Внематочная беременность достаточно редкая патология, но о ней лучше все же знать. Что это такое, чем вызвана, что в наших силах и возможностях, чтобы избежать недуг. А также есть мнение, что внематочную беременность можно оставить, насколько с медицинской точки зрения это оправдано, за этими и другими вопросами мы обратились к врачу-гинекологу Анне Мустафиной.
Расскажите, пожалуйста, что такое внематочная беременность?
Слово внематочная беременность уже определяет ситуацию, патологию – ребёнок крепится вне матки. Но прежде, чем говорить о происхождении внематочной беременности, надо разобрать, как происходит нормальная. В матке есть трубы-яйцеводы, и рядом со входом трубы в норме располагается яичник, где созревает фолликул, в котором находится яйцеклетка. Когда фолликул, его размер 2-2,5 см, лопается или, другими словами, происходит овуляция, то с этой фолликулярной жидкостью, которая содержит женские гормоны – фолликулины или эстрогены, яйцеклетка выливается рядом с ампулой маточной трубы. Это фактически брюшная полость, но труба совершает волнообразные движения в сторону матки. Это называется перистальтика трубы (аналогично перистальтике кишечника). Благодаря работе трубы и движению ресничек, которые располагаются внутри яйцеводов на специальном реснитчатом эпителии, яйцеклетка двигается в сторону матки. (Поэтому трубы так и называются – яйцеводы) Яйцеклетка «жива» и способна к оплодотворению в течение суток, максимум 48 часов. Она продвигается по трубе, величина которой примерно 6 см, со скоростью один см в сутки. Она встречается со сперматозоидами, которые до этого проникли через шейку матки, двигались вверх полости матки, достигли маточной трубы, и оплодотворение происходит в начале трубы, в ампуле, близко к выходу яйцеклетки. Дальше этим током жидкости и перистальтикой яйцо продвигается в сторону матки, через 6-7 суток оно попадает в полость матки. На протяжении семи дней яйцо, оплодотворенная яйцеклетка, делится. Появляется эмбрион ранней стадии – морула, не зря с латыни переводится как шелковица, он похож на ягоду, помните, мы все на картинках в учебнике биологии видели. В такой стадии не растет ещё, а только делится и одновременно двигается, зачатие уже произошло, человек образовался, но эмбрион ещё не прикрепился. На 8-9 сутки происходит прикрепление к слизистой оболочке полости матки. Происходит так: есть специальные ферменты, которые растворяют ткань и углубляются внутрь, то есть эмбрион, который размером 0,1 мм, погружается в слизистую оболочку матки, толщиной к этому моменту 5-6 мм. Соответственно, чем толще, сочнее оболочка, тем больше питания получает яйцо. Ведь растворенная ткань в слизистой матки является питательной средой для зародыша. Потом там вырастают ворсины хориона – трофобласт (это та часть эмбриона, которая обеспечивает питание и потом становится плацентой и оболочками ребёнка), слизистая оболочка матки тоже увеличивается в размерах, она утолщается, и трофобласт получает питание из этой слизистой оболочки. Уже к 12 неделям, когда ребенок становится размером со сливу, формируется плацента. Мы пропустим остальные этапы развития, перейдем к вопросу, когда может произойти сбой? Он может случиться тогда, когда оплодотворение совершено, а доставка этого маленького эмбриончика не произошла. И зигота прикрепилась туда, где она оказалась в этот момент.
Чем вызван такой сбой, и где может остаться яйцо вне матки?
Чаще всего сбой происходит из-за нарушения функции маточных труб-яйцеводов. Или перистальтика хромает, или с ресничками что-то произошло, или просто просвет трубы по какой-то причине узкий. Получается, что оплодотворённая яйцеклетка, когда ей пора прикрепиться, привязывается там, где придётся. В 99% случаев это маточная труба. Так называемая трубная беременность. Описаны случаи яичниковых и брюшных беременностей, когда яйцеклетка в трубу не попала вообще, вышла в брюшной полости и там прикрепилась к яичнику. Оплодотворение произошло рядом с яичником, и она там осталась. Или прицепилась к брюшине. В научной литературе описаны случаи прикрепления к брюшине и даже к печени. В случае с брюшиной – всё закончилось операцией и удалением части кишечника и брюшины. Дело в том, что хорион въедается в ткань и повреждает её. При маточной беременности хорион и плацента только в слизистую проникают и даже не внедряются в базальный слой матки. При патологии, прикреплении вне матки, ткань других органов так сильно не может утолщаться. Плацента проникает в ткани и приходится её потом удалять – ткань не может зажить, механизм отторжения слизистой матки у других органов отсутствует. Но мама остаётся жива, если хирурги всё вовремя сделают, при современной медицине брюшные беременности могут благополучно закончиться для матери и возможно для ребёнка. Случай с брюшной беременностью, который попал в научный журнал, закончился относительно хорошо: ребёнок появился на свет живой. Но понятно, что он с гипотрофией (хроническое нарушение питания), потому что ткань недостаточное питание обеспечивает, у малыша может быть развито не всё так, как положено, но, тем не менее, он живой и жизнеспособный. Признаюсь, не знаю, как дальше развивалась эта история, насколько ребёнок здоров и развит.
В случае с яичниковой беременностью потом приходится убирать яичник, поскольку ткань этого органа повреждается – частично или полностью.
Трубная беременность среди внематочных считается самой распространенной. Чем она опасна и какие недостатки у труб, которые не дают доставить яйцо в матку?
В норме маточная труба в длину достигает 5-6 см. Если она изменена (мы уже выяснили, что внематочная беременность происходит при наличии каких-то неполадок), то соответственно она может быть вытянутой как варикозная вена – стать шире и длиннее, являться деформированной или наоборот «запаянной», если там были какие-то воспалительные заболевания. Беременность может быть в ампулярной, широкой, части трубы. Здесь меньше крупных сосудов рядом, и труба может отторгнуть яйцо благодаря своей подвижности. Таким образом, может произойти трубный аборт. Вероятность этого больше, чем разрывов, хотя и такие ситуации тоже происходят в ампулярной части. Разрыв трубы и соответственно кровотечение.
Яйцо может прикрепиться и ближе к истмической, узкой, части маточной трубы. Такая ситуация неблагоприятная и более опасная – достаточно быстро труба может лопнуть, а в этом отделе узко и много крупных сосудов проходит – маточная артерия, например, а также больше мышечной ткани. Это опасно внутренним кровотечением.
Каждый случай индивидуален. Характер течения, и чем внематочная беременность закончится, предсказать нельзя.
Почему маточные трубы могут видоизменяться?
Вследствие воспалительных заболеваний в тазовых органах. Они могут быть вызваны специфическими и неспецифическими микроорганизмами. Первые – это такие инфекции, как гонорея, хламидии.
Неспецифическая микрофлора – стафилококки, стрептококки, кишечные палочки.
Есть ещё функциональное нарушение трубы. К примеру, кишечная палочка чаще всего сказывается на функциональном состоянии трубы. То есть нарушается перистальтика, а сама по себе труба не изменена, нет рубцовых деформаций. Это бывает даже у девушек, не страдавших венерическими заболеваниями. Кишечная палочка может распространяться по крови – гематогенным путем, из нездорового кишечника. Сегодня такая тенденция: заболевания, передающиеся половым путём, отходят на второй план, уступая неспецифической микрофлоре, связанной с нарушением работы кишечника. Почему это связано между собой? Если в кишечнике преобладает нормальная микрофлора, то всё замечательно, если же начинает преобладать условно-патогенная микрофлора – в частности кишечная палочка —
и растёт в избыточном количестве, то кишечная стенка становится для микроорганизмов проницаемой, и они могут попадать в кровеносное русло и соответственно разноситься по организму. Эти микроорганизмы чаще всего поражают почки и маточные трубы.
Стафилококки и стрептококки больше «любят» верхние дыхательные пути, миндалины, слизистую носа, гайморовы пазухи. У микроорганизмов разная любимая пища. Кишечная палочка предпочитает пищу белковую. Причина избыточного количества кишечной палочки в том, что у человека не хватает ферментов для переваривания белков. Недопереваренные белки – отличная пища для размножения кишечной палочки. Нарушение ферментативной функции поджелудочной железы и печени связано с разнообразными историями, начиная с рождения и заканчивая применением антибиотиков, бесконтрольном приёме и других лекарств, и большим количеством прививок. Во всем мире и у нас профилактических уколов становится всё больше. Делаются и нужные, и ненужные вакцины. Есть прививки, которые действительно спасают жизнь, а в последние десятилетия появились, например, от ветрянки – болезни, которую здоровый ребёнок переносит нормально и получает устойчивый иммунитет. Вакцинальная нагрузка приводит к тому, что поджелудочная железа может дать ферментный сбой. Сейчас я говорю вещи, которые не совсем признаются медицинским сообществом. У нас, к сожалению, работа с дисбактериозом кишечника и причинами его появления учёными не ведётся. То есть кишечные палочки, стрептококки, стафилококки и др. микроорганизмы попадают в органы-мишени не восходящим путем. Не из ануса попали в женские органы. В здоровом влагалище в норме микроорганизмы условно-патогенные не размножаются, поскольку там есть молочнокислые палочки Дедерлейна и восходящим путём это невозможно: помимо влагалища есть слизь, которая тоже не пропускает микроорганизмы в матку. Матка – стерильна, поэтому, когда в трубы приникает инфекция – большой вопрос, как это произошло. Если не было абортов и инструментального воздействия, то в матку ничего не проберётся, появиться микроорганизмы могут только через кровь.
Откуда могут взяться в кишечнике недопереваренные белки? Помимо ферментной недостаточности избыток белков может быть при несбалансированном питании, когда ферментов элементарно не хватает. Настолько большая нагрузка идёт. Это касается не только женщин. Знакомая ситуация, когда ребёнка, особенно первенца, пичкают, приговаривая: ешь мясо три раза в день, пей больше молока. В результате в организме нужных ферментов не хватает, и белки не успевают перевариваться. Создаётся условие для размножения кишечной палочки и другой анаэробной флоры. Не зря прописана норма потребления белка – определённые граммы в сутки, не надо превышать. А у нас сейчас ещё появились разнообразные морепродукты, большой выбор молочных товаров. Люди добавляют в рацион орехи, бобовые, каши. Часто рассуждают: чем больше натуральных белков – животного и растительного происхождения, тем лучше. Между прочим, даже безобидная груша содержит 8% белка.
Кроме белков современники переусердствуют с углеводами. А хронические тонзиллиты и риниты – от избытка углеводов, когда в рационе много картошки, риса, макарон, кондитерских изделий, сладких напитков. Все стафилококки и стрептококки, которые вызывают инфекции дыхательных путей, растут на сладких и мучных блюдах. Когда их становится критическое количество, они начинают поступать в кровоток и добираются до своих органов-мишеней, и там живут, и процветают. Не зря педиатры говорят, когда у ребёнка поднялась температура, заболело горло, нужно убрать из рациона сладкое и мучное. И ребёнок выздоравливает. А взрослым врачи советуют при болезнях день-два поголодать – дать кишечнику очиститься от тех недопереваренных белков, которые там скопились, от лишних углеводов. Раньше было модно делать клизму очищения кишечника. Сейчас прибегают к мягким методам – Лактулоза, знаменитая касторка. Земские врачи в случае простудных заболеваний назначали касторку – от одной столовой ложки в зависимости от веса больного. Человек выздоравливал. Сейчас никто не лечит слабительными простуды, болезни, потому что касторка и подобные ей, копеечный товар. Вылечить кашель сегодня простуду стоит немалых денег – сиропы, капли, таблетки.
Какие симптомы у внематочной беременности? Что пациентку должно насторожить?
Первый признак любой беременности – задержка менструации. Но в отличие от обычной беременности при внематочной сразу появляются кровянистые выделения и боли. Правда, бывает и без болевых ощущений, но чаще всего они сопровождают внематочную беременность. Отметим: при нормальной беременности иногда встречаются небольшие тянущие боли посередине живота, похожие на беспокойства перед менструацией. При внематочной – боли справа или слева, и не похожи на ощущения перед циклом, они более острые. Патология можно заподозрить при осмотре у врача. При этом уровень ХГЧ будет в соответствии со сроком беременности или меньше. Гинеколог может пропальпировать болезненность слева или справа, увеличение размеров придатков, отёчность. УЗИ не всегда распознаёт нарушение сразу, потому что на раннем сроке не так легко увидеть внематочную беременность, она мала. Но имея основания – жалобы пациентки, подозрение врача, отправляют женщину в стационар, наблюдают там и уже решают об окончательном диагнозе.
Лечение внематочной – это всегда операция, такую беременность из трубы удаляют. Если маленький срок, то труба ещё не успела повредиться, то её могут сохранить. Пластику трубы делают, если она деформирована, стараются спайки разделить и придать ей нормальную форму. Если ситуация не позволяет – трубу удаляют. Одну вырезают, вторую сохраняют, возможно, делают пластику, ревизию.
Есть редкое мнение, что внематочная беременность – не приговор и можно обойтись без операции?
Есть у нас операция по пересадке плодного яйца в полость матки. Это совсем технически не легко, поэтому такая манипуляция достаточно редкая. В Москве известный гинеколог Марк Аркадьевич Курцер проводил её, но повторюсь, что это не частая процедура.
Оставить плод вне матки развиваться, мы рискуем жизнью матери, потому что труба лопнет и начнется кровотечение. Я не знаю случаев, когда внематочная беременность в трубе развивалась и закончилась благополучно.
Другое дело брюшная беременность. Описывались случаи, когда беременность вне матки выхаживалась до нужного срока, но это примеры казуистические. Это не правила. Говорить о том, что можно сохранить внематочную беременность не совсем верно и ложные надежды людям подавать – тоже неправильно. Получается, что мы создаем внутренний конфликт: женщина сталкивается с внематочной беременностью, ее отправляют на операцию. Для неё уже боль и потеря, а если в душе будет мнение, что оказывается, можно было бы сохранить, а мне вырезали… Как она себя будет чувствовать?
Таким образом мы неправильно настраиваем женщин. Получается двойная травма. Порой женщины возлагают надежду на маленькую вероятность – тысячную долю процента, что беременность можно сохранить и родить живого ребенка. Чем раньше женщина поймёт, что это несчастный случай, будет лучше. А так она решит сохранить внематочную беременность, а шанс гибели матери и ребёнка? Зачем? Женщина может родить следующих детей. Более того, говоря о трубной беременности, в трубе недостаточно питания… Мне кажется, что не стоит сохранять то, что сохранить невозможно. Здесь не воля матери или отца, это воля Господа, а ребёнок попал в такие условия, в которых он развиваться не может.
В Вашей практике были случаи, когда внематочную беременность не удаляли по какой-то причине, что было с пациенткой?
У меня был один случай, когда мама имела точку зрения, что всё само разрешится и оставила внематочную беременность, и там произошёл процесс по типу трубного аборта. То есть ребёнок прикреплялся в ампуле – в широкой части трубы, близко к выходу из трубы в брюшную полость. Труба сама его в брюшную полость выкинула, и он там как-то растворился. Она избежала операции, труба, слава Богу, не порвалась, милость Божья была с ней. Потом эта женщина прошла курс лечения спаек, родила здорового малыша, и уже года три как счастливая мать. Но дело в том, что такая ситуация у меня однажды была в практике. Это редкий случай, потому что у женщины сохранилась труба и детородная способность. Но надеется на то, что и у меня так будет, и подавать такие надежды другим людям, что такое может быть – сомневаюсь, что это правильно.
Если такое мнение есть, что нужно оставить всё, как есть, и рисковать своим здоровьем и жизнью, никто не может этого запретить. Но как врач я не могу такого советовать. Я не могу сказать: оставьте так, и если у вас начнётся кровотечение из крупного сосуда, возможно вы доедете до больницы и вам успеют перелить кровь, и, возможно, вы останетесь живой. Я не могу толкать людей на такой шаг, потому что моя профессия не позволяет. И любой медик так не сделает, ни один врач не будет рисковать жизнью пациентов. Как верующая женщина сказать другой верующей: положись на волю Божию – такое могу сказать тем людям, которые готовы так поступить. Но я же выступаю как представитель медучреждения, как врач. Если же духовник женщине скажет «оставь, как есть», и она считает так же, как та женщина, о которой я ранее говорила, это уже другой вопрос. Я поддерживаю людей в их решениях, даже если их решения могут подвергнуть большому риску жизнь, это их право. Сам Господь никогда не неволит человека, всегда дает свободу выбора каждому, а я уважаю чужой выбор. Но советовать и рекомендовать так не могу и не буду.
После внематочной беременности какие прогнозы, можно ли стать мамой?
Возьмем самый неблагоприятный случай, две внематочные и с двух сторон, и с двух сторон не удалось сделать пластику труб, не получилось их сохранить, трубы удалены. Что остается? Медицина предлагает ЭКО. Есть другой путь – усыновить ребенка.
С сохраненной трубой возможно не повредить детородной функции.
Женщины, собираясь стать мамой, конечно, хотят, чтобы у них была нормальная и здоровая беременность. Что зависит от нас и что можно сделать в этом плане?
Здоровый образ жизни никто не отменял. Стойкий иммунитет – защита от инфекций и заболеваний. 70% нашего иммунитета зависит от нашего питания. Не забываем о витаминах и микроэлементах. В нашем должны быть 5-6 сырых салатов в день. Периодически сдавать анализы и смотреть, каких микроэлементов не хватает. Самостоятельно можно по волосам в лаборатории доктора Скального проверить. Есть специалисты по питанию – нутрициологи, которые помогут сбалансировать питание.
Каждый раз напоминаю про полноценный сон – 8 часов, а лучше 9 часов. Старайтесь ложиться спасть до 10 часов вечера. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-х часов в день. У современных людей кислородное голодание. При недостатке кислорода биохимические процессы идут по другому механизму. Есть аэробное окисление глюкозы, есть анэробное – с образованием молочной кислоты и других продуктов, которые не очень хороши для нашего организма. Гипоксия – благоприятная среда для развития миркоогранизмов. Чтобы избежать гипоксию нужен свежий воздух и движение. Просто сидеть или лежать на свежем воздухе – не принесёт желаемых результатов. 10 тысяч шагов в день – наше правило. Равномерная ходьба, плавание. Вот бег не всем женщинам показан. Надо смотреть по конституции, потому что бывает недостаточная соединительная ткань, когда мягкие суставы и хрящи, суставные сумки, стенки вен. Можно так сказать: если есть склонность к художественной гимнастике, бегать нельзя. Ходить можно всем, а бегать нет. Может привести к нежелательным последствиям. Не менее важно, а может и главное – эмоциональное здоровье. Помимо трёх известных китов – свежий воздух, движение и правильное питание, есть четвёртый кит – эмоциональное здоровье. При унынии полезные бактерии в кишечнике погибают. Гормоны стресса так действуют на них, что они не выдерживает.
Нам в помощь – конфликтология, психологическое образование. Хорошо бы, что подобные предметы преподавались в школе. Со школьной скамьи уметь распознать эмоции, знать, как о них рассказывать, доносить свои потребности до окружающих, как вести диалог, что такое обвинительная позиция, как свои мысли выразить, никого не обижая, уметь говорить «нет». Целая наука, которой надо учить. Раньше это преподносилось в семье, но, наверное, время пришло делать это через школу. Не все семьи сохранили культуру общения, могут дать ребенку навыки психологического чутья.
Беседовала Александра Грипас
Комментировать