдер­жи­ва­ю­щим раз­ви­тие (рас­ши­ре­ние) донор­ства»[258]. Пря­мое обра­ще­ние вра­чей к паци­ен­ту или его род­ствен­ни­кам («испро­шен­ное согла­сие») в силу куль­тур­но-исто­ри­че­ских осо­бен­но­стей Рос­сии, как пра­ви­ло, ответ­но­го дви­же­ния не вызы­ва­ет (одни иссле­до­ва­те­ли назы­ва­ют это «недо­ста­точ­ной циви­ли­зо­ван­но­стью», а дру­гие – «нрав­ствен­ной чут­ко­стью»). В то же вре­мя при­ня­тие вра­чом «реше­ния о «неис­про­ше­ном согла­сии» в усло­ви­ях почти пол­ной неин­фор­ми­ро­ван­но­сти насе­ле­ния по пра­во­вым вопро­сам орган­но­го донор­ства может иметь в даль­ней­шем нега­тив­ные послед­ствия для долж­ност­но­го лица со сто­ро­ны род­ствен­ни­ков умер­ше­го»[259].

Тем не менее, в совре­мен­ной меди­цине про­дол­жа­ет­ся про­цесс рас­ши­ре­ния пока­за­ний к раз­лич­ным видам пере­са­док, что явля­ет­ся одним из объ­ек­тив­ных осно­ва­ний того, что одной из устой­чи­вых осо­бен­но­стей совре­мен­но­го обще­ства ста­но­вит­ся «дефи­цит донор­ских орга­нов» Состо­я­ние «дефи­ци­та донор­ских орга­нов» – это хро­ни­че­ское несо­от­вет­ствие меж­ду их «спро­сом» и «пред­ло­же­ни­ем» В любой момент вре­ме­ни при­бли­зи­тель­но 8000–10000 чело­век ожи­да­ют донор­ский орган. Это застав­ля­ет спе­ци­а­ли­стов-транс­план­то­ло­гов искать, опре­де­лять и про­кла­ды­вать «пути» к ста­биль­ным источ­ни­кам донор­ско­го мате­ри­а­ла. Один из путей при­во­дит к необ­хо­ди­мо­сти опре­де­ле­ния «момен­та смер­ти», что зна­чи­тель­но рас­ши­рит, с точ­ки зре­ния спе­ци­а­ли­стов, воз­мож­но­сти полу­че­ния орга­нов для транс­план­та­ции. Еще одним путем ста­но­вит­ся «ран­няя кон­ста­та­ция смер­ти моз­га» и выяв­ле­ние «потен­ци­аль­ных доноров».

Эти два пути опре­де­ля­ют дви­же­ние в направ­ле­нии к праг­ма­ти­че­ско­му отно­ше­нию к смер­ти чело­ве­ка. Оно свя­за­но с воз­мож­но­стью таких, напри­мер, послед­ствий, как утвер­жде­ние праг­ма­ти­ко-потре­би­тель­но­го отно­ше­ния к чело­ве­ку, тело или части тела кото­ро­го ста­но­вят­ся объ­ек­том ком­мер­че­ских сде­лок. С тен­ден­ци­я­ми ком­мер­ци­а­ли­за­ции транс­план­та­ции свя­зан запрет на куп­лю-про­да­жу орга­нов (или) тка­ней чело­ве­ка, зафик­си­ро­ван­ный в ста­тье 1 Зако­на РФ «О транс­план­та­ции», что лишь сви­де­тель­ству­ет о реаль­но­сти этих про­цес­сов. Харак­тер­но, что сами трн­с­план­то­ло­ги на осно­ва­нии неслож­ных рас­че­тов при­хо­дят к выво­ду: «При­об­ре­те­ние и исполь­зо­ва­ние живых почек и рого­виц ока­зы­ва­ет­ся зна­чи­тель­но доход­нее, чем про­мыш­лен­ное пред­при­ни­ма­тель­ство»[260]. Фор­мой про­ти­во­сто­я­ния ком­мер­ци­а­ли­за­ции транс­план­та­ции явля­ет­ся запрет на транс­план­та­цию донор­ских орга­нов от живых нерод­ствен­ных инди­ви­ду­у­мов в Законе «О трансплантации».

Транс­план­та­ция орга­нов от живых доно­ров не менее про­бле­ма­тич­на в эти­че­ском плане, чем пре­вра­ще­ние умер­ше­го чело­ве­ка в доно­ра. Нрав­ствен­но ли про­дле­вать жизнь на какое-то вре­мя ценою ухуд­ше­ния здо­ро­вья, созна­тель­ной трав­ма­ти­за­ции и сокра­ще­ния жиз­ни здо­ро­во­го доно­ра? Гуман­ная цель про­дле­ния и спа­се­ния жиз­ни реци­пи­ен­та теря­ет ста­тус гуман­но­сти, когда сред­ством ее дости­же­ния ста­но­вит­ся нане­се­ние вре­да жиз­ни и здо­ро­вью донора.

Не менее дра­ма­тич­ны­ми явля­ют­ся ситу­а­ции дефи­ци­та донор­ских органов.

Отно­си­тель­но про­бле­мы выбо­ра меж­ду полу­ча­те­ля­ми донор­ских орга­нов рос­сий­ски­ми спе­ци­а­ли­ста­ми при­ни­ма­ют­ся два общих пра­ви­ла. Одно из них гла­сит: «При­о­ри­тет рас­пре­де­ле­ния донор­ских орга­нов не дол­жен опре­де­лять­ся выяв­ле­ни­ем пре­иму­ще­ства отдель­ных групп и спе­ци­аль­ным финансированием».

Вто­рое: «Донор­ские орга­ны долж­ны пере­са­жи­вать наи­бо­лее опти­маль­но­му паци­ен­ту исклю­чи­тель­но по меди­цин­ским (имму­но­ло­ги­че­ским) пока­за­те­лям»[261].

Опре­де­лен­ной гаран­ти­ей спра­вед­ли­во­сти при рас­пре­де­ле­нии донор­ских орга­нов явля­ет­ся вклю­че­ние реци­пи­ен­тов в транс­план­то­ло­ги­че­скую про­грам­му, кото­рая фор­ми­ру­ет­ся на базе «листа ожи­да­ния» реги­о­наль­но­го или меж­ре­ги­о­наль­но­го уров­ня. Реци­пи­ен­ты полу­ча­ют рав­ные пра­ва на соот­вет­ству­ю­ще­го им доно­ра в пре­де­лах этих про­грамм, кото­ры­ми преду­смот­рен так­же обмен донор­ски­ми транс­план­тан­та­ми меж­ду транс­план­та­ци­он­ны­ми объ­еди­не­ни­я­ми. Обес­пе­че­ние «рав­ных прав» реа­ли­зу­ет­ся через меха­низм выбо­ра сугу­бо по меди­цин­ским пока­за­ни­ям, тяже­стью состо­я­ния паци­ен­та-реци­пи­ен­та, пока­за­те­лям имму­но­ло­ги­че­ской или гено­ти­пи­че­ской харак­те­ри­стик доно­ра. К извест­ным транс­план­та­ци­он­ным цен­трам отно­сят­ся Евро­транс­плант, Франс-транс­плант, Скан­дио­транс­плант, Норд-Ита­лия-транс­плант и др. Оце­ни­вая такую систе­му рас­пре­де­ле­ния орга­нов как гаран­тию от все­воз­мож­ных зло­упо­треб­ле­ний, реко­мен­да­ция по созда­нию «систе­мы заго­тов­ки донор­ских орга­нов на реги­о­наль­ном или наци­о­наль­ных уров­нях» оце­ни­ва­ет­ся как одно из общих эти­че­ских правил.

Либеральная позиция

Либе­раль­ная пози­ция сво­дит­ся к оправ­да­нию, обос­но­ва­нию, про­па­ган­де транс­план­та­ции как ново­го направ­ле­ния в меди­цине. В каче­стве харак­тер­но­го при­ме­ра либе­раль­но­го осно­ва­ния донор­ства может быть при­ве­де­на кон­цеп­ция «физио­ло­ги­че­ско­го кол­лек­ти­виз­ма», раз­ра­бо­тан­ная в 30‑е годы А. Бог­да­но­вым, орга­ни­за­то­ром пер­во­го в мире Инсти­ту­та пере­ли­ва­ния крови.

Соглас­но этой кон­цеп­ции, донор­ство – это новая эти­че­ская и соци­аль­ная нор­ма, а пере­ли­ва­ние кро­ви – один из спо­со­бов «бра­та­ния людей» (бук­валь­но­го) и созда­ния из отдель­ных инди­ви­ду­у­мов обще­ства как (опять же бук­валь­но­го) еди­но­го «соци­аль­но­го организма».

Совре­мен­ные транс­план­то­ло­ги не созда­ют уто­пи­че­ских кон­цеп­ций, но стре­мят­ся вый­ти на уро­вень эти­че­ских пра­вил и норм сво­ей деятельности.

Раз­лич­ные фор­мы реко­мен­да­ций и пра­вил, кото­рые при­ни­ма­ют спе­ци­а­ли­сты-транс­план­то­ло­ги в гра­ни­цах либе­раль­ной пози­ции, име­ют сво­им фун­да­мен­таль­ным осно­ва­ни­ем два прин­ци­па антро­по­цен­триз­ма. Пер­вый каса­ет­ся нату­ра­ли­сти­че­ско-праг­ма­ти­че­ско­го отно­ше­ния чело­ве­ка, вто­рой – конеч­но­сти жиз­ни (отри­ца­ния бес­смер­тия души).

Рас­ши­ре­ние прак­ти­ки транс­план­та­ции либе­раль­ные идео­ло­ги свя­зы­ва­ют с пре­одо­ле­ни­ем «мифи­че­ско­го отно­ше­ния к серд­цу как вме­сти­ли­щу души» и сим­во­лу чело­ве­че­ской иден­тич­но­сти, с пре­одо­ле­ни­ем отно­ше­ния к смер­ти как «пере­ход­но­му состо­я­нию». Они видят пря­мую связь меж­ду про­грес­си­ру­ю­щим раз­ви­ти­ем транс­план­та­ции и пре­одо­ле­ни­ем обще­ствен­но­го пси­хо­ло­ги­че­ско­го барье­ра в виде тра­ди­ци­он­но-рели­ги­оз­ной куль­ту­ры с ее систе­мой риту­а­лов и отно­ше­ни­ем к смер­ти. Они пола­га­ют, что успех транс­план­то­ло­гии воз­мо­жен толь­ко в усло­ви­ях «раз­ви­то­го и под­го­тов­лен­но­го обще­ствен­но­го мне­ния, при­зна­ю­ще­го без­услов­ность гума­ни­сти­че­ских цен­но­стей по все­му кру­гу вопро­сов прак­ти­ки транс­план­та­ции орга­нов»[262]. Сре­ди без­услов­ных гума­ни­сти­че­ских цен­но­стей осо­бо выде­ля­ют­ся сле­ду­ю­щие три: «доб­ро­воль­ность, аль­тру­изм, неза­ви­си­мость»[263].

Осо­бое место в либе­раль­ной био­э­ти­ке зани­ма­ет поня­тие «ана­то­ми­че­ские дары». Под­чер­ки­вая «дар­ствен­ность», т.е. без­воз­мезд­ность «ана­то­ми­че­ских даров», либе­раль­ная био­э­ти­ка пыта­ет­ся пре­одо­леть и исклю­чить воз­мож­ные эко­но­ми­че­ские моти­вы дан­но­го поступ­ка. Вклю­че­ние любой фор­мы эко­но­ми­че­ско­го рас­че­та озна­ча­ет поте­рю цен­ност­нозна­чи­мо­го, нрав­ствен­но­го ста­ту­са «даре­ния». Тем не менее, либе­раль­ная био­э­ти­ка пред­став­ле­на и попыт­ка­ми объ­еди­не­ния «эко­но­ми­че­ской выго­ды» и «гуман­но­сти». Широ­ко изве­стен аргу­мент, что высо­кая цена орга­нов, кото­рую в состо­я­нии запла­тить пред­при­ни­ма­те­ли, обес­пе­чит доно­рам стран «тре­тье­го мира» нор­маль­ный уро­вень жиз­ни и спа­сет мно­гих людей от голо­да. В ряду подоб­ных аргу­мен­тов ока­зы­ва­ет­ся и сле­ду­ю­щее суж­де­ние: «Не долж­на запре­щать­ся опла­та разум­ных рас­хо­дов за меди­цин­ские услу­ги, свя­зан­ные с предо­став­ле­ни­ем донор­ско­го орга­на (но не за орган)»[264].

«Разум­ность рас­хо­дов» и гуман­ность целей транс­план­та­ции может не вызы­вать сомне­ний. Но сред­ства ее реа­ли­за­ции, пред­по­ла­га­ю­щие эко­но­ми­че­ские отно­ше­ния по типу «куп­ли-про­да­жи», вклю­чая и их пре­вра­щен­ные фор­мы («даре­ние») с неиз­беж­но­стью ума­ля­ют ее эти­че­ский смысл, Кан­тов­ский кри­те­рий этич­но­сти – рас­смот­ре­ние чело­ве­ка как «цели», а не как «сред­ства» – несо­раз­ме­рен с подоб­ной эко­но­ми­че­ской разум­но­стью и целе­со­об­раз­но­стью. Имен­но кан­тов­ский кри­те­рий этич­но­сти поло­жен в осно­ва­ние ста­тьи 1 Зако­на РФ «О транс­план­та­ции», где чет­ко ого­во­ре­но: «Орга­ны и (или) тка­ни чело­ве­ка не могут быть пред­ме­том купли-продажи».

В пре­ди­сло­вии по руко­вод­ству по транс­план­то­ло­гии ака­де­мик В.И. Шума­ков ста­вит зада­чу орга­ни­за­ции «науч­но обос­но­ван­ной про­па­ган­ды донор­ства»[265]. Такая поста­нов­ка зада­чи, сори­ен­ти­ро­ван­ная либе­ра­лиз­мом, может иметь сво­им след­стви­ем лишь какой-нибудь новый вари­ант бог­да­нов­ско­го «физио­ло­ги­че­ско­го кол­лек­ти­виз­ма». Стрем­ле­ние нау­ки науч­ны­ми сред­ства­ми обос­но­вать донор­ство не вполне кор­рект­но. Обос­но­ва­ние донор­ства – не зада­ча нау­ки, будь то физио­ло­гия, био­ло­гия, химия, гене­ти­ка и т.п. Обос­но­ва­ние донор­ства – это зада­ча эти­ки, в том чис­ле эти­ки рели­ги­оз­ной. Об этом сви­де­тель­ству­ет все то же поня­тие «даре­ние орга­нов», кото­рое по сути дела пред­став­ля­ет собой попыт­ку транс­фор­ма­ции тра­ди­ци­он­но-рели­ги­оз­ной идеи жертвы.

Консервативная позиция

Кон­сер­ва­тив­ная пози­ция менее все­го склон­на содей­ство­вать тому, что­бы совре­мен­ная рос­сий­ская нау­ка вновь вста­ва­ла на исхо­жен­ный совет­ским ате­из­мом вдоль и попе­рек тупи­ко­вый путь про­ти­во­по­став­ле­ния нау­ки и веры. Сего­дня есте­ство­зна­ние полу­чи­ло воз­мож­ность понять, что дей­стви­тель­ное раз­ли­чие меж­ду нау­кой и верой явля­ет­ся усло­ви­ем их само­цен­но­сти, и, во-вто­рых, насколь­ко про­из­воль­но и упро­щен­но их «воин­ствен­ное» исклю­че­ние друг друга.

В Пра­во­слав­ном Сим­во­ле Веры утвер­жда­ет­ся вера в вос­кре­се­ние мерт­вых. Вопрос – вклю­ча­ет ли «ожив­ле­ние костей» вос­со­зда­ние целост­но­сти тела, кото­рое ста­ло жерт­вой транс­план­то­ло­ги­че­ской прак­ти­ки, явля­ет­ся исклю­чи­тель­но пред­ме­том веры. И при этом глав­ное, что какую бы науч­ную фор­му ни при­ни­мал ате­изм, он так же обре­чен все­го лишь на веру, прав­да ате­и­сти­че­скую, в невоз­мож­ность вос­кре­се­ния мерт­вых, так как ника­ки­ми науч­ны­ми дока­за­тель­ства­ми этой невоз­мож­но­сти ате­изм не рас­по­ла­га­ет и рас­по­ла­гать не может. Путь про­ти­во­по­став­ле­ния одной веры – дру­гой – бес­пер­спек­ти­вен для сто­рон­ни­ков и идео­ло­гов «науч­но обос­но­ван­но­го донор­ства» Реаль­ные же воз­мож­но­сти обос­но­ва­ния донор­ства заклю­че­ны не в нау­ке, а в самой религии.

Извест­но, что все миро­вые рели­гии сохра­ня­ют почти­тель­ное отно­ше­ние к телу покой­но­го. К сожа­ле­нию, пони­ма­ние смер­ти в нату­ра­ли­сти­че­ско-мате­ри­а­ли­сти­че­ском миро­воз­зре­нии порож­да­ет весь­ма типич­ное к ней отно­ше­ние. Оно про­яв­ля­ет­ся, напри­мер, в сле­ду­ю­щей реко­мен­да­ции вра­чам и сест­рам, кото­рые нахо­дят­ся в состо­я­нии «эмо­ци­о­наль­но­го раз­дво­е­ния» в сво­ем вос­при­я­тии чело­ве­ка с диа­гно­зом смер­ти моз­га как опре­де­лен­ной лич­но­сти: «В таких слу­ча­ях надо чет­ко осо­зна­вать: при смер­ти моз­га паци­ент пере­ста­ет быть чело­ве­че­ской инди­ви­ду­аль­но­стью»[266].

Хри­сти­ан­ская пози­ция, кото­рую выра­зил про­фес­сор бого­сло­вия В.И. Несме­лов, исхо­дит из того, что физи­че­ская смерть – не столь­ко пере­ход в новую жизнь, сколь­ко «послед­ний момент дей­стви­тель­ной жиз­ни»[267]. Пони­ма­ние смер­ти как пусть послед­ней, но «ста­дии жиз­ни», как «лич­ност­но зна­чи­мо­го собы­тия», отно­ше­ние к кото­ро­му – это область чело­ве­ко­лю­бия, область соб­ствен­но нрав­ствен­но­го отно­ше­ния меж­ду чело­ве­ком умер­шим и чело­ве­ком живым, в част­но­сти, меж­ду умер­шим боль­ным и вра­чом как субъ­ек­том нрав­ствен­ных отношений.

В хри­сти­ан­стве мерт­вое тело оста­ет­ся про­стран­ством лич­но­сти. Почте­ние к умер­ше­му непо­сред­ствен­но свя­за­но с ува­же­ни­ем к живу­ще­му. Утра­та почте­ния к умер­ше­му, в част­но­сти, нане­се­ние повре­жде­ний телу, вле­чет за собой в кон­це кон­цов поте­рю ува­же­ния к живу­ще­му. Праг­ма­ти­че­ское исполь­зо­ва­ние тру­пов в меди­цине вле­чет за собой уси­ле­ние потре­би­тель­ско­го отно­ше­ния к чело­ве­ку. Это про­яв­ля­ет­ся в устой­чи­вой и, к сожа­ле­нию, неиз­беж­ной тен­ден­ции ком­мер­ци­а­ли­за­ции меди­ци­ны. Закон Рос­сий­ской Феде­ра­ции «О транс­план­та­ции орга­нов и тка­ней» запре­ща­ет куп­лю-про­да­жу чело­ве­че­ских орга­нов, что как нель­зя более убе­ди­тель­но сви­де­тель­ству­ет о реаль­но­сти подоб­ных сде­лок, созда­вая при этом новый набор «моти­вов» для так назы­ва­е­мых пред­на­ме­рен­ных убийств.

Воз­мож­на ли оцен­ка транс­план­то­ло­ги­че­ской прак­ти­ки, и какой она может быть в кон­тек­сте пра­во­сла­вия? Свя­щен­ник Ана­то­лий Бере­стов, насто­я­тель домо­во­го хра­ма преп. Сера­фи­ма Саров­ско­го при Инсти­ту­те транс­план­та­ции, гово­рит, что Пра­во­слав­ной Церк­ви еще пред­сто­ит опре­де­лить­ся в эти­че­ском плане в отно­ше­нии вопро­са транс­план­то­ло­гии[268]. Это опре­де­ле­ние конеч­но же, будет вклю­чать ана­лиз того, как про­изо­шел и про­ис­хо­дит под­мен добра злом, т.е. как стрем­ле­ние спа­сти чело­ве­че­скую жизнь обо­ра­чи­ва­ет­ся уни­чи­же­ни­ем дру­гой жиз­ни – нане­се­ни­ем вре­да живо­му доно­ру, исполь­зо­ва­ни­ем чело­ве­че­ских тру­пов в каче­стве доно­ров, отно­ше­ни­ем к паци­ен­ту с диа­гно­зом смерть моз­га как хра­ни­ли­щу запас­ных орга­нов и т.д. и т.п.

Эти «явле­ния» вопи­ют о том, что даже такая фун­да­мен­таль­ная цель, как спа­се­ние чело­ве­че­ской жиз­ни, тре­бу­ет соблю­де­ния мно­же­ства усло­вий, сре­ди кото­рых соблю­де­ние сво­бо­ды и доб­ро­воль­но­сти, т.е. цен­но­стей, кото­рые состав­ля­ют суть самопожертвования.

В пра­во­слав­ной эти­че­ской тра­ди­ции нико­гда не шла речь о том, что нель­зя жерт­во­вать собою во имя спа­се­ния жиз­ни чело­ве­ка. Напро­тив, «нет боль­ше той люб­ви, как если кто поло­жит душу свою за дру­зей сво­их» (Ин. 15:13). Сама жерт­вен­ная смерть Спа­си­те­ля явля­ет­ся сви­де­тель­ством эти­че­ской цен­но­сти само­по­жерт­во­ва­ния. Но само­по­жерт­во­ва­ние как созна­тель­ное и доб­ро­воль­ное дей­ствие чело­ве­ка исклю­ча­ет любое вну­ша­е­мое воз­дей­ствие и наси­лие. Опре­де­лен­ным видом нрав­ствен­но­го «наси­лия», с нашей точ­ки зре­ния, может стать пре­вра­ще­ние чело­ве­че­ской спо­соб­но­сти к жерт­вен­но­сти в нор­му или пра­ви­ло, или новый кри­те­рий гуманности.

Прак­ти­ка транс­план­та­ции орга­нов вышла сего­дня из узко экс­пе­ри­мен­таль­ных рамок на уро­вень обыч­ной меди­цин­ской отрас­ли. Най­ти, понять и при­нять меру сотвор­че­ства Бога и чело­ве­ка в спа­се­нии Жиз­ни – это дей­стви­тель­но непро­стая зада­ча разум­но­го отно­ше­ния к эти­че­ским про­бле­мам транс­план­та­ции. Но путь разу­ма, и осо­бен­но разу­ма нрав­ствен­но­го, не исклю­ча­ет, а напро­тив, пред­по­ла­га­ет и запре­ты, и само­огра­ни­че­ние. Для рели­ги­оз­ной нрав­ствен­ной фило­со­фии оче­вид­но, что все разум­ное име­ет свои пре­де­лы, бес­пре­дель­ны толь­ко глу­пость и безумие.

Глава 6. Идея справедливости в здравоохранении и медицине

Нрав­ствен­ная идея спра­вед­ли­во­сти – одна их основ­ных идей, регу­ли­ру­ю­щих чело­ве­че­ские отно­ше­ния. Дж. Роулс, совре­мен­ный иссле­до­ва­тель про­бле­мы спра­вед­ли­во­сти, пола­га­ет, что спра­вед­ли­вость – «пер­вая доб­ро­де­тель соци­аль­но­го инсти­ту­та». Эта оцен­ка тра­ди­ци­он­на для куль­ту­ры. Еще Пла­тон в диа­ло­ге «Поли­тик», рас­суж­дая о соци­аль­ной жиз­ни, имен­но в идее спра­вед­ли­во­сти видел одно из осно­ва­ний ее благоустройства.

Ари­сто­тель в «Боль­шой эти­ке» выде­лял два рода спра­вед­ли­во­го. Во-пер­вых, «спра­вед­ли­вое – это то, что велит делать закон». Во-вто­рых, «спра­вед­ли­вое по отно­ше­нию к дру­го­му есть, соб­ствен­но гово­ря, равен­ство»[269] .

Идея спра­вед­ли­во­сти во всех пере­чис­лен­ных смыс­лах име­ет непре­хо­дя­щее зна­че­ние для меди­цин­ской прак­ти­ки. С одной сто­ро­ны, она непо­сред­ствен­но свя­за­на с систе­мой госу­дар­ствен­но-пра­во­вых гаран­тий в обла­сти охра­ны здо­ро­вья граж­дан, с иде­ей пра­ва чело­ве­ка на жизнь, а с дру­гой – явля­ет­ся осно­ва­ни­ем нрав­ствен­ной куль­ту­ры вра­ча, мило­сер­дия и гуман­но­го отно­ше­ния к боль­но­му, неза­ви­си­мо от его эко­но­ми­че­ско­го поло­же­ния и соци­аль­но­го статуса.

6.1. Идея справедливости и формы организации здравоохранения

Вопрос о том, как долж­на быть орга­ни­зо­ва­на охра­на здо­ро­вья граж­дан в стране, отно­сит­ся не толь­ко к ком­пе­тен­ции меди­цин­ско­го сооб­ще­ства. Реше­ние это­го вопро­са свя­за­но с рядом объ­ек­тив­ных фак­то­ров, опре­де­ля­ю­щих в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни и пози­цию само­го меди­цин­ско­го сооб­ще­ства. К ним отно­сят­ся и фор­ма госу­дар­ствен­но­го прав­ле­ния, и исто­ри­че­ские осо­бен­но­сти, мораль­но-миро­воз­зрен­че­ские тра­ди­ции обще­ства или стра­ны, уро­вень ее эко­но­ми­че­ско­го раз­ви­тия и т.п.

В совре­мен­ной куль­ту­ре сосу­ще­ству­ют такие фор­мы орга­ни­за­ции меди­цин­ской помо­щи, как плат­ная (част­ная) меди­ци­на, доб­ро­воль­ное (част­ное, ком­мер­че­ское) меди­цин­ское стра­хо­ва­ние, обя­за­тель­ное (все­об­щее) меди­цин­ское стра­хо­ва­ние и наци­о­наль­но-госу­дар­ствен­ная систе­ма здра­во­охра­не­ния. В наши зада­чи не вхо­дит деталь­ный ана­лиз прин­ци­пов их рабо­ты, срав­не­ние их эффек­тив­но­сти и резуль­та­тив­но­сти. Это про­бле­ма спе­ци­а­ли­стов – орга­ни­за­то­ров здра­во­охра­не­ния. В поле наше­го вни­ма­ния – нрав­ствен­ная идея спра­вед­ли­во­сти, ее раз­лич­ные смыс­лы и их регу­ля­тив­ная связь с про­цес­са­ми в совре­мен­ном здравоохранении.

Одним из совре­мен­ных кри­те­ри­ев оцен­ки бла­го­по­лу­чия обще­ства (или госу­дар­ства) явля­ет­ся то, в состо­я­нии ли оно и каким обра­зом обес­пе­чи­ва­еть охра­ну здо­ро­вья сво­им граж­да­нам. Прин­цип спра­вед­ли­во­сти в здра­во­охра­не­нии сего­дня, с одной сто­ро­ны, непо­сред­ствен­но свя­зан с пра­вом чело­ве­ка на охра­ну здо­ро­вья в рам­ках соци­аль­но­го инсти­ту­та здра­во­охра­не­ния, и, с дру­гой сто­ро­ны, явля­ет­ся осно­ва­ни­ем оцен­ки достиг­ну­то­го уров­ня соци­аль­ной защи­ты чело­ве­ка в дан­ном обще­стве в обла­сти здравоохранения.

Исто­рия XX века сви­де­тель­ству­ет, что устой­чи­вой тен­ден­ци­ей явля­ет­ся вытес­не­ние плат­ной меди­ци­ны систе­ма­ми обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния и наци­о­наль­но-госу­дар­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния, обна­ру­жи­вая, что нрав­ствен­ная идея спра­вед­ли­во­сти, про­ник­нув в область здра­во­охра­не­ния, пре­об­ра­зу­ет ее. Так напри­мер, пере­ход от стра­хо­вой меди­ци­ны к наци­о­наль­ным систе­мам здра­во­охра­не­ния про­ис­хо­дит в Ита­лии, Пор­ту­га­лии, пере­ход к обя­за­тель­но­му (все­об­ще­му, наци­о­наль­но­му) меди­цин­ско­му стра­хо­ва­нию от доб­ро­воль­но­го (част­но­го, ком­мер­че­ско­го) стра­хо­ва­ния про­ис­хо­дит в США, Южной Корее, на Кип­ре, в Изра­и­ле, в Нидер­лан­дах. В 1985 году в Испа­нии было при­ня­то реше­ние о почти 100% охва­те насе­ле­ния меди­цин­ской помо­щью про­тив 85% име­ю­ще­го­ся. Дру­гие стра­ны – Вели­ко­бри­та­ния, Гер­ма­ния, Фран­ция, Бель­гия, стра­ны север­ной Евро­пы – сохра­ня­ют дей­ству­ю­щие у них систе­мы наци­о­наль­но-госу­дар­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния и обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, вно­ся опре­де­лен­ные изме­не­ния. Для раз­ви­ва­ю­щих­ся стран более харак­тер­на ори­ен­та­ция на все­об­щее обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние на осно­ве госу­дар­ствен­но­го управления.

Одна­ко эти про­цес­сы не долж­ны засло­нять собой всю неод­но­знач­ность и слож­ность реше­ния про­бле­мы спра­вед­ли­во­сти в здравоохранении.

6.2. Справедливость как неравенство и частное здравоохранение

Исто­ри­че­ски пер­вой фор­мой орга­ни­за­ции меди­цин­ской помо­щи была систе­ма плат­ной (част­ной) меди­ци­ны, в режи­ме кото­рой меди­цин­ская помощь явля­ет­ся при­ви­ле­ги­ей тех сло­ев обще­ства, кото­рые в состо­я­нии опла­тить меди­цин­ские услу­ги. Такая фор­ма нахо­дит­ся в соот­вет­ствии в пони­ма­ни­ем спра­вед­ли­во­сти как воз­да­я­ния «луч­шим» «луч­ше­го».

Уже в антич­ной циви­ли­за­ции было оче­вид­но, что «вся­кая власть изда­ет зако­ны сооб­раз­но с ее поль­зой и объ­яв­ля­ет их спра­вед­ли­вы­ми»[270]. Объ­ек­тив­ное осно­ва­ние такой спра­вед­ли­во­сти усмат­ри­ва­лось в согла­сии с при­ро­дой. В пла­то­нов­ском «Гор­гии» софист Кал­ли­кл гово­рит: «Сама при­ро­да… про­воз­гла­ша­ет, что это спра­вед­ли­во – когда луч­ший выше худ­ше­го, и силь­ный выше сла­бо­го. Что это так, вид­но во всем и повсю­ду и у живот­ных, и у людей, – если взгля­нуть на горо­да и наро­ды в целом, – вид­но, что при­знак спра­вед­ли­во­сти таков: силь­ный пове­ле­ва­ет сла­бым и сто­ит выше сла­бо­го»[271].

Такое пони­ма­ние спра­вед­ли­во­сти было близ­ко и древним восточ­ным куль­ту­рам. Инте­рес­но, что сло­во «спра­вед­ли­вость» отсут­ство­ва­ло в сан­скри­те, в древ­них китай­ских и корей­ских язы­ках. А в Новое вре­мя в восточ­ных эти­че­ских систе­мах поня­тие спра­вед­ли­вость лише­но смыс­ла соци­аль­но­го равен­ства и пони­ма­ет­ся не как спо­соб урав­нять шан­сы чле­нов обще­ства, а как «воз­да­я­ние долж­но­го». Совре­мен­ный индий­ский фило­соф Дая Криш­на счи­та­ет оши­боч­ным убеж­де­ние в том, что равен­ство дости­га­ет­ся све­де­ни­ем к мини­му­му нера­вен­ства людей. Более того, по его мне­нию, «сама попыт­ка устра­не­ния нера­вен­ства обре­че­на на про­вал, не толь­ко пото­му, что мно­го­об­ра­зие явля­ет­ся самой при­ро­дой реаль­но­сти, но и пото­му, что такая попыт­ка сопря­же­на с насиль­ствен­ным урав­ни­ва­ни­ем нерав­ных, а это вле­чет за собой нера­вен­ство меж­ду теми, кто при­нуж­да­ет, и теми, кого при­нуж­да­ют»[272].

Оправ­да­ние спра­вед­ли­во­сти как нера­вен­ства доста­точ­но рас­про­стра­не­но. Оно сохра­ня­ет свое вли­я­ние и в совре­мен­ной меди­цине и исполь­зу­ет­ся для обос­но­ва­ния мораль­ной при­ем­ле­мо­сти плат­ной (част­ной) меди­ци­ны. Совре­мен­ной раз­но­вид­но­стью такой интер­пре­та­ции про­бле­мы спра­вед­ли­во­сти явля­ет­ся либер­та­ри­ан­ское направ­ле­ние (Роберт Ноцик), соглас­но кото­ро­му «нало­го­об­ло­же­ние, кото­рое пере­рас­пре­де­ля­ет дохо­ды в поль­зу соци­аль­ных неудач­ни­ков, явля­ет­ся раз­но­вид­но­стью воров­ства», а госу­дар­ствен­ные про­грам­мы все­об­ще­го здра­во­охра­не­ния явля­ют­ся раз­но­вид­но­стью соци­аль­ной неспра­вед­ли­во­сти, так как пред­по­ла­га­ют насиль­ствен­ное пере­рас­пре­де­ле­ние чест­но зара­бо­тан­ной соб­ствен­но­сти, от кото­ро­го выиг­ры­ва­ет глав­ным обра­зом госу­дар­ствен­ная бюро­кра­тия. Это рыноч­но-ори­ен­ти­ро­ван­ное пони­ма­ние спра­вед­ли­во­сти отри­ца­ет какое-либо спе­ци­аль­ное пра­во на здра­во­охра­не­ние и пола­га­ет, что госу­дар­ство, беру­щее на себя функ­цию пере­рас­пре­де­ле­ния дохо­дов в поль­зу тех, кто не может опла­тить меди­цин­ские услу­ги, нару­ша­ет базо­вое циви­ли­за­ци­он­ное пра­во соб­ствен­но­сти и лич­ной сво­бо­ды. Такое пони­ма­ние спра­вед­ли­во­сти весь­ма уко­ре­не­но в США. Духов­но-прак­ти­че­ским осно­ва­ни­ем этой уко­ре­нен­но­сти явля­ет­ся эти­ка праг­ма­тиз­ма и ути­ли­та­риз­ма, кото­рая уже более 100 лет фор­ми­ру­ет «мен­та­ли­тет» аме­ри­кан­ской куль­ту­ры. «Живой авто­ри­тет» совре­мен­но­го праг­ма­тиз­ма Р. Рор­ти утвер­жда­ет: «Мы долж­ны изба­вить­ся от поня­тия уни­вер­саль­ных мораль­ных обя­за­тельств»[273].

Соглас­но ути­ли­та­риз­му, гово­ря о спра­вед­ли­во­сти, не сле­ду­ет исхо­дить из пер­вич­но­сти ее тео­ре­ти­че­ско­го опре­де­ле­ния. Все реша­ет дей­ствие, прак­ти­ка и ее резуль­тат, либо умно­жа­ю­щий поль­зу, либо нет, Нель­зя судить о спра­вед­ли­во­сти или неспра­вед­ли­во­сти равен­ства или нера­вен­ства как тако­вых. Мож­но кон­ста­ти­ро­вать воз­рас­та­ние бла­го­по­лу­чия и на этом осно­ва­нии опре­де­лять спра­вед­ли­вость. Судить, хоро­ша или пло­ха систе­ма здра­во­охра­не­ния, мы можем толь­ко на осно­ве оцен­ки ее эффек­тив­но­сти, кото­рая про­яв­ля­ет­ся в пара­мет­рах забо­ле­ва­е­мо­сти, смерт­но­сти, про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни, а не в тео­ре­ти­че­ской про­ти­во­ре­чи­во­сти пони­ма­ния спра­вед­ли­во­сти как нера­вен­ства. Соглас­но же ста­ти­сти­ке, в кон­це 70‑х годов насе­ле­ние боль­шин­ства эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стран, вклю­чая США, было удо­вле­тво­ре­но уров­нем ока­за­ния меди­цин­ской помощи.

Тем не менее, не сек­рет, что в послед­ние годы в этой стране про­бле­ма спра­вед­ли­во­сти в здра­во­охра­не­нии ста­вит­ся с осо­бой остро­той и в насто­я­щее вре­мя оце­ни­ва­ет­ся аме­ри­кан­ски­ми спе­ци­а­ли­ста­ми в каче­стве основ­ной про­бле­мы аме­ри­кан­ской био­э­ти­ки. Отве­чая на вопрос, чем опре­де­ля­ет­ся эта остро­та, нель­зя не вспом­нить извест­ный диа­лек­ти­че­ский прин­цип: «Равен­ство суще­ству­ет лишь в рам­ках про­ти­во­по­лож­но­сти к нера­вен­ству, спра­вед­ли­вость – лишь в рам­ках про­ти­во­по­лож­но­сти к неспра­вед­ли­во­сти»[274].

Мож­но пред­по­ло­жить, что роль про­бле­мы спра­вед­ли­во­сти в аме­ри­кан­ской био­э­ти­ке опре­де­ля­ет­ся воз­рас­та­ю­щим осо­зна­ни­ем раз­ли­чия меж­ду суще­ству­ю­щей в США систе­мой и идео­ло­ги­ей здра­во­охра­не­ния, с одной сто­ро­ны, и основ­ны­ми тен­ден­ци­я­ми раз­ви­тия здра­во­охра­не­ния в мире, с дру­гой. Эти тен­ден­ции соот­вет­ству­ют все более укреп­ля­ю­ще­му­ся в миро­вом сооб­ще­стве пони­ма­нию того, что нель­зя счи­тать спра­вед­ли­вой систе­му здра­во­охра­не­ния, если она не обес­пе­чи­ва­ет доступ­ной меди­цин­ской помо­щью всех, кто в ней нуждается.

Дей­стви­тель­но, извест­но, что систе­ма част­но­го (ком­мер­че­ско­го) стра­хо­ва­ния дела­ет недо­ступ­ной меди­цин­скую помощь для 37 мил­ли­о­нов аме­ри­кан­цев, кото­рые не могут купить стра­хо­вой полис по при­чине его высо­кой сто­и­мо­сти. Еще 20 мил­ли­о­нов чело­век име­ют огра­ни­чен­ное стра­хо­ва­ние (толь­ко на гос­пи­та­ли­за­цию). Чис­ло неза­стра­хо­ван­ных в 80‑х годах воз­рос­ло на 20% по срав­не­нию с 70-ми года­ми. Сре­ди неза­стра­хо­ван­ных мно­го моло­де­жи. В 1987 году око­ло поло­ви­ны – лица моло­же 25 лет, более 28% – лица моло­же 18 лет. Соглас­но дан­ным из заклю­чи­тель­но­го докла­да двух­пар­тий­ной комис­сии Кон­грес­са США о состо­я­нии стра­хо­вой меди­ци­ны, опуб­ли­ко­ван­но­го в сен­тяб­ре 1990 года, боль­шин­ство неза­стра­хо­ван­ных пря­мо или частич­но заня­ты в про­из­вод­стве. Три чет­вер­ти неза­стра­хо­ван­ных состав­ля­ют рабо­та­ю­щие и чле­ны их семей.

Неза­стра­хо­ван­ных рабо­чих име­ют фир­мы всех раз­ме­ров, но этот недо­ста­ток харак­те­рен осо­бен­но для малых фирм. В 1987 году почти тре­тья часть рабо­та­ю­щих на малых пред­при­я­ти­ях (чис­лен­но­стью менее 25 чело­век) не были застрахованы.

Учи­ты­вая высо­кую заня­тость насе­ле­ния на рабо­те в малых фир­мах (33,4 млн. чело­век), про­бле­мы стра­хо­ва­ния этой груп­пы рабо­та­ю­щих состав­ля­ют пред­мет оза­бо­чен­но­сти обще­ства»[275].

Про­грам­ма госу­дар­ствен­но­го стра­хо­ва­ния Меди­кер, пыта­ясь обес­пе­чить меди­цин­ской помо­щью мил­ли­о­ны пожи­лых людей, покры­ва­ет лишь 40% их затрат, рез­ко огра­ни­чи­вая воз­мож­ность и свое­вре­мен­ность ее полу­че­ния. Обес­пе­че­ние стра­хо­ва­ния здо­ро­вья бед­ных в мас­шта­бе всей стра­ны состав­ля­ет содер­жа­ние про­грам­мы Меди­кейд, осу­ществ­ля­е­мой на сред­ства как госу­дар­ства, так и шта­тов. Но она может обес­пе­чить лишь часть бед­ных сло­ев насе­ле­ния Аме­ри­ки. В 1987 году про­грам­ма ока­зы­ва­ла помощь лишь 44% тех, чьи дохо­ды ниже чер­ты бед­но­сти. Даже сре­ди очень бед­ных (семей­ный бюд­жет кото­рых ниже 25% уров­ня бед­но­сти) каж­дый чет­вер­тый не полу­чал меди­цин­ской помо­щи ни от Меди­кейд, ни от какой-либо дру­гой программы.

Оце­ни­вая эту ситу­а­цию как неспра­вед­ли­вую, неко­то­рые иссле­до­ва­те­ли (напри­мер, Нор­ман Дани­эль), осно­вы­ва­ют­ся на тео­рии спра­вед­ли­во­сти Джо­на Роул­са, став­шей в послед­ние годы весь­ма попу­ляр­ной в США. Соглас­но Роул­су, спра­вед­ли­вость, т.е. согла­со­ва­ние при­тя­за­ний и кон­ку­ри­ру­ю­щих инте­ре­сов чле­нов обще­ства, может быть достиг­ну­та при после­до­ва­тель­ном соблю­де­нии трех прин­ци­пов: прин­ци­па рав­ной сво­бо­ды каж­дой лич­но­сти, прин­ци­па рав­ных воз­мож­но­стей и прин­ци­па раз­ли­чия (диф­фе­рен­ци­а­ции).

Прин­ци­пы рав­ной сво­бо­ды и равен­ства воз­мож­но­стей допус­ка­ют спра­вед­ли­вость нера­вен­ства в доступ­но­сти и каче­стве меди­цин­ских услуг, что явля­ет­ся есте­ствен­ным след­стви­ем чест­ной кон­ку­рен­ции рав­но­сво­бод­ных и обла­да­ю­щих рав­ны­ми воз­мож­но­стя­ми граж­дан. Прин­цип раз­ли­чия лежит в осно­ве обос­но­ва­ния равен­ства в пра­ве полу­че­ния доли ресур­сов обще­ства, в нашем слу­чае, пра­ве каж­до­го на мини­мум меди­цин­ской помо­щи для каж­до­го человека.

Необ­хо­ди­мость сба­лан­си­ро­вать раз­лич­ные инте­ре­сы и при­тя­за­ния граж­дан тре­бу­ет выве­рить эго­изм власт­ву­ю­щей эли­ты, созда­ю­щей зако­ны, кото­рые, как было извест­но уже Пла­то­ну, «име­ют целью поль­зу уже уста­но­вив­ше­го­ся прав­ле­ния». Сред­ства­ми этой вывер­ки ста­но­вят­ся бес­при­страст­ность и чест­ность «пози­ции пер­во­на­чаль­но­го состо­я­ния». Вый­ти на уро­вень этой пози­ции, с точ­ки зре­ния Роул­са, может помочь спе­ци­аль­ная про­це­ду­ра – про­ве­де­ние интел­лек­ту­аль­но­го экс­пе­ри­мен­та после­до­ва­тель­но­го осво­бож­де­ния себя от зани­ма­е­мой долж­но­сти, мате­ри­аль­но­го поло­же­ния, и т.п. до «есте­ствен­но­го состо­я­ния равен­ства». Эта свое­об­раз­ная соци­аль­ная редук­ция при­во­дит к состо­я­нию при­зна­ния прин­ци­па мак­си­ми­за­ции мини­му­ма благ, кото­рые долж­ны полу­чать все граж­дане. К этим бла­гам, с точ­ки зре­ния Н. Дани­э­ля, отно­сит­ся и здра­во­охра­не­ние, так как оно обес­пе­чи­ва­ет усло­вия рав­ных воз­мож­но­стей, и, сле­до­ва­тель­но, гаран­ти­ру­ет реа­ли­за­цию идеи спра­вед­ли­во­сти в культуре.

Кон­цеп­ция Роул­са отли­ча­ет­ся от ути­ли­та­риз­ма тем, что опре­де­ля­ю­щи­ми в оцен­ке кон­крет­ной ситу­а­ции ста­но­вят­ся не прак­ти­че­ские осно­ва­ния, а раци­о­наль­ные прин­ци­пы, име­ю­щие цен­ность сами по себе. Их цен­ность заклю­ча­ет­ся в том, что они могут быть поня­ты, оправ­да­ны и при­ня­ты любым раци­о­наль­ным суще­ством. Метод соци­аль­ной редук­ции, к кото­ро­му при­бе­га­ет Роулс, обна­ру­жи­ва­ет, что его пози­ция, исхо­дя­щая в ито­ге из лич­ных инте­ре­сов инди­ви­да, нахо­дит­ся в рам­ках тра­ди­ции инди­ви­ду­а­ли­сти­че­ско­го мораль­но­го созна­ния. Но уже в древ­но­сти воз­ни­ка­ет и дру­гое пони­ма­ние спра­вед­ли­во­сти, так­же сохра­ня­ю­щее рабо­то­спо­соб­ность и в совре­мен­ной культуре.

6.3. Справедливость как равенство в праве на милосердие
и общественные системы здравоохранения

Со ста­нов­ле­ни­ем хри­сти­ан­ской куль­ту­ры свя­за­но фор­ми­ро­ва­ние пред­став­ле­ния о спра­вед­ли­во­сти как тре­бо­ва­ния не толь­ко к инди­ви­ду (в том чис­ле и как к субъ­ек­ту вла­сти), но и к обще­ствен­ным отно­ше­ни­ям и обще­ству в целом.

Пер­вич­ным осно­ва­ни­ем этой тре­бо­ва­тель­но­сти ста­но­вит­ся не инте­рес инди­ви­да и не закон как резуль­тат согла­ше­ния инди­ви­дов. Соглас­но св. Иусти­ну Фило­со­фу (II в.), «Бог уста­но­вил то, что все­гда и вез­де явля­ет­ся спра­вед­ли­вым». Он создал чело­ве­ка сво­бод­ным и дал ему разум, что­бы изби­рать исти­ну и посту­пать спра­вед­ли­во[276]. Тако­му пони­ма­нию спра­вед­ли­во­сти соот­вет­ству­ет эти­мо­ло­ги­че­ский состав это­го сло­ва в рус­ском язы­ке как соче­та­ния при­став­ки «со» и кор­ня «прав­да», близ­ко­му по смыс­лу к поня­тию «закон» Имен­но эта смыс­ло­вая линия порож­да­ет сло­ва «пра­вед­ный», «пра­вед­ник», свя­зы­вая «спра­вед­ли­вое» с «пра­виль­ным» не толь­ко в обла­сти нрав­ствен­но­го, но и раци­о­наль­но-тео­ре­ти­че­ско­го созна­ния вооб­ще. Так поня­тие «закон» в хри­сти­ан­ской тра­ди­ции ока­зы­ва­ет­ся свя­зан­ным с нрав­ствен­ным содержанием.

Гри­го­рий Нис­ский писал: «Бог есть любовь и источ­ник люб­ви: Боже­ствен­ный Тво­рец запе­чат­лел эту чер­ту и на нашем лице»[277]. Поня­тия «закон», «прав­да», напол­нен­ные чело­ве­ко­лю­би­ем и мило­сер­ди­ем, пре­вра­ща­ют спра­вед­ли­вость в то, что сооб­раз­но человеколюбию.

Одна из форм спра­вед­ли­во­сти как мило­сер­дия осу­ществ­ля­ет­ся в орга­ни­за­ции помо­щи боль­ным. Не слу­чай­но пер­вая модель соци­аль­но­го инсти­ту­та здра­во­охра­не­ния как дея­тель­но­го про­яв­ле­ния спра­вед­ли­во­сти была реа­ли­зо­ва­на в хри­сти­ан­ских мона­сты­рях. Пер­вый лаза­рет в евро­пей­ской исто­рии осно­вы­ва­ет хри­сти­ан­ский епи­скоп Нонн в 457 году в горо­де Эдес­се. Харак­тер­но, что само поня­тие «лаза­рет» хри­сти­ан­ско­го про­ис­хож­де­ния. Оно непо­сред­ствен­но свя­за­но с еван­гель­ской прит­чей об исце­ле­нии Лаза­ря. В даль­ней­шем фор­ми­ру­ют­ся мона­сты­ри, спе­ци­аль­но пред­на­зна­чен­ные для ухо­да за боль­ны­ми и нуж­да­ю­щи­ми­ся. «Наря­ду с мно­го­чис­лен­ны­ми орде­на­ми преж­не­го направ­ле­ния, в ХI-ХIII веках воз­ни­ка­ют орде­на гос­пи­та­лье­ров («стран­но­при­им­ные»), рыцар­ские орде­на и жен­ские мона­сты­ри, посвя­ща­ю­щие себя все­це­ло ухо­ду за ране­ны­ми и боль­ны­ми, т.е. делам мило­сер­дия»[278]. Это – орден гос­пи­та­лье­ров св. Анто­ния, осно­ван­ный в 1095 году в Дофине рыца­рем Гасто­ном, посвя­тив­ший себя забо­там о боль­ных; орден иеру­са­лим­ских гос­пи­та­лье­ров св. Иоан­на, или иоан­ни­тов, с дея­тель­но­стью кото­рых совре­мен­ные сло­ва­ри ино­стран­ных слов свя­зы­ва­ют про­ис­хож­де­ние сло­ва «гос­пи­таль»; поня­тие «сест­ры мило­сер­дия» свя­за­но с назва­ни­ем орде­на «Сест­ры мило­сер­дия», осно­ван­но­го в 1633 году во Фран­ции Вин­цен­том де Полем.

Тра­ди­ци­он­но и в Рос­сии мона­сты­ри были не толь­ко духов­ны­ми, но и телес­ны­ми лечеб­ни­ца­ми. Как сви­де­тель­ству­ет Н.А. Бого­яв­лен­ский, «постро­ен­ная еще при Сер­гии (Радо­неж­ском – И.С.) в XIV веке боль­ни­ца (в 71 км к севе­ру от Моск­вы) впо­след­ствии при­об­ре­ла зна­че­ние образ­ца мона­стыр­ско­го боль­нич­но­го укла­да для всех мона­стыр­ских боль­ниц»[279]. Эти орга­ни­за­ции как дея­тель­ное и бес­ко­рыст­ное про­яв­ле­ние спра­вед­ли­во­сти и мило­сер­дия ста­но­вят­ся «пер­во­об­раз­цом» той моде­ли здра­во­охра­не­ния, кото­рая в даль­ней­шем полу­чи­ла назва­ние обще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния (в таких его фор­мах, как обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние, госу­дар­ствен­ное или наци­о­наль­ное здравоохранение).

Хри­сти­ан­ские лечеб­ни­цы как «образ­цы» обще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния в XI-XVII веках пред­став­ля­ли собой попыт­ки реа­ли­зо­вать, вопло­тить нрав­ствен­ный иде­ал соци­аль­ной спра­вед­ли­во­сти как равен­ства в пра­ве на мило­сер­дие, рази­тель­но отли­ча­ясь от суще­ству­ю­щей соци­аль­ной дей­стви­тель­но­сти. «Но имен­но здесь, в этом про­ти­во­по­став­ле­нии иде­а­ла дей­стви­тель­но­сти, дол­жен­ство­ва­ния суще­ству­ю­ще­му, и заклю­ча­ет­ся спо­соб­ность мораль­но­го созна­ния про­ни­кать сквозь заве­су внеш­них явле­ний в сущ­ност­ные опре­де­ле­ния чело­ве­ка как субъ­ек­та исто­рии. Сколь бы ни был далек путь от фор­ми­ро­ва­ния нрав­ствен­но­го тре­бо­ва­ния до фор­ми­ро­ва­ния усло­вий его прак­ти­че­ско­го осу­ществ­ле­ния, от поста­нов­ки чело­ве­че­ской про­бле­мы до ее реаль­но­го реше­ния, само это про­ти­во­сто­я­ние дол­жен­ство­ва­ния и дей­стви­тель­но­сти ука­зы­ва­ет путь про­грес­сив­но­го дви­же­ния исто­рии, тако­го ее дви­же­ния, кото­рое явля­ет­ся само­утвер­жде­ни­ем чело­ве­ка»[280].

«Путь про­грес­сив­но­го дви­же­ния исто­рии» в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни был опре­де­лен хри­сти­ан­ской «моде­лью» обще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния и вел от част­ной меди­ци­ны к таким фор­мам обще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния, как обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние и госу­дар­ствен­ное здра­во­охра­не­ние. При этом нель­зя не отме­тить, что при­со­еди­не­ние госу­дар­ствен­ных струк­тур к финан­си­ро­ва­нию здра­во­охра­не­ния во мно­гих стра­нах про­ис­хо­ди­ло в резуль­та­те дли­тель­ной и упор­ной демо­кра­ти­че­ской борь­бы. Оте­че­ствен­ные иссле­до­ва­те­ли исто­рии меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния при­хо­дят к выво­ду, что при­ня­тие пер­вых стра­хо­вых зако­нов по здра­во­охра­не­нию в Евро­пе в кон­це XIX века было в первую оче­редь свя­за­но с воз­ник­но­ве­ни­ем и раз­ви­ти­ем рабо­че­го, соци­а­ли­сти­че­ско­го дви­же­ния. Соци­аль­ное стра­хо­ва­ние, и в том чис­ле меди­цин­ское, «прак­ти­че­ски все­гда сле­до­ва­ло за воз­ник­но­ве­ни­ем проф­со­ю­зов и соци­а­ли­сти­че­ских пар­тий». Под­твер­жда­ет этот вывод хро­но­ло­гия воз­ник­но­ве­ния рабо­чих пар­тий, проф­со­ю­зов и соци­аль­но­го стра­хо­ва­ния (вклю­чая меди­цин­ское), пред­став­лен­ная в сле­ду­ю­щей таблице:

Стра­на Соци­а­ли­сти­че­ская партия Проф­со­ю­зы Соци­аль­ное страхование Меди­цин­ское страхование
Гер­ма­ния 1875 1868 1883 1883
Австрия 1889 1893 1888 1887
Дания 1878 1898 1891  
Нор­ве­гия 1887 1877 1894 1902
Фран­ция 1905 1895 1898  
Бель­гия 1889 1910 1900  
Гол­лан­дия 1894 1905 1901  
Вели­ко­бри­та­ния 1900 1868 1908  
Швей­ца­рия 1888 1880 1911 1892
Шве­ция 1889 1898 1913  
Ита­лия 1891 1906 1914  

«В нача­ле 30‑х годов XX века обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние име­ло место в боль­шин­стве раз­ви­тых стран Евро­пы», – заклю­ча­ют авто­ры[281].

Идея спра­вед­ли­во­сти может высту­пать, тако­ва уж ее осо­бен­ность, не толь­ко как прак­ти­че­ский регу­ля­тор уже суще­ству­ю­щих, и дале­ких от совер­шен­ства, чело­ве­че­ских отно­ше­ний, но и как пре­дель­ная цель обще­ствен­ных устрем­ле­ний. Напри­мер, в марк­сиз­ме такое пони­ма­ние спра­вед­ли­во­сти было свя­за­но с «рас­пре­де­ле­ни­ем пред­ме­тов потреб­ле­ния» не «по рабо­те«, а «по потреб­но­стям«. «Маркс, – писал Ленин, – пока­зы­ва­ет ход раз­ви­тия ком­му­ни­сти­че­ско­го обще­ства, кото­рое вынуж­де­но сна­ча­ла уни­что­жить толь­ко ту «неспра­вед­ли­вость», что сред­ства про­из­вод­ства захва­че­ны отдель­ны­ми лица­ми, и кото­рое не в состо­я­нии сра­зу уни­что­жить и даль­ней­шую неспра­вед­ли­вость, состо­я­щую в рас­пре­де­ле­нии пред­ме­тов потреб­ле­ния «по рабо­те» (а не по потреб­но­стям)»[282]. Уни­каль­ной попыт­кой при­бли­зить и реа­ли­зо­вать иде­ал спра­вед­ли­во­сти как рас­пре­де­ле­ния благ, в дан­ном слу­чае меди­цин­ской помо­щи, «по потреб­но­стям», а не «по тру­ду», яви­лась систе­ма госу­дар­ствен­но­го (народ­но­го) здра­во­охра­не­ния в СССР. В фев­ра­ле 1919 года было лик­ви­ди­ро­ва­но сосу­ще­ство­ва­ние двух парал­лель­ных систем здра­во­охра­не­ния – «рабо­чей стра­хо­вой меди­ци­ны», под­чи­нен­ной Народ­но­му комис­са­ри­а­ту тру­да, и «совет­ской меди­ци­ны», создан­ной на осно­ве зем­ской и город­ской меди­ци­ны и под­чи­нен­ной Народ­но­му комис­са­ри­а­ту здра­во­охра­не­ния. В 1984 году спе­ци­а­ли­сты харак­те­ри­зо­ва­ли ее сле­ду­ю­щим обра­зом: «Народ­ное здра­во­охра­не­ние выпол­ня­ет свои соци­аль­ные функ­ции охра­ны и укреп­ле­ния здо­ро­вья тру­дя­щих­ся неза­ви­си­мо от их соци­аль­но­го про­ис­хож­де­ния, поло­же­ния в обще­стве, наци­о­наль­но­сти, места житель­ства и дру­гих фак­то­ров. Речь в дан­ном слу­чае идет о соци­аль­ном равен­стве и одно­род­но­сти в охране и укреп­ле­нии здо­ро­вья всех граж­дан, обла­да­ю­щих рав­ны­ми пра­ва­ми и досто­ин­ства­ми». Извест­но, что в СССР охра­на здо­ро­вья граж­дан осу­ществ­ля­лась «через обще­ствен­ные фон­ды», т.е. неза­ви­си­мо от тру­до­во­го вкла­да каж­до­го. «В силу это­го мож­но ска­зать, что в совет­ском здра­во­охра­не­нии достиг­ну­то соци­аль­ное равен­ство воз­мож­но­стей всех чле­нов обще­ства, равен­ство, кото­рое ори­ен­ти­ро­ва­но на прин­цип ком­му­ни­сти­че­ско­го рас­пре­де­ле­ния по потреб­но­стям»[283].

Обес­пе­че­ние бес­плат­ной меди­цин­ской помо­щью всех граж­дан не было столь спра­вед­ли­вым отно­си­тель­но объ­е­ма меди­цин­ских услуг и их каче­ства. Ведом­ствен­ные «мед­сан­ча­сти» отли­ча­лись от рай­он­ных, город­ских и сель­ских боль­ниц. Сре­ди элит­ных ведом­ствен­ных кли­ник тоже была своя иерар­хия, кото­рая стро­и­лась в соот­вет­ствии с пар­тий­ной и госу­дар­ствен­ной иерар­хи­ей бюро­кра­тии – чем выше поло­же­ние в иерар­хии, тем выше каче­ство меди­цин­ско­го обслу­жи­ва­ния, тем пол­нее объ­ем меди­цин­ской помо­щи. Бла­гие наме­ре­ния идео­ло­гии пре­вра­тить и вопло­тить «ком­му­ни­сти­че­ский иде­ал» (долж­ное) в нор­му (сущее) лишь обостря­ли про­ти­во­ре­чие меж­ду ними. «Вре­мен­ные труд­но­сти» соци­а­лиз­ма име­ли тен­ден­цию пре­вра­тить­ся во вре­мен­ные навсе­гда. Не слу­чай­но, что эли­тар­ное здра­во­охра­не­ние в кон­це 80‑х годов ста­ло для демо­кра­ти­че­ских сил одним из сви­де­тельств неспра­вед­ли­во­сти совет­ской госу­дар­ствен­ной системы.

28 июня 1991 года был при­нят Закон РФ «О меди­цин­ском стра­хо­ва­нии граж­дан в РСФСР». 2 апре­ля 1993 года всту­пил в силу Закон РФ «О вне­се­нии изме­не­ний и допол­не­ний в Законе РСФСР «О меди­цин­ском стра­хо­ва­нии граж­дан в РСФСР», в соот­вет­ствии с кото­рым сего­дня реа­ли­зу­ет­ся меди­цин­ское стра­хо­ва­ние в Рос­сии. В пер­вой ста­тье 1 раз­де­ла дано опре­де­ле­ние меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния: «Обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние явля­ет­ся состав­ной частью госу­дар­ствен­но­го соци­аль­но­го стра­хо­ва­ния и обес­пе­чи­ва­ет всем граж­да­нам Рос­сий­ской Феде­ра­ции рав­ные воз­мож­но­сти в полу­че­нии меди­цин­ской и лекар­ствен­ной помо­щи, пред­став­ля­е­мой за счет обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния в объ­е­ме и на усло­ви­ях, соот­вет­ству­ю­щих про­грам­мам обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния». Поми­мо обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, в Рос­сии рабо­та­ет систе­ма допол­ни­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, кото­рая обес­пе­чи­ва­ет граж­да­нам полу­че­ние допол­ни­тель­ных меди­цин­ских услуг сверх уста­нов­лен­ных про­грам­ма­ми обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го страхования.

К основ­ным при­чи­нам пере­хо­да от госу­дар­ствен­ной (бюд­жет­ной) к бюд­жет­но-стра­хо­вой систе­ме здра­во­охра­не­ния спе­ци­а­ли­сты отно­сят – «корен­ные изме­не­ния систе­мы обще­ствен­но­го хозяй­ства, утра­ту госу­дар­ством мно­же­ства сво­их функ­ций и воз­мож­но­стей, умень­ше­ние внут­рен­не­го вало­во­го про­дук­та, дефи­цит госу­дар­ствен­но­го бюд­же­та, отказ от жест­ко­го регу­ли­ро­ва­ния цен на това­ры и услу­ги»[284]. При этом неко­то­рые из них пола­га­ют, что меди­цин­ское стра­хо­ва­ние уве­ли­чи­ва­ет «веро­ят­ность того, что поля­ри­за­ция обще­ства в этой сфе­ре будет выше, чем при моде­ли бюд­жет­но­го здра­во­охра­не­ния»[285]. Пере­ход от декла­ра­ций к поис­кам кон­крет­ных допол­ни­тель­ных источ­ни­ков финан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния неиз­беж­но будет сопро­вож­дать­ся нера­вен­ством в уровне меди­цин­ской помо­щи для раз­ных кате­го­рий населения.

Пре­одо­ле­ние нера­вен­ства в уровне меди­цин­ской помо­щи – слож­ный и дли­тель­ный про­цесс. В насто­я­щее вре­мя, пожа­луй, нет стра­ны, кото­рая была бы окон­ча­тель­но удо­вле­тво­ре­на состо­я­ни­ем сво­е­го здра­во­охра­не­ния, финан­си­ро­ва­ни­ем науч­ных иссле­до­ва­ний и опла­той тру­да, меха­низ­ма­ми рас­пре­де­ле­ния ресур­сов меж­ду отрас­ля­ми здра­во­охра­не­ния, обес­пе­че­ни­ем доступ­но­сти меди­цин­ской помо­щи. Неуди­ви­тель­но, что прак­ти­че­ски в каж­дой стране осу­ществ­ля­ет­ся кор­рек­ция систе­мы здра­во­охра­не­ния, про­во­дят­ся раз­лич­ные пре­об­ра­зо­ва­ния, рефор­мы. Тем не менее в боль­шин­стве стран мира не вызы­ва­ет сомне­ние одна из основ­ных задач этих пре­об­ра­зо­ва­ний – спра­вед­ли­вость и равен­ство для всех граж­дан в доступ­но­сти меди­цин­ской помо­щи высо­ко­го качества.

6.4. Врачевание как деятельное проявление справедливости

Суж­де­ние Гип­по­кра­та – «врач дол­жен быть спра­вед­ли­вым при всех обсто­я­тель­ствах» – дав­но ста­ло акси­о­ма­тич­ным в меди­цин­ской эти­ке. Исто­рия, с одной сто­ро­ны, меня­ет обсто­я­тель­ства, а с дру­гой сто­ро­ны, поз­во­ля­ет выявить сре­ди них устой­чи­вые и повто­ря­ю­щи­е­ся. Одно их них – вер­ность сво­е­му про­фес­си­о­наль­но­му дол­гу перед паци­ен­том неза­ви­си­мо от его эко­но­ми­че­ско­го поло­же­ния, пола, расы, соци­аль­но­го поло­же­ния, харак­те­ра забо­ле­ва­ния, рели­ги­оз­ных и поли­ти­че­ских убеж­де­ний, лич­ной к нему антипатии.

Посто­ян­ные при­зы­вы к вра­чу быть спра­вед­ли­вым и гуман­ным по отно­ше­нию к боль­но­му вос­про­из­во­дят неме­ня­ю­щу­ю­ся реаль­ность нера­вен­ства меж­ду здо­ро­вым и боль­ным чело­ве­ком. Осно­ва­ние это­го нера­вен­ства пре­дель­но ясно уда­лось выра­зить Ф. Ниц­ше: «Боль­ной – пара­зит обще­ства. В извест­ном состо­я­нии непри­лич­но про­дол­жать жить. Про­зя­ба­ние в трус­ли­вой зави­си­мо­сти от вра­чей и искус­ствен­ных мер… долж­но бы вызы­вать глу­бо­кое пре­зре­ние обще­ства. Вра­чам же сле­до­ва­ло бы быть посред­ни­ка­ми в этом пре­зре­нии, – не рецеп­ты, а каж­дый день новая доза отвра­ще­ния к сво­е­му паци­ен­ту… выс­ший инте­рес жиз­ни… тре­бу­ют бес­по­щад­но­го подав­ле­ния и устра­не­ния вырож­да­ю­щей­ся жиз­ни…»[286].

В этом суж­де­нии Ниц­ше обост­ря­ет извест­ный кара­ма­зов­ский вопрос «как мож­но любить сво­их ближ­них?» вопро­сом «как мож­но любить боль­ных?» Ответ на этот вопрос при­об­ре­та­ет осо­бое зна­че­ние в свя­зи с рас­про­стра­нен­ной и при­ня­той мно­ги­ми меди­ка­ми эти­че­ской пози­ци­ей: «Быть насто­я­щим вра­чом – зна­чит уметь любить боль­но­го»[287].

«Уметь любить боль­но­го» и, преж­де все­го, быть к нему спра­вед­ли­вым, во-пер­вых, может быть дано чело­ве­ку, т.е. «име­ет свой глу­бо­кий корень в нашей при­ро­де». Во-вто­рых, может быть зада­но чело­ве­ку дол­гом, т.е. сфор­ми­ро­ва­но вос­пи­та­ни­ем, обу­че­ни­ем, обра­зо­ва­ни­ем, опы­том про­фес­си­о­наль­ной работы.

Рас­смот­рим эти две позиции.

О спра­вед­ли­во­сти как есте­ствен­ном свой­стве чело­ве­че­ской при­ро­ды сви­де­тель­ству­ет еван­гель­ская прит­ча о Сама­ря­нине (Лк. 10:25–37). Соглас­но этой прит­че, изра­нен­но­му чело­ве­ку не при­шли на помощь ни про­хо­дя­щий мимо свя­щен­ник, ни левит. Сама­ря­нин же сжа­лил­ся, пере­вя­зал ему раны, поза­бо­тил­ся о нем.

В свя­то­оте­че­ской лите­ра­ту­ре суще­ству­ет ряд тол­ко­ва­ний прит­чи о Сама­ря­нине. Как пра­ви­ло, под изра­нен­ным чело­ве­ком, постра­дав­шим от раз­бой­ни­ков, под­ра­зу­ме­ва­ет­ся чело­век вооб­ще, под свя­щен­ни­ком и леви­том – вет­хий закон, кото­рый не в состо­я­нии помочь чело­ве­ку, а под име­нем Сама­ря­ни­на – Сам Хри­стос Спа­си­тель.[288] Имен­но в силу это­го спо­соб­ность к спра­вед­ли­во­сти и мило­сер­дию не чуж­да и есте­ствен­на Его «обра­зу и подо­бию» – человеку.

По мне­нию про­фес­со­ра обще­ствен­но­го здра­во­охра­не­ния и меди­ци­ны В. Мак-Дер­мо­та (Кор­нелль­ский уни­вер­си­тет, Нью-Йорк, США), врач – это сама­ря­нин, чело­век, гото­вый помочь дру­го­му в несча­стии[289]. Конеч­но, трак­тов­ка аме­ри­кан­ско­го про­фес­со­ра ослаб­ля­ет зна­че­ние пра­во­слав­ных тол­ко­ва­ний. Но образ сама­ря­ни­на дей­стви­тель­но напо­ми­на­ет о том отли­чии отно­ше­ния к стра­да­ю­щим боль­ным людям, кото­рым дол­жен обла­дать врач-профессионал.

Како­во же оно? Во-пер­вых, врач дол­жен быть неза­ви­сим от сво­их же поли­ти­че­ских, наци­о­наль­ных и дру­гих при­стра­стии. Сама­ря­нин помог иудею, хотя мог бы ска­зать, зачем помо­гать тем, кто нас пре­зи­ра­ет? Но в страж­ду­щем он уви­дел не чужо­го и чуж­до­го чело­ве­ка или про­тив­ни­ка, но преж­де все­го толь­ко чело­ве­ка. Во-вто­рых, врач дол­жен быть готов к ока­за­нию меди­цин­ской помо­щи в раз­лич­ных обсто­я­тель­ствах. Сама­ря­нин пожа­лел чело­ве­ка. Но не толь­ко в серд­це сво­ем пожа­лел и посо­чув­ство­вал, но и не оста­но­вил­ся на одном этом сочув­ствии. Он немед­лен­но при­сту­пил к делу, к ока­за­нию реаль­ной, прак­ти­че­ской помо­щи, «пере­вя­зал ему раны». В‑третьих, в сво­ем отно­ше­нии к боль­но­му врач дол­жен быть спо­со­бен к само­от­вер­жен­но­сти, к отка­зу от удобств и покоя ради помо­щи боль­но­му. Сама­ря­нин лишил себя того, в чем нуж­дал­ся ближ­ний – «вса­див его на свой скот» и сам шел пеш­ком. В‑четвертых, врач дол­жен бороть­ся за жизнь чело­ве­ка до кон­ца. Сама­ря­нин не огра­ни­чил­ся одно­мо­мент­ной помо­щью, но поза­бо­тил­ся о чело­ве­ке до его пол­но­го выздо­ров­ле­ния.

Пере­чис­лен­ные и свой­ствен­ные чело­ве­ку осо­бен­но­сти в про­фес­си­о­наль­ной вра­чеб­ной эти­ке пре­вра­ща­ют­ся из субъ­ек­тив­ных склон­но­стей в объ­ек­тив­ное мораль­ное осно­ва­ние вра­че­ва­ния – в прин­цип спра­вед­ли­во­сти. Прин­цип спра­вед­ли­во­сти логи­че­ски объ­еди­ня­ет такие нрав­ствен­ные нача­ла, как само­от­вер­жен­ность, неза­ви­си­мость, состра­да­ние, мило­сер­дие, и пото­му он мак­си­маль­но соот­вет­ству­ет и спо­соб­ству­ет реа­ли­за­ции исход­ной и конеч­ной цели вра­че­ва­ния – исце­ле­нию чело­ве­ка. Имен­но поэто­му врач не толь­ко может быть скло­нен к спра­вед­ли­во­сти, но он дол­жен уметь пред­по­честь спра­вед­ли­вость как мораль­ный про­фес­си­о­наль­ный прин­цип всем дру­гим сооб­ра­же­ни­ям, обсто­я­тель­ствам и суждениям.

Меди­ци­на рас­по­ла­га­ет кон­крет­ным зна­ни­ем, кото­рое может послу­жить сред­ством дости­же­ния раз­лич­ных целей. Иллю­стри­руя дан­ную ситу­а­цию, Кант в свое вре­мя при­во­дил сле­ду­ю­щий при­мер: «Пред­пи­са­ния для вра­ча, что­бы осно­ва­тель­но выле­чить паци­ен­та, и для отра­ви­те­ля, что­бы его навер­ня­ка убить, рав­но­цен­ны»[290]. Инте­рес­но, что этот кан­тов­ский при­мер в 1981 году был реа­ли­зо­ван судом шта­та Окла­хо­ма (США), кото­рым было при­ня­то реше­ние о вве­де­нии ново­го мето­да испол­не­ния смерт­но­го при­го­во­ра путем внут­ри­вен­ной инъ­ек­ции смер­тель­ной дозы лекар­ства. Все­мир­ная Меди­цин­ская Ассам­блея была вынуж­де­на при­нять и рас­про­стра­нить Пресс-релиз, в кото­ром чет­ко опре­де­ля­ют­ся функ­ции вра­ча в обще­стве: «…Ни один врач не дол­жен быть при­вле­чен к уча­стию в каз­ни… Меди­цин­ская прак­ти­ка не под­ра­зу­ме­ва­ет осу­ществ­ле­ние функ­ций пала­ча» и долж­на после­до­ва­тель­но соот­вет­ство­вать цели вра­че­ва­ния – «вра­чи при­зва­ны сохра­нять жизнь»[291].

Соглас­но вто­рой пози­ции, «уме­ние любить боль­но­го» скла­ды­ва­ет­ся не толь­ко «из ком­по­нен­ты сама­ри­тян­ства». Зна­чи­тель­ную роль в этом уме­нии игра­ет и «ком­по­нент кан­ти­ан­ства», кото­рый состо­ит в спо­соб­но­сти вра­ча, опи­ра­ясь на разум и волю (соб­ствен­но «прак­ти­че­ский разум»), посту­пать соглас­но нрав­ствен­ным прин­ци­пам и целям, т.е. соот­вет­ствен­но про­фес­си­о­наль­но­му долгу.

Цели и прин­ци­пы вра­чеб­но­го мораль­но­го созна­ния сфор­ми­ро­ва­ны в ходе исто­ри­че­ской прак­ти­ки вра­че­ва­ния, в резуль­та­те выяв­ле­ния фун­да­мен­таль­ных потреб­но­стей чело­ве­че­ско­го обще­ства и про­ти­во­сто­ят, в фор­ме спе­ци­аль­ной про­фес­си­о­наль­ной мора­ли, мно­го­об­ра­зию част­ных, ситу­а­тив­ных инте­ре­сов, прак­ти­че­ских целей, сию­ми­нут­ных задач, пла­нов, стрем­ле­ний. «Ком­по­нен­та кан­ти­ан­ства», при­су­щая про­фес­си­о­наль­ной меди­цин­ской мора­ли, состо­ит в том, что «модус дол­жен­ство­ва­ния» (в нашем слу­чае – вер­ность прин­ци­пу спра­вед­ли­во­сти) пре­об­ла­да­ет над ситу­а­тив­но-прак­ти­че­ски­ми интересами.

Как же рабо­та­ют эти под­хо­ды в реаль­ной меди­цин­ской прак­ти­ке? Мож­но ли, напри­мер, опи­ра­ясь на них, отве­тить на часто встре­ча­ю­щий­ся перед транс­план­то­ло­га­ми вопрос: спра­вед­ли­во ли пере­са­жи­вать поч­ку ста­ри­ку, если ее мож­но пере­са­дить уми­ра­ю­ще­му моло­до­му муж­чине? Конеч­но, пра­ва на здо­ро­вье и жизнь – это граж­дан­ские пра­ва, кото­ры­ми обла­да­ет любой чело­век, неза­ви­си­мо от воз­рас­та, мате­ри­аль­но­го поло­же­ния и т.п. Но вновь и вновь с неумо­ли­мым посто­ян­ством вста­ет вопрос о соци­аль­но-прак­ти­че­ской целе­со­об­раз­но­сти это­го пра­ва в кон­тек­сте кон­крет­ной меди­цин­ской прак­ти­ки. Долж­ны ли воз­раст­ные пара­мет­ры стать мораль­ной нор­мой, огра­ни­чи­ва­ю­щей пра­ва чело­ве­ка в рас­пре­де­ле­нии орга­нов для пересадки?

Вопрос о соци­аль­но-прак­ти­че­ской целе­со­об­раз­но­сти огра­ни­чи­тель­ных меро­при­я­тий ста­но­вит­ся с каж­дым годом акту­аль­нее в свя­зи с устой­чи­вой демо­гра­фи­че­ской тен­ден­ци­ей поста­ре­ния насе­ле­ния. Так, напри­мер, соглас­но дан­ным социо­ме­ди­цин­ско­го иссле­до­ва­ния «Пре­ста­ре­лые в один­на­дца­ти стра­нах», про­ве­ден­но­го ВОЗ меж­ду 1950 и 1970 года­ми, коли­че­ство евро­пей­цев, достиг­ших 60 лет, уве­ли­чи­лось более чем на 30%. Пред­ста­ви­те­ли ВОЗ ожи­да­ют, что меж­ду 1980 и 2000 года­ми коли­че­ство людей в этой воз­раст­ной груп­пе уве­ли­чит­ся в Евро­пе на 35%, что же каса­ет­ся людей очень ста­рых (т.е. 80-лет­них и стар­ше), то отно­си­тель­ный про­цент роста в этой груп­пе еще более дина­ми­чен. «Все это ста­вит насе­ле­ние Евро­пы, – дела­ют вывод спе­ци­а­ли­сты, – перед раз­лич­ны­ми соци­аль­ны­ми про­бле­ма­ми не толь­ко в обла­сти охра­ны здо­ро­вья, но и в сфе­ре эко­но­ми­че­ской и в ряде дру­гих обла­стей обще­ствен­ной жиз­ни»[292]. В то же вре­мя в совре­мен­ной социо­ло­гии все чаще исполь­зу­ет­ся тер­мин «соци­аль­ные пара­зи­ты», фик­си­ру­ю­щий те слои насе­ле­ния, кото­рые не вхо­дят в пира­ми­ду про­фес­сий – это ста­ри­ки, школь­ни­ки, домо­хо­зяй­ки. Д. Джо­ри кон­ста­ти­ру­ет рас­про­стра­не­ние такой оцен­ки в ита­льян­ской социо­ло­гии[293]. Под вли­я­ни­ем таких иссле­до­ва­ний для мно­гих прак­ти­че­ски целе­со­об­раз­ной и оправ­дан­ной будет выгля­деть свое­об­раз­ная меди­цин­ская кор­рек­ция (напри­мер, на уровне рас­пре­де­ле­ния дефи­цит­ных ресур­сов здра­во­охра­не­ния) назван­ных демо­гра­фи­че­ских про­цес­сов. Воз­мож­но ли рас­смат­ри­вать дан­ную соци­аль­но-праг­ма­ти­че­скую целе­со­об­раз­ность как осно­ва­ние ново­го мораль­но­го пра­ви­ла в рас­пре­де­ле­нии дефи­цит­ных ресур­сов здра­во­охра­не­ния? Во-пер­вых, вряд это пра­ви­ло будет новым. В исто­рии чело­ве­че­ства уже суще­ство­ва­ли наро­ды, кото­рые на осно­ва­нии той или иной целе­со­об­раз­но­сти уби­ва­ли сво­их ста­ри­ков. Во-вто­рых, как сви­де­тель­ству­ет сюжет­ная линия рома­на Ф. Досто­ев­ско­го «Пре­ступ­ле­ние и нака­за­ние», отно­ше­ние «прак­ти­че­ско­го инте­ре­са» героя к «глу­пой, бес­смыс­лен­ной, ничтож­ной, злой, боль­ной ста­ру­шон­ке» тыся­чью нитей свя­зан­но с совре­мен­ной куль­ту­рой, обна­ру­жи­вая это в «цене» и послед­стви­ях подоб­но­го «прак­ти­че­ско­го интереса».

Поми­мо ста­ри­ков, к кате­го­рии наи­ме­нее «соци­аль­но зна­чи­мых» паци­ен­тов отно­сят­ся заклю­чен­ные, бед­ня­ки, лица с необ­ра­ти­мой физи­че­ской и пси­хи­че­ской пато­ло­ги­ей (так назы­ва­е­мые «непер­спек­тив­ные боль­ные»). В «Резо­лю­ции по вопро­сам пове­де­ния вра­чей при осу­ществ­ле­нии транс­план­та­ции чело­ве­че­ских орга­нов» кон­ста­ти­ру­ет­ся, что «суще­ству­ет серьез­ная оза­бо­чен­ность все воз­рас­та­ю­щим коли­че­ством сооб­ще­ний об уча­стии вра­чей в опе­ра­ци­ях по транс­план­та­ции орга­нов или тка­ней, изъ­ятых из тел:

  • заклю­чен­ных, при­го­во­рен­ных к смерт­ной каз­ни, не име­ю­щих воз­мож­но­сти отка­зать­ся от это­го или без их пред­ва­ри­тель­но­го согласия;
  • лиц, стра­да­ю­щи­ми физи­че­ски­ми или пси­хи­че­ски­ми недо­стат­ка­ми, чья смерть рас­смат­ри­ва­ет­ся как облег­че­ние их стра­да­ний и как осно­ва­ние для забо­ра их органов;
  • бед­ных людей, кото­рые согла­си­лись рас­стать­ся со сво­и­ми орга­на­ми по ком­мер­че­ским соображениям;
  • детей, укра­ден­ных с этой целью»[294].

Мож­но ли счи­тать мораль­но оправ­дан­ным исполь­зо­ва­ние этих кате­го­рий людей в каче­стве потен­ци­аль­ных доно­ров для пере­сад­ки или в каче­стве испы­ту­е­мых раз­лич­ных лекар­ствен­ных средств и тера­пев­ти­че­ских мето­дик? Ситу­а­ци­он­но-прак­ти­че­ские инте­ре­сы подоб­но­го исполь­зо­ва­ния и раз­лич­ных испы­та­ний чрез­вы­чай­но зна­чи­мы для вра­ча-иссле­до­ва­те­ля и прак­ти­ка, и шан­сы полу­че­ния «ожи­да­е­мых чело­ве­че­ством» резуль­та­тов – вели­ки при нали­чии тако­го «экс­пе­ри­мен­таль­но­го материала».

Врач дол­жен пони­мать, что для него опас­ность стать испол­ни­те­лем этих «инте­ре­сов» так­же вели­ка, как и посто­ян­но сопро­вож­да­ю­щая вра­ча опас­ность зара­зить­ся инфек­ци­он­ной болез­нью. Тра­ди­ци­он­ным сред­ством про­фи­лак­ти­че­ской защи­ты от этой «болез­ни» явля­ет­ся ори­ен­та­ция на прин­цип спра­вед­ли­во­сти. Исто­рия куль­ту­ры рас­по­ла­га­ет рядом кон­крет­ных фор­му­ли­ро­вок прин­ци­па спра­вед­ли­во­сти, кото­рый непо­сред­ствен­но свя­зан с «золо­тым пра­ви­лом нрав­ствен­но­сти», ухо­дя­щим сво­и­ми кор­ня­ми глу­бо­ко в исто­рию – к V‑IV вв. до н.э.[295]. Сре­ди них ново­за­вет­ная мак­си­ма, кото­рая при­зы­ва­ет «не делать дру­гим того, чего себе не хоти­те» (Деян. 15:28–29). В Новое вре­мя клас­си­че­ской фор­му­ли­ров­кой прин­ци­па спра­вед­ли­во­сти ста­но­вит­ся кан­тов­ский кате­го­ри­че­ский импе­ра­тив: – «…Посту­пай толь­ко соглас­но такой мак­си­ме, руко­вод­ству­ясь кото­рой ты в то же вре­мя можешь поже­лать, что­бы она ста­ла все­об­щим зако­ном»[296]. Имен­но Кант при­зна­ет доб­ро­де­тель спра­вед­ли­во­сти выше всех дру­гих доб­ро­де­те­лей всю­ду, где воз­ни­ка­ет ситу­а­ция нерав­ных отно­ше­ний меж­ду людьми.

Дей­стви­тель­но, прин­цип спра­вед­ли­во­сти име­ет осо­бое зна­че­ние в регу­ли­ро­ва­нии дея­тель­но­сти людей, обле­чен­ных вла­стью над дру­ги­ми людь­ми. Извест­но, что во мно­гих стра­нах вра­чи были непо­сред­ствен­но при­част­ны к дея­тель­но­сти «маши­ны обра­бот­ки» заклю­чен­ных, не толь­ко при­сут­ствуя при допро­сах, но и раз­ра­ба­ты­вая мето­ди­ку пыток с целью наи­бо­лее «эффек­тив­но­го» воз­дей­ствия на них. Напри­мер, в воен­ных шко­лах Уруг­вая вра­чи пре­по­да­ва­ли мето­ды реани­ма­ции заклю­чен­ных после пыток. Извест­на и такая фор­ма соуча­стия вра­ча в пыт­ках, как обсле­до­ва­ние заклю­чен­но­го с целью опре­де­ле­ния воз­мож­но­сти про­дол­же­ния пыток. Совре­мен­ным меди­цин­ским сред­ством подав­ле­ния сопро­тив­ле­ния чело­ве­ка и спо­со­бом полу­че­ния инфор­ма­ции ста­ло при­ме­не­ние пси­хо­троп­ных средств – так назы­ва­е­мой «сыво­рот­ки правды».

Рост зло­упо­треб­ле­ний меди­цин­ской помо­щью и «иссле­до­ва­тель­ски­ми сред­ства­ми» ста­но­вит­ся соци­аль­ным фак­то­ром для про­яв­ле­ния и утвер­жде­ния мораль­ных осно­ва­ний вра­че­ва­ния. Врач, кото­рый вовле­ка­ет­ся в опи­сан­ные отно­ше­ния меж­ду людь­ми, высту­па­ет как неза­ви­си­мая тре­тей­ская сто­ро­на. В этом каче­стве он наде­ля­ет­ся обще­ством в лице обще­ствен­ных меж­ду­на­род­ных и наци­о­наль­ных орга­ни­за­ций (напри­мер, Все­мир­ная Меди­цин­ская Ассо­ци­а­ция) осо­бы­ми пра­ва­ми и пол­но­мо­чи­я­ми. Это пра­во реги­стра­ции фак­тов пыток и пре­вра­ще­ния этих фак­тов в досто­я­ние адми­ни­стра­тив­но ответ­ствен­ных лиц, обще­ствен­но­сти, меж­ду­на­род­но­го сооб­ще­ства. В 1975 году ВМА при­ни­ма­ет «Декла­ра­цию», содер­жа­щую «реко­мен­да­ции по пози­ци­ям вра­чей отно­си­тель­но пыток, нака­за­ний и дру­гих муче­ний, а так­же негу­ман­но­го или уни­зи­тель­но­го лече­ния в свя­зи с аре­стом или содер­жа­ни­ем в местах заклю­че­ния»[297].

Осо­бен­но­стью «Эти­че­ско­го кодек­са рос­сий­ско­го вра­ча», при­ня­то­го Ассо­ци­а­ци­ей вра­чей Рос­сии (Москва, 1994 г.) явля­ет­ся то, что спра­вед­ли­вое отно­ше­ние к паци­ен­ту пре­вра­ща­ет­ся в одну из основ­ных мораль­ных обя­зан­но­стей вра­ча. В ста­тье 5‑й «Врач обя­зан быть сво­бод­ным» гово­рит­ся: «Участ­вуя в экс­пер­ти­зах, кон­си­ли­у­мах, комис­си­ях, кон­суль­та­ци­ях и т.п., врач обя­зан ясно и откры­то заяв­лять о сво­ей пози­ции, отста­и­вать свою точ­ку зре­ния, а в слу­ча­ях дав­ле­ния на него – при­бе­гать к юри­ди­че­ской и обще­ствен­ной защи­те»[298].

В этих доку­мен­тах идея спра­вед­ли­во­сти при­об­ре­та­ет легаль­ную фор­му. И это сви­де­тель­ству­ет, что «если спра­вед­ли­вость пред­пи­сы­ва­ет бла­го­тво­ре­ние или тре­бу­ет быть мило­серд­ным (у вар­ва­ров по отно­ше­нию к неко­то­рым, а с про­грес­сом нрав­ствен­но­сти – по отно­ше­нию ко всем), то ясно, что такая спра­вед­ли­вость не есть осо­бая доб­ро­де­тель, отдель­ная от мило­сер­дия, а лишь пря­мое выра­же­ние обще­го нрав­ствен­но­го прин­ци­па аль­тру­из­ма, име­ю­ще­го раз­лич­ные сте­пе­ни и фор­мы сво­е­го при­ме­не­ния, но все­гда заклю­ча­ю­ще­го в себе идею спра­вед­ли­во­сти»[299].

Заключение. «Врач! Исцели самого себя»

«Врач! Исце­ли само­го себя» – это при­сло­вие издрев­ле озна­ча­ло одно из основ­ных усло­вий дове­рия вра­чу. Еван­ге­лист Лука, сам по пре­да­нию врач, вкла­ды­ва­ет эти сло­ва в уста Хри­ста (Лк. 4:23), что поз­во­ля­ет трак­то­вать их не толь­ко в узко­ме­ди­цин­ском, но и в более широ­ком нрав­ствен­ном, эти­че­ски зна­чи­мом смысле.

М. Хай­дег­гер в сере­дине XX века заявил о «без­ре­ли­ги­оз­но­сти» как глав­ном при­зна­ке совре­мен­ной куль­ту­ры, ссы­ла­ясь при этом на авто­ри­тет Ниц­ше, кото­рый еще в кон­це XIX мучи­тель­но ярко рас­суж­дал о «смер­ти Бога» Вот и в кон­це XX века в Рос­сии авто­ри­тет­ные иссле­до­ва­те­ли при­зы­ва­ют нас «осо­знать, что мы всту­пи­ли в пост­хри­сти­ан­скую эру и пере­жи­ва­ем про­цесс, обрат­ный тому, кото­рый пере­жи­ва­ло чело­ве­че­ство при вхож­де­нии хри­сти­ан­ства в исто­рию»[300].

Как ска­зы­ва­ет­ся «пост­хри­сти­ан­ство» на вра­че­ва­нии? Мож­но ли дове­рять био­ме­ди­цин­ской дея­тель­но­сти, руко­во­ди­мой и вдох­нов­ля­е­мой пост­хри­сти­ан­ски­ми «стан­дар­та­ми» и «цен­но­стя­ми»? Есть ли тако­вые и вооб­ще насколь­ко точ­но поня­тие «пост­хри­сти­ан­ская эра»?

В I веке н.э. хри­сти­ан­ство вошло в исто­рию. Но это вхож­де­ние так изме­ни­ло куль­ту­ру, что до сих пор вне хри­сти­ан­ства она не может быть поня­та «в ее суще­стве и смыс­ле». Прак­ти­че­ски в одно вре­мя с Хай­дег­ге­ром В.В. Зень­ков­ский писал: «Не сле­ду­ет забы­вать, что евро­пей­ская куль­ту­ра, при всейслож­но­сти сво­е­го соста­ва, была и оста­ет­ся доныне хри­сти­ан­ской куль­ту­рой – по сво­им основ­ным зада­чам и замыс­лам, по сво­е­му типу: из хри­сти­ан­ства она пре­иму­ще­ствен­но вырос­ла, его упо­ва­ни­я­ми и иде­а­ла­ми она пита­лась, в хри­сти­ан­стве обре­ла она свои духов­ные силы и от него взя­ла любовь к сво­бо­де, чув­ство цен­но­сти лич­но­сти»[301]. Даже само ума­ле­ние роли хри­сти­ан­ства в совре­мен­ной куль­ту­ре фик­си­ру­ет­ся поня­ти­я­ми, от хри­сти­ан­ства про­ис­хо­дя­щи­ми, с ним свя­зан­ны­ми и опре­де­ля­ю­щи­ми себя через отно­ше­ние к хри­сти­ан­ству, как то «без­ре­ли­ги­оз­ная куль­ту­ра», «пост­хри­сти­ан­ская эра».

В тоже вре­мя нель­зя отри­цать, что за поня­ти­ем «пост­хри­сти­ан­ская эра» нет ника­кой реаль­но­сти. Напро­тив, это – та «слож­ность соста­ва«, кото­рая «была и оста­ет­ся доныне» свой­ствен­на куль­ту­ре. Совре­мен­ная ситу­а­ция – это не «пост-хри­сти­ан­ство», а вновь или «веч­но воз­вра­ща­ю­ще­е­ся» про­ти­во­сто­я­ние хри­сти­ан­ства и язы­че­ства. Из это­го про­ти­во­сто­я­ния хри­сти­ан­ство на про­тя­же­нии сво­ей исто­рии нико­гда не выхо­ди­ло. Меня­лись лишь виды, сте­пень остро­ты и мас­шта­бы это­го про­ти­во­сто­я­ния. Не раз в исто­рии евро­пей­ской куль­ту­ры это про­ти­во­сто­я­ние при­ни­ма­ло пре­дель­ные фор­мы: в I‑III веках, в эпо­ху Рефор­ма­ции, во вре­мя вто­рой миро­вой вой­ны и т.д. Близ­ка к это­му пре­де­лу и совре­мен­ная куль­ту­ра. Осо­бен­но ярко этот пре­дел про­яв­ля­ет себя в утон­чен­ной неоязы­че­ской фор­ме «спа­се­ния» пла­не­ты от угро­зы демо­гра­фи­че­ской ката­стро­фы. Хочет­ся отме­тить, что этот част­ный при­мер на самом деле из раз­ря­да стерж­не­вых. Он обна­ру­жи­ва­ет, что такое явле­ние, как управ­ле­ние демо­гра­фи­че­ски­ми про­цес­са­ми, столь типич­ное для «пост­хри­сти­ан­ской эры», на самом деле име­ет обрат­ную силу, а имен­но ведет к обна­ру­же­нию непре­хо­дя­ще­го места и неубы­ва­ю­ще­го смыс­ла христианства.

В чем же суть демо­гра­фи­че­ской про­бле­мы? Преж­де все­го, в том, что чис­лен­ность насе­ле­ния пла­не­ты уве­ли­чи­ва­ет­ся. Демо­гра­фы под­счи­та­ли, что в кон­це пер­во­го тыся­че­ле­тия (1000 г.) года чис­лен­ность насе­ле­ния нашей пла­не­ты состав­ля­ла при­мер­но 250–275 млн. чело­век. В кон­це вто­ро­го тыся­че­ле­тия (2000 г.) она при­бли­зи­лась к 6 млрд. чело­век, при­чем в кон­це XIX века она состав­ля­ла 1 171 млн. чело­век, в 1960 году – 3 млрд. чело­век. В чем при­чи­ны такой дина­ми­ки? Для мно­гих ответ прост: это след­ствие успе­хов меди­ци­ны и поли­ти­ки мира.

Дей­стви­тель­но, пита­ясь мощ­ным энер­ги­че­ским потен­ци­а­лом хри­сти­ан­ских цен­но­стей свя­то­сти жиз­ни, мило­сер­дия, дела­ния добра, нау­ка, в част­но­сти меди­ко-био­ло­ги­че­ское зна­ние, к нача­лу XX века при­хо­дит к лик­ви­да­ции посто­ян­но угро­жав­ших чело­ве­че­ству фак­то­ров рис­ка – эпи­де­мий, инфек­ци­он­ных забо­ле­ва­ний. Дости­же­ния меди­цин­ской нау­ки сни­жа­ют дет­скую смерт­ность, при­во­дят к росту про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни. Ней­тра­ли­за­ция еще одной угро­зы чело­ве­че­ству – войн, с помо­щью поли­ти­че­ских мир­ных средств уре­гу­ли­ро­ва­ния меж­ду­на­род­ных отно­ше­ний – вто­рое мощ­ное осно­ва­ние про­ис­хо­дя­щих демо­гра­фи­че­ских процессов.

Кто ста­нет отри­цать зна­че­ние и важ­ность демо­гра­фи­че­ских све­де­ний при выра­бот­ке стра­те­гии и так­ти­ки эко­но­ми­че­ской и соци­аль­ной поли­ти­ки госу­дар­ства? Но как велик соблазн, при­знав это, сде­лать сле­ду­ю­щий шаг и вый­ти на уро­вень управ­ле­ния демо­гра­фи­че­ски­ми про­цес­са­ми! А если при этом при­нять извест­ный аргу­мент язы­че­ской куль­ту­ры (Ари­сто­тель, «Поли­ти­ка»), что во всех тво­их бедах, в част­но­сти в сни­же­нии уров­ня жиз­ни, вино­ват ближ­ний, в дан­ном слу­чае за то, что его «так мно­го», то выход на этот уро­вень полу­ча­ет оправ­да­ние – «воль­ное или неволь­ное» Пуга­ло «демо­гра­фи­че­ской ката­стро­фы» начи­на­ет фор­ми­ро­вать веру в спа­си­тель­ность «раци­о­наль­но­го пла­ни­ро­ва­ния рож­да­е­мо­сти». Немно­го поз­же уче­ные под­счи­та­ют, что учи­ты­вая воз­мож­ные дости­же­ния нау­ки и тех­ни­ки, сред­нюю уро­жай­ность сель­ско­хо­зяй­ствен­ных куль­тур, науч­но обос­но­ван­ные нор­мы пита­ния, наша пла­не­та может про­кор­мить в 6 раз боль­ше людей, чем на ней будет к нача­лу тре­тье­го тыся­че­ле­тия. Все ска­зан­ное отно­сит­ся в рав­ной мере и к энер­ге­ти­че­ским ресур­сам (по про­гно­зам ООН)[302]. Дело не в коли­че­стве энер­гии, про­до­воль­ствия и дру­гих благ, а в каче­стве спра­вед­ли­во­сти рас­пре­де­ле­ния, т.е. в мере нрав­ствен­но­сти чело­ве­че­ских отно­ше­ний. И стре­мить­ся надо к совер­шен­ство­ва­нию нрав­ствен­ных отно­ше­ний, а не к созда­нию про­грамм пла­ни­ро­ва­ния чис­лен­но­сти насе­ле­ния по реги­о­нам, с помо­щью кото­рых мож­но вый­ти на суще­ствен­ное сни­же­ние рож­да­е­мо­сти. Но этот «голос жиз­ни» заглу­ша­ет како­фо­ния «выжи­ва­ния». Мно­гие не «слы­шат», не раз­ли­ча­ют еще ее основ­ной «темы». Мно­гие еще вос­при­ни­ма­ют про­ис­хо­дя­щее под бла­го­зву­чие идей о бла­го­со­сто­я­нии страж­ду­ще­го чело­ве­че­ства, не слы­ша фаль­ши при их соче­та­нии с иде­ей «искус­ствен­но­го отбора».

Тем не менее, для мно­гих уже оче­вид­на связь идеи «искус­ствен­но­го отбо­ра» с иде­ей о «смер­ти Бога». Имен­но эти идеи зада­ют «тональ­ность» всем новым био­ме­ди­цин­ским тех­но­ло­ги­ям. Меди­цин­ская гене­ти­ка про­счи­ты­ва­ет и выяв­ля­ет чело­ве­че­скую непол­но­цен­ность; искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние рабо­та­ет с гене­ти­че­ски ото­бран­ным мате­ри­а­лом; кри­те­ри­ем отбо­ра в транс­план­та­ции ста­но­вит­ся пер­спек­тив­ность паци­ен­та в широ­ком смыс­ле; поня­тие «меди­цин­ское пла­ни­ро­ва­ние семьи» озна­ча­ет – аборт, кон­тра­цеп­цию, сте­ри­ли­за­цию. Новая меди­цин­ская прак­ти­ка ста­вит куль­ту­ру перед фак­том целе­со­об­раз­но­сти вве­де­ния новых кри­те­ри­ев смер­ти для чело­ве­ка с бью­щим­ся серд­цем, новых прав чело­ве­ка на «лег­кую и достой­ную» смерть и т.д. и т.п. В демо­гра­фи­че­ской «каль­ку­ля­ции» люди, точ­нее, их коли­че­ство и каче­ство, ста­но­вят­ся основ­ным сред­ством рас­че­та пара­мет­ров выжи­ва­ния цивилизации.

Но если офи­ци­аль­ная меди­ци­на ско­рее «неволь­но» под­чи­не­на логи­ке «выжи­ва­ния», как пра­ви­ло, «не ведая, что тво­рит», то сата­нин­ские сек­ты воль­ны, и им нече­го скры­вать. «Спа­си пла­не­ту – убей себя!» – основ­ной «дог­мат» «Церк­ви эвта­на­зии», явив­шей себя миру в 1992 году в Бостоне (США). Осно­ва­те­лем-осно­ва­тель­ни­цей этой сек­ты стал-ста­ла транс­сек­су­ал Хрис Кор­да. Посе­тив­шая ее-его «Инфор­ма­ция» пред­ве­ща­ла эко­ло­ги­че­скую ката­стро­фу от «непо­мер­ной репро­дук­тив­ной актив­но­сти чело­ве­че­ства». Отсю­да и основ­ная запо­ведь – «не раз­мно­жай­ся». Опре­де­ле­ны и пути ко спа­се­нию. Это – само­убий­ство, абор­ты, кан­ни­ба­лизм и содо­мия. Имен­но это может спа­сти Зем­лю от ката­стро­фы и вос­ста­но­вить утра­чен­ное био­ло­ги­че­ское рав­но­ве­сие в при­ро­де. С точ­ки зре­ния Кор­ды, пра­во «на достой­ную смерть» (прин­цип эвта­на­зии) долж­но стать абсо­лют­но легаль­ным и рас­про­стра­нять­ся не толь­ко на без­на­деж­ных боль­ных, но и на любо­го нор­маль­но­го чело­ве­ка. Абор­ты не про­сто долж­ны быть абсо­лют­но раз­ре­ше­ны, но и быть при­зна­ны как «мораль­но пози­тив­ный акт». Людо­ед­ство ничуть не более непри­стой­но, чем поеда­ние людь­ми круп­ных мле­ко­пи­та­ю­щих. Нако­нец, содо­мия (секс без дето­рож­де­ния, гомо­сек­су­аль­ный секс, гете­ро­сек­су­аль­ное неко­и­таль­ное сно­ше­ние) долж­на при­об­ре­сти пре­иму­ще­ствен­ный, по отно­ше­нию к гете­ро­сек­су­аль­но­сти, ста­тус нор­мы. «Новое эко­ло­ги­че­ское мыш­ле­ние» испо­ве­ду­ют око­ло 100 чело­век, при­над­ле­жа­щих к цен­траль­ной церк­ви в Бостоне, несколь­ко тысяч сто­рон­ни­ков на уровне кибер­не­ти­че­ской кон­гре­га­ции и мно­же­ство сочув­ству­ю­щих во всех шта­тах, в Ита­лии, Лат­вии[303]. Немно­го. Но не это глав­ное. Глав­ное – то, что это явле­ние совсем не ново: ведь по сути это «воз­вра­ще­ние» язы­че­ско­го куль­та Моло­ха (конец I‑го тыся­че­ле­тия до н.э.), риту­ал покло­не­ния кото­ро­му заклю­чал­ся в при­не­се­нии чело­ве­че­ских жертв, осо­бен­но детей, в кастра­ции. «Цер­ковь эвта­на­зии» – это новые и чрез­вы­чай­но яркие одеж­ды ста­рой логи­ки про­ти­во­сто­я­ния Жиз­ни и Смер­ти, а не при­знак пост­хри­сти­ан­ства, т.е. выхо­да хри­сти­ан­ства из исто­рии. И чем откро­вен­нее это про­ти­во­сто­я­ние, тем более осно­ва­ний для выбо­ра каж­до­го из нас, к кото­ро­му вновь и вновь обра­ще­ны сло­ва: «Вот я сего­дня пред­ло­жил тебе жизнь и доб­ро, смерть и зло… Избе­ри жизнь, дабы жил ты и потом­ство твое» (Втор. 30:15–19).

Толь­ко «избрав жизнь» и «исце­лив само­го себя», врач заслу­жи­ва­ет веры людей, дове­ря­ю­щих ему ни мно­го, ни мало – свое здо­ро­вье и жизнь.

 

При­ме­ча­ния

[1] Пра­во­сла­вие и исто­ри­че­ская кри­ти­ка. – «Вопро­сы фило­со­фии», 1990, № 8, с. 150.

[2] Епи­скоп Вар­на­ва (Беля­ев). Осно­вы искус­ства свя­то­сти. Т. 2. Н. Нов­го­род. 1996, с. 48.

[3] Соро­ки­на Т.С. Исто­рия меди­ци­ны. М. 1988, с. 44.

[4] Мосс В. Пра­во­слав­ный под­ход к нау­ке. – «Пра­во­слав­ная жизнь», 1995, № 8, с. 25.

[5] Ива­нов М.С. Цер­ковь и мир. – О вере и нрав­ствен­но­сти по уче­нию Пра­во­слав­ной Церк­ви. М. 1991, с. 247.

[6] Лиха­чев Д.С. Память пре­одо­ле­ва­ет вре­мя. – «Наше насле­дие», № 1, 1988, с. 1.

[7] Pellegrino E.D. Einleitung. Bioethik in den USA. Hrsg. Hans-Martin Sass. Springer-Verlag, 1988, s. l7.

[8] Сурия Пра­каш Син­ха. Юрис­пру­ден­ция. Фило­со­фия пра­ва. М. 1996, с. 87.

[9] Гип­по­крат. Избран­ные кни­ги. М. 1936, с. 87–88.

[10] Там же, с. 121.

[11] Избран­ные места из тво­ре­ний свя­то­го Иоан­на Зла­то­ус­таго. М. 1987, с. 11.

[12] Соло­вьев Вл. Оправ­да­ние добра. Соч. в 2‑х тт., М. 1988, т. 1, с. 448–449.

[13] Арда­ше­ва Н.А. Про­бле­мы граж­дан­ско-пра­во­во­го обес­пе­че­ния прав лич­но­сти в дого­во­ре на ока­за­ние меди­цин­ской помо­щи. Тюмень, 1996, с. 128–138.

[14] Алек­се­ев С.С. Тео­рия пра­ва. М.БЕК, 1995, с. 31.

[15] Соло­вьев Вл. Оправ­да­ние добра. Соч. в 2‑х тт. М. 1988, т. 1, с. 448.

[16] Тру­бец­кой Е.Н. Лек­ции по энцик­ло­пе­дии пра­ва. М. 1913, с. 25.

[17] Дос­се Жан. Науч­ное зна­ние и чело­ве­че­ское досто­ин­ство. – «Курьер Юне­ско», ноябрь, 1994, с. 7.

[18] Гип­по­крат. Избран­ные кни­ги. Т. 1, М. 1936, с. 87–88.

[19] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор­ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. 1995, с. 7.

[20] Кор­же­ньянц Б. Пара­цельс. «Мир огнен­ный», 1994, № 5, с. 86–87.

[21] «О Боге, чело­ве­ке и мире: из откро­ве­ний свя­тых отцов, стар­цев, учи­те­лей, настав­ни­ков и духов­ных писа­те­лей Пра­во­слав­ной Церк­ви». М. 1995, с. 39.

[22] Кор­же­ньянц Б. Пара­цельс. Там же, с. 86–87.

[23] Май­о­ров Г.Г. Фор­ми­ро­ва­ние сред­не­ве­ко­вой фило­со­фии. М. Мысль. 1979, с. 253.

[24] Авгу­стин Авре­лий. Испо­ведь. М., Renaissance, 1991, с. 205.

[25] Жиль­сон Э. Разум и откро­ве­ние в Сред­ние века. – «Бого­сло­вие в куль­ту­ре Сред­не­ве­ко­вья». Киев. 1992, с. 31.

[26] Кор­же­ньянц Б. Пара­цельс. «Мир огнен­ный», 1994, № 5, с. 87.

[27] Gorton D.F. History of Medicin. NewYork and London: G.P. Putman’s Sons, 1910, p. 205.

[28] Шер­ток Л., P. де Сос­сюр. Рож­де­ние пси­хо­ана­ли­за. М. Про­гресс, 1991, с. 54.

[29] Пет­ров Н.Н. Вопро­сы хирур­ги­че­ской деон­то­ло­гии. Л. 1956.

[30] Интим­ная связь меж­ду вра­чом и боль­ным в меди­цин­ской прак­ти­ке. – «JAMA», 1992, № 2, с. 21.

[31] Пер­си­а­ни­нов Л.С. Деон­то­ло­гия в аку­шер­стве и гине­ко­ло­гии. – Сб.: «Про­бле­мы меди­цин­ской деон­то­ло­гии». М. 1977, с. 81.

[32] Дос­се Жан. Науч­ное зна­ние и чело­ве­че­ское досто­ин­ство. – «Курьер Юне­ско», ноябрь, 1994, с. 6.

[33] Юдин Б.Г. Соци­аль­ная инсти­ту­ци­о­на­ли­за­ция био­э­ти­ки. – Сб.: «Био­э­ти­ка: про­бле­мы и пер­спек­ти­вы». М. 1992, с. 113.

[34] «О Боге, чело­ве­ке и мире: из откро­ве­ний свя­тых отцов, стар­цев, учи­те­лей, настав­ни­ков и духов­ных писа­те­лей Пра­во­слав­ной Церк­ви». М. 1995, с. 19.

[35] Фрейд 3. Будущ­ность одной иллю­зии. «Сумер­ки богов». М. 1989, с. 110.

[36] Огур­цов А.П. Аксио­ло­ги­че­ские моде­ли в фило­со­фии нау­ки. – «Фило­соф­ские иссле­до­ва­ния», 1995, № 1, с. 8.

[37] Bioethik in den USA., s. 16.

[38] Ниц­ше Ф. Сумер­ки куми­ров. Соч. в 2‑х томах. М., 1990, т. 2, с. 611–612.

[39] Цит. по: Пере­ло­мов Л.С. Кон­фу­ци­ан­ство и легизм в поли­ти­че­ской исто­рии Китая. М, 1981, с. 88.

[40] Хай­дег­гер М. Пись­мо о гума­низ­ме. – Вре­мя и бытие. М., 1993, с. 21.

[41] Авгу­стин Авре­лий. Испо­ведь. М, Renaissance. 1991, с. 53.

[42] Сгреч­ча Э. Като­ли­че­ская цер­ковь и про­фес­сия вра­ча. – «Меди­ци­на и пра­ва чело­ве­ка». М. 1992, с. 38.

[43] Low Reinhart (HG). Anthropologische Grundlagen einer christlichen Bioethik. – Bioethik. Philosophisch-Teologische Beitrage zu einem brisanten Thema. Koln. 1990, s. 8.

[44] Ibid., s. ll.

[45] Ibid., s. l2.

[46] Ibid., s. l5.

[47] Ibid., s. l6.

[48] Ibid., s. l6.

[49] Ibid., s. l7.

[50] Ibid., s. l8.

[51] Иоанн Павел II. Любовь и ответ­ствен­ность. М., 1993, с. 89.

[52] Там же, с. 86.

[53] Low R. Anthropologische Grundlagen einer christlichen Bioethik. – Bioethik. Philisophisch-Teologische Beitrage zu einem brisanten Thema. Koln. 1990, s. 22.

[54] Ibid., s. 23.

[55] Ibid., s. 24.

[56] Сгреч­ча Э. Като­ли­че­ская цер­ковь и про­фес­сия вра­ча. – Меди­ци­на и пра­ва чело­ве­ка. М. 1992, с. 38.

[57] Там же, с. 41.

[58] Кант И. Осно­вы мета­фи­зи­ки нрав­ствен­но­сти. – Соч. в 6 тт., т. 4, ч. 1, М. 1965, с. 278.

[59] С пози­ций пра­во­слав­но­го бого­сло­вия, напри­мер? с точ­ки зре­ния В.В. Зень­ков­ско­го, это про­изой­дет по при­чине того, что в гра­ни­цах про­те­стант­ской эти­че­ской авто­но­мии осу­ществ­ля­ет­ся под­ме­на пони­ма­ния лич­но­сти как «аре­ны сво­бо­ды» пони­ма­ни­ем лич­но­сти как «субъ­ек­та сво­бо­ды»: «авто­но­мия в нас, но она не от нас»(3еньковский В.В. Авто­но­мия и тео­но­мия. – Путь. 1926, № 3, с. 311).

[60] Кол­ланж Ж.-Ф. Био­э­ти­ка и про­те­стан­тизм. – Меди­ци­на и пра­ва чело­ве­ка. М. 1992, с. 41.

[61] Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. Казань. 1994, т. 2, с. 25.

[62] Бер­дя­ев Н. Опыт фило­соф­ско­го оправ­да­ния хри­сти­ан­ства. – Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. Казань. 1994, с. 35.

[63] Кура­ев А. Тра­ди­ция, дог­мат, обряд: Апо­ло­ге­ти­че­ские очер­ки. M. 1995, с. 120.

[64] Бер­дя­ев Н. Само­по­зна­ние. М. 1990, с. 163.

[65] О вере и нрав­ствен­но­сти по уче­нию Пра­во­слав­ной Церк­ви. М. 1991, с. 52.

[66] Лос­ский В.Н. По обра­зу и подо­бию. М. 1995, с. 24.

[67] Кура­ев А. Тра­ди­ция, дог­мат, обряд. M.I 995, с. 117.

[68] Бер­дя­ев Н. Рус­ская идея. – Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. С. 56.

[69] Low R. Anthropologische Grundlagen einer christlichen Bioethik. – Bioethik. Philosophisch-Teologische Beitrage zu einem brisanten Thema. Koln. 1990, s. 18.

[70] Лос­ский В.Н. Кафо­ли­че­ское созна­ние (антро­по­ло­ги­че­ское при­ло­же­ние дог­ма­тов Церк­ви). – «По обра­зу и подо­бию», М. 1995, с. 163.

[71] Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. Казань. 1994, с. 31.

[72] Бер­дя­ев Н. Опыт фило­соф­ско­го оправ­да­ния хри­сти­ан­ства. – Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. С. 32.

[73] Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. С. 247.

[74] Лос­ский В.Н. Бого­слов­ское поня­тие чело­ве­че­ской лич­но­сти. – «По обра­зу и подо­бию». М. 1995, с. 114.

[75] Кура­ев А. Тра­ди­ция, дог­мат, обряд. С. 123.

[76] Там же, с. 124.

[77] Там же, с. 115.

[78] Бул­га­ков С. О чуде­сах еван­гель­ских. М. «Рус­ский путь». 1994, с. 64.

[79] Там же, с. 73–74.

[80] Хри­сти­ан­ство. Энцик­ло­пе­ди­че­ский сло­варь в 3‑х томах. М. 1995. Т. 2, с. 527.

[81] Мак­сим Испо­вед­ник. Тво­ре­ния. Кн. 1. М. 1993. с. 118.

[82] О вере и нрав­ствен­но­сти по уче­нию Пра­во­слав­ной Церк­ви. М. 1991, с. 6.

[83] Лос­ский В.Н. Дог­ма­ти­че­ское бого­сло­вие. – Очерк мисти­че­ско­го бого­сло­вия Восточ­ной Церк­ви. М. 1991, с. 286.

[84] Мит­ро­по­лит Анто­ний Сурож­ский. Исце­ле­ние тела и спа­се­ние души. – «Чело­век», 1995, № 5, с. 113.

[85] Там же, с. 111.

[86] Лос­ский В.Н. Дог­ма­ти­че­ское бого­сло­вие. М. 1991, с. 287.

[87] Мит­ро­по­лит Анто­ний Сурож­ский. – «Чело­век», № 5, 1995, с. 110.

[88] Там же, с. 117.

[89] Св. Фео­фан Затвор­ник. Болезнь и смерть. М. 1996, с. 28–29.

[90] Гип­по­крат. Избран­ные кни­ги. М. 1936, т. 1, с. 87–88.

[91] Ари­сто­тель. Поли­ти­ка. Соч., т. 4, М. 1984, с. 624.

[92] Катун­ский Э. К вопро­су о пра­ве роди­те­лей на жизнь пло­да. – «Меди­цин­ская бесе­да», 1900, № 7, с. 178.

[93] Шабад Т. Искус­ствен­ный выки­дыш с прин­ци­пи­аль­ной точ­ки зре­ния. – «Меди­цин­ское обо­зре­ние», 1911, № 2, т. 45, с. 172.

[94] Сте­но­грам­ма XII Пиро­гов­ско­го съез­да. – «Рус­ский врач», 1913, № 28, с. 1010.

[95] Там же, с. 1011.

[96] «Тера­пев­ти­че­ское обо­зре­ние». 1914, № 3, с. 163.

[97] Жбан­ков Д. К вопро­су о выки­ды­шах. – «Прак­ти­че­ский врач», 1914, № 31, с. 433.

[98] Гим­мель­фарб Г.И. Исто­ри­че­ский очерк вопро­са о выки­ды­ше. – «Тера­пев­ти­че­ское обо­зре­ние», 1914, № 5, с. 147.

[99] Сте­но­грам­ма XII Пиро­гов­ско­го съез­да. – «Рус­ский врач», 1913, № 28, с. 1012.

[100] Цит. по: Либер­ман Я.Э. Изгна­ние пло­да в рус­ском зако­но­да­тель­стве. – «Тера­пев­ти­че­ское обо­зре­ние», 1914, № 5, с. 148.

[101] Цит. по: Мелен­тий Мит­ро­по­лит Николь­ский. «Абор­ты». М. 1993, с. 39.

[102] Либер­ман Я.Э. Изгна­ние пло­да в рус­ском зако­но­да­тель­стве. – «Тера­пев­ти­че­ское обо­зре­ние», 1914, № 5, с. 149.

[103] Цит. по Соло­втев З.П. Аборт. Избр. про­из­ве­де­ния. М. 1970, с. 133–134.

[104] Осно­вы зако­но­да­тель­ства РФ об охране здо­ро­вья граж­дан (1993), ст. 36. – Сбор­ник нор­ма­тив­ных актов по охране здо­ро­вья граж­дан Рос­сий­ской Феде­ра­ции. М. 1995.

[105] Либер­ман Я.Э. Изгна­ние пло­да в рус­ском зако­но­да­тель­стве. – «Тера­пев­ти­че­ское обо­зре­ние», 1914, № 5, с. 153.

[106] Спе­ран­ский В.Н. Тру­бец­кой Евге­ний Нико­ла­е­вич. – Хри­сти­ан­ство. Энцик­ло­пе­ди­че­ский сло­варь в 3‑х томах. М. 1995. Т. 3, с. 44.

[107] Бер­дя­ев Н. Само­по­зна­ние. М. 1990, с. 164.

[108] Гор­дон М. «Нет, аборт – это не убий­ство!» – «Аме­ри­ка», 1992, № 439, с. 43.

[109] Брод­ский В.А. Воз­раст пло­да. – «Врач», 1913, № 22.

[110] Вест­ник « Жизнь». М. 1994, с. 17.

[111] Коно­ва­ло­ва Л. Пра­ви­ла и исклю­че­ния. – «Чело­век», 1995, № 1, с. 111.

[112] Там же, с. 112.

[113] Поно­ма­рев П. Дог­ма­ти­че­ские осно­вы хри­сти­ан­ско­го аске­тиз­ма по тво­ре­ни­ям восточ­ных писа­те­лей-аске­тов IV века. Казань. 1899, с. 114.

[114] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век», 1994, № 2, с. 93.

[115] Св. Иоанн Зла­то­уст Избран­ные тво­ре­ния. Изда­тель­ский отдел МП. 1994, с. 790.

[116] Аве­рин­цев С.С. «ЕYЕПЛАХNIА» – ж‑л «Аль­фа и Оме­га», 1995, № 1/4, с. 19.

[117] Фло­рен­ский П. Столп и утвер­жде­ние исти­ны. М. 1990. Т. 1, ч. 1, с. 355–356.

[118] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. 1995, с. 23.

[119] Ману­и­ло­ва И. Совре­мен­ные кон­тра­цеп­тив­ные сред­ства. М. 1993, с. 8.

[120] Окин­чиц Л. Как бороть­ся с пре­ступ­ным выки­ды­шем? – «Жур­нал аку­шер­ства и жен­ских болез­ней», 1912, т. 27, № 3, с. 329.

[121] Ману­и­ло­ва И. Совре­мен­ные кон­тра­цеп­тив­ные сред­ства. М. 1993, с. 36.

[122] Ари­сто­тель. Поли­ти­ка. Т. 4. М. 1984, с. 416–417.

[123] Ману­и­ло­ва И. Совре­мен­ные кон­тра­цеп­тив­ные сред­ства. М. 1993, с. 23–24.

[124] Там же, с. 21.

[125] Лос­ский Н.О. Бог и миро­вое зло. М. 1994, с. 358.

[126] Дюрк­гейм Э. Само­убий­ство. М. 1994, с. 177.

[127] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век», 1994, № 2, с. 98.

[128] Кар­са­вин Л.П. О лич­но­сти. Рели­ги­оз­но-фило­соф­ские сочи­не­ния. Т. 1. М. 1992, с. 153.

[129] Соло­вьев В. Смысл люб­ви. Соч. Т. 2. М. 1988, с. 529.

[130] Бер­дя­ев Н. Эрос и лич­ность. М. 1989, с. 21.

[131] Лос­ский В.Н. Очерк мисти­че­ско­го бого­сло­вия Восточ­ной Церк­ви. М. 1991, с. 247.

[132] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век» 1994, № 2, с. 98.

[133] Меди­ци­на и пра­ва чело­ве­ка. М. Про­гресс. 1992, с. 83.

[134] Шней­лер­ман Н.А. Социо­ло­гия и жизнь. М. 1991, с. 99.

[135] Ману­и­ло­ва И. Совре­мен­ные кон­тра­цеп­тив­ные сред­ства. М. 1993, с. 174.

[136] Симо­нов В. Homo technikus от рож­де­ния до смер­ти. – «Лите­ра­тур­ная газе­та». 30.7.1986, с. 13.

[137] Шней­лер­ман Н.А. Социо­ло­гия и жизнь. М. 1991, с. 3.

[138] Гре­бень В.Г., Кочу­ра Г.М. Меди­цин­ские и пси­хо­ло­ги­че­ские аспек­ты искус­ствен­но­го осе­ме­не­ния спер­мой доно­ра как метод лече­ния бес­пло­дия. – «Уро­ло­гия и анд­ро­ло­гия», Л. 1988, с. 167.

[139] Гроб­стейн К. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние у чело­ве­ка. – «Моле­ку­лы и клет­ки». Вып. 7. М. 1982, с. 205–209.

[140] Бах­ти­а­ро­ва В.О. «Состо­я­ние здо­ро­вья детей, родив­ших­ся в резуль­та­те экс­тра­кор­по­раль­но­го опло­до­тво­ре­ния и искус­ствен­но­го осе­ме­не­ния» Дис­сер­та­ция на соис­ка­ние уче­ной сте­пе­ни к.мед.н. М. 1993, с. 123–125.

[141] Там же, с. 8.

[142] Ильин Ф. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние в борь­бе с бес­пло­ди­ем жен­щи­ны. – «Жур­нал аку­шер­ства и жен­ских болез­ней», 1917, т. 32, № 1–2.

[143] Гава­ри­ни Л. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние: сто лет деба­тов. – «Пол, секс, чело­век», М. 1993, с. 106.

[144] Шоро­хо­ва А.А. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние у людей. – Тру­ды VI съез­да Все­со­юз­но­го обще­ства гине­ко­ло­гов и аку­ше­ров. М. 1925, с. 240.

[145] Кури­ло Л.Ф. Раз­ви­тие тех­ни­ки опло­до­тво­ре­ния ооци­та вне орга­низ­ма. – «Аку­шер­ство и гине­ко­ло­гия», 1984, № 1, с. 7–8.

[146] Лео­нов Б.В. Рож­де­ние in vitro. – «Чело­век», 1995, № 3, с. 71.

[147] Бах­ти­я­ро­ва В.О. Дис­сер­та­ция…, с. 36.

[148] Там же, с. 122.

[149] Лео­нов Б.В. Рож­де­ние in vitro. – «Чело­век» 1995, № 3, с. 72.

[150] Шоро­хо­ва А.А. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние у людей. – Тру­ды VI съез­да Все­соз­но­го обще­ства гине­ко­ло­гов и аку­ше­ров. М. 1925, с. 420.

[151] Там же, с. 420.

[152] Эдвардс Р. Опло­до­тво­ре­ние яйца чело­ве­ка in vitro. – «Онто­ге­нез», 1970, т. 1, с. 177.

[153] Соло­вьев Вл. Три силы. – «Новый мир» 1989, № 1, с. 202.

[154] Шоро­хо­ва А.А. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние у людей. – «Тру­ды VI съез­да», с. 420.

[155] Сбор­ник нор­ма­тив­ных доку­мен­тов по охране здо­ро­вья граж­дан РФ. М. 1995, с. 25.

[156] Хакс­ли Олдос. О див­ный новый мир. М. 1989.

[157] «Вести для Вас», № 11/47, 24.03. 1995.

[158] Соло­вьев Вл. Три силы. – «Новый мир», 1989, № 1, с. 203.

[159] Бул­га­ков С. Пра­во­сла­вие. М. Тер­ра. 1991, с. 244.

[160] Лос­ский В.Н. Очерк мисти­че­ско­го бого­сло­вия Восточ­ной Церк­ви. М. 1991, с. 134.

[161] Лосев А.Ф. Про­бле­ма сим­во­ла и реа­ли­сти­че­ское искус­ство. М. 1976, с. 192.

[162] О. Нико­лай Бала­шов. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние: что дума­ют пра­во­слав­ные? – «Чело­век», 1995, № 3, с. 79.

[163] Там же, с. 79.

[164] Там же, с. 79.

[165] Там же, с. 80.

[166] Harakas S. Contemporary Moral Issuees facing the Orthodox Christian. Minneapolis, Minn. /Leiht fnd Life. p. 90–91.

[167] О. Нико­лай Бала­шов. Искус­ствен­ное опло­до­тво­ре­ние: что дума­ют пра­во­слав­ные? – «Чело­век», 1995, № 3, с. 81.

[168] Лос­ский В.Н. Очерк мисти­че­ско­го бого­сло­вия Восточ­ной Церк­ви. М. 1991, с. 100–101.

[169] Дос­се Ж. Науч­ное зна­ние и чело­ве­че­ское досто­ин­ство – «Курьер ЮНЕСКО», ноябрь 1994, с. 5.

[170] Лосев А.Ф. Про­бле­ма сим­во­ла и реа­ли­сти­че­ское искус­ство. М. 1976, с. 128.

[171] Joseph Kardinal Ratzinger. Der Mensch zwischen Reproduktion und Schopfung. – Bioetihk. Philosophisch-teologische Beitrage zu einem brisanten Thema. Koln, 1990, s. 33–34.

[172] Гете И.В. Избр. про­из­ве­де­ние в 2‑х томах. М. 1985, т. 2, с. 678.

[173] Хакс­ли О. О див­ный новый мир. М. 1989, с. 173–175.

[174] «Я бы Моцар­том родил­ся». – «Чело­век», № 1, 1995, с. 139.

[175] «Геном чело­ве­ка»: новые воз­мож­но­сти, новые про­бле­мы. – «Чело­век», № 1, 1995, с. 11.

[176] Там же, с. 10.

[177] Сухих Г.Т. Сек­рет их моло­до­сти. – «Сто­ли­ца», № II, 1994, с. 32.

[178] Цит. по: Сулей­ман Э. Гра­ни­цы доз­во­лен­но­го. – «Курьер ЮНЕСКО», ноябрь, 1994, с. 17.

[179] Сулей­ман Э. Гра­ни­цы доз­во­лен­но­го. – «Курьер ЮНЕСКО», ноябрь, 1994, с. 17.

[180] Мот­ков С.Е. Дина­ми­ка, нор­ма­ли­за­ция и улуч­ше­ние гено­фон­да насе­ле­ния СССР. – «Совет­ская евге­ни­ка», № 1, 1991, с. 3–31.

[181] Аки­фьев А.П. Гены, чело­век, обще­ство. М. 1993, с. 8.

[182] Там же, с. 35.

[183] Там же, с. 53.

[184] Бер­дя­ев Н.А. Смысл исто­рии. М. 1990, с. 108.

[185] Досто­ев­ский Ф.М. ПСС в 30-ти томах. Л. 1980, т. 20, с. 172.

[186] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор­ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. 1995, с. 74.

[187] Там же, с. 73.

[188] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век», № 2, 1994, с. 100.

[189] Име­лин­ский К. Сек­со­ло­гия и сек­со­па­то­ло­гия. М. 1986, с. 11.

[190] Сек­со­па­то­ло­гия. Спра­воч­ник под ред. проф. Василь­чен­ко Г.С. М. Меди­ци­на, 1990, с. 8.

[191] Име­лин­ский К. Сек­со­ло­гия и сек­со­па­то­ло­гия. С. 265.

[192] Име­лин­ский К. Сек­со­ло­гия и сек­со­па­то­ло­гия. М. 1986, с. 156.

[193] Там же, с. 14.

[194] Бур­тян­ский Д.Л., Кришталь В.В., Смир­нов Г.В. Меди­цин­ская сек­со­ло­гия. Сара­тов, 1990, с. 4.

[195] Рыклин М. «Мишель Фуко: сек­су­аль­ность и власть» – «Логос», № 5, 1994, с. 203.

[196] Фрейд 3. Вве­де­ние в пси­хо­ана­лиз. Лек­ции. М. Нау­ка. 1989, с. 12.

[197] Блох И. Исто­рия про­сти­ту­ции. СПБ. 1994, с. 256–258.

[198] Там же.

[199] Цит. по: Мил­лер Г. Поло­вая жизнь чело­ве­че­ства. СПБ. 1909, с. 130.

[200] Цит. по: Быч­ков В.В. Эсте­ти­ка позд­ней антич­но­сти. II-III вв. М. Нау­ка. 1981, с. 77.

[201] Честер­тон Г.К. Фран­циск Ассиз­ский. – «Вопро­сы фило­со­фии», № 1, 1989, с. 87–88.

[202] Мил­лер Г. Поло­вая жизнь чело­ве­че­ства. СПБ. 1909, с. 271.

[203] Лос­ский В.Н. Очерк мисти­че­ско­го бого­сло­вия Восточ­ной Церк­ви. Дог­ма­ти­че­ское бого­сло­вие. М. 1991, с. 247.

[204] Иса­ев Д.Д. Гомо­сек­су­а­лизм в Древ­ней Гре­ции. – «Обо­зре­ние пси­хи­ат­рии и меди­цин­ской пси­хо­ло­гии им. В.М. Бех­те­ре­ва», № 4, 1992, с. 149.

[205] Фрейд 3. Вве­де­ние в пси­хо­ана­лиз. Лек­ции. М. Нау­ка. 1989, с. 216.

[206] Фрейд 3. Там же, с. 217.

[207] Фрейд 3. Там же, с. 203.

[208] Име­лин­ский К. Сек­со­па­то­ло­гия и сек­со­ло­гия. М.1986, с. 265.

[209] Там же, с. 281.

[210] Там же, с. 278.

[211] Там же, с. 293.

[212] Юнг К.Г. Тэви­сток­ские лек­ции. Ана­ли­ти­че­ская пси­хо­ло­гия: ее тео­рия и прак­ти­ка. Киев 1995, с. 10.

[213] Франк В. Чело­век в поис­ках смыс­ла. М. 1990, с. 55.

[214] Юнг К.Г. Тэви­сток­ские лек­ции, с. 3.

[215] Кача­ев А.К., Поно­ма­рев Г.Н. Воз­раст­ная дина­ми­ка и усло­вия фор­ми­ро­ва­ния муж­ско­го гомо­сек­су­а­лиз­ма. – «Ж‑л нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии», 1988, т. 88, вып. 12, с. 79.

[216] Цит. по: Свя­дощ А.М. Жен­ская сек­со­па­то­ло­гия. М. 1991, с. 96.

[217] Иса­ев Д.Д. Гомо­сек­су­а­лизм в Древ­ней Гре­ции. – «Обо­зре­ние пси­хи­ат­рии мед. пси­хо­ло­гии им. В.М. Бех­те­ре­ва». СПБ, № 66, 1992, с. 149–150.

[218] Напри­мер, извест­но, что немец­кий пси­хи­атр Ганс Гизе (1920–1970), утвер­ждав­ший в сво­ей кни­ге о муж­ском гомо­сек­су­а­лиз­ме: «Гомо­сек­су­а­лизм не явля­ет­ся сек­су­аль­ным извра­ще­ни­ем, а лишь ана­ма­ли­ей по отно­ше­нию к нор­ма­тив­ным тре­бо­ва­ни­ям чело­ве­че­ско­го суще­ство­ва­ния», сам стра­дал этим недугом.

[219] Пла­тон. Зако­ны. Соч., т. 3, ч. 2. М. 1972, с. 318–321.

[220] Дере­вян­ко И.М. Гомо­сек­су­а­лизм. При­чи­ны и лече­ние. Став­ро­поль. 1990, с. 4.

[221] Свя­дощ А.М. Жен­ская сек­со­па­то­ло­гия. М. 1991, с. 91.

[222] Зень­ков­ский В. На поро­ге зре­ло­сти. М. 1991, с. 45–46.

[223] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век», № 2, 1994, с. 97.

[224] Тимо­шен­ко Н., Афо­нин В. Попу­ляр­ная сек­со­ло­гия. Томск. 1990, с. 172.

[225] Свя­дощ А.М. Жен­ская сек­со­па­то­ло­гия. М. 1991, с. 92.

[226] Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция болез­ней (10‑й Пере­смотр). Клас­си­фи­ка­ция пси­хи­че­ских и пове­ден­че­ских рас­стройств. СПБ. 1994, с. 212.

[227] Роза­нов В.В. Люди лун­но­го све­та. М. 1990, с. 168–169.

[228] Там же, с. 6–7.

[229] Хай­дег­гер М. Закон тож­де­ства. – Раз­го­вор на про­се­лоч­ной доро­ге. М. 1991, с. 75.

[230] Быко­ва С., Юдин Б., Ясная Л. Эвта­на­зия: мне­ние вра­чей. – «Чело­век», № 2, 1994, с. 148.

[231] «Пра­во уми­ра­ю­ще­го чело­ве­ка на пре­кра­ще­ние жиз­ни». – JAMA, октябрь,1992, с. 48.

[232] Там же, с. 48.

[233] Соло­вьев Вл. «Три раз­го­во­ра о войне, про­гресс и кон­це все­мир­ной исто­рии». Соч. в 2‑х томах, т. 2, М. 1988, с. 708.

[234] Хара­кас С. Пра­во­сла­вие и био­э­ти­ка. – «Чело­век», № 2, 1994, с. 96.

[235] Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. Казань. 1994, т. 1, с. 387.

[236] Бул­га­ков С. О чуде­сах еван­гель­ских. М. «Рус­ский путь», 1994, с. 64.

[237] Ниц­ше Ф. Весе­лая нау­ка. – Сти­хо­тво­ре­ния и фило­соф­ская про­за. СПб. 1993, с. 380.

[238] Дюрк­гейм Э. Само­убий­ство. Социо­ло­ги­че­ский этюд. М. 1994, с. 197.

[239] Дюрк­гейм Э. Само­убий­ство. М. 1994, с. 363.

[240] Там же, с. 128.

[241] Там же, с. 123.

[242] Гор­ский А.К. Сет­ниц­кий Н.А. Смерт­о­бо­же­ство. – «Путь», Кн. 2, 1992, с. 272–273.

[243] Гран­до А.А. Вра­чеб­ная эти­ка и меди­цин­ская деон­то­ло­гия. Киев. 1982, с. 84.

[244] Кали­нов­ский П. Пере­ход. Послед­няя болезнь, смерть и после. Ека­те­рин­бург. 1994, с. 125.

[245] Галь­це­ва Р. Хри­сти­ан­ство перед лицом совре­мен­ной циви­ли­за­ции. – «Новая Евро­па», № 5, 1994, с. 10.

[246] Там же, с. 13.

[247] Мале­и­на М.Н. Чело­век и меди­ци­на в совре­мен­ном пра­ве. М. 1995, с. 162.

[248] Савиц­кая А.Н. Воз­ме­ще­ние ущер­ба, при­чи­нен­но­го ненад­ле­жа­щим вра­че­ва­ни­ем. Львов. 1982, с. 186–194.

[249] Бер­ди­че­ский Ф.Ю. Уго­лов­ная ответ­ствен­ность меди­цин­ско­го пер­со­на­ла за нару­ше­ние про­фес­си­о­наль­ных обя­зан­но­стей. М. 1970, с. 3.

[250] Попо­ва Л.М. Смерть моз­га. БМЭ, т. 22, с. 453–454.

[251] Тара­бар­ко Н.В. Кри­те­рии био­ло­ги­че­ской смер­ти. Мето­ды оцен­ки потен­ци­аль­но­го доно­ра. – «Транс­план­то­ло­гия». Руко­вод­ство под ред. ак. В.И. Шума­ко­ва. 1995, с. 21.

[252] Low R. Bioethik und Organtransplantation. – «Bioehtik: philosophisch theologische Beitrage zu einem brisanten Thema». Koln. 1990, s. 129.

[253] Олей­ник С.Ф. Пере­ли­ва­ние кро­ви в Рос­сии и в СССР. Киев. 1955.

[254] Бер­нард С. Река жиз­ни. М. 1965, с. 64.

[255] Олей­ник С.Ф. Пере­ли­ва­ние кро­ви в Рос­сии и в СССР, с. 15.

[256] Про­зо­ров­ский В.И., Вели­ше­ва А.С., Бур­штейн Е.М. и др. Акту­аль­ные вопро­сы транс­план­та­ции и меди­ко-пра­во­вые аспек­ты ее регу­ли­ро­ва­ния. – «Судеб­но-меди­цин­ская экс­пер­ти­за». № 3, 1979, с. 7.

[257] Мир­ский М.Б. Из исто­рии раз­ра­бот­ки в совет­ской меди­цине нор­ма­тив­ных актов по изъ­я­тию када­вер­ных тка­ней и орга­нов. – «Акту­аль­ные про­бле­мы транс­план­та­ции и искус­ствен­ных орга­нов» М. 1980, с. 114.

[258] Транс­план­то­ло­гия. Руко­вод­ство. Под ред. ак. В.И. Шума­ко­ва. М. 1995, с. 13.

[259] Там же, с. 14.

[260] Там же, с. 12.

[261] Там же, c. 16.

[262] Там же, с. 16.

[263] Там же, с. 8.

[264] Там же, с. 15.

[265] Там же, с. 5.

[266] Там же, с. 9.

[267] Несме­лов В.И. Нау­ка о чело­ве­ке. Казань. 1994, с. 387.

[268] Татья­нин день». № 7, 1996, с. 8.

[269] Ари­сто­тель. Боль­шая эти­ка. Соч. в 4‑х томах. М. 1994, т. 4, с. 324.

[270] Пла­тон. Зако­ны. Соч в 3‑х томах. М. 1968, т. 3, ч. 2, с. 614.

[271] Пла­тон. Гор­гий. Соч. в 3‑х томах. М. 1968, T. I, с. 308.

[272] Спра­вед­ли­вость и демо­кра­тия в кон­тек­сте диа­ло­га куль­тур. – «Вопро­сы фило­со­фии», № 3, 1996, с. 146–147.

[273] Там же, с. 144.

[274] Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Изд. 2‑е. М. 1955–1956, т. 20, с. 636–638.

[275] Стра­хо­ва­ние здо­ро­вья за рубе­жом: про­бле­мы, опыт, пер­спек­ти­вы. М. 1992, с. 26–27.

[276] О вере и нрав­ствен­но­сти по уче­нию Пра­во­слав­ной Церк­ви. Изда­ние Мос­ков­ской Пат­ри­ар­хии. 1991, с. 326.

[277] О Боге, чело­ве­ке и мире: из откро­ве­ний свя­тых отцов, стар­цев, учи­те­лей, настав­ни­ков и духов­ных писа­те­лей Пра­во­слав­ной Церк­ви. М. Путь. 1995, с. 10.

[278] Хри­сти­ан­ство. Энцик­ло­пе­ди­че­ский сло­варь в 3‑х томах. М. 1995, т 2, с. 157.

[279] Бого­яв­лен­ский Н.А. Древ­не­рус­ское вра­че­ва­ние в XI-XVII вв. Источ­ни­ки для изу­че­ния исто­рии рус­ской меди­ци­ны. М. 1960, с. 31.

[280] Дроб­ниц­кий О.Г. Про­бле­мы нрав­ствен­но­сти. М. 1977, с. 94.

[281] Лиси­цин Ю.П., Ста­ро­ду­бов В.И., Гри­шин В.В., Семе­нов А.Ю., Саве­лье­ва Е.Н. Меди­цин­ское стра­хо­ва­ние. М. 1994, с. 19–20.

[282] Ленин В.И. Соч., т. 25, с. 438.

[283] Лиси­цин Ю.П., Изут­кин А.М., Матю­шин И.Ф. Меди­ци­на и гума­низм. М. 1984, с. 134–135.

[284] Лиси­цин Ю.П., Ста­ро­ду­бов В.И., Гри­шин В.В., Семе­нов В.Ю., Саве­лье­ва Е.Н. Меди­цин­ское стра­хо­ва­ние. М. 1994, с. 6.

[285] Шей­ман И.М. Бюд­жет­но-стра­хо­вая систе­ма здра­во­охра­не­ния. М. 1993, с. 19.

[286] Ниц­ше Ф. Сумер­ки идо­лов, или как фило­соф­ству­ют моло­том. Соч. в 2‑х томах. М. 1990, т. 2, с. 611.

[287] Леви В. «Кас­сир­ский о вра­че­ва­нии». – «Вопро­сы фило­со­фии», № 1, 1971, с. 153.

[288] Бар­сов М. Тол­ко­ва­ние чет­ве­ро­е­ван­ге­лия. Сим­бирск, 1890, т. 2, с. 105–108.

[289] Мак-Дер­мот В. Меди­ци­на – обще­ствен­ное и лич­ное бла­го. – «Все­мир­ный форум здра­во­охра­не­ния». Жене­ва. 1982, T. I, с. 130.

[290] Кант И. Осно­вы мета­фи­зи­ки нрав­ствен­но­сти. Соч. в 6‑ти томах. М. 1965, т. 4(1), с. 253.

[291] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор­ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. с. 18.

[292] Эти­ка, гума­низм и охра­на здо­ро­вья. Рефе­ра­тив­ный сбор­ник. М. 1985, с. 31.

[293] Там же, с. 132.

[294] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор­ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. 1995, с. 81.

[295] Гусей­нов А.А. Соци­аль­ная при­ро­да нрав­ствен­но­сти. М. 1994, с. 71.

[296] Кант И. Соч., т. 4(1), с. 260.

[297] Вра­чеб­ные ассо­ци­а­ции, меди­цин­ская эти­ка и обще­ме­ди­цин­ские про­бле­мы. Сбор­ник офи­ци­аль­ных доку­мен­тов. М. 1995, с. 16.

[298] Там же, с. 9.

[299] Соло­вьев Вл. Оправ­да­ние добра. Нрав­ствен­ная фило­со­фия. Соч. в 2‑х томах. М. 1988, T. I, с. 189.

[300] Галь­це­ва P. Хри­сти­ан­ство перед лицом совре­мен­ной циви­ли­за­ции. – «Новая Евро­па», 5, 1994, с. 3.

[301] Зень­ков­ский В.В. Авто­но­мия и тео­но­мия. – «Путь», 3, 1926, с. 36.

[302] Шней­дер­ман Н.А. Социо­ло­гия и жизнь. Откро­вен­ный раз­го­вор. М. 1991, с. 12.

[303] Эвне­бах А. Ради­каль­ная эко­ло­гия. – «Неза­ви­си­мая газе­та», 20.09.96.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Размер шрифта: A- 16 A+
Цвет темы:
Цвет полей:
Шрифт: Arial Times Georgia
Текст: По левому краю По ширине
Боковая панель: Свернуть
Сбросить настройки